ERREURS DE DIAGNOSTIC

Il n’est qu’un très-petit nombre d’auteurs qui , aussi jaloux de servir la science et l’humanité que de publier leurs succès , ont fait franchement l’aveu de leurs fautes ; aussi n’avons-nous pu recueillir que peu de faits relatifs à des erreurs de diagnostic.

Pott cite un cas de cystocèle pris pour un testicule squirrheux.

« Un enfant de 6 ans ou environ fut attaqué « d’une douleur aiguë à la région du pubis ; elle « dura près d’une heure et demie , et cessant « subitement, il se trouva parfaitement sou-

« lagé Peu de jours après, on découvrit une

« tumeur de la grosseur environ d’un pois, sur « le trajet du cordon spermatique , précisément « au-dessous de l’aîne. Elle ne causait aucune « douleur à l’enfant, et en conséquence on ne

« s’en embarrassa point Dans l’espace de

« cinq ans, la tumeur parvint jusqu’au fond du

« scrotum, et lorsqu’elle y fut, on observa « qu’elle augmentait beaucoup plus vite qu’elle

« n’avait fait jusqu’alors A l’âge de 13 ans,

a on le conduisit à Londres; quelques chirur- « giens qui le virent d’abord crurent qu’il avait « un testicule squirrheux , et conseillèrent la cas- « tration , à laquelle les parents ne voulurent pas « consentir.

« En examinant la tumeur avec le plus de soin « qu’il me fut possible, ajoute Pott, je ne pus « m’imaginer qu’elle fût formée parle testicule ; « mais , d’un autre côté , il ne me fut pas pos- « sible de sentir le testicule de ce côté.

« La tumeur avait une surface parfaitement « égale; elle était indolente, elle avait l’in-

« compressibilité et la dureté d’une pierre ;

« mais elle n’occasionait jamais de douleur ni « dans le dos ni dans les reins. Tout faisait « penser qu’elle dépendait du cordon sper-

« matique Je proposai l’amputation et je

« l’entrepris. »

En opérant , Pott découvrit un kyste solide , blanc, membraneux, et immédiatement derrière le corps formant la tumeur, le testicule petit, plat et comprimé. Le kyste était continu avec un conduit membraneux semblable à l’urètre de l’homme, et qui sortait de l’abdomen par l’ouverture du muscle abdominal. L’incision de ce conduit donna issue à environ quatre onces d’une

liqueur claire ; et la bouclée du kyste, se développant d’elle-même , découvrit une pierre qui ressemblait parfaitement à celle qu’on trouve dans la vessie humaine. Comme avant l’incision, il n’y avait aucune apparence de fluide , soit dans le sac , soit flans le col ; son effusion immédiate et la présence d’une pierre portèrent Pott à croire que le cas était une hernie cystique. Pour s’en assurer, il attendit qu’une certaine quantité d’urine pût être venue des reins , et ordonna alors à l’enfant d’uriner; l’urine coula par la plaie, et non par l’urètre.

L’opération eut un plein succès.

« Je fus mandé , dit J.-L. Petit , pour faire la « castration à un homme qui avait sur le cordon, « au-dessus de la tumeur du scrotum, une autre « tumeur très-dure et très-douloureuse ; elle « était si considérable , que quelqu’un qui l’avait « vue avant moi, ne jugeant pas qu’il fût possible « de faire l’opération, s’était retiré, prononçant « que le malade était sans remède. Je n’en jugeai « pas tout -à -fait de même, parce que cette « seconde tumeur me paraissait phlegmoneuse ; « je la traitai en conséquence, et par le moyen « des saignées et des cataplasmes, elle vint à « suppuration. Je l’ouvris, et en peu de jours « toute celte partie et le cordon même furent « dégonflés et amollis, au point que j’entrepris « 1 opération. Je ne fis cependant pas la cas»

« tration , parce que , ayant ouvert la tumeur du « scrotum , je trouvai que le testicule n’était « point altéré, et que ce qui faisait ce gros « volume était une quantité de lymphe infiltrée « qui avait la consistance de gelée épaisse , et qui « remplissait tous les tissus cellulaires qui sont « sous le dartos et dans les autres membranes « des testicules. »

En 1827, on reçut à l’Hôtel-Dieu de Paris un homme qui présentait un engorgement considérable du testicule gauche. Des douleurs lancinantes se faisaient sentir dans la tumeur, et se propageaient le long des cordons spermatiques, aux aines et aux reins ; le malade était dans un état de maigreur très-avancé. Aucun signe n’indiquait que la maladie fût due à une hydrocèle ou à un engorgement scrophuleux ou vénérien ; tout faisait, au contraire, conjecturer qu’elle était squirrheuse. M. Dupuytren fit néanmoins observer que , si l’hydrocèle était compliquée d’un épaississement cartilagineux de la tunique vaginale , on pourrait s’y tromper, et que cette erreur avait été commise plus d’une fois. L’opération démontra toute la sagacité du chirurgien ; car, au lieu d’un squirrhe, on ne trouva qu’un épaississement cartilagineux de la tunique vaginale. (Dupuytren, Leçons orales . )

« Un médecin de la marine , dit Dupuytren , « yint me consulter pour une affection du testi-

« cule gauche : elle avait été considérée comme « une hydro-sarcocèle par quelques-uns de mes « confrères qui l’avaient examinée. Voici quelles « étaient les circonstances :

« Depuis l’enfance , le testicule gauche de ce « malade n’était pas descendu dans le scrotum ; « une tumeur, d’un volume variable, apparaissait « fréquemment sur le trajet du cordon sper- « matique , descendait plus ou moins, quelque- « fois jusque dans les bourses, et remontant « ensuite peu à peu , disparaissait par l’anneau « inguinal ; enfin , elle finit par se fixer hors de « l’abdomen. On croyait sans doute à l’existence k d’une hernie ; car, dès sa jeunesse, le malade « porta constamment un bandage.... ; cependant, « depuis quelques années, le malade, âgéactuel- «< lement de 32 ans , avait cessé de le porter. « Une circonstance dont il faut tenir compte, « c’est que la tumeur présentait fréquemment « des variations très-sensibles dans son volume. « Pendant un long voyage qu’il avait été obligé « de faire depuis un an , elle s’accrut considéra- « blement. A. son retour, on trouva de la fluc- « tuation à la partie antérieure et inférieure , « au-dessus et derrière cette fluctuation une « partie dure. Lorsque je vis le malade pour la « première fois, je pensai en effet qu’il existait « une collection de liquide ; mais il était difficile,

« d’après tous les antécédents, de déterminer

« quel organe était représenté par la partie « dure dont je viens de parler. Je penchai pour « un engorgement formé par une hernie avec « adhérence : je me contentai de conseiller le « repos, les bains, et de tenter ensuite les moyens « de réduction ; mais il fut impossible d’y par- « venir. »

Une incision longitudinale, pratiquée avec ménagement, démontra qu’on avait affaire à une tumeur formée en partie par de l’eau , en partie par le testicule devenu cancéreux.

Ainsi, voilà un cas dans lequel le diagnostic est parfaitement établi , dès le principe , par des praticiens peut-être sans grande réputation , et contre lequel vient échouer le tact chirurgical d’un homme aussi habile que Dupuytren.

L’épaississement et l’induration de la tunique vaginale ont trop souvent donné lieu à des méprises graves.

Le professeur Boyer rapporte trois observations de cette maladie , et avoue avec naïveté s’être trompé dans les trois cas.

« J. Cellier, porteur-d’eau et charbonnier, âgé « de 55 ans, fut admis à l’hôpital de la Charité « le 2 juin 1805, pour y être traité d’une tumeur. a qu’il portait dans le scrotum. Quelques jours « avant son entrée à l’hôpital , cet homme s’était « présenté à un chirurgien qui, croyant recon- « naître une hydrocèle double , avait fait la

« ponction des deux côtés : il n’élait sorti que « peu de sérosité do côté droit , le côté gauche « avait fourni un liquide sanguinolent ; des dou- « leurs vives avaient succédé à celte opération. « Le scrotum fut couvert d’un cataplasme émol- « lient qui n’amena aucun soulagement. La « dureté et la sensibilité de la tumeur nous por- « tèrent, M. Deschamps et moi, à la regarder « comme un squirrhe du testicule gauche , dont « l’ablation nous parut nécessaire : elle fut pra* « tiquée par M. Deschamps le 3 juillet suivant. « La tumeur examinée après l’opération, nous « trouvâmes qu’elle était formée par la tunique « vaginale épaisse de huit à dix lignes ; son tissu « lardacé contenait plusieurs foyers ichoreux ; u sa cavité était remplie par de la sérosité san- « guinolente ; le testicule occupait sa partie « postérieure ; il n’offrait aucune altération de « volume ni de tissu. »

Le second cas est relatif à un berger de profession. Boyer, en examinant la tumeur que portait le malade , pensa qu’il pouvait y avoir squirrhe du testicule ou épaississement et induration de la tunique vaginale, et peut-être coexistence de la première de ces affections avec unehématocèle. La tumeur était beaucoup moins lourde et moins dure qu’ün sarcocèle > et beaucoup plus qu’une hydrocèle. Pour éclaircir le doute, Boyer plongea un trois-quarts dans la

tumeur ; il s’écoula par la canule une petite quantité d’un liquide brun, semblable à la décoction de café, sans que la tumeur diminuât sensiblement de volume ; il jugea alors l’extirpaiion nécessaire, et y procéda aussitôt. La dissection lui fit voir qu’il avait affaire à un épaississement de la tunique vaginale , et non à un testicule squirrheux.

Le troisième cas ayant la plus grande analogie avec le précédent, je me dispense de le rapporten

C’est surtout avec l’hydrocèle qu’on a souvent confondu les engorgements c|u testicule.

Pott avoue ingénument qu’il a pris une hydrocèle pour un sarcocèle , et par suite de cette erreur, enlevé un testicule qui aurait pu être conservé. j

Le professeur Lallemand , après avoir longtemps examiné et traité une tumeur du scrotum, là juge de nature cancéreuse et se décide à l’enlever. Le malade est conduit dans la salle des opérations. Une incision longitudinale est faite avec ménagement ; l’instrument parvenu sur la tunique vaginale la divise ; un flot de liquide s’échappe, et l’erreur est aussitôt reconnue.

Averti par ce fait, M. Lallemand apporta la plus grande circonspection dans un autre cas analogue. Etant en tournée pour présider le jury médical, il fut mandé en consultation. Il s’agissait

d’un homme portant un double engorgement : les deux tumeurs étaient énormes, tendues, dures et non susceptibles de déplacement ; elles avaient été regardées comme cancéreuses et nécessitant la castration. M. Lallemand les examine avec soin , et ne pouvant se prononcer sur leur nature, vu l’obscurité des symptômes , cherche à sortir d’embarras en faisant au malade des questions qu’on avait négligé de lui adresser. Le malade lui répond qu’il a toujours pleinement joui de ses facultés viriles. Dès-lors il fut certain que les deux testicules au moins n’étaient pas désorganisés; mais tous les doutes n’étaient pas dissipés. Le professeur conseilla deux ponctions exploratrices ; elles furent pratiquées, et donnèrent la certitude qu’on avait affaire à une double hydrocèle.

Delpech a plusieurs fois raconté le fait suivant:

Un chirurgien distingué de la capitale, ayant à traiter un engorgement d’un testicule survenu à la suite d’un coup peu violent , employa d’abord divers moyens anti-phlogistiques , mais sans succès. Jugeant la maladie de nature cancéreuse , il pratiqua la castration. Environ six mois après , le testicule du côté opposé se gonfla à son tour et fut enlevé pareillement. En l’examinant , on

reconnut qu’il ne présentait aucun des caractères du tissu cance'reux , mais bien ceux d’un testicule vénérien. Des informations auprès du malade dissipèrent tous les doutes. ( Communiqué par M. Boyer, agrégé de la faculté. )

Un homme portait depuis plus de deux ans une tumeur du testicule gauche. Plusieurs médecins avaient conseillé la castration : le malade, ne voulant pas s’y soumettre , entra à Saint-Eloi. Delpech, en examinant la tumeur, la trouva peu dure, inégale, bosselée, ulcérée dans plusieurs points, et laissant écouler un liquide peu homogène, grisâtre. L’engorgement lui parut de nature scrophuleuse , aussi prescrivit-il des remèdes toniques : deux ponctions successivement pratiquées amenèrent la sortie d’une assez grande masse de matières concrètes , caséeuses. Au bout de quelques mois le malade guérit complètement. (Communiqué par le même.)

Deux soldats suisses , auxquels les chirurgiens de leur régiment avaient conseillé la castration contre un engorgement testiculaire , vinrent réclamer des soins à l’hôpital St.-Eloi. Les tumeurs étaient indolentes , oblongues , dures , mais uniformes. Chaque malade avait eu plusieurs écoulements mal traités. Delpech, après un examen sérieux , ordonne les anti-vénériens. Après cinq mois de traitement , les deux soldats sortent parfaitement guéris. (Communiqué par le même.)

De quelques moyens propres à établir la nature d’un engorgement donné des bourses .

Le premier mouvement de tout chirurgien appelé à examiner un engorgement des bourses, estde porter ses doigts sur la tumeur, de la palper en tout sens , de la comprimer dans certains points, tout en interrogeant le malade sur les sensations qu’il éprouve. A l’aide de ces moyens simples, un praticien expérimenté reconnaîtra facilement, dans presque tous les cas exempts de complication, s’il s’agit d’une hydrocèle, d’une hernie serotale , d’un engorgement testi- CÙlaire. Mais il sera loin d’en être ainsi , lorsque la tumeur occupe les deux bourses, ou lorsque n’en occupant qu’une , elle est très-volumineuse , dure et douloureuse danscertains points, molle et indolente dans d’autres, inégale , bosselée , ou tendue et uniforme , parsemée d’une ou plusieurs ouvertures , fistules , etc. ; alors d’autres secours sont nécessaires pour établir nettement le diagnostic.

J.-L. Petit a indiqué dans ces cas difficiles, et minutieusement , les points sur lesquels le toucher doit s’exercer, et déduit les conséquences pratiques des résultats qu’on en peut obtenir.

« Lorsqu’une tumeur du scrotum est excès-

« sivement grosse, dit-il, on examine d’abord « si le mal occupe les deux côtés , ce qu’on « reconnaît facilement à la vue et au toucher,

« parce que le raphé est incliné du côté malade ;

« et si le mal occupe tout le scrotum , le raphé « garde le milieu. Quand le mal n’est que d’un « côté, on touche le testicule du côté sain, celui « du côté malade ne se distinguant pas parce « qu’il est confondu dans la tumeur. Toutefois « il est un cas qui en imposerait si on n’en était « averti : c’est que la tumeur peut s’être formée « dans le scrotum entre les deux testicules: alors « le raphé est au milieu, les testicules se trouvent « à leur place ordinaire , mais plus écartés l’un « de l’autre ; dans ce cas, ils peuvent être sains « ou malades. Pour s’en éclaircir, on examine les « cordons dans leur passage par l’anneau ; si on « les suit du haut en bas, on trouve quelquefois « les testicules , quelquefois aussi on ne les « trouve pas. Si l’un des cordons est dur et qu’on i ne trouve pas le testicule , il faut croire que a celui-ci est malade et confondu dans la tumeur.

« Si la tumeur est molle totalement ou ep « partie, et qu’on y sente fluctuation, il faqt « faire la ponction pour vider le fluide et avoir « la facilité de toucher plus immédiatement la « tumeur; car, après avoir fait cette ponction, a j’ai souvent distingué le varicocèle , le sarcg- « cèle, c’est-à-dire le testicule même gopflç ,

« endurci, souvent carcinomateux , suppuré ou « anéanti par la putréfaction. »

A ces précautions minutieuses il faut en ajouter d’autres. Delpech a démontré que la densité comparative peut servir à distinguer l’une de l’autre les maladies diverses qui attaquent les testicules.

« L’hydrocèle est la moins lourde de toutes « les tumeurs du scrotum, après la hernie ; mais « c’est surtout des tubercules et des cancers qu’il « faut apprendre à la distinguer dans ce siège. « Si l’on fait l’épreuve suivante, que le malade « étant nu, debout, les membres inférieurs « écartés, on soulève la tumeur à la hauteur « de l’aîne et qu’on la laisse retomber tout-à- « coup, on la voit faire des oscillations courtes « et nombreuses, et s’arrêter presque devant « l’anneau inguinal , surtout si la température « de l’air est un peu basse.

« Les phénomènes font un contraste parfait « avec ceux-ci dans le cas de cancer dans un « testicule. La tumeur est alors d’une densité « extrême ; elle surplombe lourdement vers le « sol; elle est exactement appendue au cordon « testiculaire ; le muscle cremaster est inhabile à « porter un tel fardeau. Lorsqu’on soulève celui- « ci et qu’on l’abandonne tout-à-coup à son « propre poids, il retombe pesamment, et par « une seule secousse , entre les cuisses du malade « et selon la ligne perpendiculaire au solr

« Les tubercules sont beaucoup moins denses «< que le cancer, mais ils ont plus de densité « que l’eau : de-là des phénomènes mixtes par « l’épreuve citée. La tumeur ne se précipita pas « en bas comme un poids de plomb; elle ne « s’arrête pas devant l’anneau inguinal comme « l’hydrocèle pure ; elle ne distend pas le cordon « testiculaire; elle fait de grandes oscillations , « et se fixe enfin un peu au-dessous de Faîne , « mais obliquement en bas et en devant. »

Cesprincipes, établis par Delpech, nous paraissent fort justes et fertiles en bons résultats dans tous les cas d’engorgement testiculaire simple. Dans les cas d’engorgement complexe, s’ils ne servent pas à établir d’une manière assez positive le diagnostic (parce que les phénomènes se confondent alors les uns dans les autres et se nuisent mutuellement) , ils avertissent du moins le praticien , qu’il a sous les yeux non un engorgement simple du testicule , mais une tumeur formée par de l’eau et des parties solides, ou par ces dernières , et par d’autres plus ou moins molles ; ce qui est déjà beaucoup, car le chirurgien se tiendra sur ses gardes et fera appel à d’autres moyens d’investigation pour sortir d’embarras.

M. Segallas a proposé de se servir d’un cylindre creux en papier, pour mieux juger de la transparence d’une tumeur donnée des bourses. M. le professeur Serre se sert habituellement du cylin**

dre du ste'thoscope , et en retire de bons effets. Dans plusieurs circonstances, il est parvenu , à l’aide de ce moyen fort simple , à circonscrire nettement le lieu de l’epanchement.

Enfin , les faits ne nous manqueraient pas pour prouver combien il est important de tenir compte de toutes les circonstances qui ont précédé ou accompagné le développement d’une tumeur des bourses, d’apprécier les effets des remèdes déjà employés, et de faire subir au malade un interrogatoire minutieux. Trop souvent l’oubli de ces règles a conduit à des erreurs graves ; et quelquefois la réponse à une seule question qu’on avait négligé d’adresser, a suffi pour dissiper bien des doutes et détourner le chirurgien d’une opération qu’il croyait inévitable.