CIIR0MA.T0SC0P1E RÉTINIENNE
coup mieux de cet œil, parce que les flocons retombaient dans la partie déclive de l'œil, et le corps vitré devenait plus transparent.
Nous avons conseillé l'application de sangsues à l'anus, et pendant deux mois des ventouses ont été apposées tous les trois jours le long de la colonne vertébrale. Ce traitement, ainsi que l'usage du collyre au sublime, a suffi pour faire disparaître presque complètement les apoplexies et rétablir la vue.
La perversion de la faculté chromatique de l'œil n'est prononcée que dans les apoplexies rétiniennes larges et centrales. Lorsque ce phénomène existe, il indique une altération des couches plus profondes de la rétine, et notamment de la couche des bâtonnets et des cônes.
Le phénomène de dyschromatopsie se rencontre bien plus rarement dans les apoplexies disséminées delà rétine, provoquées par un effort, une chute, un coup ou même quand elles sont consécutives aux maladies du cœur. Nous avons vu, en effet, des malades atteints d'apoplexies nombreuses de la rétine sans la moindre altération du sens chromatique, et c'était le cas le plus ordinaire.
L'observation suivante recueillie dans le service de M. Gallard peut servir d'un exemple frappant.
Observation IX. — M. G , âgé de soixante-huit ans,
entra à l'hôpital de la Pitié le 3 novembre 1866 dans le service de M. Gallard, salle Saint-Michel, lit if â, pour une maladie de cœur. Depuis quelques années, il était sujet aux battements de cœur, lorsqu'il y a deux ans il fut pris de vomissements, d'étourdissements et de vertiges tellement violents, qu'il fut forcé d'entrer à l'hôpital pour une quinzaine
de jours. Cette même attaque s'est reproduite de nouveau, avec une plus grande violence, une semaine avant son entrée à l'hôpital, mais s'est calmée le lendemain. C'est depuis ce moment qu'il s'est aperçu que dans l'œil droit la vue devenait trouble et qu'il y éprouvait des éblouissements et des éclairs constants. L'examen fait par M. Gallard a démontré la présence du souffle à la base au premier temps, occasionné par le rétrécissement de l'orifice mitral. Il y avait en outre emphysème des poumons et quelques traces d'albumine dans les urines. En examinant son œil avec l'ophthalmoscope en la présence de M. Gallard et de ses élèves, nous avons constaté des apoplexies très-nombreuses disséminées sur toute la rétine, depuis la papille jusqu'à Vora serrata^ et un engorgement considérable des veines. Le malade lisait le n° 5 de l'échelle typographique et distinguait très-bien toutes les couleurs, ainsi que les nuances.
Ces hémorrhagies étaient évidemment situées dans la couche cellulo-vasculaire de la rétine, tandis que la couche des cellules et celle des cônes n'étaient pas atteintes ; c'est pourquoi l'acuité de la vision n'était pas sensiblement altérée, et le sens chromatique de l'œil n'était en aucune façon affaibli.
Dans un autre cas d'apoplexie occupant la macula et formant une tache rouge quatre fois plus grande que la papille, une malade distinguait les couleurs en tournant son regard un peu de côté. En face et en regardant un papier blanc,elle apercevait une tache grisâtre ronde, qui, par moments, lui semblait jaunâtre ou verdâtre.
Un de nos confrères distingués est venu dernièrement me consulter pour une cécité centrale d'un œil consécutive à
168 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
une petite apoplexie de la macula, et les mêmes phénomènes chromatiques se sont présentés chez lui comme dans le cas cité ci-dessus.
Mais il y a d'autres cas, dans lesquels des apoplexies même moins nombreuses que celles dont nous avons parlé, peuvent amener une perversion notable dans la sensibilité chromatique de l'œil, surtout lorsque ces apoplexies occupent la papille du nerf optique ou son bord externe.
Un fait analogue s'est présenté, en octobre 1866, dans un service de médecine de l'Hôtel-Dieu dirigé provisoirement par M. Maurice Raynaud. Voici quelques délails sur ce cas :
Observation X. — Madame D..., âgée de soixante-cinq ans, entrée à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, le 27 octobre 1866, fut couchée au n° 5. Elle était atteinte d'une affection cardiaque et présentait des bruils de souffle au premier temps, battements très-violents de cœur, étourdisse»ments fréquents et vertiges qui lui sont survenus à la suite d'un rhumatisme articulaire dont elle fut atteinte en 1862. Il y a deux mois et demi, elle fut prise tout à coup d'un affaiblissement notable de la vue dans l'œil droit. Ayant examiné son œil en présence de M. Raynaud, nous avons constaté une amblyopie considérable, qui lui permettait à peine de distinguer les doigts pour les compter. Le champ visuel interne était complètement perdu, et tous les objets lui paraissaient violets ou bleuâtres, les lignes semblaient cassées et en zigzags. Le rouge écarlate lui paraissait noir avec une petite nuance de rouge ; le rose, le bleu et le vert étaient noirs, tandis que le jaune lui semblait gris. A l'examen ophlhalmoscopique, nous avons pu constater une apoplexie occupant le bord interne (image renversée) de la pa-
CÉCITÉ DES COULEURS rATHOLOGTQTJE OU ACQUISE. 109
pille, et par conséquent dans la partie voisine de la macula (fig. 27). Rien dans la macula elle-même.
FiG. 27. — Apoplexie de la rétine située au bord de la papille du nerf optique (*).
Quelle pouvait être la cause de cette dyschromatopsie, et jusqu'à quel point une altération relativement aussi minime de la rétine pourrait-elle contribuer à abolir cette fonction ?
Je pense qu'il y avait, à part cette apoplexie, des altérations dans le trajet du nerf optique lui-même. Cela pourrait expliquer et l'hémiopie interne et la cécité des couleurs.
Yoici un autre fait de même genre qui prouve que les apoplexies qui accompagnent la névrite optique, avec une gêne de la circulation, peuvent donner lieu aux troubles chromatiques.
Observation XI. — M. B..,, âgé de soixante-deux ans,
(*) a, d, artère centrale du nerf optique et de la rétine ; &, papille du nerf optique ; c, veines de la rétine ; A tache apoplectique.
170 CIIROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
demeurant à Paris, vint me consulter le 16 juillet 1866 pour son œil gauche, qui s'est troublé lentement depuis deux ans et demi. A l'examen ophthalmoscopique, nous trouvâmes des opacités périphériques dans les deux cristaUins et des hémorrhagies très-nombreuses disséminées sur une trèsgrande étendue de la rétine. La papille elle-même était infiltrée et les veines très- engorgées et tortueuses. C'était une névrite optique avec hémorrhagies nombreuses consécutives à l'interruption de circulation. Il pouvait lire des caractères assez fms de cet œil, mais distinguait difficilement les couleurs, surtout le rouge, le bleu et le vert.
Les apoplexies que l'on rencontre dans la rétinite syphilitique, albuminurique ou glycosurique, donnent souvent lieu aux désordres chromatiques, ce dont on pourra se convaincre dans les articles suivants. Mais il y a aussi un bon nombre de ces rétinites qui laissent ce sens intact.
Pour conclure, nous dirons que les apoplexies rétiniennes amènent d'autant plus facilement la dyschromatopsie, qu'elles sont situées dans les couches postérieures delà rétine et dans la macula^ qu'elles se trouvent situées dans la substance propre du nerf optique. Tout au contraire, les épanchements situés dans la couche interne vasculo -cellulaire et fibreuse de la rétine influent très-peu sur la faculté colorée de la rétine.
§ 2. — Rétinite albuminurique.
On sait que la néphrite albumineuse est très-souvent accompagnée d'un trouble de la vision plus ou moins prononcé. Bright (1)^ le premier, signala l'apparition de Tamaurose
(1) Bright, Guy's Hospital Reports, 1836, p. 356.
CÉCITÉ DES COULEURS PATHOLOGIQUE OU ACQUISE. 17 î
j dans ralbuminurie. Addisson (I), Rayer (2) et Simpson (3) I rapportent dans leurs travaux des faits analogues. Mais il faut ! avouer que ces faits étaient considérés par ces mêmes auteurs j comme des phénomènes accidentels et rares, et on ne leur 1 attribuait point de signification particulière. I C'est à M. Landouzy (/i), deReims, qu'appartient le mérite I d'avoir attiré tout spécialement l'attention des médecins sur ce sujet; mais il n'a pas su en dévoiler la cause. Ce progrès devait être réalisé à l'aide de l'ophthalmoscope. A l'aide de cet instrument, en effet, on arrive non-seulement à expliquer l'amblyopie, mais on trouve encore la possibilité, d'après la nature des désordres rétiniens, de reconnaître l'affection générale de l'organisme, et mesurer, pour ainsi dire, l'intensité de son développement.
Le trouble de la vue que Ton rencontre dans l'albuminurie est ordinairement occasionné par les désordres dans le nerf optique et la rétine; la choroïde reste le plus souvent intacte, ainsi que le corps vitré; quant au cristalHn, il est quelquefois le siège d'opacités corticales.
Les désordres que l'on retrouve dans la rétine sont d'une nature toute particulière, pathognomonique. L'ensemble des signes que Ton y rencontre permet toujours de reconnaître la nature de l'affection.
Symptomatologie . — La rétinite albuminurique est ordinairement caractérisée par des épanchements de sang plus ou moins nombreux, hnéaires, striés, ainsi que par des taches
(1) Addisson, Guy^s Hospital Reports, n° 8, April 1839^ p. 1.
(2) Rayer, Traité des maladies des reins, Paris, 1840. Obs. 10 et 25.
(3) Simpson, Trans. of Med., 18A8.
(4) Landouzy, De l'affaiblissement de la vue, considéré comme symptôme initial de la néphrite albumineuse (Bull, de VAcad. nat. de médecine, 9 cet. 1849^ t. XV. p. 74).
172 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE. 1
blanches^ luisantes, arrondies, disséminées sur une grande étendue de la partie centrale de la rétine. La papille se présente |la voilée ; ses contours sont masqués par une infiltration séreuse. ; f
Souvent les vaisseaux rétiniens se couvrent d'exsudation, , ou bien ils sont accompagnés de traînées blanches, presque i si transparentes. i 1
Les taches blanches de la rétine sont ordinairement arrondies ou ovales, comme on peut s'en assurer par la figure 128 i (p. 175), où elles se trouvent adossées aux taches apoplectiques ou aux vaisseaux; dans d'autres cas, elles sont petites (comme une tête d'épingle), mais si nombreuses, que la partie centrale de la rétine se présente, à l'examen de l'image droite, comme criblée, ainsi que le montre cette même figure. Ce sont des granulations graisseuses qui donnent cet aspect à la rétine, granulations semblables à celles que l'on rencontre dans les reins, le cœur, "etc. Peu à peu les taches blanches augmentent d'étendue, s'élargissent dans tous les sens, et présentent, à un moment donné, de grandes plaques blanches, dépassant même le volume de la papille et entourant cette dernière de tous côtés.
La papille, à son tour, se modifie sous l'influence de la dégénérescence graisseuse, perd complètement tous les signes qui la caractérisent et peut même disparaître sous J'exsudation. On ne pourra, alors, juger de son siège que par le point de sortie des vaisseaux centraux, qui subissent euxmêmes la transformation pathologique. Les artères deviennent quelquefois minces, tandis que les veines sont engorgées.
Chez une malade albuminurique du service de M. Delpech, ! à l'hôpital Necker, nous avons pu constaté, en présence de cet éminent praticien, une atrophie de la papille, av-ec la dégénérescence graisseuse générale des deux rétines.
La maladie existe ordinairement dans les deux yeux simultanément, phénomène très-important pour le diagnostic, et que j'ai signalé le premier (1).
Elle se déclare d'habitude très-lentement et amène souvent si peu de trouble dans la vue que les malades, pendant longtemps, ne s'en aperçoivent même pas.
Tels sont les signes caractéristiques de la rétinite albuminurique que nous avons cru utile de formuler en six propositions suivantes :
1° Apoplexiefe de la rétine à forme linéaire ;
■2° Plaques blanches graisseuses plus ou moins nombreuses occupant le segment postérieur de l'œil ;
3° Infiltration séreuse du nerf optique ;
4° Existence simultanée de l'affection dans les deux yeux;
5° La maladie se développe lentement, et souvent le malade ne se plaint pas du trouble de la vue, tandis que les désordres ci-dessus mentionnés existent dans la rétine;
6° L'affaiblissement de la vue n'est pas en proportion d'altération de la rétine.
A ces six signes pathognomoniques de la rétinite albuminurique, il faut ajouter aussi la dyschromatopsie^ qui peut ne pas exister dans la première période de l'affection, mais qui existe pourtant dans les périodes plus avancées de la maladie. On peut juger de ce fait par les observations suivantes :
Observation XIL —Madame L..., âgée de quarante ans, se présenta à la clinique de M. Desmarres, le 23 novembre 1864, pour consulter sur l'état de ses yeux qui s'affaiblissaient considérablement depuis un mois. Elle dit que son œil droit s'est
(1) Galezowski, Annales d'oculistique, 18ti3, t. XLIX, p. 92,
174 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
troublé tout à coup, et que, depuis ce temps, elle voit une tache noire de quelque côté qu'elle regarde; l'œil gauche voit des étincelles passer devant les yeux; celles-ci sont colorées en bleu, en rouge, en jaune, etc., au point que, par moment, la malade voit comme des feux d'artifice.
Nous constatâmes à cette époque l'état présent suivant : La malade est pâle, anémique, son faciès est cachecliqiie et œdémateux; elle a l'haleine caractéristique des personnes atteintes d'albuminurie. A l'extérieur, les yeux ne présentent aucun changement, les pupilles sont un peu paresseuses. De l'œil droit, la malade ne peut pas lire à cause d'une tache noire qui se place sur tous les objets qu'elle veut fixer. Cette tache a la forme d'une feuille de mûrier : elle est large de 0'",iO. Le reste du champ visuel est normal. De l'œil gauche, elle lit le n° 3 de Jœger. La malade a perdu presque complètement la faculté de distinguer les couleurs ; elle les confond les unes avec les autres : ainsi, le jaune lui paraît rose ; le garance groseille foncé; le vert lui semble noir.
l'examen ophthalmoscopique nous démontre la présence de la rétinite albuminurique dans les deux yeux. Voici, en effet, les signes que nous constatons dans l'œil droit :
La papille du nerf optique est infiltrée, opaque, blanc rou-^ geâtre ; ses contours se confondent avec la partie environnante de la rétine, qui est aussi un peu opaline, blanchâtre. Cette teinte opaline de la membrane nerveuse n'existe que dans une étendue limitée tout autour de la papille; plus loin, elle a conservé sa transparence, les veines sont engorgées ; les artères sont très-pâles, minces, et, de temps à autre, elles paraissent voilées par l'exsudation, comme, par exemple, en a, a. Le long des veines, on aperçoit des taches rouges foncées, d,
qui longent les vaisseaux et présentent, par conséquent, la forme linéaire. Ces taches sont des apoplexies rétiniennes. Dans plusieurs endroits de la rétine, on voit des taches blanches, nombreuses, disséminées, de la grandeur d'une tête d'épingle, ou un peu plus grandes, qui sont dues à la dégénérescence graisseuse de la rétine. Au point h\ il y a une tache de même nature beaucoup plus étendue.
FiG. 28, — Rétinite albuminurique (*).
Les désordres qu'on trouve dans la macula sont trèscaractéristiques ; ils expliquent, jusqu'à un certain point, pourquoi la malade voyait devant cet œil une grande tactie noire ayant la forme d'une feuille de mûrier. Nous y trouvons en c une tache blanche centrale d'où partent des irradiations,
(*) rtfl, parties troubles et infiltrées de la rétine; taches exsudatrices ; c, exsudations
de la macula j dcZ, taches apoplectiques de la rétine.
formant, dans le champ de la macula, des dentelures qui correspondent aux dentelures mêmes de la feuille du mûrier que voit la malade. L'œil gauche présente aussi des taches graisseuses et apoplectiques disséminées sur la rétine, mais la macula est intacte. Voilà pourquoi la vision de cet œil est conservée.
Par suite de l'aggravation de la santé générale, la malade fut transportée à F Hôtel-Dieu, et placée dans le service de Trousseau, salle Saint-Roch, nMO.
Trousseau fait, le lendemain, son examen, et il trouve l'état suivant : Elle crache du sang depuis quatre jours ; elle a la respiration très-gênée; son oppression remonte à cinq mois, époque où, après une abondante ménorrhagie, elle perdit ses règles. Il y a un œdème de la face et des malléoles. En appliquant la main à la région précordiale, Trousseau a remarqué un frémissement très-accentué, signe de péricardite, et, en effet, la percussion du cœur donne une matité de 0™, 13 en sens vertical et de 0°", 17 dans le sens transversal. Les bruits du cœur sont réguliers. A l'auscultation, on constate la présence de râles sous-crépitants dans les deux poumons, et de quelques râles crépitants à la base. Les crachats sont sanguins et aérés. Ces signes ont permis à M. Trousseau de reconnaître des foyers apoplectiques dans les poumons. Lp foie est hypertrophié et les urines contiennent de l'albumincj mais en faible quantité.
19 décembre. Crachats sanglants et abondants; oppression considérable; insomnie.
21 décembre. Pouls petit, fréquent; oppression. Bruit de souffle au premier temps, avec bruit de cuir neuf dans la région du cœur ; somnolence ; vomissements.
Le lendemain, elle meurt.
Autopsie, — • Dans les poumons, on trouve quelques foyers apoplectiques. Le foie est hypertrophie; le cœur est couvert de membranes adhérentes à sa surface ; son tissu est flasque et friable. Les reins sont atrophiés et présentent a leur surface des granulations graisseuses bien prononcées. Le cerveau est extrêmement anémique, mais il ne présente aucun désordre visible.
Après avoir enlevé les yeux, nous avons pu, par le simple aspect, reconnaître à la surface de la rétine des taches apoplectiques avec d'autres taches blanches. L'examen microscopique nous a permis de constater l'état suivant : les couches de la rétine ont conservé dans plusieurs endroits leur transparence, principalement à la périphérie, mais du côté de la macula, et dans tous les autres endroits où l'on a vu des taches blanches à l'œil nu, on voit des corpuscules granuleux qui masquent dans beaucoup d'endroits les éléments nerveux de la rétine. Ces corpuscules sont constitués pur une masse graisseuse qui provient de la désorganisation du tissu conjonctif. Les fibres nerveuses ont perdu leur transparence normale, et, dans certains endroits, elles sont entourées aussi des mêmes granulations opaques.
Du côté de la macula, la couche des cônes est complètement couverte par la même masse finement granuleuse et aux contours noirs, au milieu de laquelle on observe des cellules graisseuses. La lame criblée, qui est ordinairement trèspeu apparente, masque ici complètement les fibres du nerf optique.
En poursuivant lesiibres optiques au delà de la lame criblée, on trouve que leurs enveloppes sont souvent couvertes de granulations, et les tibres elles-mêmes sont hyperU^ophiées
GALEZOWSKI. 49
178 CHROMÀTOSCOPIE RÉTINIENNE.
en deçà et au delà de la lame criblée. Les globules graisseux se trouvent dans la couche nucléolaire et près de la papille. Les parois des vaisseaux ne sont pas sensiblement augmentées de volume, mais elles sont moins transparentes. Les fibres de MûUer sont augmentées de volume, à peu près du double. La couche des bâtonnets est souvent masquée par la pigmentation brune qui vient de la choroïde, bien que cette dernière ne soit point malade. La membrane hmitante se détache facilement à l'endroit malade de la rétine, et elle est ponctuée.
Ce n'est pas seulement dans la rétine que le microscope démontre les désordres matériels, nous les trouvons aussi dans le chiasma et les bandelettes optiques* Dans le tubercule quadrijumeau droit, nous avons retrouvé quelques globules graisseux et un développement considérable du tissu conjonctif.
On voit par ces détails que les éléments chromatiques étaient profondément altérés dans la macula^ ce qui a déterminé des troubles aussi marqués dans la sensibilité colorée de l'œil droit, pendant que la vue de l'œil gauche était à peine atteinte, tant au point de vue de l'acuité visuelle que sous le rapport des facultés chromatiques.
Un cas analogue s'est présenté à mon observation, il y a deux ans, à l'Hôtel-Dieu. C'était un malade de M. Barlh, atteint de rétinite albuminurique double avec altération de deux maculœ. Il confondait toutes les couleurs, et avait la vue centrale sensiblement affaiblie^
Mais la perversion de la faculté chromatique n'est pas aussi fréquente dans la rétinite albuminurique qu'on pourrait le broire au premier abord; je dirai même que c'est un sym-
ptôme exceptionnel qui ne se rencontre que dans les altérations de la tache jaune, ou lorsque les couches plus profondes de la rétine, et particulièrement la couche des bâtonnets et des cônes, sont désorganisées par la maladie. Autrement, la vue, relativement aux couleurs, se conserve complètement intacte, comme on en peut juger par l'observation suivante que j'ai eu l'occasion d'examiner avec M. le docteur Prince, et dont on trouvera des détails plus complets dans sa thèse inaugurale (i).
Observation XIIl. — Madame A..., âgée de trente-cinq ans, entrée le 2 avril 1867, à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Bernutz, au n' 52 de la salle Sainte-Marthe. Elle raconte que, par suite d'un refroidissement, il s'était déclaré chez elle une enflure considérable aux pieds. Bientôt l'enflure avait gagné les jambes et les autres parties du corps, et à son entrée à l'hôpital on a pu, en outre, constater la bouffissure à la face et de l'ascite. L'acide nitrique précipitait abondamment de l'albumine dans les urines*
La vue était normale à son entrée à l'hôpital, mais quinze jours après elle commença à voir les objets comme à travers un brouillard, et ce trouble augmentait d'une manière si rapide, qu'au bout de dix à quinze jours elle pouvait difficilement distinguer les figures des personnes qui l'entouraient. ^ 1'' mai. La vue se perd complètement, et la malade est en proie à une céphalalgie intense avec vomissements qui sont suivis bientôt d'une attaque convulsive, éclamptique, et puis de l'état comateux. Deux nouvelles attaques semblables se succèdent, une à six heures, et l'autre à huit
(1) F. t>Hnce, thèse de Paris, juillet 1867.
180 CHROMATOSCOPIE RÉTINIEP^NE.
heures et amènent pendant quelque temps une suspension de tout signe de vie. Le coma qui survint ensuite avait duré deux jours pleins. Le H mai, la malade recouvre sa connaissance ainsi que la vue, qui reste pourtant trouble. Petit à petit son état général s'améliore, la vue devient plus nette, et en l'examinant vers le 20 juin 1867, avec M. le docteur Prince, nous constatons l'état suivant :
L'acuité de la vision est affaiblie, ce qui ne l'empêche pas pourtant de lire les caractères du n° 4 de l'échelle typographique. Elle distingue fort bien toutes les couleurs principales^ mais n'ayant pas avec moi des couleurs composées et des nuances différentes, je n'ai pas pu vérifier le degré de sensibilité chromatique conservée. Le champ visuel périphérique n'est point altéré.
Examinés à l'ophthalmoscope, les deux yeux présentaient les altérations suivantes : la papille est très-notablement infiltrée par une exsudation séreuse, ses contours sont complètement masqués et se perdent insensiblement dans les tissus environnants, comme cela se voit sur la figure cijointe (fig. 29, a).
Des taches hémorrhagiques multiples {b,b) se trouvent disséminées sur la rétine parmi les taches blanches exsudatives et le long des vaisseaux. Sur la partie centrale de la rétine et autour delà papille on remarque partout des taches exsudatives, blanches, luisantes Au côté interne de la papille, elles
sont petites, granulées, et ressemblent à un semis blanchâtre, qui entoure une large tache hémorrhagique.
L'œil gauche présente exactement les mêmes altérations; seulement les taches blanches et hémorrhagiques ne sont pas aussi nombreuses. On trouve en outre dans les deux yeux des
taches pigmentaires, très-nombreuses à la périphérie des deux yeux, qui indiquent i'exislenee de l'afrophio ehoroïdionne.
FiG. 29, • — Kélinite albumiiiurique C).
Nous avons vu dans ces dernières années beaucoup de mnhîdes atteints de rétinite albuminurique, dans les services de MM. Grisolle (1865), Barth, Yigla, Lasègue (1866), Béhier, Gueneau de Mussy et Raynaud (1867); le plus souvent nous avons constaté les signes analogues aux précédents, et la conservation de la faculté chromatique là où l'acuité de la vision était peu altérée. C'est donc par l'altération de la macula et par conséquent la destruction de la couche des cônes qui composent en grande partie la tache jaune, que nous pouvons nous expliquer la cécité des couleurs chez ces malades. Or, comme la rétinite albuminurique laisse trèssouvent cette région de la rétine intacte, il s'ensuit tout
C^) a, papille \b,b, tuclies apoplectiques; c, c, c, taches blanches exsudatives de la rétine* d, d, artères de la rétine ; e, e, veines rétiniennes.
182 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE,
naturellement que le sens chromatique de l'œil se conserve le plus habituellement.
§ 3. — Rétinite glycosurique .
Les c>2i^iQrétinite glycosurique sont excessivement rares, et l'on n'en connaît jusqu'à présent que trois cas ; deux sont rapportés par M. Desmarres père, et le troisième a été recueilli et publié par moi.
Chez les deux malades de M. Desmarres, les rétines présentaient les mêmes caractères que dans l'albuminurie « bien que les urines ne continssent absolument que du sucre »; chez la seconde de ses malades, M. Mialhe a trouvé 87^', 89 de sucre par Htre d'urine (1). Chez aucun d'eux, la faculté chromatique n'a été expérimentée.
En 1862, J'ai eu l'occasion d'observer un malade atteint de glycosurie, dans les urines duquel M. le docteur Grassi a trouvé 23 grammes de sucre par Mtre. Ce malade présentait les signes les plus caractéristiques d'une rétinite apoplectique et exsudative double; en outre, il y avait chez lui des signes non douteux de la perversion delà faculté chromatique de l'œil, comme on peut s'en convaincre par les détails de l'observation elle-même (2).
Observation XIV. — M. R..., âgé de quarante-neuf ans, propriétaire dans la Haute-Garonne, vint à Paris vers la fin d'avril de l'année 1861 pour consulter sur l'état de ses yeux, qui allaient en s'affaiblissant d'une manière continue depuis sept mois.
Le malade nous disait avoir remarqué que, depuis quelque temps, ses forces diminuaient de plus en plus, et qu'il éprouvait
(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. III, p. 525.
(2) Galezowski^ Annales d'oculisUquef 1863, mars et avril, p. 93.
dans les différentes parties du corps des douleurs de nature rhumatismale. Il était en outre souvent altéré et buvaitbeaucoup d'eau. Son médecin ordinaire de Bordeaux avait constaté la présence de 12> grammes de sucre dans un litre d'urine.
En l'examinant avec M. Desmarres père, nous pûmes constater l'état suivant de ses yeux : à l'extérieur, ils présentaient l'aspect tout à fait normal, mais les pupilles ne se contractaient qu'avec une certaine paresse. Le malade ne pouvait distinguer que le n" 18 de l'échelle de Jaeger, et même avec une extrême difficulté ; le champ visuel était de tous les côtés sensiblement rétréci, A Vophthalmoscope, nous reconnûmes dans
FiG. 30. — Rétinite glycosurique {^).
l'œil droit que la papille était visiblement atrophiée, très-blanche et luisante, que les artères étaient amincies et les vaisseaux capillaires collatéraux .de la papille atrophiés, comme cela se voit sur la figure 30, A et B. Les contours de la papille étaient
(*) A, B, atrophie partielle de la papille; C, C, G, taches apoplectiques de la rétine ; D, D, D, taches blanches exsudatlves de la rétine.
J8/i CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE,
bien tranchés, et la rétine, dans son voisinage, nullement troublée, de sorte qu'il n'y avait point de trace d'une infiltration semblable à celle qu'on trouve dans la rétinite albuminuriqoe. Du côté interne de la papille, on voyait (à l'image renversée) une tache apoplectique ronde, d'un demi-centimètre de diamètre, siégeant à côté d'une artère (C). En suivant la même artère en haut, on trouvait en G une dizaine de petites taches apoplectiques, et au milieu d'elles une plaque blanche exsudative de 3 millimètres. Les mêmes phénomènes s'observaient en D, D, D. Même état, mais à un degré moindre, dans l'œil gauche.
Parmi les phénomènes subjectif s offerts par ce malade^ nous devons signaler l'impossibilité d'apprécier les différentes cou-^ leurs. Ainsi, il dit que la couleur bleue s' atténue sensiblement^ et que le rouge se confond presque complètement avec leblaric^ à tel point qu'il lui est très-difficile d'en faire la distinction.
Le malade fat soumis au régime particulier qui consiste à s'abstenir de manger du pain et à ne se nourrir que de viande et de pain de gluten. A ce moment, les urines du malade ne contenaient qu'une si faible proportion de sucre, que M. le docteur Grassi put à peine en découvrir les traces avec le polarimètre; mais aussitôt qu'il eut quitté le régime anti-glycosurique et repris l'usage du pain et des autres féculents, l'urine devint claire, et il nous fut facile de reconnaître avec M. Grassi la présence de 23 grammes de sucre sur un litre d'urine. Dès lorsle doute n'était plus possible; notre malade était glycosurique, et il était urgent de lui prescrire le même régime Ionique fortifiant qu'il avait déjà suivi, avec privation absolue de tous les féculents, qui devaient être remplacés par le pain de gluten.
Chez ce malade, le trouble de la faculté chromatique était, coQime on voit, très-prononcé ; mais étoit-il dû à larctiiiitc ou bien à l'atrophie du nerf optique? On ne saurait trop le dire ; mais comme la nutrition de toute la réline était altérée, que les taches hémorrhagiques provenaient des artères et que le champ visuel lui-même était rétréci dans tous les sens; tout cela, dis-je, permet de supposer que l'altération de la rétine elle-même était pour beaucoup dans la perversion de cette faculté visuelle.
L'atrophie du nerf optique peut se rencontrer toute seule et sans rétinite dans la glycosurie, et donner lieu au même phénomène des cécités des couleurs. J'ai eu l'occasion d'examiner avec mon vénérable maître, M. le professeur Nélaton, un malade qui venait le consulter à sa clinique en 1866. C'était un homme âgé, glycosurique et atteint d'une amblyopie très-avancée, amenée par une atrophie très-prononcée de deux papilles des nerfs optiques. La rétine ne présentait aucune altération appréciable.
Dans d'autres cas, le trouble de la vue chez les glycosuriques est dû aux opacités du cristallin, et le sens chromatique n'est point altéré. Cette dernière forme d'affection oculaire se rencontre bien plus fréquemment que les précédentes.
Comparant ces faits aux deux autres, rapportés par M. Desmarres père, nous pouvons en faire les déductions suivantes :
1° Le trouble de la vue chez les giycosuriques dépend des rétinites giycosuriques, d'atrophie de la papille ou d'opacités du cristallin.
2° Les épanchements de sang rétiniens proviennent des artères et sont disséminés sur toute la rétine;
â° L'atrophie de la papille accompagne la rétinite glycosurique, mais elle peut exister sans cette dernière; |
4° La faculté de distinguer les couleurs est pervertie complètement dans les rétinites et les .atrophies delà papille glycosuriques. j
§ 4, Rétinite et névrite syphilitique. ||
Les affections syphilitiques de l'œil ont été jusqu'à présent i étudiées très-incomplétement, surtout en ce qui concerne les maladies de la rétine et du nerf optique, et avant de passer à l'étude des symptômes chromatiques de cette affection, je crois qu'il ne serait pas superflu de donner quelques notions générales sur la rétinite et la névrite syphilitiques.
Pendant bien longtemps, on a rapporté le siège de l'amaurose syphilitique au cerveau ou au périoste orbitaire, et l'on ne supposait même pas l'existence d'une altération dans les membranes internes de l'œil. Les auteurs du Compendium de chirurgie se demandaient même s'il fallait en chercher la raison dans une modification directe de la rétine ou dans quelque produit pathologique comprimant le nerf optique au niveau de l'orifice étroit qui lui, donne passage.
Avec les recherches ophthalmoscopiques, ce dotïte S'Cst complètement dissipé, et l'on est parvenu à reconnaître que les amauroses syphilitiques sont le plus souvent dues aux altérations des membranes internes de Fœil. Seulement, on n'a pas une opinion bien arrêtée sur la question de savoir si c'est la rétine ou la choroïde qui est primitivement atteinte dans cette maladie ? si toutes les deux en souffrent simultanément, ou enfin si l'une d'elles peut être affectée sans que l'autre s'en ressente?
M. Desmarres père, Follin et les auteurs anglais pensent
que la rétinite est presque toujours accompagnée d'une choroïdite. Mes propres observations m'ont permis de constater, dans la majorité des cas, l'exactitude de cette opinion ; mais j'ai également eu l'occasion de voir des cas de rétinites qui n'avaient amené aucune altération du côté de la membrane vasculaire, et par conséquent exempts de la choroïdite.
Il n'est pas facile de reconnaître la rétinite syphilitique avec l'ophthalmoscope seul, parce que les altérations propres à cette maladie ne sont pas constantes, et parce qu'elles ne diffèrent pas sensiblement de celles qui se développent sous l'influence d'autres causes. Ce n'est qu'en s'appuyant sur des données étiologiques, ainsi qu'en écartant par voie d'exclusion les autres causes probables, que nous pourrons arriver à faire un diagnostic exact. Voici les signes principaux :
1. Le dèhui de la rétinite syphilitique est le plus souvent lent; la vue baisse insensiblement et les malades s'aperçoivent peu à peu qu'ils ont une certaine difficulté à continuer leurs occupations, surtout à l'approche de la nuit.
2. Le grand jour ne leur est pas moins désagréable, et, quelquefois, il y a une vraie photophobie. Mais ce qui tourmente le plus ces malades, ce sont des photopsies et chrupsies. A tout moment, le jour comme la nuit, les yeux ouverts aussi bien que fermés, ils voient devant leurs yeux des feux de différentes couleurs, des éclairs, des globules lumineux et quelquefois de vrais feux d'artitice.
3. La vue centrale, au commencement de l'affection, n'est que légèrement affaibUe, et les malades lisent les caractères des n°' 4 ou 5 de l'échelle de Giraud-Teulon. Mais si l'affection n'est pas traitée dès le commencement et abandonnée à elle-même, ou si la macula est envahie par les apoplexies ou
188 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
les exsudations, ils lisent à peine le n° 50 de la même échelle. Le champ visuel périphérique est ordinairement conservé intact.
4. Mais im des phénomènes les plus curieux et les plus importants pour le diagnostic de la rétinite ou de la névrite syphilitique, cest la cécité partielle des couleurs^ que nous avons toujours observée chez ces malades. Ainsi, lorsqu'il s'agit des couleurs composées, comme le vert ou le violet, les malades ne perçoivent qu'une des couleurs primitives qui les composent : le vert leur paraît jaune et le rouge violet; parmi les couleurs principales, il arrive fréquemment qu'ils ne distinguent pas la couleur bleue.
Nous ne croyons pas que ce phénomène soit propre à la rétinite syphilitique seule, il n'est, selon moi, que l'expression de l'altération rétinienne ou du nerf optique, de quelque nature que ce soit, et nous l'avons bien des fois constaté dans les névrites optiques, rhumatismales, cérébrales, syphilitiques, etc. Cependant, l'absence de ce phénomène dans une choroïdite syphilitique nous servira de preuve que la rétine n'est point malade.
5. A l'ophthalmoscope, nous avons constaté tantôt la rétine et tantôt le nerf optique malade, c'est pourquoi nous croyons utile de décrire séparément chacune de ces formes.
a. Dans la première, la papille ne présente qu'un trouble léger, mais tout autour d'elle, et le long des vaisseaux, on remarque des exsudations blanchâtres, tantôt longeant ses parois, tantôt situées à côté d'eux. Quelques-unes des branches veineuses sont rompues et masquées par des taches ecchymotiques nombreuses disséminées tout le long d'elles.
Les taches apoplectiques n'ont rien de caractéristique, et
CÉCITÉ DES COULEUllS PATHOLOGIQUE OU ACQUISE. 189
elles ressemblent tout à fait aux autres apoplexies. Ce sont ordinairement des branehes veineuses qu'on trouve rompues ; les artères ne présentent pas d'altération ; ce qui semble prouver que dans une affection syphilitique les parois des veines s'altèrent de préférence. Dans le voisinage des apoplexies, la rétine est très-souvent infiltrée. Quant à la choroïde, elle peut rester intacte pendant tout le temps que dure l'affection. Dans d'autres circonstances, l'affection peut successivement envahir la choroïde et l'iris; j'ai vu, même dans un cas, la kératite interstitielle se développer en même temps que l'iritis à la suite de la rétinite syphilitique.
h. Dans la deuxième forme, c'est le nerf optique seul qui est pris ; tout le reste de la membrane nerveuse reste au contraire sans changement appréciable. On remarque alors que les contours delà papille sont nets, et la papille elle-même, étant fortement injectée, se distingue facilement au milieu du fond de l'œil. Les vaisseaux sont très-tortueux et variqueux.
Dans l'observation que je rapporte plus loin, les deux yeux étaient troublés presque au même degré ; mais, tandis que la rétine droite était atteinte de nombreuses apoplexies, dans l'œil gauche il n'y avait qu'une opacité au centre de la papille; les autres parties du fond de l'œil sont restées saines pendant toute la durée de la maladie. Probablement ce trouble provenait d'une infiltration du tissu cellulaire dans la couche adventice des vaisseaux centraux du nerf optique, et il est évident que de pareilles modifications doivent augmenter la prédisposition aux hémorrhagies.
Une fois, j'ai pu observer dans une rétinite syphilitique une infiltration périvasculaire et des épanchements sanguins.
Mais il arrive très-souvent qu'une névrite optique ou une
190 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
rétinite syphilitique sont accompagnées ou suivies d'une irilis, ou bien qu'un œil est atteint d'une névrite pendant que l'autre porte des traces d'iritis. C'est pour moi le caractère pathognomonique de F affection syphilitique.
Un pareil cas s'est présenté dernièrement à mon observation, et malgré que le malade niait la cause syphilitique, il n'y avait aucun doute pour moi qu'il s'agissait là d'une affection syphilitique du nerf optique et de la réline. M. le docteur Clerc, auquel j'avais adressé le malade, a pleinement confirmé mon diagnostic. Ce malade est encore en mon traitement et il présente des phénomènes de cécité partielle des couleurs des plus caractéristiques. Le 21 février dernier il vint m'informer qu'il ne distinguait point la couleur rouge, et qu'en versant du vin de Bordeaux dans un verre il lui semble constamment que c'est du vin blanc. En l'examinant au moyen de l'échelle chromatique j'ai pu constater que le rouge carmin lui paraissait violet grisâtre, et le vert bleu grisâtre; l'encre noire ainsi que les lettres imprimées sont pour lui presque blanches et à peine visibles : Il lit n" 30 de l'échelle des caractères (pl. II). Le 24 février, à la suite de traitement avec l'iodure et le bromure de potassium, le mieux sensible est constaté, il lit aujourd'hui (6 mars) le n° 2, et distingue niieux le rouge, quoique les nuances sont difficiles à reconnaître ; quant à la couleur verte ^ veft jaune, ou vert bleu, elles sont toutes confondues avec le gris ou le bleu et il n'a encore aucune notion du vert.
Chez deux autres, j'ai trouvé une périnévrite optique double, développée sous l'influence de la syphilis, et qui s'était plus tard compliquée d'une irido-choroïdite.
6. La rétinite et la névrd-rétinite syphilitiques envahissent le plus souvent les deux yeux, quoique à des époques et à des
degrés différents. L'une et l'autre marchent lentement et peuvent être enrayées par un traitement antivénérien mixte, surtout si la maladie est attaquée dès le commencement de son invasion.
Nous croyons utile de rapporter ici l'observation d'un malade, qui s'est présenté dernièrement à ma clinique, avec les symptômes d'une affection cérébrale des plus accentués, ainsi que les signes les plus positifs d'une rétinite. Il était très-difficile de trouver la cause de l'affection, le malade n'ayant pas voulu longtemps avouer l'existence de la syphilis constitutionnelle; le traitement antiphlogistique et dérivatif, employé sans succès, m'a forcé de recourir à un traitement antisyphilitique, et ce n'est que lorsque l'amélioration a été obtenue que le malade avoua ses anciens accidents. La guérison complète a été obtenue au bout de six semaines de ce même traitement.
Observation XV. — M. M..., âgé de vingt-six ans, homme de peine, demeurant à Plaisance, se présenta à ma clinique de la rue de Savoie, n° 26, en 1826, pour consulter sur sa vue. C'était un homme bien constitué, robuste, mais d'un air un peu abattu et fatigué, mélancolique. Il se plaint d'avoir, depuis six mois, des maux de tête très-violentSj et qui ne se calment que par instants. Depuis qu'il a ces douleurs, sa mémoire s'est affaiblie, au point qu'il lui est impossible de se rappeler ce qu'il a lu quelques minutes auparavant ; lorsqu'il sort, il oublie dans quelle direction il doit se rendre. L'odorat est complètement aboh ; il ne sent pas la fumée de tabac ni même l'ammoniaque quand on le lui porte au nez. Il a remarqué, en outre, que tout le cuir chevelu de la tête est complètement insensible : on peut le piquer, pincer, et lui arracher les cheveux sans qu'il ressente la moindre douleur. Sa vue s'est troublée petit à petit, il
192 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
y a six mois, et il lit difficilement de l'œil droit le n° 5 de l'échelle Giraud-Teulon, et le n"" 4 de l'œil gauche. Une vive lumière le gêne beaucoup, et il a constamment des éclairs et des feux rouges et blancs dans les yeux. Les couleurs sont difficilement reconnues par le malade ; le vert lui paraît jaune ^ et le bleu noir. Il reconnaît les couleurs rouge et jaune ^ mais leurs nuances même les plus grossières lui échappent complètement.
A l'ophthalmoscope, nous trouvons la papille droite légèrement infiltrée en bas et en dehors (image renversée); ailleurs, elle est saine. A 3 ou 4 millimètres de son bord infiltré, nous apercevons des taches hémorrhagiques, au nombre de trois, et à côlé du vaisseau rompu il existe une tache exsudative blanche. Les autres parties de la rétine et du fond de l'œnl sont saines. Dans l'œil gauche il n'y a point d'hémorrhagie; mais ce qui m'a beaucoup frappé, c'est la teinte grisâtre du centre de la papille, qui couvre complètement l'origine des vaisseaux partant de cet endroit, et qui se voit très-netle dans l'autre œil. 11 y a évidemment une infiltration de la couche adventice des vaisseaux centraux du nerf optique. Les urines étaient saines et ne contenaient poin d'albumine.
Croyant avoir affaire à une affection cérébrale congestive, nous avons prescrit des purgatifs, des ventouses scarifiées et sèches plusieurs fois répétées, sur le dos et la nuque, et des larges vésicatoires sur les deux tempes.
Ce traitement n'amène aucune amélioration : au bout de dix jours, la vue se trouble davantage, et à l'ophthalmoscope je constate un nombre beaucoup plus considérable de taches apoplectiques situées le long du même vaisseau rompu.
C'est alors que je me suis décidé, malgré les dénégations du malade, de lui prescrire le traitement antisyphilitique.
Le malade commença à prendre deux fois par jour une pilule de calomel de 0'",05 chaque, et une cuillerée à bouche de la potion iodée de 7 grammes d'iodure de potassium pour 250 grammes d'eau. En même temps, je prescrivis des frictions mercurielles sur le front et les tempes, et l'instillation dans l'œil de gouttes de digitaline. Sous l'influence de ce traitement, l'amélioration a marché rapidement; les maux de tête disparurent totalement, la mémoire revint petit à petit, l'odorat est devenu plus sensible, la sensibilité revint au cuir chevelu, et en l'examinant le 13 juillet à l'ophthalmoscope, j'ai constaté la résorption de quelques taches ecchymotiques ; d'autres ont sensiblement diminué de volume. Le trouble du centre de la papille gauche a diminué et le malade a recouvré la faculté de distinguer les couleurs. Nous l'avons vu depuis deux ou trois fois, et nous avons constaté sa guérison presque complète.
Ce malade a été examiné aussi par plusieurs de mes confrères, qui ont eu l'obligeance d'assister à ma clinique, entre autres par MM. les docteurs Thierry de Maugras, Ghrisopatos, et M. le docteur Shiff.
Il y a plusieurs points importants à signaler dans cette observation : d'abord l'affection ne présentait aucun symptôme syphilitique caractéristique, et le diagnostic était d'autant plus difficile que le malade niait pendant longtemps la cause syphilitique. Ensuite, l'affection ne s'est point améliorée sous l'influence du traitement antiphlogistique, mais elle a été guérie promptement sous l'influence du traitement antisyphilitique.
J'ai prescrit en dernier heu l'instillation dans l'œil de gouttes de digitaUne, dans le but de provoquer le ralentissement de
GALEZOWSKI. . 13
CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
la circulation dans la rétine et de prévenir de nouvelles hémorrhagies. A ce propos, je dois déclarer que l'instillation de digitaline dans l'œil m'a déjà rendu un grand nombre de fois des services véritables dans le traitement des choroïdites et des rétinites apoplectiques; et voici dans quelle forme j'ai l'habitude de prescrire ce collyre :
Dissoudre sans alcool, et instiller dans l'œil six à huit fois par jour.
En comparant cette observation avec d'autres faits se rapportant au même genre d'affections de la rétine, je puis formuler les conclusions suivantes :
1« La rétinite et la névrite syphilitique peuvent exister dans l'œil sans aucune altération de la choroïde et du corps vitré,
T Cette affection peut exister dans un ou dans les deux yeux à la fois et sous des formes différentes.
3° Le trouble de la vue n'est pas très-marqué, mais ce même trouble peut rester pendant longtemps sans changement.
4° La cécité des couleurs est un phénomène propre à celte affection, et elle dépend de l'altération de la rétine ou du nerf optique.
5° La guérison de la rétinite syphihtique s'obtient au moyen du traitement vénérien mixte ; mais il faut que ce traitement soit institué dès l'origine de l'affection.
§ 5. — Ghoroïdite et choroïdo-rétinite syphilitique.
Les recherches ophlhalmoscopiques nous ont appris que parmi les affections syphilitiques de l'œil, celles qui enva-
Digitaline. . .
Eau distillée
1 centigramme.
10 grammes.
hissent la membrane vasculaire sont les plus fréquentes. Tantôt il y aune iritis, tantôt choroïdite, ou bien l'inflammation s'étend à ces deux membranes.
Dans le travail que nous avons publié en 1862 (1) sur la choroïdite syphilitique, nous avons donné quelques indications sur les différentes formes de cette maladie. Ces mêmes indications me paraissent exactes aujourd'hui, mais il faut en outre ajouter ce que nous fournit l'examen fait par la chromatoscopie rétinienne.
Les signes ophthalmoscopiques sont très- caractéristiques, surtout lorsqu'on les compare avec les symptômes fonctionnels ainsi qu'avec tous ceux qui nous sont fournis par les autres moyens d'investigation.
On peut distinguer trois différentes périodes de la choroïdite syphiUlique :
1° Dans la première période, on trouve un trouble du corps vitré, des exsudations péripapillaires dans la choroïde et des infiltrations de la papille du nerf optique; la papille, par conséquent, apparaît voilée, masquée à la manière d'une lune regardée à travers un épais brouillard.
"•2" Dans la deuxième période, le trouble du corps vitré diminue insensiblement. La papille du nerf optique se présente toujours voilée, ses contours restent diffus et les parties environnantes de la rétine ne reprennent leur transparence qu'en partie. Tout le reste de la rétine recouvre au contraire sa transparence et conserve le même état de netteté pendant la seconde et la troisième période.
3° La troisième péi^iode est marquée par deux états tout à
(1) Galezowski, Gazette des hôpitauûc, i^62, n'^ 5, et Observations dinique s sur les maladies des yeux. Paris, 1862.
196 CHROMÂTOSCOPÏE RÉTINIENNE.
fait opposés. Ou bien le corps vitré reprend sa transparence normale, la papille se dégage des exsudations, la circulation devient plus libre dans les vaisseaux de la rétine, et la vision se rétablit en partie ou en totalité. Ou bien, ce qui arrive malheureusement bien plus souvent, les vaisseaux de la rétine et centraux du nerf optique diminuent de volume, la papille s'atrophie, et la rétine se couvre à sa périphérie, ou même sur toute son étendue, d'amas pigmentaires en forme de cercles ou de taches linéaires; le corps vitré se remplit de flocons filiformes très-fins, formant une espèce de toile d'araignée.
4'' Il y a dans cette affection une ce\;taine périodicité dans l'apparition d'accès, pendant lesquels les malades perdent la vue d'une manière subite et au point de ne conserver que la faculté de distinguer le jour de la nuit. Puis, l'accès se dissipe et la vue revient; mais à chaque nouvelle crise, la vue s'affaiblit de plus en plus. C'est un phénomène très-caractéristique de la maladie ; nous l'avons signalé en particulier dans le travail que nous avons adressé l'année dernière à l'Académie des sciences (1).
5" La choroïdite syphilitique reste souvent limitée à cette seule membrane. Dans d'autres cas, la rétine est enflammée d'abord, et cette inflammation ne se communique à la choroïde qu'au bout d'un certain temps plus ou moins long. Il y a alors rétino-choroïdite ou choroïdo-rétinite. Il peut aussi arriver qu'un œil soit atteint d'une iritis ou d'une choroïdite syphilitique, pendant que l'autre présente tous les signes d'une rétinite apoplectique.
(1) Galezowski, Sur les amauroses syphilitiques, mémoire adressé à TAcadémie des sciences, pour le prix 1867.
6° La choroïdite sypliilitiqiie est accompagnée or<iiiiairement d'un trouble plus ou moins prononcé de la vision centrale, les malades lisent difficilement les caractères du n° 4 ou n° 6 de l'échelle typographique. Lorsque la rétine a été •la première atteinte, les malades lisent à peine les caractères n° 10 ou 15. Le même phénomène peut s'observer aussi dans une rétino-choroïdite syphihtique accompagnée ou non d'un trouble du corps vitré, ainsi que dans la choroïdite toute seule lorsque la rétine n'y prend point part.
C'est dans ce dernier cas que le diagnostic devient difficile, surtou lorsque le corps vitré est trouble et qu'on ne voit pas d'altération rétinienne avec l'ophthalmoscope. Reconnaître dans ces cas, avec ce dernier instrument, si le trouble de îa vue tient seulement à l'affection de la choroïde et du corps vitré, ou si la membrane nerveuse visuelle y prend aussi part, c'est matériellement impossible.
T Mais il existe un signe qui me paraît propre à éclairer le diagnostic d'une manière assez positive dans ces cas douteux. Ce signe, c'est l'affaiblissement de la faculté chromatique de l'œil dans une altération rétinienne, et la conservation de cette faculté intacte chaque fois que la membrane vasculaire seule est atteinte par le virus, tandis que la rétine est restée en dehors de l'atteinte.
Dans nos recherches faites pendant plusieurs années sur les malades atteints d'amblyopies syphilitiques, nous avons constaté toujours la cécité partielle des couleurs, et nous avons remarqué que c'est surtout les couleurs composées, et les teintes moins saturées qui étaient confondues par ces malades. Ainsi le vert leur paraît jaune lorsque c'est la teinte jaune qui prédomine dans cette couleur, ou bien il est confondu avec le
198 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
bleu s'il y a prédominance du bleu; le violet leur semble rouge ; le brun, vert, etc.
C'est un signe très -précieux pour tous les cas où il y a doute sur l'altération probable de la membrane nerveuse de l'œil, qui est très-souvent, mais non constamment, atteint par la sypbilis, pendant que la choroïde est endommagée. L'examen fait par la chromatoscopie rétinienne résout la question et permet souvent d'établir avec plus de sûrété un pronostic plus ou moins favorable.
C'est pourquoi nous n'hésitons pas à affirmer que dans une choroïdite syphilitique amenant le trouble de la vision, la rétine n'est pas malade lorsqu'il n'y a aucune perversion de la faculté chromatique, et que le malade distingue bien les carac^ lères très-fins de l'imprimé.
On trouvera la confirmation de notre assertion dans les observations suivantes, dont l'une a été prise au hasard dans notre livre d'observafion clinique. Une autre se rapporte à un malade qui se trouve actuellement dans le service de M. le professeur Richet, à la Pitié, et qui présente les signes les plus caractéristiques de la choroïdo-rétinite syphilitique avec perte plus accusée de la faculté chromatique :
Observation XVL — Madame P..., âgée de trente-huit ans, femme de ménage, demeurant à Paris, me fut adressée le 16 novembre 1866, par M. le docteur Clerc. Elle avait la vue trouble depuis deux ans. D'abord ce fut l'œil droit qui commença à percevoir un brouillard épais, comme un voile devant les yeux. Quelques semaines après, elle fut prise subitement d'une cécité complète de cet œil, de sorte qu'elle pouvait à peine, en fermant l'œil sain, distinguer le jour de la nuit. Cette attaque n'était accompagnée ni de douleurs, ni
de rougeurs; elle durait quinze jours et la vue revenait ensuite presque complètement, mais le brouillard persistait au même degré. Pendant deux ans qu'elle a souffert des yeux, elle a eu quatre crises analogues.
Quinze jours avant de venir me consulter, elle a eu une crise semblable et distinguait a peine, de l'œil droit, le jour de la nuit.
En l'examinant le 16 novembre, j'ai pu constater qu'elle pouvait lire le caractère n° 4 de Téchelle typographique. Elle nae dit que le soir ses yeux étaient beaucoup plus reposés.
Mais elle présentait des phénomènes très-marqués de la perversion de la faculté chromatique de l'œil, et l'on pouvait facilement se convaincre qu'elle confondait plusieurs couleurs entre elles : ainsi le jaune (gomme-gutte) lui paraissait rouge ; le vermillon owrouge orangé et la laque deSmyrne sont aussi pour elles rouges ; le violet semble noir; le ?;^r^de Prusse est vu comme hleu^ et le hleu paraît vert,
La malade avait contracté l'ulcère primitif en octobre 186ft; en avril de l'année suivante, elle a eu une éruption cutanée, et en juillet 1865 la vue de l'œil droit commença a s'affaiblir. Jamais de rougeur ni d'inflammation des yeux.
L'examen ophthalmoscopique démontre la présence d'une choroïdite syphilitique, avec trouble de la papille, taches pigmentaires arrondies et diminuées sur tout le fond de l'œil, et qui sont dues à l'atrophie de la choroïdite. Le nerf optique présente une injection, et la papille est nuageuse, voilée. Rien d'apparent dans le corps vitré.
Pendant longtemps la malade avait pris deux pilules par jourdeprotO'iodure de mercure ainsi que des doses assez considérables d'iodure de potassium, mais sans aucun résultat.
200 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
Ces doses de mercure me parurent tout à fait insuffisantes, et je prescrivis immédiatement les pilules de sublimé. D'abord la malade prit 2 centigrammes, et au bout de trois jours, 3 centigrammes par jour, et j'avais augmenté successivement la dose jusqu'à 6 centigrammes. Déjà, le 20 décembre, elle allait beaucoup mieux et le brouillard diminua.
10 janvier, — Le mieux se maintient, la vue devient plus claire, et le brouillard s'est notablement dissipé. La malade lit n° 2 de l'échelle typographique. — Six pilules par jour de sublimé.
Pour éviter les accidents d'irritation de Testomac, je fais habituellement prendre les pilules de sublimé pendant les repas, au lieu de les prendre à jeun comme on prescrit habituellement. Actuellement elle va très-bien, ht les caractères les plus fins, et elle a pu reprendre son ouvrage. Le fond de l'œil est presque complètement clair, le nuage péripapillaire existe à peine. Depuis cinq mois (fin de mars) , elle n'a pas eu une seule attaque amaurotique.
L'observation suivante a été recueillie dans le service de M. le professeur Richet, à la Pitié, et nous la rapportons d'autant plus volontiers que les signes de chromatoscopie rétinienne sont chez ce malade des plus caractéristiques, et ils démontrent l'altération de la couche des cônes sur toute rétendue de la rétine :
Observation XVIL — M. B..., âgé de quarante et un ans, peintre sur porcelaine, entre dans le service de M. le professeur Richet, à la Pitié, salle Saint-Louis, en janvier 1868, pour une affection des yeux, dont l'un, le droit, est complètement perdu, et le gauche est affaibli au point qu'il peut à peine se conduire. Ce malade déclare n'avoir jamais eu
d'autre affection vénérienne qu'une blennorrhagie très-rebelle, et qu'à la suite de cela il a eu en 1863 une angine grave pendant plusieurs mois, accompagnée d'une éruption générale de tout le corps et des croûtes dans le cuir chevelu, ayant amené une chute des cheveux. Un an après, la vue des deux yeux se troubla d'une manière très-sensible, et bientôt l'œil droit a été pris d'une inflammation très- violente, avec névralgies frontales. Le malade ajoute qu'au commencement de cette inflammation il a vu, pendant trois jours, tout en bleu très-éclatant ; la flamme lui semblait bleue, ainsi que tous les objets. Depuis, ce phénomène ne lui est jamais revenu.
L'inflammation de l'œil était due probablement à une iritis qui avait duré pendant trois semaines, et lorsque le calme fut revenu, la vue de cet œil était complètement perdue.
L'œil gauche s'affaiblissait petit à petit, et de temps en temps il a eu des accès ou crises de cécité, et il ne recouvrait la vue qu'au bout de quelques jours, ou de quelques semaines. La dernière crise qu'il a eue en août 1866 l'a rendu complètement aveugle pendant trois mois, et pendant tout ce temps il percevait devant l'œil gauche des éclairs et des étincelles en forme de cercles blancs.
Il peut lire actuellement le caractère n'' 8 ; le soir il voit beaucoup moins. Le champ visuel est diminué très-notablement, et c'est pour cette raison qu'il a de la peine à se conduire. Le malade reconnaît difficilement les couleurs, même les principales et fortement saturées^ ou il les confond les unes avec les autres. Ainsi, en l'examinant en présence de M. le professeur Richet et de ses nombreux élèves, nous avons pu constater que le bleu d'outremer paraissait vert au malade; \ orangé lui semblait rose; le vert paraissait gris^ qu'il soit
^0^ CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
plus éclatant et saturé, ou de nuances plus faibles. Lorsque le temps est sombre, le rouqe carmin devient jaune; au contraire, il reconnaît mieux cette couleur à la lumière du soleil.
L'examen ophthalmoscopique nous a permis de constater l'existence d'une choroïdite syphilitique dans l'œil gauche ainsi caractérisée : 1° La papille est nuageuse, elle est atrophiée, mais conserve une partie de sa teinte rosée. 2*^ Les vaisseaux centraux se sont atrophiés à un tel degré qu'ils ne se voient plus que comme des filaments très-fins. 3*" La choroïde est partout dépigmentée ; vers la périphérie on trouve des amas pigmentaires. /iMl y a des infiltrations pigmentaires dans la rétine, mais elles sont tellement petites qu'on ne les voit qu'à l'image droite à un très-fort grossissement.
L'œil droit présente des synéchies postérieures et des dépôts pigmentaires sur la capsule. A l'intérieur, on peut constater un décollement très-étendu de la rétine, qui masque même la papille.
Observation XVllL — M. R..., âgé de trente-cinq ans, ancien militaire, me fut adressé il y a deux ans par mon excellent ami, M. le professeur Guignet, d'Alger. Ce malade était atteint d'une rétino-choroïdite pigmentaire syphilitiquedouble, ayant amené au bout de trois ans la perte complète de la vue de l'œil droit. 11 ne voyait pas au soleil, la grande lumière le gênait, et le soir il était héméralope. 11 était tourmenté par des photopsies de toutes sortes, des mouches et éclairs blancs, des ronds et des cercles bleus. Cette maladie lui est venue après l'infection syphiHtique dont il était atteint deux ans avant l'apparition des symptômes oculaires. 11 peut marcher tout seul au grand jour, et ne peut lire que le n" 10 de l'œil
gauche qui est son bon œil. // confond plusieurs couleurs : ainsi le vert lui paraît rouge ; les teintes secondaires il les confond toutes, et toutes lui seuiblent grises ou jaunâtres.
Ces trois observations démontrent que l'affection syphilitique atteint à la fois la rétine et la choroïde, et comme, selon toute probabilité, le mal se transporte par voisinage de la choroïde à la rétine, il détruit nécessairement et sur une grande étendue la couche des bâtonnets et des cônes, et amène la dyschromatopsie ou cécité des couleurs.
Dans la deuxième observation, nous attirons l'attention de nos confrères sur le phénomène de l'irisation ou vision colorée en bleue que le malade avait accusé pendant trois jours, lors de son inflammation.
Nous démontrerons bientôt que c'est un symptôme fréquent d'un décollement delà rétine. Chez lui, le décollement existe, et il date probablement de l'époque où il a commencé à voir tout en bleu.
Les rétinites pigmentaires congénitales peuvent aussi amener la perversion de la faculté chromatique de l'ceil, mais il faut que la macula soit envahie par cette maladie et que la vision centrale soit sensiblement émoussée. — Les malades atteints de cette affection confondent souvent le bleu avec le vert, et ce dernier avec le noir.
§ 6. — Ghoroïdites atrophiques générales ou localisées dans la macula.
Les choroïdites atrophiques et exsudatives partielles se développant dans l'hémisphère postérieur de l'œil peuvent rester limitées à la membrane vasculaire toute seule, et ne compromettre qu'en partie les fonctions visuelles.
Mais il n'est pas rare non plus de trouver des malades
CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
atteints de cette même affection qui présentent des troubles notables de la vision, surtout lorsque ce processus morbide : envahit la région de la macula. Dans ces cas l'inflammation j se communique par contiguïté à la membrane nerveuse, qui j s'infiltre par les exsudations choroïdiennes, et les éléments | rétiniens situés surtout à la surface postérieure de cette j membrane se désagrègent, gonflent, perdent leur transparence et ne recouvrent ensuite qu'en partie très-minime leurs r fonctions.
C'est ainsi qu'on peut expliquer la perte visuelle ou l'affaiblissement notable de la vue centrale, chez les personnes qui sont atteintes des désordres dans la macula ou dans les parties du fond de l'œil voisines de cette région. Chez ces malades, non-seulement l'acuité de la vision est notablement diminuée, , mais il y a en outre une perversion notable du sens chromatique de l'œil. Les objets semblent aux malades défigurés, contournés, courbés ou brisés; leurs surfaces paraissent iné- | gales, bosselées et la couleur semble changée complètement, ' ou bien il n'y a de la différence que dans les nuances et les tons. j
Les faits suivants peuvent servir d'exemples pour cette | forme de dyschromatopsie pathologique. |
Observation XIX. M. A..., âgé de soixante-sept ans, maître d'hôtel dans une maison garnie de Paris, se présente à ma clinique de la rue Dauphine, le 7 septembre 1867, pour . me consulter sur son œil gauche qui s'est troublé tout à coup le 14 juillet de l'année courante. L'œil droit est faible 1 depuis 1829, époque à laquelle il s'est aussi troublé tout à coup et est resté depuis au même degré. Les objets aperçus par l'œil gauche lui paraissent conune brisés et changent
même de couleur : ainsi en allant au marché, pour acheter des provisions, il s'est aperçu qu'il ne pouvait pas reconnaître des légumes, et il a pris une botte de radis pour une botte de carottes, tellement les radis lui paraissaient défigurés et grossis et changés de couleur. La canne qu'il porte depuis I longtemps est droite, tandis qu'elle lui paraît depuis cet I accident courbée et comme munie d'une crosse. Il ne peut i lire que le n'' 8, et en examinant les couleurs, il s'aperçoit quil ne peut distinguer le rouge carmin du jaune, et le vert I jaune lui paraît jaune. L'examen ophthalmoscopique nous permet de constater la présence d'une hémorrhagie et d'une large exsudation occupant l'étendue tout entière de la macalu. Observation XX. ■ — M. X..., âgé de trente-deux ans, demeurant à Paris, vint me consulter le 29 septembre 1866 I pour son œil gauche, dont le pouvoir visuel fut complètement aboli pendant un mois à la suite d'une blessure grave reçue à la tête en 1863, pendant la guerre de l'indépendance de Pologne. II a la vue basse et lit le n'' 2 de l'échelle typographique, mais il ne peut le faire que quelques minutes, immé- ■ diatement après la vue se brouille et l'œil se fatigue. En regardant fixement une ligne droite, elle lui paraît brisée sur plusieurs points et comme interrompue. Lorsque ses yeux s'arrêtent sur les personnes qui passent dans la rue, il les aperçoit toujours comme entourées d'une ombre; la même chose a lieu pour des lettres qu'il cherche à voir.
// distingue les couleurs principales du spectre; mais lorsqu'on lui montre des couleurs composées^ il les confond avec celles dont la nuance prédomine dans le mélange ; ainsi la couleur vert jaune^ il la prend pour jaune^ et la couleur vert bleu pour du bleu. Le champ visuel est rétréci en bas
206 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE. j
et en dedans, en partant du point de fixation jusqu'à l'extrême | périphérie. L'examen ophthalmoscopique nous fait voir une I exsudation blanche occupant la partie supérieure et externe. \ s'étendant depuis la macula jusqu'à Vora serraia. La choroïde est détruite dans cet endroit et le pigment s'est accumulé par places dans le voisinage.
Observation XXL — Madame Ph..., âgée de soixantedouze ans, couturière, vint, le 30 avril 1866, me consulter pour son œil gauche. C'est une femme pâle, anémique, essoufflée; ses jambes sont enflées depuis plusieurs mois, et elle présente un bruit de souffle très-marqué au deuxième temps. Elle prétend que c'est depuis sa seconde couche, qui | a eu lieu à quarante ans, qu'elle est malade. Sa vue était toujours bonne, et ce n'est que depuis quatre ans qu'elle se trouble et qu'elle voit des éclairs, des taches colorées devant I les yeux, et par moments elle voit même double. A l'examen ophthalmoscopique, nous constatons : 1° des opacités périphériques et postérieures dans l'œil gauche ; 2° des taches exsudatives blanchâtres, luisantes, disséminées en forme de grand cercle qui traversent la papille et la macula,
La vision centrale de cet œil est sensiblement affaiblie, elle É lit à peine le n° 15, tandis que le champ visuel n'est pas I altéré. La chromatoscopie rétinienne nous montre qu'elle a distingue les couleurs primitives, mais ne peut reconnaître les teintes et les nuances des différentes couleurs, ainsi que les couleurs complémentaires.
Observation XXII. — M. F..., âgé de cinquante-sept ans^ horloger, demeurant à la Chapelle, est venu me consulter le 13 juillet 1867 pour ses yeux, dont il souffre depuis plu^ sieurs années. Je constate dans l'œil droit des synéchies pos-
lérieures multiples, qui sont la conséquence de l'iritis aiguë dont il fut atteint pendant plusieurs mois, il y a seize ans. Cinq ans après la première attaque, il y a eu une nouvelle crise d'inflammation violente dans les deux yeux, et pendant I trois mois il est resté complètement aveugle. Lorsque l'inflammation s'est dissipée, il s'est aperçu d'une faiblesse trèsgrande de la vue et qui n'a éprouvé aucune amélioration jusqu'à ce jour. Actuellement il voit à se conduire, mais il ne distingue aucun objet ni aucune figure; le soir, il voit un peu trouble, mais il n'a point d'héméralopie. Le champ visuel périphérique n'est point rétréci, mais la vision centrale est diminuée, au point que le malade distingue à peine de près le caractère n" 30. Toutes les couleurs sont confondues par le malade; ainsi le jaune saturé (n° 15) lui paraît rouge ; le vert gris, ou vert n° 10, paraît bleu de ciel; le vert jaune, rouge, et le vert bleu ne lui paraît que bleu. Les autres couleurs principales il les distingue; quant aux nuances faibles du n° 5 au n° 1, toutes sont facilement confondues les unes avec les autres.
L'examen ophthalmoscopique nous a permis de constater une altération étendue de toute la choroïde ; le milieu de l'œil est blanc, et Ton y distingue des taches noires très-foncées, produites parles amas de pigment altéré et accumulé par groupe, comme on le voit sur la figure ci -jointe (fig. 31 , p. 208).
La papille, a, a conservé sa teinte rosée, presque physiologique, et les vaisseaux centraux, c,d, n'ont pas diminué de volume. Nous avons pu constater cet état du fond de l'œil à plusieurs reprises en présence de MM. les docteurs Zajas (de la Havane), Charles van Gauwenberghe (de Gand), et en dernier lieu par M. le docteur Pope (de Saint-Louis).
208 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
Le malade nous raconte qu'il a eu un rhumatisme articulaire aigu il y a vingt-cinq ans et plusieurs attaques arthritiques, c'est pourquoi nous l'avons soumis au traitement arsenical, en lui conseillant d'exercer en même temps ses yeux à lire avec les verres grossissants en commençant parle n" 2 1/2 biconvexe. Aujourd'hui, il voit plus distinctement et peut lire le caractère n*" 10 et voit mieux de loin. Les couleurs principales ainsi que leurs nuances sont mieux perçues.
FiG. 31. — Choroïdite atrophique f).
Cette observation nous démontre que les altérations de la
(*) a, papille du nerf optique, conservant sa teinte rosée; b, e, la choroïde étant atrophiée, on aperçoit la teinte blanche de la sclérotique dénudée; c,d, vaisseaux de la rétine; f, taches pigmentaires de la choroïde.
choroïde, qui envahissent une grande étendue du fond de l'œil, et surtout la nnacula, se transmettent par contiguïté à la couche externe de la rétine et amènent la déformation des cônes et des bâtonnets en partie ou en totalité, bien que la papille du nerf optique, ainsi que la couche fibreuse de la réline, se conservent intactes. La destruction de la couche des cônes nous explique suffisamment la perversion de la faculté chromatique dont le malade est atteint.
M. Vernon (1) a observé dernièrement un cas de myopie congénitale avec l'astigmatisme et le staphylôme postérieur, dans lequel il y avait une perversion de la faculté chromatique hmitée à l'œil droit seul, pendant que l'œil gauche pouvait apprécier les plus faibles nuances des couleurs. Ainsi, à une distance de 5 pouces, à laquelle il lit d'ordinaire, il ne pouvait apprécier le vert, qui lui paraissait d'un bleu pâle; le bleu semblait vert émeraude et le magenta éclatant paraissait écarlate brillant. La portion défectueuse de la rétine paraissait située, selon M. Yernon, en dedans de la tache jaune, entre elle et la papille, et correspondait par conséquent au siège occupé par le staphylôme postérieur et l'atrophie choroïdienne.
On ne peut s'expliquer ce phénomène que par une altération des cônes dans la partie correspondante à l'atrophie choroïdienne du staphylôme postérieur, pendant que les autres éléments rétiniens conservaient leur état normal. De là cette erreur dans la perception des couleurs.
(1) Vernon, S^-Bartholom. Hospital Reports, t. II, p. 93, et Aniiales d'ocu- UstiquCy 1868, janvier et février, p. 93.
GALEZOWSKl.
CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
§ 7. — Atrophie progressive de la papille du nerf optique.
Parmi les causes les plus fréquentes d'amaurose, l'atrophie du nerf optique doit être placée au premier rang. Nous voyons, en effet, que cette altération est excessivement fréquente : tantôt elle est occasionnée par des affections cérébrales ou cérébro-spinales; tantôt au contraire ce sont les maladies oculaires qui amènent la destruction complète de ces fibres conductrices des impressions lumineuses au cerveau.
Les signes ophthalmoscopiques de l'atrophie de la papille sont très-importants à signaler; ils sont de nature à nous ndiquer si c'est au cerveau qu'il faut rapporter la cause première de ce désordre , ou bien aux inembranes internes de l'œil.
Nous avons démontré le premier que, dans les affections cérébrales, la papille atrophiée devient blanche, nacrée et privée de toute sa coloration rosée, malgré la conservation du volume normal des vaisseaux centraux de la rétine. Gela tient naturellement à ce que les vaisseaux capillaires ou cérébraux du nerf optique sont seuls atrophiés, tandis que les vaisseaux centraux, qui proviennent de l'artère ophthalînique, ne subissent aucune altération et aucun changement pendant un temps relativement très-long.
Dans les atrophies de la papille, qui sont occasionnées par les altérations de la rétine, et notamment dans celles qui accompagnent les rétino-choroïdites pigmentaires congénitales ou syphilitiques, etc., la rétine s'atrophie la première dans toute son étendue; les vaisseaux centraux s'amincissent, s'atrophient progressivement et deviennent filiformes, malgré
la conservation de la teinte rosée de la papille. C'est la seconde variété d'atrophie de la papille.
Dans une troisième forme d'atrophie de la papille, les vaisseaux centraux sont atrophiés, mais en même temps ils deviennent tortueux et variqueux ; les contours de la papille sont irréguliers, masqués par des anciennes exsudations organisées, comme on peut en juger par la figure 6 de la planche chromolithographique qui se trouve dans notre travail sur les Affections du nerf optique {i). Cette atrophie de la papille est consécutive à une névrite optique.
Enfin, il existe une quatrième forme de la papille atrophiée qui est consécutive à une pression interne de l'œil exagérée dans les glaucomes et les hydrophthal mies. C'est une excavation du nerf optique et de la papille.
Le diagnostic des atrophies de la papille ne présente aujourd'hui aucune difficulté, lorsque la maladie est hien accusée : l'examen ophthalmoscopique ne laisse aucun doute. Mais il n'en est pas de même avec ces affections prises à leur origine : les signes ophthalmoscopiques sont ordinairement ' négatifs, et il n'y a que les symptômes fonctionnels qui puissent nous donner le moyen de diagnostic plus ou moins précis.
Parmi ces symptômes, les uns sont fournis par l'examen de l'acuité de la vision, et les autres par le degré de perceptivité des couleurs.
En étudiant la partie physiologique des fondions chromatiques de l'œil, nous avons démontré que la perception des couleurs dépend de trois éléments nerveux : de la couche des cônes, qui sont des organes d'impressions lumineuses ; des
(1) Galezowski, îoc. cit.
212 CHIt0M4T0SC0PIE RÉTINIENNE.
fibres optiques, qui sont des conducteurs de ces impressions, et ensuite du centre visuel cérébral, ou des tubercules quadrijumeaux. L'altération de chacun de ces éléments doit nécessairement se traduire par l'altération de la faculté chromatique elle-même.
Mais cette altération doit occuper des degrés très-variés selon l'affection de tel ou tel autre élément. Ainsi, dans l'atrophie des fibres nerveuses conductrices du nerf optique, le transport des impressions lumineuses ne peut se faire en général que d'une manière très-vague et très-incomplète; les impressions colorées, dans ce cas, sont transmises au cerveau avec la même incertitude et la même imperfection.
C'est pourquoi tous les malades qui sont atteints d'atrophie de la papille, soit commençante, soit avancée, accusent, avec l'affaiblissement de l'acuité visuelle, la perversion des facultés chromatiques de l'œil. Cette dyschromatopsie présente des signes assez constants, qui peuvent être observés chez tous les malades- dès l'origine de l'affection. Ainsi, le premier phénomène, le plus constant, est caractérisé par la cécité pour les teintes secondaires, et il arrive ordinairement, à l'origine même de l'affection, que les malades distinguent bien les couleurs principales, et même quelques-unes de leurs nuances, mais ils sont embarrassés lorsqu'il faut détlnir les teintes faibles et les distinguer les unes des autres.
A une période un peu plus avancée de la maladie, la cécité des couleurs s'accentue davantage, surtout pour certaines couleurs principales qui n'occupent qu'une petite surface, par exemple une bande, un carré ou un rond. On remarque en même temps qu'en plaçant certaines couleurs les unes à côté des autres, on produit dans les yeux des malades la sen-
sation d'une couleur mixte, et tandis que la couleur bleue, vue isolément, sera perçue avec sa teinte plus ou moins naturelle, à proximité du jaune, elle lui semblera verte, grise ou noire.
Parmi les couleurs principales, la couleur verte est celle qui disparaît la première, et il y a peu de malades atteints d'atrophie des papilles, qui ne commettent d'erreur dans la perception du vert, ainsi que de ses nuances, pendant que la faculté chromatique pour la perception des autres couleurs reste encore intacte.
Voici quelques observations à l'appui de cette assertion ; elles prouvent que, même à différents degrés et sous différentes formes, les atrophies papillaires peuvent présenter cette forme de dyschromatopsie.
Observation XXIII. — M. S..., âgé de soixante-deux ans, vint me consulter en 1866, sur l'état de ses yeux qui s'affaiblissaient depuis deux ans. Il est atteint d'une ataxie locomotrice progressive, et les douleurs lancinantes caractéristiques des jambes se sont montrées il y a une dizaine d'années. Sa vue est sensiblement affaiblie, surtout du côté de l'œil droit, dont il ne peut plus lire. Avec l'œil gauche il lit le nM3 de l'échelle typographique, et ce qui est plus étonnant, c'est qu'il peut lire les caractères même très-fins d'une écriture à la plume, tandis qu'il ne peut lire que le n° 13 de l'imprimé. Le champ périphérique latéral externe de l'œil gauche et interne de l'œil droit sont abolis presque jusqu'à la ligne médiane. Quant à la perception des couleurs, il y une dyschromatopsie caractérisée par l'impossibiUté de distinguer la couleur verte. Mais cet état varie beaucoup ; ainsi il y a des périodes et des crises dans lesquelles il voit plus trouble, et
214 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
alors oon-seulement il ne reconnaî!; pas la couleur verte, mais le rouge lui semble jaune, tandis que les autres jours, surtout à une forte lumière, il la distingue plus facilement. Aujourd'hui il est devenu complètement aveugle, et il ne distingue pas le jour de la nuit.
Observation XXIV. — Madame 0..., Américaine, âgée de trente-six ans, et bien constituée, me fut adressée par M. le professeur Lasègue au mois d'octobre 1866.
Sa vue s'était affaiblie après ses dernières couches , et depuis ce temps-là ses règles ne sont point revenues. Il y a un an cette malade a été vue par moi pour la première fois avec M. le docteur Buendia, et alors j'ai pu constater l'atrophie partielle des papilles, avec diminution du champ visuel externe dans les deux yeux (hémiopie croisée). Par moments elle avait des vertiges. Elle lisait à cette époque de son œil gauche, qui était meilleur, len"" 17 de l'échelle typographique. Quant aux couleurs, elle ne pouvait pas distinguer le vert et toutes ses nuances. A cette époque, nous lui avons conseillé d'appliquer, vers la fin de chaque mois, des sangsues aux parties génitales, de faire usage de lavements, des purgatifs et des bains de pieds. — En la voyant pour la deuxième fois en 1866, j'ai pu constater une améhoration notable; elle pouvait déjà lire le ïf 13 de l'œil gauche, et de l'œil droit le n'' 17; elle distinguait aussi la couleur verte franche, mais pas les nuances. Ses règles sont revenues ; les vertiges et les maux de tête sont complètement dissipés, et la malade affirme que sa santé s'est sensiblement améliorée et que la vue s'est raffermie. A l'ophthalmoscope, j'ai constaté l'atrophie partielle de deux papilles, avec quelques vaisseaux athéromateux au voisinage de l'une d'elles.
A une période plus avancée de raffection les malades confondent indistinctement toutes les couleurs, et prennent les nuances faibles pour le blanc ; le rouge et le violet ne leur offrent pas de diftérence.
En ce qui concerne la couleur jaune ainsi que ses nuances, nous devons déclarer qu'elle reste le plus longtemps intacte et que les yeux atteints d'atrophie de la papille la reconnaissent tout le temps que la vision se conserve, même à un degré minime; le bleu est aussi perçu pendant longtemps, surtout dans ses nuances saturées.
Il arrive quelquefois que, pendant le travail atrophique progressif du nerf optique qui survient surtout à la suite des affections aiguës, la perversion du sens chromatique n'est pas constante ni permanente, ou qu'elle varie d'un jour à l'autre. Nous avons eu l'occasion d'observer une malade atteinte d'une atrophie incomplète de la papille, survenue à la suite d'une méningite par érysipèle de la face (1) : elle voyait quelque temps tous les objets teints en rose, puis le rouge cramoisi lui paraissait violet clair; le bleu, violet foncé. Elle pouvait à peine lire le n° lû de l'échelle de Jaeger.
Voici une observation intéressante d'une forme particulière de dyschromatopsie occasionnée aussi par une atrophie progressive du nerf optique :
Observation XXY. — M. R..., âgé de quarante et un ans, imprimeur sur papier, demeurant à Paris, se présente à ma clinique le 29 octobre '1866, se plaignant de l'affaiblissement de la vue progressif depuis trois ans. Il lit de l'œil gauche le n' 10; le champ visuel n'est pas diminué, mais il
(1) Galezowski, Sur les altérations du nerf optique, etc.
216 CHROMATOSCOPIE RETINIENNE.
confond toutes les couleurs : ainsi le violet lui semble rouge, et le rose complètement blanc; il distingue le vert d'une grande surface, mais ne peut reconnaître une petite bande de la même couleur verte. L'œil droit est plus faible, et ne lit que les caractères très-gros ; son champ visuel est rétréci jusqu'au 10 centièmes, il ne distingue parmi les couleurs que celles qui sont très-éclatantes, tandis qu'il ne reconnaît point des nuances faibles et pâles.
L'odorat est perdu, l'ouïe affaiblie. 11 éprouve souvent des vertiges, surtout lorsqu'il baisse la tête. L'examen ophthalmoscopique montre l'existence d'atrophie de deux papilles.
Les faits qui se rapportent à la cécité de couleurs propres aux atrophies de la papille ont été déjà signalés par quelques auteurs. Ainsi M. R. Schelske (1) a publié un article sur la cécité rouge {Rothblindheit) pathologique.
L'auteur a recueilli les phénomènes de dyschromatopsie sur un malade atteint de l'atrophie de la papille avec diminution de calibre des vaisseaux. Le champ visuel était rétréci dans les deux yeux du côté de la région nasale. Il ne pouvait pas distinguer le rouge mélangé d'une légère partie de bleu, d'avec le gris, de môme qu'il confondait la couleur bleu verdâtre avec le gris.
M. Dolbea« (2) rapporte l'observation d'un malade atteint d'une atrophie de la papille, qui présentait les signes les plus caractéristiques de la cécité des couleurs. Son malade confondait le rouge avec le noir.
Un malade est venu consulter M. le professeur Richet le 8'J janvier 1868 à la Pitié pour une amblyopie très-grave,
(1) Schelske, Archiv fur Ophthalm. v. Graefe, 1865, BJ. XI, Abht. I, S. 171.
(2) Dolbeau, Clinique chirurgicale, Paris, 1867.
consécutive à une atrophie de deux papilles. La chromatoscopie rétinienne nous a permis de constater une perversion notable de la faculté de percevoir les couleurs : ainsi le vert lui paraissait gris, le bleu d'outremer lui semblait grisâtre, mais il distinguait bien le jaune et le rouge écarlate.
Conclusion. — Après avoir étudié ces faits, on doit se demander à quelle altération il faut rapporter la cécité des couleurs; est-ce à l'atrophie des fibres optiques seuls ou bien à une désorganisation simultanée des cônes et des nerfs optiques ?
Il me semble que l'altération de l'un et de l'autre élément nerveux existe simulfanément ; mais c'est surtout l'atrophie des libres conductrices qui peut expliquer l'affaiblissement du sens chromatique. Et tandis que pour certaines sensations la vibration lumineuse et colorée doit être plus rapide, pour d'autres les vibrations se produisent bien plus lentement; il faut donc que la transmission nerveuse jusqu'au centre nerveux visuel s'opère plus rapidement pour les unes que pour les autres couleurs. Ceci ne peut avoir lieu que d'une manière très-incomplète dans un nerf atrophié.
Il résulte de là que certaines couleurs, qui ont une étendue plus large sur la base du cône ainsi que sur le spectre solaire, par exemple le jaune, impressionnant la rétine plus fortement, et vibrant en même temps plus lentement que les autres couleurs du spectre, se transmettent plus facilement au cerveau. Il y a ainsi une perception plus exacte de ces couleurs.
§ 8. — Amplyopie alcoolique.
Tout le monde connaît les effets désastreux que les prépa-
218 CHROMATOSCOPÎE RÉTINIENNE.
rations alcooliques exercent sur l'organisnfie. Leurs effets sont très-variés, mais ils portent de préférence sur le système cérébro-spinal tout entier. V ivresse et le deUrium tremens sont les conséquences les plus fréquentes de l'alcoolisme.
Le delirium tremens est le plus souvent accompagné de troubles notables des sens, et en particulier de celui de la vue. Lorsque le délire est fortement accusé, le malade devient inquiety peureux, et agité. « Le malade, poursuivi par des hallucinations prédominantes de la vue^ comme dit M. Trousseau (1), menacé par des assassins, attaqué par des voleurs, est en proie à mille angoisses. îî veut fuir, il est prêt à partir pour n'importe quel voyage, comme s'il cherchait à se soustraire à lui-même; il phe ses bardes; il s'échappe par toutes les issues qu'on n'a pas interdites à son impulsion vagabonde. »
Ce tableau saisissant, écrit de la main du vénéré maître, dépeint admirablement le délire alcoolique aigu, avec les troubles de la vision qui sont très-variés et ne peuvent souvent être séparés des symptômes cérébraux.
Mais il y a des intoxications chroniques et à marche lente, dans lesquels l'empoisonnement graduel, successif, s'opère sans secousses et par le fait d'un usage lent et progressivement croissant des alcooliques. C'est un alcoolisme chronique dont le professeur de Stokholm, M. Magnus Huss, a donné une admirable description (2),
Dans cette forme, le malade peut vaquer à ses occupations, et il n'y a souvent que le sens de la vision seul qui lui fasse
(1) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel- Dieu de Paris, 3^ édition, Paris, 1868, t. II, p. 208.
(2) Magnus Huss, Chronische AlkoholsJcrankheit. Stokhoim, 1852; aus Schwedischuebersetzt.
défaut. Cet affaiblissement de la vue peut être appelé d'un non générique : amblyopie toxique ou alcoolique.
L'amblyopie alcoolique a été déjà observée par Ogston (1). M. Desmarres père, en parlant de l'amaurose en général, s'efforce de démontrer aussi que, sous l'influence d'abus de liqueurs fortes et avant que le délirium tremens ne soit porté à un degré élevé, beaucoup de personnes deviennent amblyopiques (2).
L'étude méthodique de cette affection n'a été faite jusqu'à présent dans aucun ouvrage d'ophthalmologie. MM. Mackenzie et Warlomont ne font que signaler son existence, tandis que M. Wecker n'en parle point.
Nos propres recherches nous ont cependant permis de trouver quelques signes très-caractéristiques de l'amblyopie alcoolique.
Voici les signes, tels que nous les avons constatés chez ces sujets :
Les malades s'aperçoivent que leur vue s'affaiblit d'une manière assez brusque, et qu'ensuite elle reste stationnaire au même degré d'affaiblissement pendant des mois entiers. Ils lisent à peine les caractères n° 6 ou 8 de l'échelle typographique, et ils ne peuvent en même temps reconnaître la figure d'une personne à huit ou dix pas : une espèce de brouillard blanc couvre tous les objets. Le soir, ils voient mieux et peuvent plus librement regarder, ce qui tient en grande partie à ce que le brouillard se perd au milieu des ténèbres.
L'examen ophthalmoscopique démontre le plus souvent
(1) Ogston^ Edinburgh Médical and Surgical Journal, vol. XL, p. 277.
(2) Desmarres, loc, cit. t. lU, p. 535.
220 CHROMATOSCOPIE RÉTINIENNE.
l'absence totale des désordres matériels, surtout à l'origine de la maladie. Mais à une période plus avancée, et lorsque l'amblyopie a été successivement aggravée par l'ingestion continuelle des spiritueux, nous avons remarqué la perte de la transparence de la rétine, des infiltrations séreuses périvasculaires, des engorgements veineux et une atrophie de la papille.
Gomme on voit, ces seuls signes ne sont pas bien concluants, surtout si l'ophthalmoscope ne nous donne que des données négatives.
C'est ici que le rôle de la chromatoscopie rétinienne devient important. Au moyen de cette méthode, il nous est possible de constater dès l'origine de l'affection une anesthésie de la rétine au point de vue de la perception de certaines couleurs, et surtout des couleurs composées, qui ne sont ni franches ni saturées. Telles sont surtout les couleurs vert jaune et vert bleu, que les malades confondent le plus souvent avec la teinte prédominante. La couleur violette est prise pour le rouge et le brun pour le gris.
Nous avons l'occasion d'observer fréquemment dans notre clinique des malades atteints d'amblyopie alcoolique, et nous n'avons pas trouvé Jusqu'à présent un seul fait, dans lequel la faculté chromatique de l'œil n'ait pas été atteinte d'une manière ou d'une autre. Avec l'amélioration de la vue, nous avons vu revenir aussi la sensibilité chromatique de l'œil.
Voici du reste une observation qui dépeint le mieux les caractères essentiels de l'amblyopie alcoolique :
Observation XXVI. — M. G..., commis boulanger, âgé de trente-trois ans, vint à ma clinique le 20 février 1867, pour me consulter sur sa vue, qui s'est affaiblie depuis deux
ans, au point qu'il puisse à peine lire le caractère n" 10. La te(e est lourde, les vertiges sont fréquents, et le malade voit constamment un brouillard devant les yeux. Il a des tremblements des mains le matin, et par moment des tremblements de tout le corps. Il a des hallucinations très-fréquentes. Les couleurs sont confondues parle malade, il ne distingue pas le bleu qui lui semble noir, et le vert paraît rouge, A l'examen ophthalmoscopique, nous avons pu constater l'état presque physiologique de la papille, mais autour de quelques vaisseaux on apercevait une suffusion blanchâtre légère, plus prononcée dans un œil que dans l'autre. C'est une amblyopie alcoolique. En lui faisant suspendre l'emploi des alcooliques, et en prescrivant le traitement interne par le bromure de potassium, nous avons pu obtenir une amélioration très-notable. Le malade est revenu au mois de janvier 1868, et j'ai pu constater qu'il voyait bien à lire les caractères les plus fins; il dit pourtant que par moments le même trouble revient, mais il ne dure qu'un jour ou deux. Il distingue bien aujourd'hui toutes les couleurs.
Observation XXVIÎ. — M. C..., âgé de quarante-sept ans, poseur de rails sur un des chemins de fer de Paris, vint me consulter le 13 novembre 1867 pour un trouble de la vue. Son œil droit était perdu depuis très-longtemps par suite d'un abcès perforant de la cornée, mais l'œil gauche était toujours très-bon et le malade voyait parfaitement de loin et de près. Depuis deux ans, il s'est aperçu que sa vue s'affaibhssait au loin et il lisait à peine le caractère nMO. Tous les objets lui apparaissent comme à travers un brouillard blanc très-épais ; en même temps, il accuse très-souvent des phénomènes d'hallucination de la vue des plus bizarres et des plus pro-
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nonces. Ainsi, il lui arrive bien souvent de voir des personnes de sa connaissance passer devant lui, tandis qu'en regardant avec plus d'attention il se convainc bientôt que ce n'était qu'une illusion ou hallucination de la vue. C'est ainsi qu'il lui arrive de voir tantôt son chef, tantôt une machine à vapeur qui apparaît au loin, surtout au grand jour et en été, il s'aperçoit bien vite que c'est aussi une hallucination de la vue. Par moments, il voit des taches de couleur devant les yeux ou sur les objets qu'il veut regarder. Les couleurs sont perçues difficilement, et surtout le vert que le malade confond avec le gris ou le bleu. L'examen ophthalmoscopique ne nous démontre qu'une pâleur partielle de la papille sans aucun signe d'atrophie.
Évidemment, il s'agissait ici d'une amblyopie toxique provoquée par l'abus des alcoohques. Questionné à ce sujet, le malade a déclaré avoir bu beaucoup de vin blanc et des liqueurs fortes le matin.
Nous avons recommandé au malade l'abstention complète des alcooliques de toutes sortes, et nous prescrivîmes en outre l'apphcation de ventouses sèches sur le dos deux fois par semaine, pendant deux mois, et le bromure de potassium à l'intérieur à la dose de deux cuillerées à bouche par jour de la potion contenant de 15 à 20 grammes de bromure de potassium pour 200 grammes d'eau. Ce traitement lui a réussi parfaitement et, le â janvier de l'année courante, il put lire avec le verre n' 18 biconvexe le n° 3 de l'échelle typographique, et distinguer facilement toutes les couleurs.
A ces faits, nous pourrions en ajouter beaucoup d'autres qui se trouvent recueillis dans notre livre d'observation.
M. Mackenzie (1) raconte qu'il a été consulté par un homme exerçant la profession de peintre en ornements, dont l'œil droit était affecté de mydriase et les deux yeux d'une amaurose incomplète, de sorte qu'il ne pouvait plus lire les caractères ordinaires. En essayant sa vue, il s'aperçut qu'il confondait le rouge et le vert, bien qu'à une certaine époque de sa vie il pût juger parfaitement des couleurs. L'usage des spiritueux et du tabac avait probablement été la cause excitante, comme dit Mackenzie, de l'affection oculaire chez cet individu.
îi arrive quelquefois d'observer chez les alcoohques une autre forme toute particulière de dyschromatopsie morbide, qui est caractérisée par la persistance trop prolongée de chaque impression colorée sur la rétine, d'où résulte une confusion des couleurs qui varie constammente Ainsi ces malades reconnaissent très-bien chaque couleur franche et même composée, lorsqu'ils ont eu préalablement les yeux fermés pendant quelques instants. Mais aussitôt qu'ils ont fixé leurs yeux sur une couleur quelconque, sur le vert par exemple, et qu'ils regardent ensuite sur le rouge ou l'orangé, etc. , ils affirment voir le vert plus ou moins foncé. Laissez-leur reposer les yeux en les fermant, et vous pouvez constater immédiatement qu'ils reconnaissent bien le rouge ou l'orangé, mais pendant quelque temps, de nouveau, ils conservent cette dernière impression. C'est le phénomène des contrastes successifs et pathologiques des couleurs.
Voici un fait intéressant de cette forme d'anesthésie chromatique :
(1) Mackenzie, loc. cit., t. II, p. 678.
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Observation XXYIII. — M. T..., âgé de quarante-sept ans, marchand de vin, demeurant à Paris, vint me consulter le 12 octobre 1867 pour Taffaiblissement de la vue dont il était atteint depuis deux mois. ïl y a un peu plus de deux mois qu'il est sujet à des étourdissements et des vertiges continuels avec des maux de tête persistants. En même temps, il a une faiblesse dans les jambes, les mains tremblent continuellement. Sa mémoire s'est sensiblement affaiblie depuis cette époque, au point qu'il ne se rappelle de rien de ce qu'on lui dit ni de ce qu'il doit faire. Il éprouve une difficulté très-grande pour parler, souvent les mots lui manquent. Le sens génésique est complètement perdu. La vue est sensiblement affaiblie, il lit à peine le caractère n*' 30 ; son champ visuel n'est nullement rétréci, mais il a de la peine à se conduire, à cause du brouillard blanc grisâtre qu'il a constamment devant les yeux. Le soir, il dit voir beaucoup plus clair, sans que pourtant il puisse lire ou écrire. En faisant voir mon tableau de couleurs, j'ai pu me convaincre que le malade distinguait et définissait bien la première couleur qu'il regardait ; mais dès qu'il avait regardé un instant le vert et que je lui faisais ensuite voir la couleur sang-de-dragon ^ cette dernière couleur lui paraissait verte. Mais il lui suffisait de fermer les paupières pendant quelques instanls pour qu'il pût reconnaître après la couleur rouge. La même chose avait Heu avec toutes les couleurs, et il n'y avait que le jaune qu'il ne confondît pas avec les autres.
L'examen ophthalmoscopique nous a permis de constater que la papille présentait une teinte blanche opaline, sans atteindre cependant cette blancheur nacrée que l'on remarque dans une atrophie progressive de la papille. Elle a conservé
encore une assez grande quantité de vaisseaux capillaires, mais les veines centrales sont sensiblement engorgées et tortueuses; rien de particulier dans tout le reste du fond de l'œil. La pupille droite est relativement beaucoup plus large que celle de l'œil gauche ; elle est en même temps un peu déformée, quoiqu'il n'y ait aucune trace de synécbies postérieures. Cette dilatation et cette inégalité de la pupille sont aussi des phénomènes propres à Talcoohsme et au ramollissement cérébral périphérique des hémisphères, dont ce malade est atteint.
§9. — Dyschromatopsie dans les diverses affections cérébrales*
Parmi les affections cérébrales, il y en a quelques-unes qui amènent la perte de perceptivité de certaines couleurs, sans que pour cela la vue soit autrement troublée.
Nous avons vu, dans l'article précédent, que les affections cérébrales consécutives à l'alcoolisme peuvent amener la dyschromatopsie sans ou avec affaiblissement de Tacuilé de la vision.
Taylor (1) et Wilson (2) ont vu la commotion cérébrale et quelques autres affections cérébrales amener une cécité partielle ou totale des couleurs. Esquirol (3) signale un fait non moins remarquable d'une congestion cérébrale survenue chez une femme âgée de soixante-huit ans, et qui, pendant tout le temps de l'attaque congestive, voyait noirs tous les objets et toutes les personnes avec lesquelles elle s'entretenait.
(1) Taylor's Scientifio Memoirs. London, 1846, vol. IV, p. 185.
(2) Wilson, op. cit., December, p. 506.
(3) Esquirol, Maladies mentales. Paris, 1838, t. II, p. 26,
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Les sangsues appliquées au cou ont fait disparaître l'attaque ainsi que la dyschromatopsie.
Le même fait est rapporté aussi par les docteurs Hays, Goubert, Sous et quelques autres auteurs qui ont étudié cette question. M. Szokalski cite quelques observations dJachromatopsie acquise, et la troisième de ses observations peut s'expliquer par une congestion des centres nerveux visuels. M. Szokalski attribue la guérison de ce malade « aux fomentations d'eau froide, aux bains de pieds, aux frictions de belladone et à l'emploi de l'eau de Seltz. »
M. Sous parle d'une dame âgée de vingt-cinq ans, enceinte de quatre mois, qui prenait les rubans rouges pour des jaunes, et cette aberration durait toute une journée.
Chez un enfant de dix-sept ans, atteint d'épilepsie, M. Sous a pu observer une dyschromatopsie passagère et périodique; elle était de telle nature que, pendant les deux ou trois heures qui suivaient chaque attaque, ce garçon ne pouvait distinguer le bleu du vert.
Tous ces faits indiquent une aberration chromatique passagère pouvant revenir périodiquement, et l'on est embarrassé pour savoir quelle signification et quelle explication donner à ce phénomène fugace. Peut-être est-il dû à la compression de l'organe central visuel pendant l'accès congestif, qui amène consécutivement une anesthésie passagère.
L'influence du traumatisme, des fractures et des contusions du crâne peuvent contribuer aussi au développement de la cécité des couleurs.
Boys de Loury (1) rapporte l'histoire d'un homme qui eut
(1) Boys de Loufy, Aberration dans la sensaHon des couleurs {Lancette française , 4843, n« 151).
une partie de la base du crâne fracturée par une balle. Consécutivement à cette blessure, sa vue s'est affaiblie, et il lui est resté, même après la guérison, une hémiopie et une perte complète du sens chromatique, de sorte que dans la suite tous les objets lui paraissaient incolores.
La même chose peut avoir heu dans les affections purement nerveuses, dans lesquelles on ne trouve pas de lésions matérielles, telles que l'hystérie et l'hypochondrie.
Les affections hystériques surtout amènent des désordres du côté du sens chromatique dans Fun des yeux ou dans les deux, et ce signe, n'étant ordinairement que passager, se dissipe en même temps que tous les autres phénomènes hystériques.
L'observation suivante, que nous avons recueilhe dans le service de M. le professeur Grisolle, à l'Hôtel -Dieu, peut servir d'exemple frappant de la perversion du sens chromatique. Il n'y avait chez la malade qu'une moitié du corps affectée, et l'œil correspondant, dont la vue était aussi troublée, ne distinguait pas les couleurs. Nous reproduisons cette observation telle qu'elle a été publiée dans notre travail sur les altérations du nerf optique et les maladies cérébrales (1).
Observation XXIX. — Demoiselle V...., âgée de dix-neuf ans, est entrée à l'Hôtel-Dieu vers la fm du mois d'août 1865 (salle Saint- Antoine, ^\ il), pour des attaques hystériques violentes dont elle est atteinte depuis un an. Elle a des accès hystériques des plus graves, pendant lesquels elle tombe sans connaissance et reste durant quelque temps en proie aux convulsions. Ces accès se renouvellent une fois tous les deux ou trois mois; mais le jour de son entrée à l'hôpital, elle a eu
(1) Galezowski, locciU-» p. 111.
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quatorze accès dans um seule journée. A l'examen, M. Grisolle a constaté qu'elle avait tout le côté gauche insensible, depuis la tête jusqu'au pied ; on pouvait la pincer, la piquer, lui arracher les cheveux sans amener la moindre sensation. La vue de l'œil gauche était trouble, au point qu'elle ne lisait que de gros caractères, et il y avait une hémiopie interne des plus complètes. De ce seul œil elle a perdu la faculté de distinguer les couleurs : ainsi le jaune et le rose lui paraissent blancs; le vert y le cramoisi^ le bleu^ sont noirs.
2 septembre. — Elle est soumise aux douch-es froides. La sensibilité commence à revenir petit à petit, et le h septembre elle est revenue complètement; en même temps, la malade a recouvré la faculté de distinguer les couleurs^ et l'hémiopie s'est dissipée.
Cet état se prolonge pendant trois semaines ; puis les mêmes accidents du côté de l'œil reviennent avec la dyschromatopsie et une hémiopie supérieure et externe. La malade lit pourtant le ïf k de l'échelle; mais un autre phénomène la tourmente : elle voit de l'œil gauche double en haut et au-dessus de la ligne horizontale. Les deux images sont toujours placées l'une en face de l'autre. Quand elle regarde un doigt à 26 centimètres de distance, elle voit l'image fausse à 13 centimètres. Au loin, les objets lui paraissent plus petits. Aucun changement à rophthalmoscope.
Certains malades présentent des altérations chroniques congestives du cerveau, sans aucune altération du nerf optique appréciable à l'ophthalmoscope. Pourtant la chromatoscopie rétinienne démontre une altération de la substance nerveuse elle-même. En voici deux faits de même genre dont le premier se rapporte à un malade de l'Hôtel-Dieu que nous avons
eu roccasion d'observer avec M. le docteur Peter, pendant qu'il remplissait les fonctions de chef de clinique médicale de l'Hôtel-Dieu.
Observation XXX. — M. ï..., âgé de quarante ans, marchand ambulant, entra à l'Hôtel-Dieu en 1865 et fut couché dans la salle Sainte- Agnès, au n'' 19. Ce malade a été reçu à l'hôpital par M. le docteur Peter, pour des attaques épileptiformes auxquelles il était sujet depuis onze ans. Voici les renseignements que M. Peter a pu recueillir à son égard : A l'âge de onze ans, il a été mordu à la jambe par un chien enragé; la plaie fut immédiatement cautérisée avec le fer rouge, mais elle ne guérit qu'au bout d'un an. Sa santé ne s'est pas ressentie de cet accident, et il se portait toujours bien, lorsque, en 1854, il fut pris d'une attaque épileptiforme trèsviolente, qui dura plusieurs heures; à dater de cette époque, il ne se passa pas une année sans qu'il ait eu cinq ou six attaques plus ou moins violentes. Ces accidents sont devenus très-fréquents en 1864 et 1865, et depuis qu'il est à l'hôpital, il a eu jusqu'à trois attaques par jour.
Vers la fin du mois de février, il fut pris subitement d'un trouble marqué de la vue. Invité par M. Peter à examiner ses yeux, nous avons pu constater en sa présence l'état suivant :
Le malade voyait trouble au loin comme de près, et n'étant jamais myope, il ne pouvait, le jour que nous l'avons examiné, distinguer le grillage des fenêtres à six pas de distance. Une fumée gris blanchâtre paraissait masquer tous les objets qu'il regardait. La lecture des caractères du n° 10 lui était difficile, et en même temps il déclarait ne pas pouvoir reconnaître certaines couleurs : ainsi le vert de toutes les nuances et le bleu lui paraissaient gris ou noirs. Avant
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chaque accès épileptiforme, il ressentait des troubles particuliers de la vue, accompagnés de phénomènes d'étincelles, de feux colorés très-brillants et souvent comme des feux d'artifice. Tantôt des taches et des nuages rouges passaient devant ses yeux. A l'examen ophthalmoscopique nous n'avons trouvé aucune altération appréciable ni dans la papille du nerf optique, ni dans la rétine.
Observation XXXT. — M. D...., âgé de trente-cinq ans, maréchal au régiment des guides, est atteint d'une affection cérébrale chronique, avec douleurs très-violentes de tête, étourdissements fréquents et vertiges, qui durent depuis la moitié de l'année 1865. En l'examinant avec le médecin -major du régiment, M. Thierry de Maugras, au commencement du mois de mai 1866, nous constatons que la vue de ses deux yeux est affaiblie; il lit à peine le rf 5 de l'échelle Giraud- Teulon, et ne peut distinguer de l'œil droit ni les teintes faibles, ni les couleurs primitives; de l'autre œil il les reconnaît bien. La papille du nerf optique ne présente aucune altération appréciable, à peine paraît-elle plus pâle dans l'œil droit que dans l'œil gauche. Nous faisons apphquer des vésicatoires à la nuque et nous prescrivons des purgatifs. Ce traitement est suivi d'une amélioration notable : au bout d'un mois, il peut lire le n* 3, et il reconnaît les couleurs; son champ visuel, qui était très-rétréci , est sensiblement élargi.
Nous ne doutons pas qu'en poursuivant les études de chromatoscopie rétinienne sur les malades atteints des différentes affections cérébrales , on n'arrive à compléter le tableau de ces recherches qui présentent beaucoup d'intérêt pratique.
