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les résultats de l'examen radioscopique, nous pensons à l'hépatite suppurée. Des ponctions du foie sont pratiquées, mais sans succès. L'examen du sang donne la formule leucocytaire suivante :

Polynucléaires neutrophiles. . . . . +: 51 D Éosinophiles<ec ts eee PR Rte LYADDHOGTISS RE RARE re PET Moyens'mononucléaires 22200 RAS Grands MONONUCIÉAITES FM RE RE TRS Formes tie 2IranSEUON PRESSE RER EIRE

Les jours suivants, les signes pleuraux se développent, tandis que régressent les signes hépatiques. Epanchement pleural séro-fibrineux de la base droite, puis pleurésie sèche gauche. Enfin, dans la suite, extension du processus tuberculeux au péritoine et au poumon. Exitus le 40 décembre, après sept mois d'hospitalisation.

Nécrorsie. — Plèvre droite épaissie, surtout au niveau de la région diaphragmatique, où il est impossible de la séparer du diaphragme sans la déchirer. La surface de ce muscle apparaît irrégulière, tomenteuse. Base pulmonaire très congestionnée. Plèvre gauche épaissie : semis de granulations et de nodules au niveau de la.base pleuro-pulmo naire, gros ganglions hilaires caséifiés, Cavité abdominale : périloine très épaissi, dépoli, farei de nodules caséeux ; caséification des ganglions mésentériques très hypertrophiés. Foie de 1 800 grammes, très adhérent au diaphragme dont il est impossible de le séparer sans déchirer la glande. Périviscérite, hypertrophie, masses caséeuses intraviscérales dont l'une de la grosseur d’une noix au niveau du lobe droit Rate hypertrophiée avec quelques nodules ca- SéeUx

Obs. VIII. — Il s'agit d'un marin français qui entre à l'hôpital le 7 juin 1922, pour dysenterie amibienne. Antécé-

ES

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dents pathologiques : bronchites, dysenterie amibienne constatée bactériologiquement à Constantinople.

A son entrée, syndrome diaphragmatique droit atténué, selles dysentériques avec présence d'amibes et de kystes, hépatomégalie, foie douloureux, fébricule Traitement diagnostique et curatif par l'émétine à haute dose. Le 14 juin, recrudescence du syndrome diaphragmatique, apparition de frottements au niveau de la base de la plèvre droite, dé- . veloppement des signes pleuraux ; liquide séro-fibrineux à lymphocytose pure. La plèvre gauche est également atteinte. Le malade quitte l'hôpital en novembre, avec des signes de pachypleurite.

En résumé, syndrome diaphragmatique apparaissant chez un dysentérique amibien au cours d'une rechute d'amibiase et d'hépatite. Fixation sur la plèvre droite, puis gauche, d'un processus tuberculeux qui évolue, tandis que régressent les signes d'amibiase.

Le cas cité par BERTRAND et Fonrax est également ca-, ractéristique :

Obs. IX. — Un malade atteint de diarrhée de Cochinchine présente un abcès fistuleux ouvert un peu au-dessous du rebord thoracique droit. Le foie était douloureux et volumineux. Le séjour antérieur dans les pays chauds, l'affection intestinale, la matité hépatique, la suppuration fétide, tout faisait naturellement songer à un abcès du foie. Le malade mourut dans le marasme et l’autopsie fit découvrir l’existence d’une pleurésie purulente. Le pus avait ulcéré les 6° et 7e espaces intercostaux et avait ensuite fusé sous la peau pour apparaître définitivement au niveau de l'hypochondre. Quant au foie il n’était nullement malade.

Ainsi dans ces 3 observations des épanchements pleuraux diaphragmatiques en ont imposé pour des

hépatites amibiennes suppurées. Quels seront donc les éléments du diagnostie ?

Les pleurésies diaphragmatiques ont pour particularilté de donner lieu à des symptômes fonctionnels précis et parfois intenses. ANDRAL et (UÉNEAU de Mussy en ont donné une description magistrale. La douleur siège au niveau des espaces intercostaux, intéresse les insertions du diaphragme, peut remplir l’hypochondre droit. Elle s’irradie sur le trajet du phrénique et sur la zone innervée par le plexus cervical. Exacerbée par les inspirations profondes elle se complique fréquemment de dyspnée et de polypnée.

On recherchera alors soigneusement les points douloureux bouton diaphragmatique de GuEneau de Mussy, bouton diaphragmatique dorsal de HucuarD, point médiosternal de Jousser, point de PaiLLaRD, épreuve de la toux.

Ces signes figurant au complet sont précieux mais une confusion peut subsister : rappellons-nous les douleurs phréniques signalées par Paisseau, irradiées vers la région sus-claviculaire et faisant partie intégrante de la symptomatologie des hépatites chroniques.

Faut-il alors compter sur les signes physiques de la pleurésie ? [ls sont toujours discrets, nous dit SERGENT, cependant on constate assez nettement l’immobilisation de la base thoracique, le défaut d’ampliation costale de même que la contracture réflexe de la partie supérieure de l’abdomen, trois phénomènes liés à la douleur, les signes d’épanchements sont minimes ou même absents ».

À la palpation on n'obtient rien. La percussion n’est

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significative que lorsque l’épanchement est formé. A l’auscultation on trouve une légère obscurité respiratoire ou quelques frottements. La ponction est blanche la plupart du temps. Ces symptômes ne sont pas suffisants pour être affirmatifs.

La radioscopie devra s’attacher à l’étude de la coupole diaphragmatique. Il faudra en rechercher la mobilité, examiner soigneusement les sinus. Là encore on pourra fort bien ne rien trouver d’anormal.

L'examen de la région hilaire et des sommets pourra fournir en cas de bacillose de précieux indices. 4

On le voit, l’hésitation est permise, elle se manifestera encore si l’on a affaire à une de ces formes pleuro-péritonéales circonscrites étudiées par Losrer et appelées périnéphrite tuberculeuse.

Sur quels tests s'appuyer pour établir la distinction entre les affections pleurales du diaphragme et l’hépatite amibienne suppurée. L'idée de la ponction exploratrice intra-hépatique a été recommandée par BERTRAND et Fonran mais elle n’est pas sans risques : dans le cas de tuberculose en effet la voie transpleuro-diaphragmatique constituerait une voie d’ensemencement pour le parenchyme hépatique. Ceci mérite d’être considéré.

MM. Besançon, LaBBk, VINGENT attendent à juste titre de sérieuses indications de la formule hémoleucocytaire. Dans les suppurations hépatiques, l’équilibre leucocytaire se trouve rompu. Le nombre des globules blancs augmente en proportion notable. C’est ainsi que selon GASTINEL, il passe de 6.000 à 15.000 et dans certains cas 25,000. Cette leucocytose est en même temps une poly-

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nucléose car l’augmentation porte sur le polynucléaire neutrophile,.

M. Vincewr signale une proportion de go pour 100 de polynucléaires 6 fois sur 7 fois abcès du foie. Il faut aussi parallèlement noter la diminution des éosinophiles.

Or nous dit Vracarp dans les pleurésies diaphragmatiques le taux des polynucléaires atteint à peine la normale, ou du moins ne la dépasse jamais.

Même constatation faite dans les pleurésies tuberculeuses par MM. Bezançon et Weic. C’est établir en faveur des recherches hématologiques un crédit qu’il serait raisonnable de voir s’accroître.

Enfin il reste (toujours à la disposition du clinicien dans les cas embarrassants la ressource du traitement d’épreuve. Là encore son utilité est incontestable. Il ne peut nuireen aucune façon. N’a-t-on pas mis en évi- . dence son efficacité contre les hémoptysies des tuberculeux (FLANDIN et JoLrRAIN) son action anti-dyspnéique et antithermique (Fécix Ramonp et Duranp) dans le catarrhe suffocant des bronches. On n’hésitera donc pas à y recourir et si l’amibiase est en jeu on verra une amélioration s’ensuivre.

Les observations que nous venons de rapporter n'auront pas eu seulement pour effet de mettre en valeur une possibilité de confusion entre les pleurésies tuberculeuses et les hépatites.

Il est un fait de notion courante et surtout bien connu des phtisiologues qu’un organisme fatigué, déprimé par une maladie chronique devient plus facilement la proie d’une surinfection, de la bacillose tout particu-