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à travers plusieurs mains inlerposées, tandis que la sensalion taclile du choc musculaire n’est plus perçue dans ces conditions.

Le choc musculaire se traduit à la palpation : « par un contact plus ou moins appuyé, lantôt légèrement percutant, Lantôt simplement expansif, un soulèvement à limites tantôt nettes, tantôl décroissantes, mais toujours localisable. »

De plus, si, normalement, le choc de la pointe et le choc du cœur sont confondus, pathologiquement ils peuvent se dissocier. Tantôt le premier prédomine, c’est le cas du cœur de l'insuffisance aortique, tantôt c’est le second comme dans les cardiectasies,

La réunion de ces deux éléments, vibration valvulaire et choc musculaire, qui sont à l’état normal, dans un rapport tel que leur distinction est difficile à faire, constitue le premier bruit du cœur. Mais, survienne un élat pathologique et le phénomène résultant subira le contre-coup des modifications de ses composantes. Tantôt on aura une prédominance plus ou moins marquée du claquement valvulaire, comme dans le rétrécissement mitral, tantôt une exagération du bruit musculaire comme dans le cœur rénal ou le cœur aortique.

Leur recherche doit être pratiquée d’après les conseils donnés par M. Bard. « C'est avec la paume de Ja main que l’on devra surtout chercher à apprécier les chocs ou vibrations, car elle nous donne plus nettement que les doigts des sensations d'ensemble.

Enfin, pour les différentes positions à donner successivement à la main qui palpe, suivant les cas, nous renvoyons aux publications de M. le professeur Bard.

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Quels sont, dans l'insuffisance aortique, les rensei gnements fournis par la palpation large du eœur ?

On avait remarqué depuis longtemps déjà dans cette affection, certains caractères spéciaux du choc de la pointe. On avait signalé l'hypertrophie du cœur, el comme conséquence, un choc précordial intense, imprimant à la tête de l'observateur qui auseulte un mouvement de propulsion synchrone à la systole ventrieulaire. On avait noté que la pointe prend contact avec la paroi thoracique par une surface plus large que normalement. Quelquesauteurs, entre autres Martius, analysant les tracés cardiographiques, avaient même vu que l'apparilion de ce choc correspond à la première moitié de la systole, alors que l'énergie du ventricule gauche n’est pas encore suffisante pour vaincre la pression du sang contenu dans l'aorte. Au contraire, dans la seconde moitié de la systole, le ventricule diminue dans tous ses diamètres par suite de la propulsion dans l'aorte du sang qu'il contenait, et perd ainsi contact avec la paroi thoracique.

Appliquant à l'étude de ce choc, sa méthode de palpation, M. Bard est arrivé aux résultats suivants :

« Dans l'insuffisance aortique, en raison de la dilatation et de l'hypertrophie énormes du ventricule gauche, le choc de la pointe est arrondi, élalé, la pointe se contracte énergiquement, semble s’ébranler et se soulever pour venir se placer en contact avec la paume ; le contact est plus large, étalé, mais bien circonscrit, donnant la sensation parfailement localisable d'une boule ou d’un globe qui se dureit sous la main » (1),

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(1) Bard, Lyon médical, 1896.

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ce qui à valu au phénomène le nom pittoresque de choc en dôme. En outre, ce choc musculaire est seul, et ne s'accompagne d'aucune vibration mitrale concomitante. Pour bien l’observer et pour différencier ce choc dû à une dilatation localisée de la pointe, de l'expansion de la partie moyenne du ventricule gauche, il faut se conformer à certaines règles. La main doit être placée successivement dans deux positions différentes, d’abord horizontalement, le centre de la paume sur la pointe du cœur; en second lieu, un peu oblique en haut eten dedans, la paume sur la région mésocardiaque, sa partie moyenne au niveau de l'extrémité de la quatrième côte gauche.

Quelles sont donc les conditions nécessaires à la production de ce choc en dôme ei comment pourrons-nous le distinguer des autres modifications du choc précordial?

Il faut, pour obtenir au niveau de la pointe, un soulèvement globuleux, bien localisé et énergique, la réunion des deux conditions suivantes :

1° Une dilatalion spéciale de la pointe.

2° Une hypertrophie assez considérable du cœur et particulièrement de la pointe pour que la contraction soit forte quoique sans brusquerie.

Or, si nous nous reportons aux données anatomo-pathologiques, nous trouvons que, dans les cas de maladie de Corrigan, le cœur, outre une hypertrophie généralisée, présente au niveau de la pointe, une dilatation en gourde caractéristique. De plus, le choc de la pointe s’accentuant pendant la première moilié de la systole au fur et à mesure que l'énergie du ventricule augmente,

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le dôme sera plus ou moins appuyé, suivant l'hypertrophie, mais toujours lent et progressif, et non brusque.

Ses caractères sont en oulre assez nels pour que, dans la plupart des cas, sa différenciation soit facile d'avec les hypertrophies du ventricule gauche, dues à une autre cause.

La plupart du temps, en effet, l’hypertrophie, au lieu de s’accuser d’une façon spéciale à la pointe comme dans l'insuffisance aortique, porte sur tout le ventricule ; c’est le cas du cœur rénal par exemple. Dans ces conditions, on voit « le choc de la pointe s’abaisser, son énergie s’accroitre, mais il n’augmente pas de dimensions», ilne devient pas globuleux. Dans les cardiectasies, des phénomènes analogues se produisent ; c’est au niveau de la région mésocardiaque, que la main qui palpe percevra le choc de Ia dilatation d'ensemble du ventricule gauche. |

Un point qu’il nous parait important de signaler, c’est la différence entre les caractères, à la palpation, du cœur nerveux hyperkinétique et du cœur de la maladie de Corrigan. Dans le premier cas, ce qui domine, ce n’est pas le choc musculaire, mais la vibration valvulaire. Par suite de la soudaineté des contractions cardiaques, les valvules brusquement tendues, donnent naissance à un claquement valvulaire intense qui se transmet à la paroi, sous forme d’une vibration violente, sentie à travers plusieurs mains interposées. En outre, ces phénomèênes d’hyperkinésie cardiaque sont transitoires, fugifs, alors que dans l'insuffisance aortique, le choc en dôme dure autant que la lésion et ne s'accompagne,

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comme .nous l’avons déjà dit, d'aucune vibration milrale.

ist- ee à dire Loutefois, que dans toute insuffisance aortique, on doive trouver le choc en dôme ? Pas plus que les autres, ce signe n’est absolu. Il est en effet un petit nombre de cas où sa présence est masquée, ou bien ses caractères modifiés au point de le rendre inappréciable ou diffus. À priori, nous devons écarter les « cœurs profonds » c’est-à-dire, les cœurs silués très profondément dans la cavité (horacique, recouverts presque totalement par le poumon, et dont la pointe n'arrive pas au contact de la paroi, même dans la position d’Azoulay.

L'existence d’une péricardile avec épanchement, par exemple, masque totalement les caractères du choe de la pointe, d’une part, en refoulant le cœur en arrière, d'autre part el surtoul, par légalisation des pressions transmises à la paroi par la masse liquide. Enfin, il est des cas où l'opinion de M. Bard n’est pas encore définitivement arrèlée sur la production et la valeur du choc en dome; ce sont ceux où l’on trouve, coexistant avec une insuffisance aortique, une dilatation globuleuse d’ensemble du cœur. Le choc en dôme peut-il disparaitre par suile de l'existence de celte dilatalion dans laquelle il se perdrait pour ainsi dire, ou bien, au contraire, celle dilatation d'ensemble du cœur peut-elle « souffler » la pointe, lui donner une forme globuleuse comparable à celle qu’on lui trouve dans la maladie de Corrigan, sans qu'il y ait d'insuffisance réelle, nous ne saurions y répondre pour l'instant, la question est encore à l'étude. Toutefois, certains cas bien observés nous permellent de penser qu’il est très probable que les deux

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phénomènes peuvent exister sans être dans une mutuelle dépendance, et conserver leurs signes objectifs propres.

Ces quelques cas spéciaux mis à part, nous considérons le choc en dème comme un signe de grande valeur, pour le diagnostic de l'insuffisance aorlique. Sa présence est pour nous une affirmation presque incontestable de l'existence d’une lésion valvulaire, comme nous le montrerons ultérieurement dans des observations accompagnées de vérification anatomique. Aussi, nous croyons qu'il peut être d’un très grand secours, pour le diagnostie différentiel, de deux sorles de phénomènes que nous allons maintenant étudier : les insuffisances aortiques sans souffle, el les pseudo-insuffisances aortiques.