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pulsation visible et sensible d'autant plus marquée que, par suite de l’augmentation du travail à fournir, le ventricule gauche hypertrophié chassera son contenu avec plus de force et de brusquerie. Dans ces conditions, le pouls prendra les caractères particuliers qu’on lui demande. L’onde pulsatile rapide el élevée donnera le pouls bondissant et défaillant, altus et celer, on observera le pouls capillaire, et, par suite de l’hypertension, on obtiendra la production d’un ton au niveau des artères.

Or, ilest en clinique, une affection qui réalise au maximum ces conditions, hypertrophie et dilatation du ventricule gauche, rigidité de l'aorte: c'est l’athérome aortique. Il est donc tout naturel de voir la plupart des cas de pseudo-insuffisance aortique signalés par les auteurs et la majorité de nos observations, être sous la dépendance de celte allération. C’est dans cette même classe des aortiles que rentrent les pseudo-insuffisances aorliques où l’on observe outre les symptômes périphériques, un souffle diastolique- à la base. Ce souffle est dans la plupart des cas un bruit « liquidien » dù ordinairement au frottement de l’onde récurrente contre les parois rugueuses de l'aorte, ou à la formation d’un rétrécissement du calibre de ce vaisseau par ces mêmes rugosités. L'observation XVIIL recueillie dans son service, par M. le professeur Bard, en est un exemple très caractéristique.

Toutefois, il nous parait exagéré de vouloir, à l’exemple de von Weismayr, ranger dans cette catégorie toutes les pseudo-insuffisances aortiques. En effet, MM. Litten et Lennhoff, ayant observé que chez les malades qui présentaient le syndrome de la pseudo-insuffisance aortique,

les phénomènes périphériques élaient accentués par la fièvre, ou que, même chez des gens sains, on peut observer sous son action l'apparition du pouls capillaire et du pulsus celer, ont mis en avant l'existence de phénomènes nerveux au niveau des vaisseaux entre autres « la production d’une paralysie des muscles artériels, l'accablement de ces muscles par l'hypertension sanguine », elle-même sous la dépendance de l’hypertrophie du ventricule gauche.

M. Vaquez (1) étudiant les phénomènes vasculaires d'ordre nerveux déclare qu'on peut les observer dans trois ordres de cas.

1° Au cours d’affections aigues ou chroniques des artères, celles-ci, perdant leur résistance par suite d’une paralysie vaso-motrice, se laissent dilater par l’ondée sanguine.

2° Comme épiphénomène dans l’évolution de certaines maladies nerveuses, migraine, goilre exophtalmique qui s’accompagnent de battements exagérés dans les temporales, les carotides, avec dilatation plus ou moins marquée.

3° A titre d'accident purement local, chez des sujets ne semblant présenter aucune affeclion, comme les battements sensibles et pénibles des temporales, dans la neurasthénie, véritable névrose vasculaire, surtout dans les formes que Dana a décorées du nom de neurasthénie pulsatile.

Nous savons, de plus, que la chute si caractéristique du pouls de l'insuffisance aortique, ne dépend pas du

(1) Vaquez, Bull. Soc. méd. des Hôp. de Paris, 1898.

reflux sanguin diastolique, mais des conditions de circulation dansles artères. Or, plusun tube élastique estdilaté, . plus vite il revient à sa position d'équilibre quand cesse la pression qui le dilate. IL est donc possible que, dans des états purement nerveux, sans lésion pathologique aucune, on trouve le syndrome périphérique de la pseudo-insuffisance aortique, imputable, dans ces conditions, à des troubles dynamiques vaso-moteurs et à des modifications nerveuses de l’activité cardiaque, non encore déterminées. C’est ce que M. Bard désigne sous le nom d'aortisme nerveux et dont il a recueilli dans son service une remarquable observation que nous publions (Observ. XIX). Dans ces cas d'aorlisme nerveux, comme dans ceux qui vont suivre, on ne constate ordinairement pas de souffle, de plus, ces phénomènes sont essentiellement transitoires et fugitifs.

Enfin, il est une troisième circonstance, où l’on peut observer le syndrome de la pseudo-insuffisance aortique, dont nous possédons une observation et qui répond à une conception de M. Bard. C’est ce que nous désignerons avec lui, sous le néologisme de macrosphygmie. Sous ce nom, il désigne une pulsation de trop grande amplitude, dont les variations systoliques et diastoliques sont extrêmes comme cela existe dans l’insuffisance aortique. La cause de ces écarts, de cette élévation rapide et considérable, à laquelle fait suite une chute non moins brusque, reproduisant ainsi le type du pouls de Corrigan, résiderait dans une trop grande souplesse des artères dont la paroi se laisserait distendre au maximum par l'onde pulsatile, pour revenir immédiatement à sa position d'équilibre. Dans l’intervalle des contractions car-

diaques, les vaisseaux s'adaptent au contenu du système circulatoire, mais leur élasticité est trop considérable, et, sous l'influence d’une augmentation de pression normale, ils subissent une dilatation anormale. Celte grande extensibilité des vaisseaux doit être différenciée d’une diminution de lerésistance de la paroi, car elle s’accompagne d’une égale contractilité. Elle dépend d'une conformalion congénitale, nous ne saurions mieux la comparer pour faciliter sa compréhension, qu'aux veines dilatées, trop larges pour la quantité de sang qu'elles contiennent, que présentent certaines personnes. Dès lors, par suite de cette extensibilité de la paroi vasculaire, de la grandeur des ondes pulsatiles, des conditions

"favorables sont créées pour la production des pulsation

des artérioles et du pouls capillaire que l’on voit alors apparaitre.

Signalons en terminant, que Lennhoff attribue une grande importance au rétrécissement de l’aorle pour la production du phénomène, d’après une observation que nous avons publiée au début de ce chapitre (Obs. XII).

Si l'existence de la pseudo-insuffisance aortique est bien admise depuis que Litten l'a isolée, le diagnostic en a été jusqu'à présent très difficile, nous dirons même .plus, impossible. En effet Fürbringer, en 1895, déclare à la Société de médecine interne de Berlin. que « avant l’autopsie, le diagnostic de pseudo-insuffisance aortique n'est pas permis ». Plus récemment, en 1898, von Weis- -Mmayr termine son mémoire sur les pseudo-insuffisances aorliques par une conelusion analogue. Pour Litten lui-

même, le diagnostic ne peut être que probable, mais jamais absolu.

en Te

On avait espéré trouver dans le dicrotisme du pouls de l'insuffisance aortique organique un élément de diagnostic différentiel entre cette maladie et le syndrome de Litten. Or, on sait que ce phénomène est en grande partie sous la dépendance de l’élasticité des parois artérielles et de la tension périphérique. On l’a trouvé dans la fièvre, lorsque les parois artérielles ont perdu leur tonicité, et même dans la plupart des pseudo-insuffisances, si bien qu'on ne doit lui attribuer aucune valeur au point de vue du diagnostic différentiel.

M. Bouchard (1) appliquant la radioscopie au diagnostic de l'insuffisance aortique, a signalé dans cette affection l'existence de battements de l’aorte, visibles à droite du sternum pour l'aorte ascendante, à gauche de la colonne vertébrale pour l'aorte descendante. Il nous parait peu probable que ce fait puisse être utilisé pour le diagnostic différentiel, car on peut penser que ces mêmes battements accompagnent la pseudo-insuffisance aortique, et particulièrement les eas que nous avons rangés dans le cadre de l’aortisme nerveux.

Il en est tout autrement du signe sur lequel M. Bard a attiré l’attention, et dont nous avons fait ressortir la valeur pour le diagnostic de l'insuffisance aortique sans souffle, nous voulons parler du choc en dôme. Comme on peut le prévoir, ce signe, dont l'existence est liée dans l'insuffisance organique, à la production d’une dilation en gourde de la pointe du cœur, ne saurait exister lorsque les sigmoïdes sont intactes. Les cas de pseudoinsuffisance aorlique pourront s'accompagner parfois

(1) Mémoires de l'Académie des sciences, 17 mai 1897.

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d'une vibration valvulaire intense, caractéristique du cœur nerveux hyperkinétique, mais jamais de choc en dôme.

Ce signe devient encore bien plus précieux, pour différencier l'insuffisance aortique sans souffle du syndrome de Litten quant, à ce dernier, s'ajoutent, une hypertrophie du ventrieule gauche, et une accentuation marquée du second bruit à la base. Rien ne différencie dans ce cas les deux affections, puisque le souffle manque dans l'une et l’autre. Le seul signe qui ne fasse pas défaut, qui permette lorsqu'on le constate de faire le diagnostic de lésion valvulaire sans souffle est le choc en dôme. Jamais on ne le trouve dans les pseudo-insuffisances, comme en témoignent les observations que nous publions à la fin de ce chapitre. C’est sur l'absence de ce seul signe que, dans un cas d’aortite où au syndrome de Lilten s'ajoutail la présence d’un souffle « liquidien » non valvulaire, mais en imposant comme tel à tout observateur, M. le professeur Bard a affirmé l'intégrité des valvules aortiques, intégrité confirmée par l'examen anatomique (Observ. XVIII).

Il est bien évident que, dans les cas où la pseudo-insuffisance est sous la dépendance de l’aortisme nerveux ou de la macrosphygmie, la confirmation anatomique n’a pu être apportée à l'observalion, car ces phénomènes ne constiluent pas une maladie. Mais, si nous acceptons la valeur du choc en dôme comme le prouvent les observations relatées au chapitre précédent, on peut considérer l'absence de toute lésion valvulaire comme suffisam-

ment démontrée par l'absence de ce signe, et les faire rentrer dans les pseudo-insuffisances aortiques.