P. G. — AVANT ET ARRIÈRE

Sonorité et vibrations normales ; Râles sous-crépitants moyens, peu abondants ; Expiration soufflante au niveau du hile.

Le signe du cordeau indiquait une déviation nette de l’appendice typhoïde. L'égophonie etle signe du sou étaient douteux ; une ponction pleurale pratiquée à la base droite fut blanche. La toux fréquente était augmentée par la percussion du P. D.

Les cracbats étaient muco-purulents jaune-verdâtres, très visqueux, nettement couleur « chocolat » abondamment striés de sang. Leur examen bactériologique répété négatif au B. K. et spirochète, révélait une formule banale d’expectoration bronchique tant au point de vue de la flore qu'au point de vue histologique. Les lames de sang furent négatives au point de vue parasitaire et le rapport leucocvtaire était normal (en particulier les polynucléaires et les éosinophiles étaient de 1,5 %).

Les urines étaient riches en urée (34/1000) en urobiline et pigments biliaires. La T. M. (Vaquez Laubry) marquait 31 1/2 et Tm. 6 1/2. Pouls mou, dépressible facilement

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à 60. Les séro-diagnostics et l'hémoculture restèrent muets. Les selles molles bi-quotidiennes ne renfermaient ni parasites adultes, ni kystes, ni œufs, mais indiquaient une non digestion totale des graisses et partielle des fibres musculaires.

Nous pratiquons la radioscopie (qui n'avait pu être faite pour des raisons d'ordre matériel) le 15 septembre : elle devait nous donner la clé de la pathogénie et du traitement de cette bronchite et pleurite chroniques.

Une brioche volumineuse avec une tête de 6 cm. de large coiffait à droite l'ombre diaphragmatique et hépatique, remontait jusqu'au 4° espace intercostal. Le foie délimité ultérieurement par une insufflation carbo-gazeuze du côlon avait une hauteur de 25 cm. sur la ligne mamillaire côtoyant l'E. IL A.S. D. sur son bord antérieur et droit.

Le sommet droit était nettement voilé et s'éclairait très mal à la toux. De la tête de la brioche s’irradiaient des ombres diffuses révélatrices de pachypleurite. Le sinus costodiaphragmatique droit obtus ne fonctionnait plus et le jeu diaphragmatique était nul.

Nous étions en présence d'une hépatite suppurée chronique d’origine amibienne probable, avec abcès de la face convexe vidé par vomique. Aussi les injections de chlorhydrate d’émétine, 1 gr. 34 en 18 jours avec 2° série de 0 gr. 64 en 10 jours furent-elles institués d'urgence le jour même (15 septembre). Le 18 la température tombait à la normale oscillant désormais entre 36% et 37 et devait rester telle pendant les 108 jours consécutifs (sauf un clocher vraisemblablement paludéen qui cède définitivement après la quinisation et une cure cacodylique à haute dose). L'état général se remontait parallèlement d'une manière remarquable. Les sueurs disparaissaient, l'expectoration devenait nulle, la pleurodynie, la dyspnée, la tachycardie s'abolissaient, l'appétit était revenu complètement, etle malade avait repris au 141 jour son poids normal (58 kg.) 1er janvier 1922.

L'auscultation indiquait la disparition progressive et bientôt totale des râles humides laissant persister la pachy-pleurite de la base droite très atténuée d'ailleurs. Les urines devenaient normales.

Radioscopiquement le 17 novembre, la poche sus-diaphragmatique droite avait disparu,les ombres de pleurites étaient en voie de régression. Le sinus costo-diaphragmatique droit était complètement soudé, mais la coupole avait repris partiellement son jeu La face supérieure du foie située au ni: veau du mamelon droit s'était donc abaissé notablement. La hauteur hépatique mesurait 19 centimètres. Son point le

plus déclive était éloigné de 3 centimètresde l'épine iliaque antéro-supérieure droite.

En sorte que le 143€ jour de son hospitalisation, étant totalement guéri de son hépatite suppurée et son état général excellent, M... reprenait la totalité de son service et suivi ultérieurement n’a pas présenté de récidive.

En résumé, sans antécédents dysentériques nets, avec de la pleurite et bronchite, des signes toxhémiques semblables à ceux de la tuberculose pulmonaire chronique, après des exa-

mens de laboratoire négatifs en totalité, ce malade se présentait avec l'habitus d’un tuberculeux pulmonaire chronique, sans que rien de très précis tant dans son examen direct qu'indirect ait pu avant l'examen radioscopique nous éclairer.

Or il était en réalité porteur d’une pleuro-bronchite consécutive à un abcès hépatique d’origine amibienne, vidé par une vomique discrète et qui a complètement rétrocédé sous l'action de la cure émétinique.

Nous avons pensé que ce cas pourrait être utile à signaler dans la pathologie marocaine au point de vue du diagnostic différentiel avec la tuberculose pulmonaire chonique.

En présence de cas douteux de ce genre, un clinicien averti ne doit point manquer d'effectuer l’examen bac-

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tériologique des crachats afin d’y rechercher le bacille de Koch, mais cet examen ne doit pas être isolé.

Dansle service de M. Courcoux à Boucicaut nous avions pris comme règle de pratiquer un examen quotidien durant 8 jours consécutifs, fréquemment complété par l’homogénéisation. De plus lorsqu’on n’est pas pressé par le temps l’inoculation au cobaye est toujours désirable.

Il peut arriver aussi que l'évacuation de pus n’atteigne pas les dimensions respectables précédemment décrites mais que le malade déprimé évacue chaque matin au cours de quintes prolongées des crachats purulents de moyenne abondance. Alors se pose le diagnostic avec toutes les suppurations pleuro-pulmonaires évacuées par vomique. Il est donc nécessaire de les éliminer successivement.

La dilatation des bronches provoque chaque matin Pexpulsion d’un liquide puriforme, d’odeur fade, à la suite de quintes et d’efforts de vomissements, véritable toilette des bronches selon l’expression de Lasègue. L’expectoration recueillie dans un vase se dépose en 3 couches la supérieure spumeuse,la moyenne muqueuse, l’inférieure puriforme.

Mais le malade est un vieux tousseur, de souche arthritique à antécédents bronchiques ou bronchopneumoniques responsables de l'infection chronique à streptocoque et pneumocoque.

Matité, vibrations exagérées,souffle caverneux graves et râles humides se retrouvent bien à la base mais on notera un contraste frappant entre ces symptômes et la conservation de l’état général. L'aspect demeure floride

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de longues années et la température ne s'élève qu’à la dernière période.

Les pleurésies purulentes enkystées et tout particulièrement la forme interlobaire après quelques petites hémoptysies et quelques crachats fétides dus à lPinfection de la poche, donnent lieu parfois à une vomique massive qui peut ne pas récidiver. Mais plus souvent lévacuation se prolonge au grand dommage de l’état général. La recherche des signes précoces d’épanchement interlobaire s’impose donc. On insistera sur le point de côté localisé avec douleur en écharpe et sur les points douloureux caractéristiques en avant {4° ou 6° côte, en arrière : point juxta-vertébral au niveau des 3° ou 4° côtes, point axillaire à la hauteur de la 5° côte au-dessous et en dehors de l’omoplate, sur la matité en forme de poire, matité suspendue de Dieulafoy, enfin sur l’image radioscopique de forme suspendue transversale ou oblique en bas et en dehors.

La pleurésie diaphragmatique évolue bruyamment avec une névralgie phrénique intense, de la dyspnée, un pouls accéléré, hoquet et parfois délire, la matité de la base avec atténuation des vibrations et immobilisation du diaphragme, la présence des points douloureux phréniques ne seront pas suffisants pour éviter la confusion avec l'hépatite puisque dans cette dernière affection, ces signes sont mainies fois rencontrés. A la radio, dit Béclère, on constatera du côté douloureux lPobscurcissement total ou partiel du sinus, la limitation des mouvements diaphragmatiques et la diffusion de la ligne qui figure son contour ».

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La gangrène pulmonaire aiguë a présenté un début brusque à forme pneumonique ou pleurétique, point de côté violent, altération rapide de l’état général température élevée. L’expectoration d’abord d’un gris sale s’accompagnant de signes d’hépatisation, ne tarde pas à devenir vert, noirâtre,d’odeur putride el présentant à la sédimentation les 3 couches classiques de Traube. La flore bactériologique à l’examen sur gélose sucrée en tube de Veillon, est suffisamment révélatrice.

De telles investigations seront particulièrement nécessaires dans les formes de gangrènes subaiguës, trainantes,évoluant par poussées successives en petits foyers de nécrose. Chez lés porteurs on constate parfois de longues rémissions avec maintien de l’état général, expectoration modérée et faiblement fétide. Puis périodiquement à l’occasion d’une poussée aiguë, la fièvre monte, la toux et les crachats augmentent, le malade s’amaigrit.

Le kyste hydatique du poumon, évacué par vomique est d’un diagnostic ardu, lorsque le liquide émis se présente sous l’aspect eau de roche avec de nombreuses hydatides. Mais de bonne heure à la faveur de l'infection de la poche, il perd ses caractères particuliers pour devenir purulent et ceci constitue une difficulté notable. On se basera sur les commémoratifs, les signes du début de la vomique, on pratiquera la réaction de Weinberg. Cette dernière jointe à l'épreuve radioscopique qui fournira une image à contours nets « tracés au compas » éloignera les derniers doutes.

La vomique peut être encore le premier signe révé-

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lateur d’un abcès du poumon. Les symptômes précédant son évacuation : fièvre, dyspnée, douleur intrathoracique, toux quinteuse, demeurant les manifestations habituelles des affections respiratoires.

Dans les commémoratifs on recherchera la broncho. pneumonie ou la pneumonie, causes favorisantes de 1 ordre, l'infarcitus pulmonaire suppuré, les corps étrangers accidentellement introduits dans les voies aériennes, on songera également à la possibilité de la propagation d’une collection voisine. Là encore l'épreuve radiologique sera d’un grand intérêt, en délimitant un foyer localisé dans l’épaisseur du parenchyme et en communication avec une bronche.

Ce n’est qu'après l'élimination rigoureuse de ces cas possibles, que lon pourra envisager avec l’appui des autres signes cliniques, la migration hépato-pulmonaire de l’abcès amibien.