CHAPITRE II

De l'insuffisance aortique sans souffle

Nous avons montré au début de cette étude, que parfois le groupement de tous les symptômes était insuffisant pour permettre d'établir d'une façon ferme le diagnostic de la lésion aortique. Or, il arrive fréquemment que ce syndrome est incomplet, et celui des signes qui fait le plus souvent défaut est le souffle diastolique. Dira-t-on pour cela qu’il n'existe pas d'insuffisance ? Non, car le syndrome périphérique existe le plus souvent, parfailement net, et entraine la conviction.

Mais, en clinique, l’absence du souffle diastolique peut se réaliser dans deux cas bien différents. En effet, ou bien le souffle est absent, quoique la lésion valvulaire persiste, le syndrome périphérique est au complet, c’est l’insuffisance aorlique sans souffle qui va faire l'objet de ce chapitre. Ou bien, au contraire, le souffle diastolique fait défaut, le syndrome périphérique est assez net, mais tous ces signes ne répondent à aucune lésion organique. Ce sont les pseudo-insuffisances aorliques dont nous nous occuperons ultérieurement. Comment alors différencier ces deux formes distinctes ? C’est précisément dans ces condilions qu’il convient de rechercher avec soin l’existence

pa du signe dont nous voulons montrer toute la valeur diagnoslique : le choc en dôme.

L'existence de l'insuffisance aorlique organique sans souffle diastolique, est admise actuellement par tous les auteurs comme un fait définitivement acquis. Nous n'en retracerons que très rapidement l'histoire, pour laquelle nousrenvoyons au mémoire publié par M. Paviot, mémoire que nous mettrons largement à contribution.

Signalée pour la première fois par Fürbringer en 1880 à la Société de médecine interne de Berlin, reprise en 1883, puis en 1887 par Gerhardt qui observa un cas où le souffle diastolique manquait, malgré une insuffisance aortique manifeste, compliquée de sténose très serrée, de nombreux cliniciens, surlout étrangers, comme Gultmann, Leube, Leyden, Lilten, Botkin, etc., et tout récemment von Weismayr en ont publié des observations accompagnées de vérification anatomique.

D'ailleurs, nous trouvons déjà dans le livre de M. Duroziez ces paroles très suggeslives : « Aucun signe de l'insuffisance aortique n'est absolu, pas mème le signe de l'insuffisance cadavérique. Trouvera-t-on toujours du souffle du deuxième temps l'insuffisance étant reconnue à l'autopsie, nous n’oserions pas l'affirmer..….. Le grand ‘signe de l'insuffisance aorlique est le souffle du deuxième temps au niveau de l’orifice aortique. Ce souffle existe-t-il toujours ! L'insuffisance aortique peut exister sans qu’un souffle la révèle, si la projection du sang n’est pas suffisamment forte. On ne s'étonne pas d’une insuffisance mitrale sans souffle, on ne doit pas s'étonner non plus d’une insuffisance aortique sans souffle. »

MM. Tripier et Device en admeltent aussi l'existence,

on

mais on ne doit poser ce diagnostic qu'avec une grande prudence, car, disent-ils, à un examen superficiel, un souffle doux et de tonalité basse peut passer inaperçu. De plus, et avec Duroziez et Gerhardt ils insistent sur la difficulté de reconnaître véritablement l’existence d’une insuffisance aortique sur le cadavre, l’épreuve de l’eau pouvant induire en erreur par suite de la présence de caillots entre les valvules, d'une pression insuffisante de l'eau dans l’aorte, de la section des coronaires. Gerhardt va même plus loin et déclare d’une facon catégorique que nos moyens d’investigalion anatomo-pathologiques ne sont pas exacts. Il faudrait, dit-il, faire couler l’eau d’une certaine hauteur, pour produire une pression analogue à celle qui existe pendant la vie.

Quels doivent être alors les caractères d’une insuffisance aortique sans souffle? C’est, pendant la vie, la présence du syndrome périphérique au complet, l'absence de souffle diastolique et, à l’autopsie, la constatation d’une insuflisance valvulaire nette à l’épreuve de l’eau.

Mais cette absence du souffle diastolique révélateur peut être ou bien permanente, ou bien transitoire, d’où deux sortes de cas bien différents que nous envisagerons successivement, à exemple de M. Paviot.

1° Insuffisances aortiques avec absence permanente du souffle el insuffisance cadavérique

Le premier cas publié par Fürbringer en 1880 et communiqué à la Société de Médecine interne de Berlin, rentre dans cette catégorie. En voici le résumé.

OBSERVATION I (Fürbringer : in Deutsch. Med. Woch. 1887)

Un homme d’un certain âge entre à l'hôpital, présentant une insuffsance et une sténose mitrales. Au cours de son séjour, le cœur gauche s’hypertrophia de plus en plus, si bien que la pointe fut bientôt au niveau de la ligne axillaire. On trouvait un pulsus celer et tous les autres signes de l’insuffisance aortique avec une grande netteté, un seul manquait : Le souffle. A sa place on entendait un ton distinct qui persistait quand le malade montait quelques marches d'escalier. Malgré cela, le diagnostic posé fut : Insuffisance aortique.

A l’autopsie, on ne constata pas de sténose aortique, lésion qui aurait pu expliquer l’absence du soufflé diastolique, mais des trois valvules, une seule était intacte, ct cause du ton diastolique que l’on avait entendu, les deux autres Ctaient presque totalement détruites par le processus endocarditique.

Depuis cette observation de nombreux cas ont élé publiés à l’étranger par différents auteurs. Nous relaterons ici ceux qui nous paraissent les plus probants, entre autres deux récents de M. Alexander von Weismayr.

OBSERVATION Il

(De A. Ritter von Weismayr, in Paviot)

Johann St..., 20 ans, journalier. Le malade cut en 1891 du rhumatisme articulaire aigu et éprouva bientôt des phénomènes morbides du côté du cœur, Un premier examen en novembre 1892 permit de constater une augmentation modérée de la matité cardiaque ; un souffle systolique à la pointe et une accentuation du deuxième ton pulmonaire.

Le pouls assez élevé, modérément bondissant, dicrote, n’était pas rapide. Le diagnostic porté fut : Insuffisance de la valvule mitrale. Depuis la fin de mars jusqu’au milieu d'avril 1895, le malade sé journa dans une autre clinique où les résultats de !a percussion du cœur, la constatation des phénomènes artériels périphériques et du