DES INCERTITUDES

il y a une déformation du coude, dans les circonstances que nous supposons, le chirurgien peut rèster dans le doute sur l’existence d’üdë fracture où d’une luxation.

4 ° Quand une maladie manque de ses principaux symptômes : après une çhute sur le côté , il y a une douleur vive dans la région de la hanche, impossi-^ bilité de marcher, de soulever le membre de dessus le plan du lit, le membre n’est pas raccourci; suspendez votre jugement * car le malade peut avoir une contusion de la hanche ou une fracturé du col du fémur, et dans ce cas, l’affection manqué d’un de ses principaux symptômes , le raccourcissement,

5 ° Quand une lésion est profondément située* et qu’on ne peut l’atteindre directement avec le doigt ou à l’aide d’instrumens explorateurs: une femme a des tiraillemens dans les lombes , des pesanteurs au périnée, des fleurs blanches abondantes alternant avec des pertes ; le doigt porté soit dans le vagin soit dans le rectum, fait reconnaître une augmentation de volume de l’utérus; il est probable qu’il existe un corps fibreux , mais il n’est point encore possible de dire s’il est dans l’épaisseur des parois de l’utérus, ou s’il s’approche de sa surface externe , ou s’il fait déjà saillie dans la cavité utérine pour y constituer un polype. L’incertitude sur l’existence d’un abcès profond reconnaît la même cause.

6 ° Quand une maladie en masque complètement

une autre : soit une personne affectée de cataracte> avec épanchement de lymphe au-devant de la capsule du cristallin / adhérence à la paroi postérieure de l’iris, et par suite immobilité de cette membrane ; avant d’opérer, il serait important de savoir s’il n’existe pas une amaurose, et pourtant les symptômes de cette dernière maladie sont entièrement masqués , et par les adhérences de l’iris qui préviennent ses mouvemens, et par l’épaisseur des objets qui, en interceptant les rayons lumineux, amènent l’abolition à-peu-près complète du sens de la vue.

7° Quand une maladie vient se joindre à Une autre qui existait déjà : une hernie est irréductible depuis lorig-temps ; l’individu est pris tout-à-coüp de douleurs abdomidales, de vomissëmens, etc.; ÿ a-t-il péritonite ? y a-t-il hernie étranglée ? En présence d’un pareil accident, quel praticien n’éprouverait de l’incertitude?

8 ° Quand deux maladies ont des symptômes communs : tel est le sarcocèle encéphaloïde et l’hydrocèle avec opacité des enveloppes ou du liquide.

9° Quand une maladie dont les symptômes sont ordinairement évidens se présente avec des symptômes obscurs ou irréguliers : telle est , dans quelques cas, la marche de l'étranglement herniaire.

10° Quand les symptômes ont disparu : tel est le cas d’un corps étranger dans les voies aériennes qui, après avoir produit les phénomènes de la suffocation.

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peut séjourner dans la trachée artère , sans donner lieu à aucun symptôme. Pendant ce temps, on reste incertain de savoir si le corps étranger est encore dans les voies aériennes ou s’il en a été expulsé sans que l’enfant s’en soit aperçu.

Lorsque après un examen très-attentif des symptômes de la maladie, on reste dans l’incertitude sur sa véritable nature, certaines manœuvres exploratrices , ou l’appréciation de quelques circonstances de la maladie, pourront peut-être diminuer cette incertitude.

1° Nous ne ferons que rappeler ici ce que nous avons dit de la ponction explorative, du cathétérisme, de l’emploi du spéculum, des bougies à empreinte, des stylets etc;., ces opérations faisantpartie des sources du diagnostic fournies par l’application des sens. Les seules remarques qui se rattachent ici aux incertitudes du diagnostic , c’est que tantôt il n’est pas possible, tantôt il n’est pas prudent de recourir à ces explorations, tantôt enfin elles peuvent induire en erreur : soient les symptômes rationnels d’un calcul vésical; le malade a un rétrécissement considérable de l’urèthre et le diagnostic reste incertain , parce que le cathétérisme est impossible. Soit une plaie des parois de l’abdomen, on ignore si elle est pénétrante; le passage d’une sonde pourrait peut-être l’apprendre, mais cette exploration serait imprudente, car elle pourrait déplacer un caillot de sang qui bouche un vaisseau et ramener une hémorrhagie; elle pourrait encore déchirer des adhéren-

DU DIAGNOSTIC. io5

ces qui fermaient une plaie de l’intestin et entraîner un épanchement de matières intestinales promptement mortel.

L’on a vu une ponction exploratrice , faite dans le but de s’assurer de la vascularité d’une tumeur, être suivie d’une hémorrhagie produite par la blessure d’une artère voisine. Cet accident fit supposer à tort que la tumeur était très-vasculaire : dans d’autres cas la ponction, faite avec une aiguille trèsfine, exécutée pour juger si une tumeur est solide ou pleine de liquides conduira à penser que l’on a affaire à une collection de liquides, si la tumeur renferme une matière très-friable , qui se laisse aisément diviser par l’aiguille dans tous les sens; car alors les mouvemens de l’aiguille sont à peu près aussi libres que si l’instrument était plongé dans une poche pleine de liquides.

2° La marche de la maladie et son observation journalière font souvent cesser les incertitudes du diagnostic; ce qui tient à ce que deux maladies peuvent bien offrir des symptômes analogues à une certaine époque de leur durée, tandis qu’il est excessivement rare que ces symptômes soient les mêmes jusqu’à la fin.

3° Les résultats d’un traitement spécifique employé contre une maladie dont la nature est douteuse font, dans certains cas, cesser toute incertitude de diagnostic. Citerai-jé l’exemple banal d’engorgemens du testicule que nous voyons fondre et dispa-

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raître sous l’influence d’un traitement antisypliiliti-

que?

4° Les obstacles qui s’opposaient à l’examen n’existant plus, celui-ci peut alors se procurer les notions qui manquaient à l’établissement du diagnostic : c’est ce que l’on observe quand, après quelques jours de repos ? le gonflement inflammatoire ayant beaucoup diminué, on peut explorer plus exactement la région blessée.

5° L’incertitude du diagnostic disparaît encore pendant ou après une opération , et c’est l’opération qui la fait cesser. C’est ce que l’on peut observer > quand on qpère une hernie inguinale, et qu’en commençant l’opération on ignore si elle est interne ou externe. Le nombre et la disposition des enveloppes du sac herniaire font cesser l’incerti tude; c’est encore ce qui a lieu, quand on opère pour une maladie qui offre les symptômes communs à la hernie inguinale étranglée, et à l’étranglement dii cordon testiculaire.

Après l’extirpation d’une tumeur du sein dont la nature était douteuse, l’inspection des parties enlevées fait cesser l’incertitude, en montrant que l’on a enlevé Une masse squirrheuse ou encéphaloïdè, ou un engorgement lymphatique, un kyste : notions importantes, puisque les craintes de la récidive en dépendent.

Pour quiconque a des connaissances précises en anatomie pathologique , il est évident que les altérations de tissu, la dégénérescence de nos organes

sont si variées, qu’il y aura toujours des causes d’incertitude, lorsqu’une tumeur développée dans une partie quelconque du corps n’offrira aucun de ces êaractéres qui appartiennent à dès maladies bien connues, comme l’anévrysme, la hernie, lé lipome, l’abcès. Si, après l’extirpation des tumeurs anormales, on est encore dans l’incertitude touchant leur nature ; si on ne sait à quel tissu morbide on doit les rapporter * comment pourrait-on justifier la prétention d’en préciser le diagnostic?

La cause d’incertitude dont je viens de parler peut se présenter à l’occasion des maladies chirurgicales, siégéànt indifféremment dans presque toutes les parties du corps ; mais il est des régions où T arrangeaient, la variété des tissus organiques , les rapports avec les organes environnans rendent lés affections chirurgicales si nombreuses et si fréquentes 7 qu’il est souvent difficile de reconnaître qu’elle est cèlle de ces affections à laquelle on a affaire. Telle est, entre autres , la région de l’aine. Admettez en effet que la tumeur soit le symptôme èommun à presque toutes les affections de cette région, et qu’il y ait absehee de ces caractères distinctifs qui, comme la réductibilité, la transparence , etc., appartiennent plus spécialement aux unes qu’aux autres ; et vous serez forcé d’admettre qu’il pourra se présenter tel cas où le chirurgien n’aura aucun motif légitime de se prononcer plutôt pour une maladie que pour une autre. Supposez maintenant le cas où, dans cètte région circon-

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scrite, il y a non plus une seule maladie, mais deux, mais trois, donnant naissance à une tumeur composée , cachée sous les tégumens communs , et vous verrez se multiplier les causes d’incertitude et d’erreur.

Dans certaines circonstances où le chirurgien n’a pas de doutes sur l’espèce d’affection qui est offerte à son examen, il peut rester incertain sur plusieurs circonstances de la lésion, comme la cause, Détendue, l’adhérence, la mobilité, circonstances sur lesquelles il serait bon d’être fixé avant d’entreprendre le traitement. S’agit-il d’une fistule à l’anus ou d’une tumeur lacrymale, il ne faudrait pas les opérer de suite, s’il y avait quelque doute sur l’origine siphylitique de ces affections. Faut-il extirper une tumeur dans une partie importante du corps? il serait imprudent de l’entreprendre, s’il restait de l’incertitude sur ses rapports avec les gros vaisseaux , son adhérence à certaines parties, la possibilité de la déplacer du lieu qu’elle occupe.

Je terminerai ce chapitre des Incertitudes , que j’aurais pu allonger davantage , si on n’en devait trouver le complément au chapitre des Erreurs , par une réflexion pratique sur la conduite à tenir dans le cas d’incertitude de diagnostic. Lorsque des accidens graves sembleront réclamer un prompt secours , il faudra, en général, mettre les choses au pis , et se comporter comme si l’on avait affaire à l’affection la plus dangereuse; on conçoit, par exemple, qu’il y aura peu d’inconvéniens à inciser l’abcès d’un

ganglion avec les précautions qu’oit apporterait à la dissection d’une hernie fémorale étranglée, tandis que les plus grands accidens pourraient survenir, si l’on ouvrait celle dernière comme un abcès. Mais , s’il n’y avait pas d’accidens occasionnés par l’affection chirurgicale sur laquelle on est en doute, et si l’opération applicable à l’une des maladies soupçonnées ne pouvait convenir à l’autre, et 'n’était pas sans danger, il serait plus convenable de s’abstenir :

In dubio, abstine.