DE LA FORME HYDROPIQUE DES MALADIES DU CŒUR

a dit Rosenstein (1), ne forment qu'un trait dans le tableau morbide présenté par les malades ; car, à côté des phénomènes que provoquent les affections du cœur, on trouve aussi les stases veineuses dans les autres organes de l'abdomen, notamment la congestion passive du foie et de tout le territoire baigné par les origines de la veine porte, qui se manifeste par un sentiment de pression et de pesanteur dans l'hypochondre droit, par une douleur dans l'épigastre, par des troubles digestifs (anorexie, nausées, diarrhée, etc.).

Ce n'est pas ici le lieu de discuter ces phénomènes ni ceux qui dépendent directement de la maladie primitive ; nous nous bornerons à mentionner tout particulièrement l'hydropisie qui, dans ces cas, est indépendante de l'affection rénale. Les hydropisies chez ces malades sont presque toujours antérieures aux signes de la stase rénale ; leur localisation aussi débute constamment par les extrémités inférieures, tandis que l'anasarque d'origine rénale commence très-souvent par la partie supérieure du corps et se montre notamment au visage. Quoique l'hydropisie soit primitivement produite par un obstacle dans la circulation, plus tard elle est facilitée par la stase hyperhémique et par l'albuminurie qui en résulte et qui, de son côté, augmente l'hydrémie.

Rosenstein cite une intéressante observation relative h un homme de trente ans, atteint d'une insuffisance mitrale, et qui retrace l'ensemble de toutes les condilions précédentes avec une infinie variété ; il suffit d'exa-

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miner attenlivemenl ce cas pour reconnaître d'après l'état des reins et la sécrétion urinaire que la diminution de tension dans le système aortique, puis la compensation temporaire, enfin la tension augmentée dans le système veineux, ont exercé tour à tour leur inikience.

Les caractères sur lesquels je viens de m'appesantir me semblent suffisamment distinctifs pour permettre au clinicien d'éviter la confusion, et je ne crois pas utile de vous rappeler ici les signes propres à la maladie de Bright.

3" Il est une troisième modalité clinique d'un diagnostic beaucoup plus difficile, et qui soulève des problèmes nosologiques complexes : je veux parler de ces cas mixtes dans lesquels on trouve réunies sur le même sujet une affection cardiaque et une néphrite parenchymateuse. Quelle est dans ce cas la relation pathogénique de ces deux maladies ?

Doit-on considérer la première comme une complication de l'affection brightique, ou bien les lésions du cœur et des reins ne sont-elles que des effets simultanés de la même cause fondamentale, du rhumatisme le plus souvent? ou bien enfin l'affection cardiaque n'est-elle pas protopathique et n'a-t-elle pas pu produire ellemême la néphrite parenchymateuse?

Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce dernier point; tandis que Traube nie formellement cette dernière influence, Bergson et Bamberger la croient toute-puissante; de son côté M. Lécorché ('l),dans son excellent

(1) Lecorché, Traité des maladies des reins. Paris, Masson, 1876.

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ouvrage, partage complétemenL ceLle dernière opinion, et pense que c'est en produisant cet état particulier du rein qu'on a décrit sous le nom de rein cardiaque et qui à ses yeux n'est qu'une néplirite interstitielle, que les maladies de cœur peuvent engendrer raffeclion de Bright. Enfin Rosenstein (1) se demande s'il faut considérer la lésion cardiaque comme un état consécutif de la néphrite ou plutôt, vu sa rareté même, comme une complication plus ou moins accidentelle.

(( Les cas, dit-il, où les affections valvulaires s'accom- » pagnent de néphrite diffuse réelle sont rares (2 fois » sur 120 cas), et la maladie des deux organes doit pro- » hablement êti-e attribuée à la même cause. »

Dans la seconde observation rapportée par cet auteur, nous voyons les affections cardiaque et rénale suivre manifestement leur cours indépendamment l'une de l'autre, entées cependant toutes les deux sur un rhumatisme. Ce cas est d'autant plus intéressant qu'il présente un exemple de la forme rare d'accès uréraiques se composant uniquement de convulsions et sans troubles cérébraux.

Dans ces cas, le plus grand écueil à éviter est de méconnaître la coexistence de la néphrite parenchymateuse ou diffuse; les caractères diagnostiques de cette dernière se tireront encore presque tous des modifications des urines.

Je me bornerai à vous rappeler qu'elles consistent" dans la décoloration de ce liquide, dans un abaissement notable de sa densité qui peut tomber à 1008 ou 1001

(1) Rosenstein, loc. cit.

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dans Iti diminution de l'urée et des phosphates, dans l'apparition de petits cylindres colloïdes qu'accompagnent des cellules épithélialos ayant suhi la dégénérescence graisseuse ou présentant de la graisse à l'état moléculaire. Enfin l'invasion de ces accidents redoutahles provoqués par l'urémie viendra tôt ou tard éclairer le diagnostic dans les cas où il était resté douteux.

11 est une dernière variété de néphrite, qui peut coïncider avec les affections cardiaques ou se montrer indépendamment de celles-ci, tout en affectant certains traits syinptomatiques qui pourraient faire croire à l'existence d'une maladie du cœur larvée et nolammenl de la forme hydropique qui nous occupe. Je veux parler de cette néphrite interstitielle et atrophique, si commune chez les goutteux, désignée par les auteurs anglais sous le nom de cjouly kidney; cette affection qui est cliniquement caractérisée par la polyurie, par im œdème partiel ordinairement peu considérable, quelquefois par une aaasarque généralisée, enfin par une détérioration lente et profonde de l'organisme, se complique souvent d'albuminurie passagère d'abord, permanente ensuite, et d'altération vasculairc et cardiaque.

Le docteur Lécorché, en relevant avec un soin minutieux tous les cas de lésions cardiaques et principalement d'hypertrophie notés dans la maladie de Bright par les auteurs qui ont confondu sous ce seul et même nom des entités morbides très-différentes, est arrivé aux conclusions suivantes :

« Si l'on sépare, dit-il, chacune de ces entités, réser- » vaut le nom de maladie de Uright à la néphrite pareu- )) chymateuse, et si l'on recherche ensuite quelle est la

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» fréquence des complications cardiaques pour chacune » d'elles, on verra que si l'on rencontre assez souvent la » dilatation ventriculaire sans hypertrophie avec la » néphrite parenchymateuse, la dilatation ventriculaire » avec hypertrophie appartient exclusivement à la » néphrite interstitielle ; on verra de plus que la dégéné- » rescence amyloïde est le plus souvent indemne de » toute complication cardiaque.

» Aussi peut-on conclure de ces recherches que les » cas d'hypertrophie cardiaque signalés par les auteurs )) anciens avaient trait à des complications survenues » dans le cours de la néphrite interstitielle. »

L'existence des phénomènes goutteux chez de pareils malades devra toujours éveiller l'attention vers l'état de l'organe rénal; et si, examinant l'urine, on la trouve albumineuse. on sera porté à rattacher cette albuminurie à une néphrite goutteuse par ce seul lait qu'il existera dans les sédiments une quantité plus ou moins considérable de sable parfois même de graviers d'acide urique.

Sj, dans des cas pareils, l'auscultation du cœur reste muette, on n'en devra pas moins se tenir sur la réserve toutes les fois que l'exploration attentive des ailères révélera l'existence d'altérations athéromateuses manifestes.

Il me resterait encore pour compléter ce sujet à vous parler de la pathogénie des hydropisies d'origine cardiaque, mais je ne saurais mieux faire que de vous renvoyer, pour plus amples détails sur ce point, aux thèses inaugurales de mes élèves Brochin et llérédia, qui ont repi'oduit, avec autant de hdélilé que de talent, les idées que j'ai professées il y a un an à ma climque. '

11"-^ MAUDlliS DU COEUR. '

En résumé, vous voyez combien ce problème clinique, qui semble si simple à résoudre au premier abord, s'obscurcit et se complique lorsqu'on pénètre plus pi'ofondément dans les détails de la pratique. Tous les jours il vous arrivera, dans le cours de votre carrière, de rencontrer des exemples analogues à ceux que je vous ai cités, et je m'estimerai heureux si le souvenir de mes leçons revenant à votre esprit peut contribuer à vous tirer d'embarras et à vous épargner de regrettables méprises.