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droit et emphysème pulmonaire. Bronchite puru!ente diffuse avec broncho-preumonie lobulaire du lobe inférieur du poumon droit et, infarctus supourés du même lobe da poumon gauche. Pleurésie purulente gauche. Atrophie rénale par artério-sclérose.

Les valvules sigmoïdes aortiques sont souples et suffisantes.

Tous ces cas sur l'observation desquels Lilten a basé sa conception des pseudo-insuffisances aortiques sont essentiellement caractérisés par l'absence du souffle diastolique, c’est là, en effet, pour cet auteur, un des caractères importants de ce syndrome.

Or, nous avons vu précisément qu'il se refusait à admettre que le souffle diastolique püt manquer d’une facon permanente dans une insuffisance aortique organique, de telle sorte que c’est dans l’absence bien constatée de ce signe que réside le diagnostic différentiel.

Il nous parait inutile de pousser plus avant la critique de cette conception du clinicien allemand. Nous avons résolu la question en produisant dans le chapitre précédentdesobservations probantes d’insuffisances constatées à l’aulopsie et dans lesquelles avait été notée, pendant la vie, l'absence permanente du souffle diastolique.

A côté de l’opinion de Litten, nous devons signaler celle de Barié qui range, sous le nom de pseudo-insuffi-

-sances aortiques, des cas de souffles diastoliques extracardiaques (cardio-pulmonaires, veineux ou accidentels) ou d'insuffisance pulmonaire.

Ces deux opinions nous paraissent également incomplètes. Le syndrome périphérique caractéristique peut, en effet, s'accompagner d’un souffle diastolique anorganique, de telle sorte que nous rangerons sous le nom de. pseudo-insuffisances aortiques, Lous les cas où l’on peut ob-

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server pendant la vie le syndrome périphérique, de linsuffisance aortique vraie accompagné ou non de souffle diastolique, et où l’on ne trouve à l’autopsie aucune des lésions des valvules sigmoïdes. C’est alors comprendre sous ce litre deux catégories de cas assez distincls en clinique, et d’une fréquence bien différente : d'une part les pseudo-insuffisances avec coexistence du syndrome périphérique et du souffle, ce dernier n’étant jamais lié à une lésion valvulaire, ces cas sont surtout sous la dépendance de l’aortite ; d’autre part ceux où le syndrome périphérique existe seul.

Ces pseudo-insuffisances aortiques doivent être neltement différenciées de l’insuffisance fonctionnelle, où les valvules sigmoïdes sont également trouvées saines à l’autopsie.

On a dit, en elfet, que les sigmoïdes aortiques ne font pas exception à cette loi, que toute valvule du cœur peut devenir insuffisante sans lésion anatomique préalable, quoique ce fait soit plus rare à l’aorte qu’à la mitrale. Toutefois, les avis sont partagés, et Barié, par exemple, refuse d'admettre l'existence de l'insuffisance fonction nelle, car il nie l’extensibilité de l'anneau aortique. De même, MM. Tripier et Devic la repoussent, parce qu'on ne peut avoir la preuve anatomique de son existence et qu’à leur avis, des valvules saines se distendent toujours suffisamment pour oblurer complètement l’orifice aortique. Il nous semble cependant que leur existence doit être admise en clinique. Il suffit, en effet, d’une très légère lésion des valvules, d’une simple soudure de leurs angles pour lesempècher de suivre dans sa dilatation leur anneau d'insertion forcé par l'augmentation de la tension

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sanguine intra-aortique, et dès lors, l'insuffisance fonctionnelle est créée. Après la mort, l'aorte revenant sur elle-même, les valvules redeviennent suffisantes.

Mais celteinsuffisance fonctionnelles’accompagnera, au même litre que la maladie de Corrigan, du choc en dôme. Dansla pseudo-insuffisanceaortique, au contraire, les valvules étantsaines etsuffisantes, l’aortenon dilatée,nousen pouvons déjà déduire théoriquement, ce que nous montrerons plus tard : l’absence du choc en dôme.

Dans quelles circonstances observerons-nous alors l'apparition des phénomènes qui constituent le syndrome de la pseudo-insuffisance aortique ?..

Dans l'insuffisance aortique organique, les phénomènes périphériques dépendent de deux conditions, d’une part, de la propulsion dans le système circulatoire, par Le ventricule gauche dilaté et hypertrophié, d’une quantité de sang plus grande que Ja normale, par une contraction plus brusque et plus énergique ; d'autre part de la réplétion rapide et forte des artères, réplélion suivie d’un vide tout aussi subil. Ces mêmes conditions devront évidemment se trouver en tête de tousles états qui nous donneront le syndrome de la pseudo-insuffisance aortique, puisque les Symptômes périphériques s’y doivent trouver au complet, ct l’analogie être telle, que le diagnostic différentiel à été signalé comme impossible.

L'hypertrophie du ventricule gauche existe en effet, comme nous le verrons, dans la plupart de nos observations, mais, ainsi que le fait remarquer von Weismayr, elle ne peut pas suffire à elle seule à donner naissance au syndrome. Il faut l’existence concomitante d’un certain degré de dilatation de ce même ventricule. En effet,

EE l'hypertrophie seule, comme on l’observe par exemple dans le cœur rénal donne de lhypertension, mais le pouls est plein, soutenu, et n’a pas les caractères si nels de bondissement et de défaillance que nous lui connaissons dans l'insuffisance aortique.

La dilatation seule ne suffit pas davantage à produire ces phénomènes, ainsi, chez un malade atteint d’insuffisance aortique, à la période d’hyposyslolie ou d’asyslolie, tous les phénomènes périphériques disparaissent entièrement.

Or, de nombreuses maladies produisent l'hypertrophie et la dilatalion du cœur, et l’on observe rarement les pseudo-insuftisances aortiques. C’est ainsi que l'hypertrophie de cause rénale, « l’arbeits-hypertrophie » n’aboutissent ordinairement qu’à l'hypertension artérielle ou à la production de phénomènes isolés qui ne rappellentque de très loin le syndrome.

C’est qu’en effet, il faut, outre ces modifications au niveau du cœur, certaines conditions dépendant des vaisseaux. À l'état normal, ce qui permet l’égalisation de la pression dans le système cireulatoire, c’est l’élasticité de l'aorte qui se dilate à chaque systole ventriculaire. Mais si, par suite d’un processus pathologique quelconque, l'aorte est transformée en un tuyau rigide, inextensible, et c’est le cas de l’athérome, il faut, pour que le ventricule gauche puisse vider son contenu, une dilatation considérable des petites artères périphériques.

Les variations de pression causées par la contraction cardiaque n'étant pas égalisées par l'aorte, se transmettent en entier dans ces petites artères et même jusque dans les artérioles, On aura dès lors à leur niveau, une