II, — ENDOCARDITES INFECTIEUSES MALIGNES

Il en est de même de ces endocardites, qu’elles soient aiguës ou secondaires. Ce qu’il faut signaler à leur égard c’est la rareté de l’arythmie complète, soit que la septicémie évolue de façon trop brutale, soit qu’elle ‘se localise sur la valvuie seule, ou sur un point de l'endocarde pariétal, mais de façon trop limitée pour entrainer des accidents arythmiques. Ici encore, la fibrillation auriculaire apparaît comme une manifestation épisodique transitoire ou terminale et n’a qu’un intérêt relatif au milieu des symptômes beaucoup plus graves de l'affection en cours.

III, — ENDOCARDITES CHRONIQUES,

Celles-ci sont la conséquence de la première variété et sont dues la plupart du temps, disions-nous, au rhumatisme articulaire aigu. Quand cette affection redoutable « mord le cœur », elle ne lôche plus prise. L'évolution, pour être insidieuse ou bruyante, n’en est pas moins implacable et, tôt ou tard, l’inflammation localisée primitivement à l'appareil valvulaire gagne l'oreillette, troublant par ricochet le fonctionnement du ventricule. Les lésions vavulaires mitrales semblent done dominer l’étiologie de l’arythmie complète, en premier lieu :

a] Le rétrécissement mitral.

On a dit et signalé à plusieurs reprises avec raison, que cette sténose n’était pas seulement une maladie de l’endocarde valvulaire, mais avant tout une maladie de l'oreillette, on pourrait ajouter de l’endocarde auriculaire. Au processus inflammatoire s'ajoute un processus

mécanique du fait de l'hyperpression auriculaire, le rétrécissement mitral faisant barrage entre l'orelllette et le ventricule, d'où hypertrophie, puis dilatation de l'oreillette,

Ainsi done, comme l'ont montré M. LAUBRY et gon élève MOUS8OIR, le rhumatisme mitral est blen le type de l'endocardite évolutive et l'arythmie complète est souvent le témoin de cette évolution et des poussées qui la caractérisent, Elle s'y présente sous toutes ses formes :

1° Une forme paroxystique qu'on prend facliement pour une tachyarythmie d'origine extracardiaque, étant donnée la neurotonie habituelle des femmes atteintes de rétrécissement mitral, mals qu'il faut envisager avec réserve,

2° Une forme continue qui est la plus fréquente et qui s'installe soit d'emblée, soit à la suite de plusieurs crises antérieures, Des extrasystoles récidivantes peuvent la faire prévoir,

Au point de vue purement arythmique, il n’est rien qui distingue l’arythmie complète du rétrécissement mitral de celle due à d’autres causes ; mais les signes eoncomitants lui donnent un caractère partieuller: ce sont :

Les signes locaux de la lésion mitrale, — Ils sont certainement déformés et la carence de l'orelllette devrait théoriquement amener la disparition du murmure présystolique caractéristique, En réalité, I n’en est pas toujours ainsi; l'aspiration ventrieulaire, tout en étant réduite, est encore suffisante pour que, en dépit des contractions déficientes de l'oreillette, une veine liquide soit apte à faire vibrer l’entonnoir mitral ou la

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paroi ventriculaire. Une auscultation attentive permet de reconnaître ce roulement ainsi produit, non pas à toutes les pulsations, mais à certaines d’entre elles aux plus fortes, aux plus énergiques. Quand il paraît manquer, il n’est pourtant pas totalement absent; il est remplacé par une impulsion violente de certaines contractions où s’imprime la marque originelle. Souvent, il est suivi d’un petit souffle qui devient quelquefois systolique et sur lequel JOSUÉ, à bon droit, insiste remarquant lui aussi que dans l’arythmie complète du rétrécissement mitral les signes initiaux sont loin de faire défaut. Enfin, il est un signe qui persiste malgré tout et qui est le dédoublement du second bruit de la pointe ou claquement d'ouverture de la mitrale. Lorsque le rythme est rapide il est difficilement perçu, mais lorsqu’il se ralentit on peut, en ne perdant pas de vue les grandes pulsations, percevoir ce dédoublement ; ne l’aurait-on qu’à de rares intervalles qu’il suffirait à lui seul à porter le diagnostic.

Dans les poussées évolutives simples, ce sont les signes physiques qui permettent de le poser, car on ne saurait invoquer les signes fonctionnels : dyspnée, congestions périphériques, ou les signes généraux car la fièvre fait ordinairement défaut. Mais un symptôme vient émailler le tableau et compléter la signification déjà si grande des phénomènes locaux, ce sont les Emboles; elles sont tellement dans l'allure du rétrécissement mitral qu’il est bon de les lui rattacher.

Les embolies caractéristiques sont celles de la grande circulation. Il est inutile d'en énumérer le siège variable, mais il est bon de rappeler qu’elles surviennent

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dans les circonstances suivantes : ou bien en dehors.de toute arythmie complète, dont elles précèdent ainsi l'entrée en scène, ou bien à la faveur d’une crise paroxystique, qui porte ainsi avec elle sa signature originelie, ou bien au cours d’une arythmie complète depuis longtemps instituée, qui semble bien tolérée et où elle indique que le processus évolutif est loin d’être arrêté.

b) Insuffisance mitrale.

C’est une affection beaucoup moins sujette à la fibrillation auriculaire que le rétrécissement, très probablement parce qu’elle résulte d’une endocardite sans grande tendance à l’évolution. C’est plutôt à la période terminale, au moment de l'insuffisance cardiaque que surgit l’arythmie complète. Plus que pour le rétrécissement mitral il est douteux qu’elle appartienne au groupe des arythmies par endocaïrdite; elle est plutôt le fait d’une myocardite auriculaire donnant sa note dans je fléchissement du cœur. Le seul élément qui en permette le diagnostic est la perception du souffle mitral violent, et qui reste tel malgré l’arythmie complète; en sorte qu’on ne saurait le considérer comme un souffle d'insuffisance ventriculaire, mais bien comme un souffle de lésion mitrale ancienne.

B. — AFFECTIONS DU MYOCARDE

Les premières qui soient à considérer ont trait :