CHAPITRE XXIV

DES LÉSIONS OCULAIRES DANS l' ALBUMINURIE.

II est difficile, dans Tétat actuel de la science, de considérer Talbuminurie comme une maladie du système nerveux, bien que ce soit Topinion de M. Hamon, longuement développée dans un mémoire intéressant publié par la Gazette médicale en 1860. — Il est évident que dans beaucoup de cas ce n'est pas exact, et que la congestion passive des reins due à un obstade de circulation ou qu'un état inflammatoire primitif de ces glandes est la cause de ce phénomène — Cependant, comme, d'une autre part, les expériences de Cl. Bernard ont établi qu'en piquant le plancher du quatrième ventricule des lapins, en même temps qu'on rendait ces animaux diabétiques, on produisait aussi très-souvent de l'albuminurie, lexpérimentation semblerait rattacher l'albuminurie à une lésion de la moelle allongée qui serait aussi celle du diabète. — Je n'ai pas à discuter ces opinions et je me bornerai à faire remarquer que dans l'hypothèse d'une albuminurie produite par la ici lésion primitive d'un point du système nerveux, on trouve, au début de la maladie, avant toute autre manifeslation appréciable, des troubles visuels, indiqués d'abord par Landouzy, puis par Lécorché et constatés enfin par tous les médecins. Ces troubles imliquent une

OPHTHALMOSGOPIË DANS l' ALBUMINURIE. &29

altémtion profonde de la rétine et du nerf optiqueet constituent ce qu'on a appelé amaurosealbumimtrique. —Le fait est si commun sous cette forme, que beaucoup d'individus en apparence bien portants, livrés à toute les occupations ordinaires de la vie, s'aperçoivent d'un affaiblissement delà vue pour lequel ils s'adressent non à leur hiédecin, mais à un oculiste, et c'est ce dernier, qui en constatant à Tophlbalmoscope une altération particulière des deux rétines et des nerfs optiques pouvant aller jusquaux tubercules quadrijumeaux^ dit au malade : « Vous n'avez pas seulement un trouble de la vision, vous avez encore une maladie plus grave ayant produit la dégénérescence graisseuse des reins ; — qaon analyse vos urines, et Ton y trouvera de l'albuminurie. » — Par l'examen de l'œil on reconnaît donc une lésion de la substance nerveuse qui indique Talbuminurie. La précède-t*elleou la suit-elle ? peu importe en ce moment. Cest une question de doctrine qui a son importance, mais ce n'est pas le point de vue auquel je suis placé. Je ne prétends ici établir que des faits dégagés de toute hypothèse, pour montrer les rapports qui existent entre les lésions du fond de Tœil et celles du système nerveux qui ont produit l'albuminurie. — Or, tous les médecins ont reconnu Texactitude de l'assertion de Landouzy, par laquelle on admet qu'un certain degré d'amaurose existe quelquefois au début de la néphrite albumineuse. — Quelques ocu* listes, notamment Desmarres, Liebreich, Galezowski,

/t30 DIAGNOSTIC DBS MALADIES DD STSTÈMB NEEVKUX.

ont vérifié le fait en montrant à l'opbthalmoscope les lésions oculaires qui produisent cette amaurose. Par conséquent, il faut admettre qu'une lésion de la substance nerveuse de Tencéphale, des nerfs optiques et des rétines accompagne le début de Talbuminurie. On a même étudié la nature des altérations produites dans le fond de l'œil, et, sous ce rapport, les recberches analomo-patholoffiques de Lécorebé, de Yircbow, de Graefe, de Scbweigger, de Uesmarres, de FolUn ne laissent rien à désirer.

Quelles sont donc les lésions observées dans le fond de Tœil cbez les sujets atteints d'albuminurie ?

Quand ces lésions existent, ce qui n'a pas lieu cbez tous les malades, elles offrent trois degrés qui sont : V rinfiltralion séreuse générale ou partielle de la papille ; 2° les tacbes apoplectiques, linéaires, le long des vaisseaux ou irradiées en éventail autour de la papille, ou enfin à l'état de granulations éparses dans la rétine; 3° les tacbes et granulations blancbàtres graisseuses de la rétine; ainsi est caractérisée lariiinite aUuminurique, Malbeureusement ces lésions existent quelquefois en debors de Talbuminurie, soit daus la méningite cbronique, ainsi que j'en ai observé un exemple à rbôpital des Enfants (voy. le dessin placé dans l'Atlas, fig. 18), soit dans la méningite aiguë (obs. ih et 57) , soit enfin dans le diabète. — Toutefois, si ces lésions oculaires ne caractérisent pas certainement et toujours l'albuminurie, dans le plus grand nombre

OPHTUALMOSCOPIE DANS L* ALBUMINURIE. &31

des cas, elles en indiquent Texistence et ajoutent ainsi plus de précision au diagnostic de cette maladie.

De toutes les observations connues, en voici une commencée à la clinique de M. Desmarres, finie à l'Hôtel-Dieu et dans laquelle l'autopsie a permis à M. Galezowski de faire un dessin qui montre très-bien toutes les altérations de la rétinite albuminurique (1). — C'est un type auquel il n'y a presque rien à ajouter et dont je vais reproduire un extrait.

Oit. GCXVII — Néphrite albamineose chronique. — Amaaroee. — D^éoérescence graisseose de la rétine.

Madame L..., âgée de quarante ans, se présenta à la clinique de M. Desniarres, le 23 novembre 186&, pour consulter sur Tétat de ses yeux, qui s'affaiblissaient considérablement depuis bientôt un mois. Elle dit que son œil droit s'est troublé tout d'un coup, et que, depuis ce temps, elle voit une tacbe noire de quelque côté qu'elle regarde ; — l'œil gauche voit assez bien. Quelque temps avant l'affaiblissement de la vue, la malade voyait des éclairs et des étincelles passer devant les yeux; celles-ci étaient colorées en bleu, en rouge, en jaune, etc., au point que, par moment, la malade voyait comme des feux d'artifice.

(h) De la (Jégénéreieence graisseuse de la rétine dans f albuminurie, ou De la rétinite albuminurique, par Galezowakt {Union médicale^ 4865, p. 403).

/iâ2 DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTKMK NERVEUX.

La malade est pâle, anémique, son faciès est cachectique et oedémateux ; elle a l'haleine caractéristique des personnes atteintes d*albuminurie. A rextérieur, les yeux ne présentent aucun changement, les pupilles sont un peu paresseuses. De Tœil droit, la malade ne peut pas lire à cause d'une tache noire qui- se place sur tous les objets qu'elle veut fixer. Cette tache a la forme d'une feuille de mûrier : elle est large de 1 0 cen*timètres. Le reste du champ visuel est normal. D«' rœil gauche, elle lit le n*" 3 de Jaeger. La malade a perdu presque complètement la faculté de distinguer les couleurs ; elle les confond les unes avec les autres : ainsi « le jaune lui paraît rose, la garance groseille foncé, le vert lui semble noir.

Veœamen ophlhalmoscopique fait découvrir la pré* sence de la rétinite albuminurique dans les deux yeux. Voici, en effet, les lésions que l'on observe dans Tœil droit :

La papille du nerf optique est infiltrée, opaque, blanc rougeàtre ; ses contours se confondent avec la partie environnante de la rétine, qui est aussi un peu opaline, blanchâtre. Cette teinte opaline de la membrane nerveuse n'existe que dans une étendue limitée tout autour de la papille ; plus loin, elle a conservé sa transparence. Les veines sont engorgées ; les artères sont très-pâles, minces, et, de temps à autre, elles paraissent voilées par TexsudatioD, comme, par exemple, en a, a. Le long lies veines, on aperçoit des taches rouges foncées^

OPHTa&LHOSCOPIB DAMS l' ALBUMINURIE. Ù33

d, d, qui longent les vaisseaux et présentent, par conséquent, la forme linéaire. Ces taches sont des apoplexies rétiniennes. Dans plusieurs endroits de la rétine, on voit des taches blanches, nombreuses, disséminées, de la grandeur d'une tète d'épingle, ou un peu plus

Ki^. li. — Itéliiio-cboroïdiMBlbumiiturique.

grandes, qui sont dues à la dégénérescence graisseuse de la rétine. Au point h', il ; a une tacbe de même nature beaucoup plus étendue. Les désordres qu'on trouve dans la macula sont très-caractéristiques; ils expliquent, jusqu'à un certain point, pourquoi la

AS/i DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NEHVELX.

malade voyait devant cet œil une grande tache noire ayant la forme d'une feuille de mûrier. En effet, il s*y trouve en c une tache blanche centrale d'où partent des irradiations, formant, dans le champ de la macula, des dentelures qui correspondent aux dentelures mêmes de la feuille de mûrier que voit la malade. L'œil gauche présente aussi des taches graisseuses et apoplectiques disséminées sur la rétine, mais la macula est intacte. Voilà pourquoi la vision de cet œil est conservée. M. Desniarres prescrit un régime tonique et fortifiant, l)onne nourriture, fer et quinquina; la malade a suivi ce traitement jusqu'au 17 décembrejouroii, par suite de l'aggravation de sa santé générale, elle fut transportée à THÔtel-Dieu , et placée dans la salle Saint- Roch, n* 10.

Elle crache depuis quatre jours du sang ; elle a la respiration très-gênée ; son oppression remonte à cinq mois, époque où, après une abondante ménorrhagie, elle perdit ses règles. Il y a un œdème de la face et des malléoles. A la région précordiale, il y a un frémissement très-accentué; la percussion du cœur donne une matité de 0,13 centimètres en sens vertical et de 0,17 centimètres dans le sens transversal. Les bruits du cœur sont réguliers*. A Tauscultatiou, on constatela présence de râles sous-crépitants dans les deux poumons etquelques râles crépitants à la base. Le foie est hypertrophié et les urines contiennent de l'albumine, mais en faible quantité.

OPliTUALMOSCOPlE DANS L' ALBUMINURIE. A35

19 décembre. Crachats sanglants et abondants ; oppression considérable. Insomnie.

21 décembre. Pouls petit, fréquent; oppression. Bruit de souffle au premier temps, avec bruit de cuir neuf dans la région du cœur. Somnolence. Vomissements.

Le lendemain, elle meurt.

Autopsie. — Dans les poumons, on trouve quelques foyers apoplectiques. Le foie est hypertrophié; le cœur est couvert de membranes adhérentes à sa surface; son tissu est flasque et friable. Les reins sont atrophiés et présentent à leur surface des granulations graisseuses bien prononcées. Le cerveau est extrêmement anémique, mais il ne présente aucun désordre visible. Après avoir enlevé les yeux, nous avons pu, par le simple aspect, reconnaître à la surface de la rétine des taches apoplectiques avec d'autres taches blanches. L'examen microscopique nous a permis de constater Tétat suivant : Les couches de la rétine ont conservé dans plusieurs endroits leur transparence, principalement à la périphérie; mais du côté de la macula, et dans tous les autres endroits où Ton a vu des taches blanches à l'œil nu, on voit une masse foncée, granuleuse, qui masque dans beaucoup d'endroits les éléments nerveux de la rétine. Ces corpuscules granuleux sont constitués par une masse graisseuse qui provient de la désorganisation du tissu conjonctif. Les fibres nerveuses ont perdu leur transparence normale,

&36 DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÂMB NBRVBUX.

et, dans certains endroits, elles sont entourées aussi des mêmes granulations opaques. Du côté de la macula, la couche des cônes et des bâtonnets est complètement couverte par la même masse finement granuleuse et à contours noirs, au milieu de laquelle on observe des cellules graisseuses. La iame criblée, qui est ordinai* rement très-peu apparente^ masque ici complètement les fibres d u nerf optique .

En poursuivant les fibres optiques au delà de la lame criblée, on trouve que leurs enveloppes sont souvent couvertes de granulations, et les fibres elles-mêmes sont hypertrophiées en deçà et au delà de la lame criblée. Les globules graisseux se trouvent dans la couche nucléolaire et sont près de la papille» Les parois des vaisseaux ne sont pas sensiblement augmentées de volume, mais elles sont moins transparontes. Les fibres de Millier sont augmentées de volume, épaisses à peu près du double. La couche des bâtonnets est souvent masquée parla pigmentation brune qui vient de la choroïde, bien que cette dernière ne soit point malade. La membrane limitante se détache facilement à Teudroit malade de la rétine, et elle est ponctuée.

Ce n'est pas seulement dans la rétine que lemioros*' cope démontre les désordres matériels, car nous les trouvons aussi dans le chiasma et les bandelettes optiques. Dans le tubercule quadrijumeau droit, nous avons retrouvé quelques globules graisseux et un développement considérable du tissu conjonctif •

0PHTHÂLM08G0P1E DANS l' ALBUMINURIE. /(S7

Voici maintenant sur ce fait quelques réflexions de M. Galezowski :

a La rétinite albuniinurique est ordinairement ca* ractérisée par des épanchements de sang plus ou moins nombreux, linéaires, striés, ainsi que par des taches blanches, luisantes, arrondies, disséminées sur une grande étendue de la partie centrale de la rétine. Dans cette forme, la papille se présente voilée, ses contours sont complètement masqués par une infiltration séreuse, comme dans la figure ci-jointe. Souvent, les vaisseaux rétiniens se couvrent d'exsudation , et quel^ quefois ils sont, comme dit M. Desmarres, accompagnés de traînées blanches, presque transparentes. Les taches blanches sont ordinairement arrondies ou ovales; elles se trouvent adossées aux taches apoplectiques ou aux vaisseaux; dans d'autres cas, elles sont petites (comme une tôte d'épingle), mais si nombreuses, que la partie centrale de la rétine se présente à l'examen de l'image droite comme criblée, ainsi que le montre la figure {b). Ce sont des granulations graisseuses qui donnent cet aspect à la rétine, granulations semblables à celles que l'on rencontre dans les reins, le coeur, etc. Peu à peu, les taches blanches augmentent d'étendue, s'élargissent dans tous les sens, et présentent, à un moment donné, de grandes plaques blanches, dépassant même le volume de la papille, et entourant cette dernière de tous côtés ; la papille, à son tour, se modifie sous l'influence de la dégénérescence grais

A 38 DIAGNOSTIC DES MALADIES DU STSTÉHIE NC&VBUX.

seuse, perd complètement tous les signes qui la caractériseut, et peut même disparaître sous Vex$udation. On ne pourra, alors, juger de son siège que par le point de sortie des vaisseaux centraux, qui subissent eux-mêmes la transformation pathologique; les artères deviennent minces, tandis que les veines sont souvent engorgées. Le cas présenté dans Vatlasde M. Liebreich se rapporte précisément à cette période avancée de l'affection ; on y voit sur la surface blanche graisseuse des taches d'ecchymose et d'apoplexie. I^a choroïde» dans toutes les formes de la rétinite albuminurique, reste intacte. Le corps vitré ne contient de flocons que dans les cas exceptionnels.

c< L'analomie pathologique de cette affection s'est enrichie^ depuis quelques années, des recherches mi* €i*oscopiques faites par M. Yirchow, Millier, Lécorché, Ni^el, Schweigger, et autres. H. Yirchow (1) a constaté, dans les trois cas qu'il a examinés, les mêmes taches rouges et blanches ; les premières étaient con* stituées par lesang épanché; quant aux taches blanches, M. Yirchow les considère comme une transformation consécutive des apoplexies, ce qui rentre complètement dans la manière de voir de M. Desmarres (2). Dans les taches blanches, M. Yirchow a trouvé des globules graisseux qui proviennent de la dégénérescence du

tissu interstitiel. Les cellules nerveuses sont aussi,

(4) Àrekiv f, paihoL Anat., t. X, p. 470. (2) Traité des maladies des t/eux, t. HI.

JANSvfct^UUHIPUJIt»:.-^ ^9 :

liilations graisseusos. Muller (1) a trouvé dans les lâches albuminuriques delà V<réliDe â^s JRuentsgrai^Eeuirvtîres noyaux in^li'eK' munis de prolongements, qui dépendent de la dégénérescence des fibres du nerf optique.

■ «îTa. Scbirveig^er {2)atrouvédanstouteslescouçhes de la rétine, et principalement dans la coucbe granuleuse externe, une substance*^ foncée composée de

Se. SeMrMîi|ug. — Cf>. Cbonîda. — R. lUUne. — Y. c. ViioMU du enlr*

!aux^l%s-minces qui séparaient les éléments nerveux entre eux. et présentaient par moment à leur surface des globules graisseux. Le tissu conjonctif de

(4) Huiler, Areh. f. Ophlhalm., U IV, 2' parlie, p. 387. (i) Arthit f. Ophtbalm , V. GraeTe, t. VI, S* parlie, p. 387.

^i kkO DIAGNOSTIC DESvMALADœ 00 ST^ltlfK IfERYEUl.

la rétine était hypertrophié/ et certains faisceaux des fibres nerveuses étaient sensiblement augmentés de volume Les parois des vaisseaux cowmresi étaient visiblement hypertrophiées. La couche des bâtonnets était partout détachée et perdue dans la préparation.

a M. Lécorché (1) n'a point trouvé d'éléments graisseux dans des plaques blanches ; elles sont, selon lui, sans structure bien définie, et présentent des corps rhomboïdes qui ressemblent aux cristaux de cholestérine. Dans Tobservation que nous rapportons plus hauty les recherches microscopiques que nous avons faites se rapprochent beaucoup de celles de M. Schweigger. On a, en outre , trouvé les mêmes désordres, mais à un moindre d^pré, dans le chiasma et la bandelette optique droite, ce qui prouve par conséquent que l'affection semblable à celle que nous trouvons dans la rétine existe aussi dans certaines parties du cerveau ; cela nous explique les accidents cérébraux qui s'observent si souvent chez les albuminuriques. d

Gis. CCXVIII. — Néphrite albamineuse.-^Ophthalmosoopie.

Œdème de la rétineC

Un garçon de dix ans, couché dans la salle Saint* Benjamin au n* 6, chez mon collègue M. Barthez^ était

(4) Lécorché, De Valtération de la vitUm dam la néphrite alhtminium, Paris, 4S58.

OPOTHAUfOSGOPIE DANS L^ALBUttlNUaiE. kki

atteint d'albuminurie et d'bydropisie depuis cinq mois, à la suite d'une scarlatine. — Quoiqu'il vtt bien dair, il fut examiiié, le ^il juillet 1862, et Ton ne trouva qu'un œdème de la rétine, sans hémorrbagie ni exsudations blancbâtres du fond de ToeiL

Réflexions. — Ici, la maladie durait depuis cinq mois, et il n'y avait pas d'amaurose appréciable. — Cependant le fond de l'œil était malade, et il y avait un œdème rétinien tenant à la même cause que celle de rbydropisie générale*

CONŒUSIONS

Lxvni

Un trouble visuel, désigné sous le nom d'amaurose, existe souvent au début et dans le cours de la néphrite albumineuse aiguë et chronique.

^ne infiltration séreuse plus ou moins étendue] de la papille ; des bémorrhagies linéaires le long des vaisseaux, des taches hémorrhagiques pointillées ou des plaques blanches graisseuses de la rétine ; quelquefois enni) une infiltration graisseuse de la bandelette des nerfs optiques étendue aux tubercules quadrijumeauXi

sont les Cciuses de Tamaurose qui se montre au début et dans le cours de Talbuminurie aiguë et chronique.