SECTION TROISIÈME

DE D’APPLICATION DES SENS A LA RECHERCHE DES SIGNES DES MALADIES CHIRURGICALES.

S’il est vrai qu’un des caractères distinctifs des maladies chirurgicales soit d’être plus accessibles aux sens que les affections internes, on comprendra toute l’importance de cette partie de notre sujet : aussi, nous croyons ne pouvoir donner trop d’attem tion aux développemens qu’elle comporte. Pour se livrer à cette exploration, il est quelques préceptes généraux à observer. Si quelqu’un trouvait trop minutieux les détails dans lesquels nous allons entrer, nous lui répondrions par la phrase de J. L. Petit \

* Les moindres choses , quand il s'agit de la vie des » hommes y tirent à conséquence. » ( Malad. cbirurg. t. III, p. 114.)

1° Quelle que soit la région du corps où siège le mal, il convient en général de le faire découvrir entièrement.

2° Si c’est une partie latérale du corps, il est souvent utile de découvrir simultanément le côté opposé.

5° Si l’air est très-froid, si le malade est atteint d’une blessure grave, etc., il faut avoir soin de ne découvrir que la partie qui a besoin d’être explorée: on ne saurait apporter trop d’attention à ce précepte dont la négligence a entraîné la perte de plus d’un

malade. Dans les autres circonstances, il n’y aura pas d’inconvénient à découvrir entièrement le malade; il sera même quelquefois utile de le faire , afin d’apprécier sa force, son embonpoint, sa stature , et des lésions antérieures, telles que : des cicatrices de bubon suppuré, d’abcès scrofuleux, là privation d’un membre , d’un doigt, d’une phalange , etc.

4°. S’il existe quelqu’affection épidémique , telle que la pourriture d’hôpital, et qu’il s’agisse d’une solution de continuité, il faudra, ainsi que dans les circonstances précédentes, faire aussi rapidement que possible l’examen des parties malades.

5°. Il faut donner à la»région que l’on explore et à l’individu tout entier certaines positions, afin de tendre ou de relâcher les parties ; il faut parfois changer cette position, engager le malade à faire des mouvemens , des efforts ; l’examiner alternativement couché, assis, debout, etc.

6°. En explorant une région , le chirurgien ne doit pas ignorer que souvent la lésion qui s’y rencontre est liée à une autre plus ou moins éloignée, dont elle est la cause ou l’effet; cè qui le conduit à faire des recherches extrêmement importantes pour le diagnostic : des exemples vont en établir la preuve. Une tumeur cancéreuse existe dans un point : le diagnostic ne sera pas complet, si l’on a omis d’explorer des régions où se trouvent les ganglions lymphatiques dans lesquels se jettent les vaisseaux qui proviennent de la partie malade ; une

tumeur molle existe dans l’aine, sa cause est une carie du rachis qui a entraîné une gibbosité : le diagnostic serait-il complet, si l’on n’avait examiné que l’une ou l’autre de ces régions? C’est une écorchure au coude ou à la main qui, dans un cas de luxation de l’épaule rendu douteux par un gonflement considérable, est prise en considération par le chirurgien, pour confirmer les présomptions de son diagnostic, etc.

7°. Enfin, les investigations sont parfois rendues plus parfaites à l’aide d’instrumens qui accroissent l’intensité des impressions perçues par les organes des sens, ou qui permettent de faire des recherches dans les parties du corps* vers lesquelles le sens explorateur, seul, n’aurait pu étendre son investigation. Ainsi, la loupe, les lacs; les tiges graduées, droites ou courbes ; les sondes, les aiguilles, les stylets, les bougies à empreinte, les différentes espèces de spéculum, le trois quarts, etc., sont des instrumens auxquels la chirurgie, bien plus souvent que la médecine, a recours pour rendre le diagnostic plus précis.

Dans cet exposé des services rendus par les organes des sens à la science du diagnostic, nous allons commencer par les sens qui, comme le goût et l’odorat, ont des applications très restreintes, et nous terminerons par les plus importans.

§ I er . — Sens du goût.

Le sens du goût est, de tous, celui qui fournit les notions les moins étendues à la science du diagnostic des maladies chirurgicales Ce n’est pas que, dans plusieurs affections accompagnées de l’écoulement de liquides , de nature variée, la gustation de ces liquides ne pût donner des idées assez précises sur la nature de la maladie ; mais, outre le dégoût qu’inspire ce mode d’exploration ( dégoût qui , si le cas l’exigeait, ne devrait pas arrêter le chirurgien ), il faut avouer que la plupart des notions qu’il procure seraient de peu d’utilité , puisque, dans les mêmes circonstances , les autres sens, et notamment l’odorat et la vue, suffisent pour éclairer ce diagnostic. A quoi hon constater, par ce sens , qu’une partie gangrénée a un goût d’une âcreté pro longée, ainsi que Valsalva s’en est assuré ; quand la gangrène des parties externes est si aisée à diagnostiquer ?

On en peut dire autant à l’occasion du liquide urinaire, de la bile, des matières stercorales , etc. Le diabète est peut être la seule maladie chirurgicale où le sens du goût rivalise avec les autres par la précision qu’il donne au diagnostic. Je ne dois pas cependant passer sous silence une observation rapportée dans les Mémoires de l’Académie d hirurgie, et dans laquelle la dégustation d’un liquide qui s’écoulait d’une plaie de l’abdomen fit juger à Petit que c’était une fistule biliaire.

§ II. Sens de l'odorat.

Les maladies chirurgicales, étant pour la plupart superficielles ou donnant lieu à des productions hétérogènes qui sont versées à la surface du corps , le sens de l’odorat peut enseigner à les distinguer les unes des autres.

Une ouverture fîstuleuse existe sur un point quelconque de l’abdomen, il s’en écoule une liqueur transparente , jaunâtre , exhalant une odeur urineuse; à ce seul caractère nous reconnaissons une fistule, dont l’extrémité profonde aboutit à quelque point de l’appareil urinaire. Un individu reçoit une blessure qui intéresse les parois du ventre ; quelque temps après , on voit sortir par la plaie un liquide ayant l’odeur des matières stercorales : cela indique que tube digestif est intéressé. Lorsqu’après avoir ouvert un abcès de la fesse, à quelque distance de l’anus, le chirurgien constate que le pus qui s’écoule offre Fodeur stercorale, il est en droit d’en conclure que le foyer a son origine au voisinage du rectum, sinon dans la cavité même de l’intestin. L’odeur extrêmement fétide que répand le pus d’un abcès de la partie supérieure latérale du cou, dénote que le foyer était profond ; car, c’est au voisinage de la paroi latérale du pharynx que l’humeur renfermée dans ce foyer a contracté une odeur aussi infecte.

Dupuytren insistait beaucoup sur l’odeur excessi-

DE L’APPLICATION DES SENS. 5i

vement fétide des abcès provenant d’une carie vertébrale ; ilia comparait àl’odeur des eaux de macération. La gangrène, surtout celle qui sç développe dans les parois de la boucbe chez les enfans , est accompagnée d’une odeur tellement caractéristique que ce signe ferait à lui seul reconnaître la maladie.

Le cancer, suivant quelques auteurs, se distingue par l’odeur sut generis que répand la matière icfioreuse qui s’écoule de la surface des parties ulcérées ; ce|te a s S er ti Q n paraîtra sans doute un peu hasardée. J’en dirai autant de l’odeur aigre qui, suivant d’autres , caractérise le pus scrophuleux.

§ III. Sens de l'ouïe.

iSoit que fon applique l’oreille nue ou aidée d’instrumens à. la surface du corps, soi* que l’on percute les parties immédiatement, ou en interposant un corps étranger aux doigts et à la peau, soit enfin que, se tenant à distance, l’observateur perçoive le bruit de certains chocs, de certains frottemens; il peut y avoir, dans toutes ces circonstances, des élémens nombreux et précis de diagnostic. Nous devons avouer que le chirurgien a ici beaucoup emprunté à la médecine, et que plusieurs des explorations dont nous allons parler ont d’abord été mises en pratique, pour reconnaître l’existence des maladies internes.

Le sens de l’ouïe peut être employé pour reconnaître un calcul urinaire, un corps étranger, une

5a SOURCES DU DIAGNOSTIC,

fracture, une maladie de l’abdomen ou de la poitrine , l’emphysème , un anévrisme , une tumeur érectile, une nécrose, une dénudation d’un os , une inflammation du péritoine, une hernie, une perforation des voies respiratoires où circulatoires.

De tous les signes auxquels on reconnaît l’existence d’un calcul urinaire, le bruit que produit le choc d’un corps métallique sur la pierre , et qui est nettement perçu par l’oreille, est celui auquel on peut accorder la plus grande confiance. L’erreur dans laquelle pourrait entraîner le choc de la sonde contre un bassin placé entre les cuisses du malade, ou contre une bague que le chirurgien porterait à son doigt, est trop facile à éviter pour altérer un instant la valeur de cette source de diagnostic.

Quant au bruit produit par le choc de la sonde contre des calïbsités, des matières fécales endurcies , ou un corps étranger renfermé dans le rectum, il n’a pas le plus souvent les caractères qui font réconnaître le calcul urinaire : on doit convenir cependant que ces bruits obscurs résultent aussi quelquefois du contact de la sonde avec certains calculs mous, enchatonnés , enkystés, ou recouverts d’un enduit muqueux plus ou moins épais.

Pour rendre les sons qui résultent de la collision d’un calcul vésical avec la sonde plus faciles à percevoir, on peut, suivant le conseil de M. Ashmead, distendre la vessie avec de l’air, en même temps que l’on place le stéthoscope sur la région hypogastrique.

Le sens de l’ouïe perçoit le bruit produit par la collision d’une sonde exploratrice contre un séquestre ou un os dénudé de son périoste, un corps étranger offrant une certaine compacité, tel qu’un fragment de pierre, d’os , une balle, etc.

Bien que la plupart des auteurs répètent pxesque à chaque page, en traitant du diagnostic des fractures : on entend la crépitation, ce n’est cependant pas une chose commune que d'entendre la crépitation; on perçoit le plus ordinairement, par l’application des doigts ou, mieux encore, de la main, une sensation de frottement âpre, rugueux; mais l'oreille distingue rarement le bruit qui résulte de la collision des fragmens. C’est dans le but de donner plus de précision à cette partie du diagnostic chirurgical, qu’on a proposé l’emploi du stéthoscope pour reconnaître certaines fractures;

La percussion d’une tumeur emphysémateuse fait entendre un son clair qui se distingue promptement de la matité des tumeurs formées par les solides ou les liquides.

Appliqué au diagnostic des anévrismes , le sens de l’ouïe fait reconnaître le bruit du souffle que chaque ondée sanguine détermine en passant de l’artère dans la tumeur , ou le bruissement particulier qui résulte du passage du sang artériel dans une veine, dans les cas d’anévrisme variqueux. C’est encore un bruit de souffle que présentent souvent les tumeurs érectiles , bruit qui devient plus prononcé, si la circulation est momentanément accéléi’ée.

On a entendu ce bruit dans des tumeurs cncéplia— loïdes très-vasculaires.

Mais c’est surtout dans la recherche des maladies qui ont leur siège dans la poitrine ou dans l’abdomen, telles quel’empyème, les collections de liquides dans le médiastin antérieur, dans la cavité du péritoine ou dans des kystes* l’accumulation de matières stercorales dans le gros intestin, la distension des intestins par des gaz, etc- , c’est, dis-je , dans ces cas que l’auscultation et la percussion fournissent des sources précieuses de diagnostic. Les préceptes pour ces modes d’exploration étant exposés dans les traités de pathologie générale, je ne crois pas devoir les reproduire ici. D’ailleurs, cela touche de plus près à la clinique médicale qu’à la chirurgie. Je ne passerai pas sous silence néanmoins l’importance de la percussion de l’hypogastre, dans le cas de rétention d’urine ; le son mat obtenu audessus du pubis tenant le plus souvent à l'accumulation des urines dans la vessie.

Il est quelques autres maladies au diagnostic desquelles le sens de l’ouïe peut contribuer. C’est ainsi que le sifflement que produit l'air* en s’échappant d’une blessure du front , du cou , de la poitrine , d’une division spontanée ou traumatique des enveloppes de la hernie * annonce une plaie du sinus frontal, de la trachée, fait soupçonner une plaie du poumon, dénote une perforation intestinale, etc. Le même phénomène peut servir au diagnostic des fractures du crâne avec décollement de la dure-

mère. Un sifflement particulier qui se fait entendre, pendant une opération pratiquée dans certaines régions , accompagne la pénétration de l’air dans une veine divisée. Le sens de l’ouïe permettrait également de reconnaître le début d’une péritonite traumatique, si, comme M. Després a cherché à l’établir d’après quelques observations présentées à la société anatomique, cette période de la maladie est caractérisée par un bruit particulier , analogue à celui signalé par M. Reynaud dans la pleurésie.

§ IV. — Sens de la vue.

Employé au diagnostic des maladies chirurgicales, il l’emporte de beaucoup sur le goût, l’odorat et l’ouïe, et ne le cède peut-être qu’au toucher. Dans un ouvrage, en partie destiné aux artistes, mais où. le chirurgien peut puiser des notions utiles, M. le professeur Gerdy a montré l’importance de l’étude de la forme extérieure du corps. Les contours naturels du tronc ou des membres ne peuvent être altérés sans qu’aussitôt le regard de l’observateur ne soit frappé delà déformation dont la partie malade est le siège ; ainsi, du premier coup d’œil, le chirurgien apprécie la déformation des parties, qui résulte d’une fracture avec déplacement des fragmens, d’une luxation, de certaines altérations survenues lentement, telles que l’abaissement ou l’élévation de la hanche dans les maladies de l'articulation coxo-fémoraie, la saillie anormale d’une ou plusieurs

apophyses épineuses, la saillie de l’œil chassé par une tumeur développée dans l’orbite, l’élargissement ou le rétrécissement d’une des moitiés de la poitrine.

Par le sens de la vue , l’on apprécie la couleur des parties, et de là encore une source précieuse de diagnostic, dans une foule de cas : ainsi, la teinte de la peau varie dans l’érysipèle, le phlegmon, l’anthrax ,1a pustule maligne, l’inflammation des vaisseaux lymphatiques ou veineux superficiels , les plaques syphilitiques, l’inflammation qui menace de se terminer par gangrène, les ecchymoses.

La couleur des. cicatrices peut encore éclairer le diagnostic; il en est de même de certaines taches de la peau.

Il est, d’un autre part, une foule d’affections qui ne modifient en rien la coloration du tégument externe : une hernie non étranglée, un lipôme, par exemple. Il en est enfin qui laissent long-temps la peau incolore et finissent par lui donner une teinte rouge plus ou moins foncée • tels sont l’ahcès froid simple, l’abcès par congestion , l’anévrisme. Pour peu qu’on veuille parcourir un traité de chirurgie, on reconnaîtra l’importance de cet examen : il est rare que, dans l’exposé des caractères d’une tumeur, on néglige de dire si elle est ou non avec changement de couleur à la peau.

La coloration est modifiée à toute la surface du corps chez quelques-uns des malades atteints de lésions organiques anciennes ou de phlébite : elle offre

parfois, dans ce dernier cas, une teinte ictérique qui pourrait taire croire à une affection du foie.

Relativement aux solutions de continuité, si c’est une division récente, la couleur des tissus divisés, leur texture sont encore appréciés par le sens de la vue ; un muscle, un tendon, un nerf, l’intestin, sont bientôt reconnus ; s’il y a une hémorrhagie, l’on voit couler le sang en nappe ou par un jet continu ou saccadé; on constate qu’il est noir, ou rouge et écumeux. Si la division est ancienne et étendue en surface, l’on reconnaît au volume et à la couleur des bourgeons vasculaires, si elle est ou non en bon état, si elle est atteinte de quelque complication, la pourriture d’hôpital, par exemple; la forme des bords d’un ulcère, l’aspect de son fond, apprennent promptement à quelle espèce il faut le rapporter. Si la division est très-ancienne et à ouverture étroite, si c’est une fistule en un mot, la couleur du liquide qui s’en écoule, sa quantité, la continuité ou l’intermittence de l’écoulement peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

Il est des parties du corps qui échappent plus ou moins complètement à l’investigation des autres sens; celui de la vue s’exerce encore avec avantage. Par lui sont reconnus les ulcères du pharynx, quelques maladies des fosses nasales, du conduit auditif, du col de l’utérus, des différens milieux de l’œil,'etc.

La lumière qui éclaire la partie malade est tantôt la lumière diffuse, c’est ce qui a lieu pour le plus grand nombre des maladies ; tantôt la lumière so~

Jaire, c’est ce qui est le plus avantageux pour l’inspection du conduit auditif, des fosses nasales; tantôt la lumière artificielle; on l’emploie souvent pour faire l’inspection du pharynx, du col de l’utérus, du conduit auditif, etc. La lumière arrive presque toujours directement sur la partie que l’on observe; quelquefois, il faut la faire tomber sous plusieurs directions différentes, pour l’inspection de la cataracte, par exemple, afin d’apprécier, par la projection de l’ombre de l’iris sur le cristallin, les rapports de ces deux organes; tantôt enfin, on emploie la lumière réfléchie; ainsi, certains points de la bouche ou des dents sont mieux aperçus , en plaçant un petit miroir dans la cavité orale; le fond du conduit auditif est mieux éclairé, en faisant tomber sur lui les rayons lumineux rassemblés par une cuillère d’argent parfaitement polie.

Le sens de la vue peut encore nous faire reconnaître la mobilité dans une fracture arrivée à l’époque de la consolidation, surtout lorsque l’os fracturé est peu éloigné de la superficie du membre : dans les fractures de la jambe, on peut xemarquer qu’il se forme des plis transversaux , au niveau de la solution de continuité, lorsqu’en fixant l’extrémité supérieure de la jambe au niveau des çondyles du tibia, on soulève légèrement le talon; il ne faut, pas oublier que, dans cette exploration, le chirurgien doit se tenir en garde contre une cause d’erreur, le refoulement des tégumens, soit parla main de l’aide

qui fixe le tibia, soit par la flexion du pied sur la jambe.

Les mouvemens dont une partie est le siège sont perçus par le sens de la vue. C’est en voyant une tumeur agitée de mouvemens isochrones à ceux du pouls que Ton reconnaît qu’elle a des connexions avec la portion artérielle du système circulatoire ; on peut rendre cette sensation plus précise en mettant sur la partie la plus saillante de la peau une tache d’encre ou un peu de poudre. Les doubles mouvemens qui soulèvent quelques tumeurs de la tête apprennent qu’elles s’échappent à travers une ouverture de la boîte osseuse du crâne. C’est encore par le sens de la vue que le chirurgien reconnaît les mouvemens de l’iris , qui ont une si grande importance dans l’appréciation de plusieurs des maladies du globe oculaire.

Le sens de la vue $ en faisant apprécier la translucidité ou la transparence des parties , conduit souvent à Un diagnostic fort exact de la maladie. C’est par l’altération de la transparence des parties constituantes de l’œil que l’on reconnaît les taches de la cornée, l’hypopion, les exsudations plastiques qui remplissent les chambres de l’œil, l’opacité du cristallin, le glaucôme.

La translucidité d’une tumeur qui distend le scrotum , apprend que c’est une hydrocèle. Nous avons, par ce moyen d’exploration , reconnu un kyste séreux qui occupait l’épaisseur de la joue ; kyste qui avait été pris par Dupuytren pour une tumeur érec-

6 o SOURCES DU DIAGNOSTIC,

tile : nous avons diagnostiqué de la meme manière, une tumeur enkystée qui siégeait à la partie inférieure latérale du cou ; une autre qui en occupait la partie moyenne et antérieure, et que des médecins avaient crue être le corps thyroïde hypertrophié; deux autres qui avaient leur siège dans l’aisselle. C’est à l’aide de cette translucidité que l’on constate la nature des tumeurs qui s’observent dans les cas de spina-bifida avec hydrorachis , etc.

Le résultat précieux auquel conduit l’exploration d’une tumeur, dans le but d’en reconnaître la translucidité, nous engage à consacrer quelques développemens à ce sujet. L’inspection doit être faite dans un lieu obscur ; la tumeur elle-même sera rendue aussi saillante que possible, en pressant sur sa base ou son côté profond, comme si on voulait la faire sortir à travers les tégumens. Par cette pratique , elle se détache davantage des parties environnantes, de telle sorte qu’elle est traversée par un plus grand nombre de rayons lumineux, en même temps que la lumière en est approchée plus facilement. Il résulte de cette pratique un second avantage, c’est que les enveloppes de la tumeur deviennent plus minces par la distension qu’elles éprouvent, et par là même plus perméables aux rayons lumineux. Le milieu de la tumeur doit être surmonté par un corps opaque , soit la main, soit une lame de carton, afin d’intercepter le passage des rayons lumineux à son pourtour, de ne laisser arriver à l’œil de l’observateur que ceux qui la traversent, et d’en augmenter

parla l’intensité relative. La lumière artificielle doit être approchée d’un des côtés de la tumeur, aussi près que possible , c’est- à-dire à quelques lignes ou un demi-pouce au plus , en évitant de brûler le malade : la tumeur étant ainsi tendue, soulevée, environnée de prrties opaques, excepté sur deux faces opposées , et éclairée sur un de ses côtés ^ le chirurgien, placé de l’autre côté , reconnaît si elle est ou non translucide et, dans le premier cas, quel est son degré de translucidité. Si la translucidité existe très-évidente, cela démontre qu’un liquide transparent est renfermé dans la tumeur, et que les parois en sont peu épaisses : si la translucidité est moins parfaite, et que d’ailleurs les préceptes précédons aient été bien suivis , cela dénote , ou que le liquide est louche, ou que les parois ont une certaine épaisseur Si enfin la tumeur est opaque, c’est que le liquide qu’elle renferme est lui-même opaque , à moins que ses enveloppes ne soient très-épaisseS , ou formées par des tissus imperméables aux rayons lumineux. Enfin , le défaut de translucidité peut faire soupçonner , dans le même cas , que la tumeur ne renferme pas de liquide. Mais , nous le répétons encore, si les préceptes tracés plus haut et dont quelques-uns sont tirés de notre expérience personnelle ne sont pas bien observés, on peut méconnaître la translucidité dans une tumeur où pourtant elle existe ; c’est ainsi que nous avons vu quelquefois l’hydrocèle paraître obscure, parce qu’on tenait la lumière à quelque distance de la tumeur, ou

6 s SOURCES DU DIAGNOSTIC.

parce qu’on se bornait à la soulever, sans tendre la

peau du scrotum à sa surface.

Celle méthode d’exploration, outre qu’elle apprend que la tumeur que l’on examine est formée par un li-. quide transparent, montre aussi, par l’inégalité de la translucidité de la masse totale, quelles sont les parties dans lesquelles rampent des vaisseaux un peu volumineux , quel est le lieu occupé par le testicule. Mais on aurait tort de s’attendre à voir une ombre aussi grosse que l’est l’organe lui-même, se dessiner sur la paroi opposée de la tumeur ; on n’aperçoit qu’une lame un peu plus épaisse que les autres points du pourtour de la tumeur. Dupuytren a donné l’explication de ce phénomène, en faisant remarquer que les rayons lumineux, éprouvant à travers le liquide le phénomène de la diffraction, s’inclinent autour du testicule pour converger ensuite vers l’œil de l’observateur. L’ombre du testicule serait plus considérable, si cet organe était, par hasard , accolé à l’une des deux parois latérales de la tumeur, surtout à celle qui répond au chirurgien.

Il n’est pas toujours indifférent pour le diagnostic d’examiner les parties malades à la lumière diffuse ou à la lumière artificielle, à une lumière vive ou â une lumière faible, avec une direction perpendiculaire ou oblique des rayons lumineux : les taches jaunes de la peau qui résultent des ecchymoses cessent d’être visibles à la lumière artificielle ; plusieurs maladies des yeux ne se peuvent bien voir qu'à un demi-jour; certains reflets de lumière peu-

vent en imposer pour des colorations, qui réellement n’existent pas, etc.

Les détails dans lesquels nous venons d’entrer montrent combien de notions importantes sont fournies au chirurgien par le sens de la vue. Ces notions ont un degré de précision que nous cherchons souvent en vain dans les autres moyens d’investigation. N’oublions pas toutefois qu’il ne suffit pas toujours de jeter les yeux sur une partie malade, pour la bien voir:les yeux comme les autres sens ont leur éducation, et tous les chirurgiens savent combien il est difficile de distinguer entre elles les diverses nuances d’opacité d’une cataracte commençante et d’une amaurose avec décoloration de la choroïde.

§ Y. Sens du toucher.

De tous les sens, celui qui fournit les renseignemens les plus nombreux, les plus variés, pour arriver à la connaissance des maladies chirurgicales, c’est, sans contredit, le toucher. Par lui, nous apprécions la température de la partie malade , sa sensibilité , sa consistance, sa forme, sa mobilité, son étendue, sa profondeur, les battemens, le frémissement, la crépitation; et, si l’on réfléchit qu’il est à peine quelque lésion dans laquelle il ne soit utile d’avoir des notions sur un ou plusieurs des états précédens, pour asseoir son diagnostic, on sentira combien est exacte la proposition précédente. On peut dire que le toucher est le sens chirurgical par

excellence, et l’on me saurait exposer avec trop de détails la manière de le mettre en usage, pour obtenir les sensations précieuses à l’aide desquelles le chirurgien arrivera à la connaissance de la maladie.

L’application de la main sur la partie malade, suffît pour eu faire percevoir la température. Cette première application permet déjà de reconnaître en partie l’intensité de l’inflammation, ou les approches de la gangrène. La diminution de la température , dans les cas de maladie inflammatoire, indique que la résolution s’opère 5 son abaissement de plus en plus considérable, dans les cas où l’on redoute la gangrène, dénote cette fâcheuse terminaison ; c’est avec une vive sollicitude que le chirurgien explore un membre dont il a lié l’artère principale ; le retour de la chaleur naturelle ( qu’il 11 e faut pas confondre avec la chaleur artificielle, communiquée par des sachets de sable chaud ou autres, dont on environne le membre) annonce le rétablissement de la circulation.

Il est rarç que, pour apprécier la température, le chirurgien ait recours à quelque moyen accessoire; toutefois , c’est avec cet instrument que Dupuytren dit s’être assuré que la température d’une partie frappée de gangrène sénile s’abaisse au-dessous de la température des cadavres et de celle des milieux ambians. Le thermomètre a encore été employé pour juger du rétablissement de la circulation, après la ligature d’une artère.

Sensibilité. S’il y a plusieurs maladies dans les—

DE L’APPLICATION DES SENS, quelles la douleur est très prononcée, de telle sorte qu’il suffit du récit du malade pour la faire apprécier; il est bien d’autres cas dans lesquels il convient de se livrer à des pressions plus ou moins fortes pour la développer. Si l’affection est douloureuse par elle-même, le toucher accroîtra ou non les souffrances du malade ; si elle est indolente, les pressions auxquelles onlasoumet feront encore juger de son degré de sensibilité. Un engorgement non ulcéré du sein est le siège de douleurs lancinantes très vives que n’augmente pas la pression ; il est problable que c’est un cancer : le testicule et l’épididyme distendus par plusieurs masses dures et arrondies ne sont nullement douloureux, la pression d’une partie souple et molle de la tumeur fait naître une souffrance semblable à celle qui résulterait d’une pareille compression du testicule du côté opposé; ce signe s’ajoute à ceux qui appartiennent déjà au sarcocèle tuberculeux.

Consistance. Elle est assez facile à apprécier par le toucher, lorsque la maladie est superficielle ; il n’en estpas de même lorsqu’elle est située profondément. Une dureté particulière caractérise les exostoses, les périostoses à leur début, le spina ventosa, les corps fibreux en partie ossifiés, etc... Une dureté moindre, mais considérable encore , appartient au corps fibreux, au squirrheet aux tubercules à l’état crû ; etc. Les doigts , par le degré de résistance qu’ils éprouvent de la part des parties comprimées, fournissent des notions assez précises sur la consistance des

tumeurs qui précèdent; mais, quand la masse à explorer offre de la mollesse, le moyen d’investigation doit être employé avec la plus parfaite attention et en se conformant à certaines règles qui rendent les sensations plus précises. Bien constater la fluctuation d’une tumeur pleine de liquides, la souplesse d’un lipome , l’élasticité des tumeurs fongueuses ; c’est faire beaucoup pour arriver à la connaissance de ces maladies. Donnons donc à cette partie du diagnostic les développemens qu’elle mérite.

L’on entend par sensation de Fluctuation celle qui résulte du déplacement brusque et rapide des couches de liquide dont la réunion constitue une collection plus ou moins considérable et circonscrite par une enveloppe commune : ce phénomène repose sur la propriété qu’ont les corps liquides d’être incompressibles. Pour faire naître la fluctuation et la percevoir , voici comment il faut s’y prendre : les doigts d’une main, la gauche, par exemple, sont posés à plat et par leur face pulmaire , sur un des côtés de la tumeur, sur laquelle ils exercent une compression modérée, uniforme ; avec les doigts de l’autre main, le chirurgien frappe un coup sec et léger sur le côté opposé de la tumeur, et, à l’instant, une sensation particulière, un choc comme celui qui résulterait de la percussion faite avec une vessie pleine de liquide, est perçu par les doigts de la main gauche, Pour que cette sensation se développe, 41 faut que les parois de la tumeur soient molles, qu elles ne soient pas trop fortement distendues,

que la collection de liquides soit assez considérable. Si les enveloppes dans lesquelles est renfermé le fluide sont osseuses, comme au crâne ou à la poitrine; si elles sont considérablement tendues, comme dans certaines hydrocèles, certaines bydropisies enkystées de l’ovaire ; si la quantité de liquide est peu considérable, comme dans le plus grand nombre des abcès ; le phénomène de la fluctuation sera complètement nul ou fort obscur.

Il est une autre sensation que fait naître le toucher des collections de liquides et que l’on désigne, bien à tort, sous le nom de sensation de la fluctuation ; car cette sensation n’est plus la même que la précédente et elle ne s’obtient pas de la même manière. Du reste, elle repose encore sur la propriété qu’ont les liquides d’être incompressibles. C’est par elle que l’on découvre les collections de fluides qui constituent les abcès, les hydartbroses, les épanchemens de sang, etc...

Voici comment on la fait naître : le chirurgien commence par appuyer sur un point superficiel de la tumeur la pulpe d’un ou plusieurs doigts de la main gauche ; puis, avec les doigts de l’autre main posés le plus souvent sur le même côté de la tumeur et à une certaine distance des doigts de la main gauche, il exerce uue pression graduellement accrue et perpendiculaire à la surface de la peau; bientôt il s’aperçoit que les doigts de la main gauche sont doucement repoussés des parties profondes vers les superficielles ou de dedans en dehors ; ils

sont comme soulevés par une masse douce , molle , et cependant puissante dans son action. Arrivé là, il faut cesser de presser avec la main droite et de déprimer de plus en plus les parties qu’elle touche, mais on ne doit pas non plus soulever les doigts de manière à les écarter de la tumeur ; il faut les tenir appliqués exactement sur elle, en les maintenant au point de profondeur où. ils sont arrivés. Alors , on commence à presser avec les doigts de la main gauche, en augmentant graduellement la pression ; et, pendant ce temps , l’on perçoit dans les doigts de la main droite une sensation analogue à celle qui avait été perçue par la main gauche. On peut, on doit même recommencer la même manœuvre avec les doigts de la main droite et de la main gauche un certain nombre de fois sans interruption, en ayant soin de porter son attention alternativement sur les doigts qui sont repoussés du dedans au dehors; car ce sont ceux-là, et non ceux qui pressent, qui perçoivent la sensation dite de la fluctuation.

En répétant ainsi cette manœuvre, il semble que l’on se renvoie d’une main à l’autre un corps souple et arrondi qui passe à travers les tissus qui séparent les doigts. Cette exploration serait mal faite, si le chirurgien voulait ici, comme dans le cas précédent , constater la présence d’un liquide par le choc l apide et brusque des doigts ; et c’est pourtant ce que nous avons vu faire à beaucoup de personnes abusées par ce mot de fluctuation, et qui pensaient qu ici les choses se devaient passer comme dans

l’ascite. Cette exploration serait également mal faite si le chirurgien, préoccupé de l’idée que les doigts, d’abord mis sur la tumeur, doivent être repoussés de dedans en dehors et soulevés quand la pression est exercée avec l’autre main, écartait activement ses doigts de la surface de la tumeur, tandis que la main opposée exerce une pression active. Cette préoccupation n’est pas la seule cause qui entraîne cette faute ; la loi d’harmonie qui préside à nos mouvemens peut aussi y contribuer 5 et, par elle, nous pouvons instinctivement lever et abaisser alternativement une main, pendant que l’autre accomplit des mouvemens diamétralement opposés. En un mot, et pour résumer ce qui a trait à ce point important de diagnostic : pour percevoir la fluctuation dans le cas qui nous occupe, il faut, un ou plusieurs doigts de l’une et l’autre main étant appliqués à la surface d’une tumeur, qu’il y ait une pression active, un déplacement actif d’une main de dehors en dedans , tandis que l’autre est passive et que son mouvement lui est communiqué, en même temps que toute la faculté d’attention du chirurgien se porte sur la sensation perçue par cette dernière.

Analysons actuellement le prénomène de la fluctuation : dans l’ascite, la percussion brusque de la paroi latérale du ventre communique aux molécules du liquide un choc, un ébranlement, qui se transmet de proche en proche à toute la masse et va retentir sur la paroi opposée où. il peut être perçu- Dans la fluctuation d’un abcès, (et nous

7 o SOURCES DU DIAGNOSTIC,

conservons ce mot pour éviter de tomber dans le néologisme), le liquide comprimé doucement dans un point, ne pouvant s’affaisser, réagit sur tous les autres points , et tend à repousser les parois de la poche qui le renferme. Cette tendance est surtout manifeste du côté qui offre le moins de résistance et qui répond ordinairement à la peau, et elle est d’autant plus forte que la pression est plus considérable. Cette partie sera donc soulevée, et avec elle les doigts de l’observateur.

Cette explication, que depuis long-temps nous avons donnée dans nos cours de clinique, et qui n’a, nous le croyons, été présentée par personne, cette explication, disons-nous , peut rendre compte de plusieurs phénomènes que le praticien a le plus grand intérêt à connaître.

1° Si la tumeur dans laquelle on recherche la fluctuation a des parois fort épaisses du côté de la peau, si elle confine profondément à des parties compressibles , on pourra inutilement rechercher la fluctuation,

2° Si la poche qui renferme le liquide est fort étendue et si celui-ci existe en petite quantité, on pourra en méconnaître la présence; à moins que l’on n’ait le soin de le rassembler dans un point circonscrit, et de l’y retenir pendant que l’on cherche la fluctuation.

3° La sensation de la fluctuation peut naître, lorsqu’il n’y a pas de liquides rassemblés en foyer, dans les cas où. les parties offrent d’ailleurs les

autres conditions de la fluctuation. Ainsi, une tumeur sous-Cutanée peut exister avec des enveloppes environnées de parties qui ne prêtent nullement à sa distension 5 cette tumeur est formée par des parties engorgées par une si grande quantité dé liquides qu’il en résulte une masse totale, à peu de chose près, aussi incompressible que les liquides eux-mêmes rassemblés en foyer; il est certain que dans ce cas l’exploration, faite ainsi que nous l’avons prescrit plus haut, produira un déplacement alternatif, qui ressemblera beaucoup à celui du liquide. C’est ce qu’on observe aux membres, quand on presse des saillies musculaires, en plaçant les doigts sur les deux points de la circonférence du membre; c’est ce qu’on observe sur la face palmaire des doigts atteints d’inflammation ; c’est ce qu’on observe pour beaucoup de tumeurs accidentelles. Dans quelques-uns des cas que nous venons de citer, la fluctuation disparaît entièrement, si l’on donne à la partie une position différente, si l’on applique les doigts dans un autre sens. Ainsi , aux membres , on ne sent plus de fluctuation , quand les doigts sont placés selon l’axe vertical du membre ; ce qui tient à ce que la pression refoule les parties molles de côté et non dehautenbas.

4° Si la collection de liquide est profonde, audessous d’une aponévrose d’enveloppe ", par exemple ; on comprend qu’alors le liquide comprimé s’étendra plutôt selon la longueur du membre que dedans en dehors, dernier sens dans lequel il est

7 a SOURCES DU DIAGNOSTIC,

retenu par une lame fibreuse inextensible. D’ailleurs, la pression excentrique du liquide, de ce côté, ne peut agir sur les doigts qu’à travers une couche plus ou moins épaisse de parties molles, souvent rendue plus considérable par du sang ou de la sérosité infiltrés dans le tissu cellulaire; dispositions qui en affaiblissent plus ou moins l’énergie. On comprend que, pour arriver au diagnostic dans ces cas obscurs et pourtant si graves quand ils sont méconnus , il faut presser fortement sur la tumeur et avec une large surface : ce sera avec la face palmaire des doigts ou avec la paume des mains. La forte pression offre plusieurs avantages: elle chasse aux environs les liquides infiltrés dans le tissu cellulaire; elle condense les lames celiulograisseuses qui séparent les doigts de la collection purulente , en diminuent l’épaisseur, et la rendent plus apte à transmettre la pression des doigts au liquide et du liquide aux doigts. L’action par de larges surfaces déplace une plus grande quantité de liquides , et rend par conséquent l’action excentrique de ceux-ci plus prononcée dans les points qui ne sont pas comprimés : c’est ainsi que nous avons pu souvent découvrir des collections de liquide profondes, qui n’avaient même pas été soupçonnées par les moyens ordinaires d’investigation. Que si cependant il y avait encore du doute dans ce cas, on devrait, à l’exemple de Dupuytren, faire une incision d’une certaine étendue sur la tumeur, en s’arrêtant à l’aponévrose d’enveloppe inclusivement:

Dans les 24 heures, le liquide, s’il existe, fera effort pour s’échapper par l’ouverture, et l’on trouvera l’abcès vidé ou bien une tumeur saillante et bombée dans le fond de l’incision, et la fluctuation sera extrêmement facile à y constater.

Certaines tumeurs ne peuvent être examinées ni par l’une ni par l’autre méthode d’exploration que nous venons de faire connaître, c’est lorsqu’elles sont profondes et que l’on ne peut les atteindre qu’avec un doigt, porté dans l’intérieur d’une cavité naturelle ou accidentelle; il faut alors placer le bout du doigt sur la partie la plus saillante de la tumeur, l’enfoncer perpendiculairement sur elle et s’arrêter un instant. On sent le doigt pressé par une masse molle qui fait effort pour le repousser ; effort qui décroît et cesse entièrement quand le doigt est revenu au point où il était d’abord. On conçoit que cette réaction reconnaît la même cause que celle dont nous avons parlé plus haut. Le liquide, refoulé dans la poche par le doigt, distend les parois de celle-ci qui font effort pour revenir sur elles-mêmes et repousser à leur tour, par l’intermédiaire du liquide, le doigt du chirurgien. Ce phénomène peut aussi être obtenu pour les collections de liquide situées à l’extérieur. M. Lisfranc l’a indiqué comme pouvant aider à reconnaître un abcès profond des membres.

Il arrive quelquefois qu’en palpant une région avec deux doigts assez rapprochés l’un de l’autre, on perçoit une sensation qui peut faire croire à la pré-

sence d’un liquide, qui d’ailleurs li’existe pas. Cette sensation est due au déplacement des parties molles, qui sont renvoyées d’un doigt à un autre par la pression alternative de ces derniers. On reconnaîtra bientôt l’erreur, si l’on fait attention que, dans ce cas , la partie du doigt qui est repoussée n’est pas la pulpe, mais bien celle qui regarde du côté du doigt qui exerce actuellement une pression. Ce n’est pas un liquide qui soulève perpendiculairement la pulpe du doigt,ce sont des parties molles déplacées latéralement, et qui pressent dans le même sens.

La main du chirurgien, appliquée à la surface des tumeurs formées par l’infiltration des fluides dans le tissu cellulaire, perçoit une sensation de mollesse particulière. Une pression lente et graduée déprime la surface de ces tumeurs, et y laisse une impression qui ne tarde pas à disparaître. Si l’infiltration est tellement considérable que la tumeur soit presque entièrement formée par le liquide, on peut percevoir le flot déterminé par une percussion brus que : Mi Récamier a depuis longtemps appelé l’aLtention des médecins sur ce phénomène 5 il a fait remarquer que la fluctuation, fournie par une infiltration des parois de l'abdomen , peut faire croire à Un épanchemen t dans sa cavité.

Ce même praticien a, en outre, indiqué le moyen d’éviter cette méprise ; il conseille de faire placer de champ la main d’un aide sur la ligne médiane, afin de couper le flot du liquide contenu dans les parois. On conçoit dès-lors que si la fluctuation est

perçue, elle indique un épanchement dans la cavité abdominale.

Les tumeurs molles n’étant pas toutes dues à l’accumulation des liquides infiltrés ou épanchés, la fluctuation n’est pas la seule sensation que le toucher y fasse découvrir. lien est qui présentent une grande mollesse, unie à beaucoup d’élasticité : telles sont les altérations des membranes synoviales, auxquelles Brodie a donné le nom de fongueuses ; telles sont beaucoup de tumeurs érectiles; telles sontencoreles tumeurs encéphaloïdes qui commencent à Se ramollir. Si on les presse avec une seule main, on sent la saillie s’affaisser de plus en plus ; et, si l’on cesse la compression, bientôt la tumeur réagit et repousse vers la surface les doigts du chirurgien. 11 existe donc ici un phénomène parfaitement analogue à celui qui s’observe quand on ne peut toucher une tumeur pleine de liquide qu’avec une seule main; mais, si l’on soumet la masse totale aux pressions alternatives dontnous avons parlé plus haut, on reconnaît qu’il n’y a plus de fluctuation. Il y a pourtant encore, dans ce cas, une cause d’erreur que nous devons signaler; car, faute de la connaître, un praticien, même expérimenté, commettra la méprise. Combien souvent, en effet, n’a-t-on pas vu plonger le bistouri dans une tumeur située autour d’un genou atteint de tumeur blanche, et, au lieu de pus, s’échappera travers l’ouverture un fongus volumineux? A quoi tient donc ici l’apparence de fluctuatio ? Le voici : chaque main pressant alternativement sur la tumeur,

7 g sources du diagnostic,

les doigts sont alternativement repoussés par la masse élastique qu’ils ont déprimée au-dessous d’eux, et comme cette répulsion a lieu au moment où l’une des mains presse sur une partie de la tumeur, n’est-il pas logique de croire que c’est le pus déplacé qui soulève les doigts de l’autre main? Mais, outre que cette élasticité a quelque chose de particulier qu’à force d’habitude et d’attention on peut distinguer de la véritable fluctuation, on évitera sûrement la méprise, si, après avoir posé les doigts d’une main, et apprécié la résistance de la tumeur comprimée, on presse alors, et de plus en plus fortement, avec les doigts de l’autre main; car, pour peu que la distance qui sépare les deux mains soit d’un pouce et demi à deux pouces, avec quelque énergie que l’on comprime, il n’y aura aucune sensation de fluctuation nouvelle, et la force qui tend à soulever les doigts ne sera point accrue.

Un toucher doux, que l’on pourrait appeler spongieux, est déterminé par l’application de la main à la surface des tumeurs formées par l’accumulation de la graisse. Lorsque la partie huileuse qui entre dans la composition d’un lipome y est en grande quantité, qu’elle s’y trouve dans un état de liquidité extrême, et que les cloisons qui séparent les masses adipeuses offrent peu d’épaisseur, si d’ailleurs la masse totale est dans les conditions dont nous avons parlé plus haut, la sensation de la fluctuation y devient apparente.

Battemens et frémissemens. Aussi bien et mieux

encore que le sens de la vue, celui du toucher fait reconnaître les battemens et les frémissemens qui se produisent dans certaines maladies, telles que les anévrismes , les plaies d’artère avec infiltration du sang dans le tissu cellulaire , les tumeurs érectiles, les tumeurs fongueuses de la dure-mère, etc.

Une tumeur existe sur le trajet d’une artère, la vue y a découvert des battemens; mais l’application de la main dans une large surface apprend au chirurgien si les mouvemens éprouvés par la tumeur sont des mouvemens d’expansion ou seulement des mouvemens de locomotion générale ; en un mot, si le sang artériel pénètre dans son épaisseur, ou si elle est soulevée par l’artère. Le toucher seul peut d’ailleurs rendre sous ce point de vue l’exploration complète; il est en effet possible, dans certains cas, de soulever la tumeur, de la déplacer de manière à l’éloigner du vaisseau qu’elle avoisine, et dès lors disparaissent les battemens dont elle était agitée.

Dans les anévrismes variqueux, le toucher fait reconnaître, outre le mouvement d’expansion dont nous venons de parler, un bruissement particulier qui s’étend à une certaine distance dans les veines voisines; l’on sent, en outre, une ondulation particulière dans ces dernières.

Si, au moment où le chirurgien recherche les battemens, il éprouvait lui-même une forte accélération de la circulation , il devrait apporter un surcroît d’attention pour ne pas confondre avec les

pulsations de ses propres artères , celles de la région qu’il explore.

Crépitation. C’est par le sens du toucher que le chirurgien perçoit la crépitation; phénomène qui est loin d’être identique dans tous les cas, et dont la valeur diagnostique est parfois très-grande, j’ai presque dit pathognomonique. La crépitation se rencontre dans les fractures , les luxations, les maladies chroniques des articulations, les hosses sanguines , les kystes synoviaux renfermant des grains cartilaginiformes, l’inflammation des gaines tendineuses , l’emphysème, et quelques autres maladies. On entend par là une sensation qui fait naître l’idée d’un frottement rugueux : c’est un craquement particulier qui s’observe dans la partie malade , et qu’il est plus facile de reconnaître que de décrire. Bien que commun à beaucoup de maladies , ce symptôme offre dans chacun un caractère particulier; tel, que la crépitation d’une fracture ne ressemble pas à celle de l’emphysème, cette dernière à celle des bosses sanguines, etc. Quelque difficulté que nous éprouvions à traduire par des paroles ces sensations diverses , nous allons cependant, à cause de l’importance du sujet, essayer d’en donner une idée.

1°. Quand un os est fracturé, le déplacement des fragmens produit un frottement âpre, rugueux et subit. Ce frottement peut offrir plusieurs saccades ; mais , entre chacune d’elles, la main ne perçoit pas de crépitation : cela est dû à ce que les surfaces fracturées, au lieu de glisser l’une sur l’autre sans

interruption pendant la durée du déplacement, s’arrêtent un instant par les obstacles que s’opposent leurs saillies réciproques , pour s’abandonner de nouveau brusquement. Lorsque la fracture est avec écrasement j ce n’est plus la même sensation qui est produite ; mais il semble, en pressant le membre, que l’on remue des noix dans un sac.

2°. La crépitation, due à l’usure des surfaces articulaires avec destruction des cartilages , est rugueuse, mais prolongée. En imprimant des mouvemens à l’articulation, pendant qu’une main est appliquée à sa surface extérieure, on reconnaît que des surfaces dures et rugueuses frottent sans interruption les unes sur les autres.

5°. La crépitation, due à l’emphysème, est de toutes la plus facile à produire et à reconnaître ; un froissement sec, analogue à celui qu’on développerait en chiffonnant du parchemin, en écrasant une multitude de petites bulles pleines d’air et formées par des parois sèches et friables, est la sensation que produit l’application des doigts sur une partie emphysémateuse. En éparpillant dans une plus grande surface et à l’aide de pressions douces , larges et uniformes, l’air infiltré dans le tissu cellulaire , on perçoit dans une étendue plus considérable le phénomène de la crépitation , et ce caractère est propre à l’emphysème.

4° Les kystes synoviaux qui renferment des corps cartilagiuiformes offrent, dit Dupuytren, à la main qui les presse, un bruissement, une sorte de frotte-

8 o SOURCES DU DIAGNOSTIC,

ment particulier, assez analogue à celui que produiraient des grains de riz à demi cuits qu’on ferait passer alternativement d’une poche dans la poche opposée; ou bien encore au bruit d’une chaîne à petits anneaux, enveloppée dans une bourse de peau , dont on presserait les chaînons l’un contre l’autre , à travers les parois de la bourse. ( Clin. ch. 5 , P. 36. )

5° Les bosses sanguines ne donnent pas toujours lieu à la crépitation. Nous l’avons constatée dans plusieurs circonstances, et nous avons remarqué que, dans ces cas , la sensation était très-prononcée à la base de la tumeur, là où l’on cesse d’apercevoir une fluctuation évidente ; nous pensons qu’elle est due à l’écrasement des parties fibrineuses du sang, qui se sont coagulées et déposées à la base de la bosse sanguine. Il semble en effet que l’on écrase des grumeaux de caséum. Il n’y a pas long-temps que nous avons été à même de constater et de faire constater aux élèves qui suivent notre clinique à la Pitié la différence de crépitation qui existe entre une fracture et une bosse sanguine, sur un homme qui avait eu le péroné droit fracturé à son tiers supérieur, et chez lequel la cause vulnérante ( la chute d’une pièce de bois de charpente ) avait produit au même endroit une bosse sanguine assez Volumineuse.

J’ai appris que des observations semblables ont été faites par M. le professeur Velpeau, qu’il a noté cette crépitation et lui a assigné la même valeur

diagnostique ; je suis heureux de m’être rencontré avec lui dans cette circonstance.

6 ° La crépitation qui résulte de l’inflammation des gaines tendineuses, affection fréquente à la partie inférieure externe de l’avant -bras, a été observée dans bien d’autres parties du corps, ainsi que l’a démontré M. le professeur Velpeau dans ses leçons de clinique; cette crépitation a été comparée avec raison à celle qu’on obtient en froissant de l’amidon entre les doigts. Elle a du reste beaucoup d’analogie avec celle qu’on observe autour d’une articulation affectée d’une luxation récente et non réduite. •

7° Quand un os plat soulevé par une production morbide est très aminci, comme cela s’observe dans les cas de tumeur fongueuse de la dure-mère , d’hydropisie du sinus maxillaire, de corps fibreux développés dans l’épaisseur de l’os maxillaire inférieur, d’hydatides enfermées dans les sinus frontaux , la pression exercée sur la tumeur fait naître une sensation particulière , comparable à celle qui résulterait du froissement d’une feuille de parchemin bien sec, et qui est due à la souplesse de la lamelle osseuse qui recouvre encore la tumeur.

8 ° Dans les divers cas que nous venons de passer en revue, la crépitation est le symptôme d’une lésion organique. Mais, nous avons eu occasion de voir à la Salpétrière, dans le service de M. le professeur Cruveilbier, une femme qui, après avoir tenu la science en échec, a succombé à une maladie

que l’autopsie seule a faitreconnaître.L’accumulation de plus de 600 noyaux de cerises dans l’intestin avait donné lieu à une tumeur qui offrait une sensation de crépitation des plus évidentes, et que je rapporterai à celle de l’emphysème, à tel point que toutes les personnes qui l’examinèrent pendant sa vie commirent la même erreur. C’est donc une sensation de crépitation de plus à ajouter à celles dont nous avons déjà parlé.

Il suffit pour percevoir la crépitation, dans le plus grand nombre des cas , d’appliquer la main à la surface des parties : quelquefois il est indispensable €e leur imprimer des mouvemens. Cette sensation ayant une importance extrême pour le diagnostic des fractures, il nous paraît utile de faire quelques remarques sur ce point de pratique. Lorsque le membre est peu volumineux, on doit tenir solidement sa partie supérieure avec une main, tandis qu’avec l’autre on remue doucement la partie inférieure. Si le volume du membre est trop considérable , on fait tenir par un aide la partie supérieure , tandis qu’on imprime soi-même quelques mouvemens à l’extrémité opposée. Ces mouvemens se font, tantôt selon la direction, tantôt selon la circonférence du membre. Quand la section du membre est composée de deux os et qu’un seul est fracturé , les recherches qui font naître la crépitation, deviennent plus difficiles : il faut renverser le pied ou la main sur le côté opposé à l’os fracturé, afin de faire cesser la pression que les bouts des fragmens

exercent l’un sur l’autre. Ce mouvement suffit souvent pour produire la crépitation , parce que le fragment inférieur est éloigné de l’axe du membre 5 si la crépitation n’est pas perçue, on doit alors imprimer à l’os lui-même, saisi au-dessus et au-dessous du lieu où l’on soupçonne la fracture, des mouvemens en sens opposés et qui tendent à porter alternativement un des fragmens en avant et l’autre en arrière.

Nous devons faire remarquer que la sensation de la crépitation peut être perçue, sans que la main soit appliquée sur le lieu même de la fracture : l’ébranlement qui résulte de la collision des fragmens se transmet à l’extrémité de l’os, et par l’intermédiaire des articulations à des parties beaucoup plus éloignées.

Il est des fractures où la crépitation ne doit pas être recherchée avec trop de persévérance ; telle est celle du col du fémur. Car, en imprimant au membre des moüvemens trop considérables , on s’expose à rompre les parties fibreuses qui unissent encore les deux fragmens , et à produire un raccourcissement considérable du membre que prévenaient l’intégrité de ces prolongemens fibreux , et les inégalités par lesquelles les surfaces fracturées se correspondaient. Il serait également imprudent de faire des tentatives trop multipliées pour reconnaître la crépitation , quand la fracture est compliquée de plaie, de gonflement inflammatoire considérable, d’épanchement de sang , etc.

Mobilité. Les mouvemens que le sens du toucher découvre dans une partie fournissent souvent des données très-précises au diagnostic. Relativement aux os et aux articulations , la mobilité entre comme élément principal dans le jugement que nous portons des fractures, des luxations, de l’ankylose, etc. Elle apprend quand une tumeur est ou non adhérente aux parties voisines, si elle est accolée aux os ou si elle fait corps avec eux. Par elle , nous connaissons les hernies , leur degré de réductibilité , la mobilité des corps étrangers renfermés au sein des organes.

Si, dans quelques cas, la mobilité est facile à constater , il en est d’autres où ce symptôme ne peut être perçu que par une main exercée.

Pour s’assurer de la mobilité d’une tumeur , le chirurgien la saisit autant que possible à sa base, fixe solidement sur elle les parties qui la séparent de sa main, et la pousse en divers sens. D’autres fois , il s’efforce de la soulever en passant ses doigts au-dessous d’elle. S’il suppose qu’elle est adhérente aux muscles voisins, il engage le malade à exécuter certains mouvemens qui nécessiteront la contraction de ses muscles-, pendant cette manœuvre , il examinera si la tumeur a subi quelque changement de position . C’est une exploration de ce genre qui lui fait reconnaître si une tumeur placée au devant du cou, a contracté des adhérences avec le larynx ou la trachée artère.

Nous ne croyons pas devoir rappeler ici les pra-

DE L’APPLICATION DES SENS, tiques à l’aide desquelles on constate la mobilité d’une tumeur herniaire.

Le glissement de la peau à la surface des tumeurs donne lieu souvent à une sensation trompeuse de mobilité. D’autres fois, la tumeur unie à des organes excessivement mobiles se déplace avec eux , ce qui conduit à penser qu’elle est exempte d’adhérences. Le chapitre des erreurs renfermera l’exemple de semblables méprises.

Lorsque le chirurgien soupçonne une fracture, et que, pour donner plus de précision à son diagnostic, il cherche à reconnaître la mobilité, il doit observer les règles que nous avons tracées en parlant des moyens d’obtenir la crépitation. Si ces moyens d’exploration sont sans résultat, il pourra, après avoir saisi l’os, au-dessus et au-dessous du point où il suppose la fracture, le courber alternativement en deux sens différens. Cette épreuve suffira le plus souvent pour faire reconnaître la mobilité ; cependant, il faut l’avouer, certaines circonstances peuvent jeter du doute sur cette partie du diagnostic : par exemple, les fragmens offrent peu de volume, et ne peuvent être saisis qu’imparfaitement ; les mouvemens qu’ils exécutent ont peu d’étendue, soit à cause de la brièveté du bras de levier , soit à cause des liens qui fixent un des fragmens aux os voisins ; enfin, le glissement de la peau à la surface des saillies osseuses donne souvent lieu à une sensation trompeuse de mobilité ; nous en citerons plus loin des exemples. C’est là ce qui rend parfois

très difficile le diagnostic des fractures de l’extrémité inférieure du péroné et de la malléole interne, celles de la clavicule situées entre l’apophyse coracoïde et l’acromion, etc. ; mais c’est surtout lorsqu’il s’agit de constater la mobilité d’une fracture arrivée à l’époque de la consolidation, que le chirurgien rencontre des difficultés ; en effet, les manœuvres d’exploration faites sans ménagement à cette époque pourraient avoir de graves inconvéniens. Nous avons indiqué précédemment un signe qui pourra servir à lever les doutes dans cette circonstance.

Les fractures siégeant dans le voisinage des articulations , et plus encore le décollement de quelques épiphyses, présentent une mobilité que l’on peut très aisément confondre avec le mouvement articulaire. Il y a deux méprises possibles ; ou l’on croira à une mobilité qui n’existe pas , ou l’on ne reconnaîtra pas celle qui existe. On peut dire d’une manière générale que, pour éviter çette double cause d’erreur, il suffit d’imprimer aux fragmens des mouvemens en sens inverse de ceux qui sont propres à l’articulation. Une fracture est-elle située dans le voisinage d’une articulation ginglymoïdale, imprimez des mouvemens latéraux, et vous serez sûr qu’ils ne se passent pas dans l’articulation.

D’antres fois enfin nous recherchons si certains mouvemens normaux sont conservés, afin de nous assurer que les os sont intacts. Si l’on suppose une fracture du corps du radius, on recherchera si la tête de cet os tourne suc son axe pendant les mouve-

mens de pronation et de supination communiqués par le chirurgien ; la rotation ne pouvant avoir lieu à moins d’engrènement des fragmeus , quand la continuité de l’os est interrompue. La même exploration sert à constater les fractures du fémur et du col de l’humérus.

Le même principe est applicable, lorsque l’on veut reconnaître si une tumeur dure est libre ou adhérente à un os : une exostose est implantée sur le corps du radius ; vous imprimez à la tumeur des mouvemens latéraux, tandis que d’une main vous fixez l’extrémité supérieure de l’os, le mouvement communiqué au corps du radius sera à peu près imperceptible; car celui-ci se trouve presque au centre du cercle décrit par la tumeur, dont la portion sous-cutanée formant le point le plus excentrique décrira un arc de cercle fort étendu, et fera croire à une mobilité qui n’existe pas; il suffira, pour éviter l’erreur, de porter alternativement la tumeur en haut et en bas, après avoir solidement fixé le coude du malade. Nous avons choisi le radius dans l’exemple précédent, parce que c’est l’os le plus propre à faire comprendre le mécanisme d’exploration tel que nous l’avons indiqué. Cependant, nous devons dire que c’est principalement pour le diagnostic des tumeurs siégeant sur le fémur que l’erreur est à craindre, l’os étant plus volumineux, moins facile à saisir, entouré de parties molles plus épaisses, plus mobiles à la surface de l’os.

D’autres fois le chirurgien se propose de recon-

naître si une articulation, par suite de la destruction ou du relâchement des liens qui unissaient les os, n’a pas acquis des mouvemens anormaux. La mobilité latérale dans une tumeur blanche du genou, du jcoude, annonce un grand désordre dans ces articulations et doit être prise en considération lorsqu’on examine la convenance de l’amputation. Il est bon de constater, dans d’autres cas, si une articulation a perdu et jusqu’à quel point elle a perdu ses mouvemens normaux. Ici se rencontre encore une cause d’erreur analogue à celle que nous avons signalée plus haut. Rappelons-nous que souvent un mouvement qui paraît simple, résulte de l’addition de plusieurs mouvemens partiels ; le mouvement par lequel nous portons le coude en arrière ou en avant, pouvant se passer également dans l’articulation de l’humérus avec l’omoplate, de l’omoplate avec la clavicule et même de la clavicule avec le sternum, on voit de suite que ces diverses articulations peuvent se suppléer et jeter du doute sur le diagnostic; ici, comme dans le cas précédent, il faut rechercher si, indépendamment du mouvement qui est commun à ces articulations , elles n’ont pas un mouvement propre qui, étant conservé ou perdu, pourra éclairer sur l’état de l’articulation que l’on explore.

Lorsqu’une portion de tissu osseux est frappée de mortification, il est souvent utile de reconnaître, avant d’entreprendre aucune opération, si la portion nécrosée est mobile, ou si elle est solidement fixée dans le point qu’elle occupe. Si le séquestre est su-

perficiel, le chirurgien peut souvent l’apercevoir, et dès -lors il constate aisément le mouvement qu’il lui imprime, soit avec le doigt, soit avec un instrument dont il se sert comme d’un levier; mais, le plus sou vent, le fragment nécrosé, profondément caché dans l’épaisseur d’un membre, quelquefois même enfermé dans une enveloppe osseuse de nouvelle formation, est presque inaccessible aux moyens d’investigation. Le chirurgien doit alors sonder les trajets fistuleux, reconnaître le séquestre, et chercher à lui imprimer quelque ébranlement par des mouvemens bien dirigés, en ayant soin de ne pas s’en laisser imposer par la flexibilité du stylet ou le glissement à la surface de l’os. L’étude de la mobilité nous sert encore à déterminer s’il existe plusieurs séquestres dans le même foyer, ou si les portions d’os que l’on rencontre en sondant plusieurs fistules appartiennent toutes au même séquestre.

Dimensions .— La dimension comprend l’augmentation, la diminution de volume, les changemens de longueur, d’épaisseur des parties malades. Ces changemens ont une valeur symptomatologique que nous avons fait connaître ailleurs. Nous nous contenterons , dans ce paragraphe, d’indiquer les moyens de les évaluer avec précision. L’ensemble de ces moyens constitue la mensuration. Cette opération nous fait connaître les changemens survenus dans les dimensions des parties malades ; elle forme souvent le complément du diagnostic, et, dans quelques cas, elle en est une des sources les plus

9 o SOURCES DU DIAGNOSTIC,

précises. La mensuration nous montre la différence de longueur des membres atteints de fracture, de luxation ; elle ne doit pas être négligée dans les cas de maladie de la hanche. Faite à plusieurs jours de distance, elle apprend au chirurgien les progrès du mal ou de la guérison; c’est par elle que l’on est instruit du siège , du degré de rétrécissement de certains conduits, etc. Nous croyons donc utile de poser les règles de la mensuration, d’en indiquer les moyens dans les principales maladies qui la ré-» clament.

Il faut avoir soin, lorsque l’on veut mesurer deux parties symétriques du corps, de les mettre, autant que possible, dans la même position. En effet, si, comme M. Malgaigne Fa fait remarquer, l’on compare la longueur des deux bras, dont l’un sera pendant sur le côté du tronc et l’autre porté dans l’abduction, on trouvera la distance qui sépare l’aero-» mion de la tubérosité externe de l’humérus d’autant plus courte, sur le bras écarté du tronc, que son abduction sera plus considérable.

Les points qui servent de limites doivent être invariables : telles sont les saillies osseuses sous-cu-» tanées. Dans les points où elles manquent, on est quelquefois obligé de faire à la peau des marques permanentes avec le nitrate d’argent.

Différens instrumens ont été imaginés pour apprécier la longueur, la largeur , le volume des parties. Pour la longueur, les lacs de fil sont cer~ laine ment qu’il y a de plus commode, parce

qu’on les trouve partout sous la main; mais ils le cèdent cependant de beaucoup en exactitude à quelques instrumens : tel est le compas de longueur de M. le docteur Martin, le cruro-pelvimètre de M. Humbert, de Morlaix.

Pour mesurer la circonférence, on doit employer une bande souple, inextensible et graduée, analogue à celle dont se servent les tailleurs. Si on se sert de tissus extensibles, il faudra éviter d’exercer des tractions plus considérables dans un moment que dans un autre.

Pour mesurer l’épaisseur, il n’est rien de mieux que l’instrument imité du pelvimètre de Baudelocque, et très-ingénieusement modifié par M. Matthias Mayor.

Je croirais sortir tout à fait des généralités de mon sujet, si j’entrais dans la description des instrumens inventés pour mesurer la profondeur des rétrécissemens de l’urètre, leur diamètre, leur longueur, etc.

Je ne pense pas non plus devoir m’arrêter à exposer les règles d’application de ces divers instrumens; mais je crois devoir appeler l’attention des chirurgiens sur la mensuration des membre** inférieurs. L’on a si souvent, dans la pratique, occasion d’établir ces mesures, et les notions qui en résultent sont si précieuses pour le diagnostic, que l’on ne saurait trop insister sur ce point. Il y a longtemps que nous en avions senti l’importance, et que, dans nos cours de clinique, nous insistions sur la nécesité de tenir compte, dans ia mensuration

des membres inférieurs , de l’inclinaison du bassin. Pour éviter cette cause d’erreur, il faut supposer deux lignes don t l’une passe par les deux épines antérieures et supérieures de l’os des îles, tandis que l’autre , suivant l’intervalle des deux membres inférieurs, tombe perpendiculairement sur la première. Des lacs peuvent être placés dans la direction de ces deux lignes fictives : il est facile de mesurer la longueur proportionnelle des deux membres, lorsque l’on a appliqué les lacs comme nous venons de le dire. Il faut avoir soin détenir le pied perpendiculaire pendant cette exploration; la moindre inclinaison de la pointe du pied pourrait faire remonter le talon. Nous avons vu avec plaisir ces moyens de diagnostic récemment exposés, dans un article de journal, par un de nos compétiteurs.

Les détails presque minutieux dans lesquels nous venons d’entrer, en exposant les phénomènes de la crépitation , de la mobilité , de la fluctuation , etc. , montrent quelle importance nous attachons à l’application méthodique du sens du toucher comme moyen de diagnostic. Les préceptes que nous avons tracés suffiront, sans doute, pour bien diriger les recherches du chirurgien; ils lui apprendront la manière de surveiller les sensations fournies par le sens du toucher, et celle de les faire naître. Mais il faut que la pratique leur donne le dernier degré de perfection ; l’on peut apprécier l’influence de l’éducation sur ce sens, en comparant les impressions perçues

par la main d’une personne inexpérimentée et par celle d’un praticien exercé.

Dans les paragraphes qui précédent nous avons montré isolément chacun de nos sens en action pour apprécier les changemens physiques survenus dans nos organes, afin d’en tirer les signes diagnostiques des maladies ; nous devons dire maintenant que presque toujours ils se prêtent un mutuel appui ; qu’ils sont appliqués simultanément ou successivement à l'exploration d’une même lésion, et que c’est de la réunion des impressions qu’ils ont transmises, que résulte le jugement que nous portons sur la maladie.