C. — Les hépatites suppurées

Le processus amibien localisé au foie ne présente pas toujours les caractères de latence que nous lui avons reconnu en éludiant les hépatites subaiguës et chroniques,

À plus ou moins brève échéance il peut en effet aboutirà la suppuration, complication redoutable. Nous nous proposons d'examiner maintenant cette éventualité, mais là encore une distinction s'impose. Après avoir étudié les cas exceptionnels dit suraigus, nous envisagerons dans les formes aiguës deux phases entièrement distinctes : la période de congestion ou présuppurative, la période d’abcès ou de purulence. L’une et l’autre ont leur particularité surtout en ce qui concerne leur diagnostic avec les affections pleuro-pulmonaires.

2h Les hépatifes suraiguës

Elles sont remarquables par Paliure foudroyante avec laquelle évolue la collection. Fiessinger et Leroy, Ameuilleet Tillaye pour ne citer que ceux-là,en ont décrit les caractéristiques et les Anglais les ont baptisées du qualificatif expressif de « fulminant abcès ».

Le foie montre une poche à pus jaune verdâtre, dont les parois anfractueuses,prolongent dans le parenchyme avoisinant de véritables traïnées purulentes. L’intestin lui-même présente de larges ulcérations dysentériques et toutes ces lésions sont riches en amibes vivantes.

L'aspect clinique du malade reflète l'intensité de l’évolution. Aspect prosiré, température à 40° ; pouls petit, abdomen météorisé, selles diarrhéiques, subictères, c’est le tableau de l’ataxo-adynamique.

La base droite présente les classiques sibilances ou l'épanchement réactionnel séro-fibrineux, plus rarement purulent, le foie paraît seulement hypertrophié, l’examen clinique est du reste difficullueux et en peu de jours l'issue fatale se produit. On est porté à penser à la dothiénenterie, à la granulie pleuro-péritonéale, le diagnostic n’est pas toujours fait, ce qui ne changerait rien au résullat puisque les auteurs s'accordent pour considérer celte forme, au-dessus des ressources thérapeuliques.

1° Les hépatites aiguës à Ia phase congestive

Dans les conditions habituelles, une hépatite aiguë ne passe pas d'emblée à la forme suppurée, Il existe

fu

une phase pré-suppurative plus ou moins longue il est vrai, plus où moins bruyante et partant plus ou moins difficile à dépister mais dont il importe avant tout d’enrayer la marche progressive. « On doit considérer l’hépatite aiguë abortive, déclare Paisseau, comme une forme thérapeutique de l'hépatite amibienne traitée à la période pré-suppurative. Cette forme clinique doit devenir désormais la forme évolutive normale de l'hépatite amibienne ce qui ne dépend plus que d’un diagnostic suffisamment précoce ».

Il faut pourtant reconnaitre que la chose ne va pas sans difficultés. Chez certains malades une congestion violente du foie survenant au cours ou au déclin d’une débâcle dysentérique aura été le cri d’alarme. Chez d’autres d’änciennes atteintes hépatiques auront fait suspecter dès l’abord un retour offensif de la maladie et fait instituer d'emblée un traitement salutaire. Ces faits sont loin d’être la règle.

18 fois sur 92 nous disent Jos et SPick aucun antécédent intestinal n’a préparé le terrain. En bonne santé apparente le sujet brusquement s’est révélé porteur d’un foie gros et douloureux.

Fait à souligner: il arrive même que la diarrhée chronique s’améliore à l'apparition de la complication hépatique. RAvauT et Caarpix l'ont observé et l'intestin cédant le pas au foie n’a pas manqué d'évoquer chez eux une idée de métastase non sans comparaison avec ce qui se passe chez un blennorrhagique dont l’écoulement se tarit lorsque surgit l’orchite.

Lorsque lon parle d’hépatite aiguë, on peut être

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tenté de sous-entendre acuité des symptômes, el démontrer par là que leur netteté ne permet plus aucun doute sur leur nature. On nous décrit bien ilest vrai la triade symplomatique douleur, hépatomégalie et fièvre; douleur si vive qu’elle arrachedes crisau malade et qu’elle provoque en quelques jours une vraie fonte musculaire jointe à une expression de souffrance des traits qui prennent également une teinte subictérique, «empreinte du foie sur le visage » comme disaient les anciens, l’hépalomégalie frappant la glande tout entière qui déborde les fausses côtes et interdit la palpation profonde, la fièvre enfin avec ses oscillations quotidiennes. Un tel luxe descriptif est plutôt rare dans la pralique courante, si nous consultons les nombreuses observations publiées et c’est encore sous des signes d'emprunt que va évoluer sournoisement l’abcès hépatique.

Pour certains auteurs la phase congestive est si discrèle qu’elle peut fort bien passer inaperçue. Tout au plus le malade « sent-il son foie », l'élévation de température est minime et n’est pas toujours constatée. Pour d’autres cette phase est si brève qu’on a rarement la chance de la saisir. « Toute hypertrophie du foie chez un amibien, ont écrit Jos et HrrTzmanN, doit entraîner une ponction, le plus souvent elle permettra de retirer du pus ». GRrALL toutefois ainsi que RAVAUT reconnaissent une plus grande importance à la phase congestive. En réalité elle est dominée dans la majeure partie des cas, par les symptômes respiratoires ; frottements pleuraux et sous-crépitants localisés à la base droite, obscu-

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rité respiratoire, vibrations diminuées ou abolies, submalité, parfois signes manifestes d’'épanchement pleural.

Il n’est pas rare non plus d'observer le tableau de la congestion pleuro-pulmonaire de même que chez un malade dyspnéique, à toux faligante, ramenant péniblement quelques crachats muco-sanguinolents, avec foyer de la base droite, s’imposera fatalement chez les cliniciens l’idée de broncho-pneumonie. Pour la plupart du temps l'interrogatoire n'apporte aucun éclaircissement et ces signes hépatiques sont peu prononcées. Cette incertitude du diagnostic MM. FiessiNGer et CAs- TERAN Pont une fois de plus traduite en publiant deux

observations dont nous rapportons la première.

Obs. 5 — Résumé : Petit diabète ancien. Abcès du foie autochtone non vérifié par la ponction mais saillant dans l'épigastre, cinq mois après l'apparition d'une congestion pleuropulmonaire trainante de la base droite. Guérison rapide par l'émétine. Disparition du diabète. Evolution concomitante et quérison d'une pyélonéphrite suppurée.

M. S..., âgé de cinquante-trois ans, entre à la maison Dubois le 8 avril 1927, envoyé par le Dr Leroux, avec le diagnostic suivant : « Congestion pulmonaire de la base droite chez un diabétique »,

M. S... a toujours été bien portant jusqu'en 1918. Mobilisé en 191%, on constate chez lui, à ce moment, à l'occasion d'une plaie atone de la jambe droite, la présence de sucre dans les urines. Le malade n'y à attaché que peu d'importance et ce n'est qu'en 1920, -après Ia démobilisation, qu'il suit un régime d’ailleurs peu sévère. La glycosurie est alors, suivant les examens, de 10 à 20 grammes par vingt-

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quatre heures et ne s'accompagne d'aucun des autres signes cardinaux du diabète ; elle persiste les années suivantes et le médecin conseille en 1925, un séjour à Vichy. Dès le dixième jour de la cure, le sucre disparaît des urines.

Jusqu'en 1927, les examens d'urine montrent alternativement l'absence ou la présence du sucre. mais dans ce cas toujours en petite quantité, 10 grammes environ par vingt quatre heures.

En janvier 1927, à la suite d'une forte contrariété, l’état général de M. S... s'altère rapidement en même temps qu'apparaissent une polyurie progressive, surtout nocturne, et une polydipsie très vive.

Le 20 mars 1927, le malade doit s'aliter à l'occasion d’une poussée fébrile à 40° accompagnée de violentes douleurs lombaires. Le D' Leroux constate, quelques jours plus tard, une congestion pulmonaire de la base droite et un foie augmenté de volume.

Nous voyons ce malade le 30 mars avec le D' Leroux, et constatons des signes de congestion pulmonaire de la base droite, submatité, râles sous-crépitants, léger souffle, un foie débordant de deux travers de doigt et douloureux, le tout évoluant chez un diabétique.

Devant la persistance de la température, le D' Leroux nous envoie ce malade à la Maison Dubois le 8 avril 1927. La glycosurie est alors de 115 grammes par vingt-quatre heures, pour quatre litres d'urine. La température, moins élevée depuis peu, oscille aux environs de 38° et le malade se sent plutôt moins fatigué que les jours précédents.

L'examen montre au niveau de la base du poumon droit, une légère zone de submatité où l’auscultation permet d'entendre de nombreux râles sous-crépitants avec un léger souffle aux deux temps. Les vibrations paraissent, à ce niveau, normalement conservées.

Ces phénomènes pulmonaires ne s'accompagnent d'aucun symptôme fonctionnel : il n'y a en particulier, ni dyspnée,

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ni toux ; l'examen bactériologique de l'expectoration très peu abondante montre seulement la présence de quelques paeumocoques.

La palpation de l'abdomen permet de sentir au-dessous du rebord costal le bord inférieur du foie que l’on accroche facilement, celui-ci est dur, mais nullement douloureux : la rate n'est ni perculable, ni accessible.

Le cœur est régulier ; les bruits en sont normalement frappés, la tension est 12-7 au Vaquez.

Les réflexes tendineux cutanés et oculaires sont normaux.

La réaction de Bordet-Wassermann est négative. La polyurie atteint 4 litres 550 par vingt-quatre heures, les urines renferment par litre 33 gr. 33 de sucre sans acétone ; il n'y a pas d’albuminurie.

Cinq jours après le début de l'hospitalisation le malade doit rentrer chez lui ; non guéri il quitte la maison Dubois le 12 avril 1927. La température vespérale est à 38°. Les signes physiques de congestion pulmonaireont en partie rétrocédé, mais il persiste toujours à la base droite quelques râles fins.

L'examen radioscopique fait le 11 avril montre l'hémithorax droit, transparent, dans son ensemble, sans image particulière, au niveau de la base, le sinus costo-diaphragmatique est libre, le jeu diaphragmatique paraît normal.

M. S... est revenu le 27 juillet 1927 : il a depuis son séjour à l'hôpital été constamment malade, présentant de la fièvre, ne pouvant reprendre son appétit, ne pouvant se lever. Il a fait en juin une pyélonéphrite accompagnée d'une grosse élévation (hermique. La présence de pus a été constatée microscopiquement dans les urines. Sous l'influence du traitement, l'amélioration a été rapide ete malade semble entrer en convalescence ; quand assez brusquement le 25 juillet il est pris d'une douleur violente au niveau de la région hépatique, douleur avec paroxysme irradiant à

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l'épaule accrue par le moindre mouvement, en même temps la température s'élève brusquement à 40°.

L'examen montre un foie très augmenté de volume saillant en avant et dont le bord inférieur atteint l'ombilic. La palpation en est douloureuse, surtout en sa partie moyenne au niveau d'une zone que l'on trouve de plus nettement voussourée. La percussion en est très douloureuse et on sent dans l'inspiration des froissements péritonéaux. On pense à un abcès au foie.

La malade n’a jamais présenté de phénomènes dysentériques, mais pendant toute l’année 1916, alors qu'il était mobilisé. il est resté en contact avec des coloniaux chez lesquels il semble qu'il y ait eu plusieurs cas de dysenterie.

Les signes de congestion de la base droite persistent, râles sous-crépitants, petit souffle inspiratoire, matité nette. Ce sont les mêmes signes qui nous ont si fortement intrigués cinq mois plus tôt.

Nous prescrivons un traitement par injections sous-cutanées de chlorhydrate d'émétine (0,08 par jour quatre jours, 0,04 les six jours suivants).

Sous l'effet de l’émétine l'amélioration est rapide ; la douleur et la fièvre rétrocèdent dès les premiers jours. A la troisième injection M. L... s’assied seul dans son lit. Le dixième jour du traitement la polyurie et la glycosurie ont disparu : moins d'un mois plus tard le malade peut reprendre ses occupations, guéri enfin de cette maladie qui traivait depuis cinq mois.

Le 5 novembre 1927, M. L... est revenu à nouveau. Bien portant il a repris 5 kilos depuis son séjour à l’hôpital. Il ne ressent plus aucune douleur. Le foie de consistance normale est encore un peu gros, mesurant 15 centimètres sur la ligne mamelonnaire.

Les phénomènes pulmonaires ont disparu et la radioscopie montre l'intégrité de la base droite.

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Depuis le traitement par l'émétine le taux des urines est redevenu normal : celles-ci ne renferment plus de sucre. Le malade paraît totalement guéri.

Ainsi nous voyons dans le cas présent s’opérer une résolution rapide de l’affection sous l'influence du traitement émélinien.

Pour conclure cette étude de la phase congestive nous devons examiner si en dehors de épreuve thérapeutique il n'existe pas d’autres moyens d'investigation.

On a cité le test de la formule sanguine précocement modifiée : anémie, hyperleucocytose, polynucléose et disparition des éosinophiles. Les auteurs ne sont toutefois pas d'accord sur celte perturbation précoce de l'équilibre sanguin : elle ne serait constatable qu’en période suppurative et ne donnerail pas lieu à la disparition des éosinophiles.

La ponction exploratrice préconisée par Remlingér, l’examen des selles ne sont pas àenvisager à celte période. Françon et Hutinel préconisent examen radiologique.

« On découvre un foie augmenté de volume, soit en masse, soit aux dépens de son bord inférieur, soit encore du dôme qui dessine une saillie régulière, ou un peu acuminée, l’hémidiaphragme droit est immobile, le siaus Costo-diaphragmatique étant comblé ou non ».

2° Les hépatites aiguës à la phase de purulence.

Cette période évolue avec des symptômes hépatiques franchement caractérisés auxquels se joint une atteinte profonde de l’état général.

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Anatomiquement c’est la phase de l’abcès mûr « occupant de préférence le lobe droit près de sa face convexe formant une poche arrondie et volumineuse à liquide visqueux de couleur chocolat limité par une membrane d’enveloppe et du tissu hépatique congestif ».

Le patient amaigri s'efforce dans des attitudes variées d'immobiliser un hypochondre dont le moindre mouvement et le plus léger frôlement détermine une vraie souffrance.

La palpation est très délicate. Mais la courbe de température oscillante, soulignée par des frissons et des sueurs est suffisamment éloquente. La dyspnée avec respiration du type costal supérieur est de règle, par contre le ventre s’immobilise il est « de bois ». A la base droite nous avons toujours les signes pleuro-pulmonaires et le malade est secoué par une petite toux sèche, persistante, qui peut s'accompagner d’une douleur de l'épaule.

L’état général est celui d’un grand infecté et les dimensions du foie, dont le bord inférieur peut, dans certains cas, atteindre ou dépasser la crête iliaque attirent nécessairement l'attention et fixent le diagnostic.

Mais on n’a pas toujours la chance de saisir le malade à cette période fertile en renseignements. Cette situation va en effet se modifier de bonne heure ; éliminons les cas soumis au traitement médical ou chirurgical pour ne nous occuper que de ceux qui sont livrés à euxmêmes. L’hecticité et son issue fatale en est la ferminaison, à moins que la collection suppurée ne s’extériorise spontanément par ouverture dans un organe voisin. Il

nous faut donc envisager l’évolution thoracique de labcès, son évacuation par vomique.

Autour du foyer purulent hépatique, il existe de bonne heure nous l’avons vu, une réaction congestive du parenchyme avoisinant qui bientôt atteint le péritoine et le diaphragme lui-même. La poussée purulente faisant des progrès, les deux feuillets de la plèvre s’accolent, les faisceaux musculaires diaphragmatiques s’écartent. Il se fait une véritable condensation des tissus autour d’une cheminée d'évacuation laquelle aboutit dans une bronche, le plus souvent la grosse bronche droite laquelle par sa disposition oblique, en bas, en arrière et en dehors, bordant la convexité hépatique, présente une disposition très favorable.

La toux sèche devient alors de plus en plus fatigante, un point de côté fixe apparait intéressant la région du mamelon. Puis survient une expectoration muqueuse ou sanglante, parfois une véritable hémoptysie ainsi que l'ont observé Risr,AMEuUILLE et Mile de PPEerreL.La température reste élevée,le malade est angoissé et c’est au milieu de ce cortège inquiétant, que subitement à l’occasion d’un mouvement ou d’un effort de toux survient la vomique, constituée d’un mélange visqueux de pus chocolat et de glaires sanguinolentes.

Considérée dans la série des affections respiratoires suppurées dontelle est une complication assez fréquente la vomique est un événement bruyant et solennel, dont les suites ne sont pas {oujours aussi favorables qué semblent le faire présager tout d’abord une atténuation momentanée de la dyspnée, une rémission thermique,

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un mieux-être en un mot qui rassure le patient et soù entourage, 4 à 6 jours suffisent pour que l’expectoration purulente dite queue de vomique se fasse plus rare et la communication du foyer avec les bronches se refermant, les symptômes d’engouement se reproduisent, jusqu’à ce qu’une nouvelle débâcle ne vienne recommencer le cycle. On a vu ainsi des vomiques faire leur irruption périodique pendant des mois et le cas cilé par Trousseau de 4o kilog. de pus émis en 6 mois n’est pas unc exception clinique.

Même constatation pour la vomique sequelle d’abcès hépatique. Rares sont les évacuations massives de 4 à 500 grammes de pus assurant providentiellement le drainage de la poche et amenant 5 fois sur 7 d’après la statistique de Saxguc une résolution définitive. Mais la suppuralion peut s’éterniser au grand dommage de l’état général. Le malade a tout à fait aspect du philisique et l’auscultation, en fournissant à la base le plus souvent un souffle cavitaire et du gargouillement, accroît l’impression de la caverne rencontrée chez les bacillaires.

On s’y est du reste fréquemment trompé et nous rapportons une observation empruntée à M. DorNoy parue dans le Maroc Médical du 15 septembre 1922 qui en fait foi.

Obs. VI. — Fausse tuberculose pleuro-bronchite chronique consécutive à une hépatite suppurée avec vomique pulmonaire (D: Dorxoy, Maroc Médical, 15 septembre 22, p. 387.

Le légionnaire H. est malade depuis le début des colonnes

ERP PR

de 1921. Il se rappelle avoir eu un point de côté d'intensité moyenne avec fièvre étiquetée, paludisme et en insistant ultérieurement on apprend qu'il aurait eu une vomique nocturne il y a deux mois, vomique dont il n'a constaté ni le volume, ni la couleur pas plus que le goût. Depuis lors, quotidiennement il a expectoré des crachats de teinte franchement sanglante sans autre coloration appréciable.

Il était fébrile le soir, mais ayant un emploi de sa convenance dans son unité et craignant de le perdre par une évacuation, il a évité d’être visité médicalement. Ce n'est que pressé par ses chefs qu'il a été conduit d'office au médecin qui l'a évacué.

Il avait alors perdu 14 kg. sur un poids normal approximatif de 60 kg. ; toussait jour et nuit, ne dormait presque plus, baignait dans des sueurs nocturnes abondantes, était fortement dyspnéique d'une manière permanente avec pleurodynie droite pénible. La tachycardie intermittente d'effort l’obligeait souvent à s’immobiliser, l'appétit était devenu nul et l'asthénie telle, qu'il a dû être évacué, couché sur un brancard:

A noter que deux mois avant, il avait eu pendant 8 jours environ 8 à 10 selles molles quotidiennes dans lesquelles il n'aurait pu ou cru constater ni sang, ni mucCosités.

C’est ainsi qu'entrait au mois d'août 1921 à l'Hôpital A. ce légionnaire pour ( bronchite chronique avec fièvre hectique, amaigrissement très prononcé, anémie à peu près Complète, crachats hémoptoïques avec un diagnostic présumé de tuberculose pulmonaire chronique ».

L'examen des poumons indiquait :

P. D. — Avanr :

Respiration soufflante ; Râles sous-crépitants, fins abondants ; Quelques frottements.

AT |. Ne P. D. — ARRIÈRE :

Même schéma respiratoire.

Zone sous-claviculaire

Submatité ;

Vibrations augmentées ; Frottements très abondants ; Souffle expiratoire.

Hile et base (à partir du 3° espace intercostal). Matité ; Abolition des vibrations ; Silence respiratoire.