CHAPITRE IV

ou MALADIES LARVÉES DU COEUU, SE TRADaiSANT PRESQUE EXCLUSIVEMENT PAR DES TRÔUDLES FONCTIONNELS DE CET ORGANE.

Tous les ailleurs qui ont décrit les maladies du cœur aussi bien dans les traités spéciaux que dans les ouvrages de pathologie les mieux faits, réunissent ensemble, sous le nom de névroses du cœur les palpitations et l'angine de poitrine. C'est là, en quelaue sorte, un chapitre additionnel, et auquel on ne semble pas attacher d'importance. Or, les palpitations ne sont pas toujours nerveuses, et d'autre part Fanoine de poitrine doit figurer si peu au chapitre des névroses que le plus souvent les auteurs eux-mêmes discutent les faits anatomo-pathologiques relatifs à celte singulière affec .on. Sans prendre la question dans toute son étendue, nous étudierons non-seulement les palpitations et 1 angine^de poitr.ne, mais tous les troubles Ueuvem

survenir dans les fondions du cœur : troubles de la motilité ou de la sensibilité.

Dans un premier article, nous examinerons les arhythmies du cœur, c'est-à-direles troubles du rhythme. Nous envisagerons ensuite les inlermillences, c[m, 3l\i premier abord, pourraient être confondues avec les précédentes, mais qui doivent soigneusement en être distinguées en clinique.

En troisième lieu, viendra l'étude des paljuLations. On comprend en général sous ce nom tous les troubles fonctionnels du cœur et en particulier l'arhythmie : erreur grave qu'il convient d'éviter. Les palpitations, en effet, n'ont aucun rapport avec l'arhythmie, pas plus qu'avec les intermittences, et lorsque ces derniers troubles coexistent avec les palpitations, ils constituent de véritables complications.

Un quatrième paragraphe sera consacré aux afj'eclions douloureuses du cœur (cardiodynies), pouvant se montrer isolément, soit sous forme d'angine de poitrine, soit sous forme de simples sensations douloureuses. Souvent en effet les malades rapportent au cœur des sensations douloureuses qui se produisent en dehors de cet oi'gane et qui résultent quelquefois d'une névralgie intercostale et beaucoup plus fréquemment encore d'une simple myosalgie {pseudo -palpitations, fausses cardiodynies.

Enfin, dans un dernier chapitre, nous traiterons des syncopes.

En résumé les troubles fonctionnels cardiaques comprennent :

1° Les arhythmies;

FORMES FONGTIOiNNELLES DES MALADIES DU COEUR. 115

2" Les intermittences ; 3" Les palpitations ;

4° Les affections douloureuses du cœur : a, angine de poitrine; b, pseudo-palpitations et fausses cardiodynies (névralgie intercostale, myosalgie) ;

5" Les syncopes.

Cette simple énumération indique déjà la diversité des formes que peuvent revêtir les troubles fonctionnels du cœur. L'étude analytique qui va suivre montrera je 1 espère, l'importance de ces distinctions que la clinique vient sanctionner.

n y a dix ans, j'avais déj^' fait sur les palpitations qaelques leçons dont les points les plus importants se trouvent en partie reproduits dans mon livre sur les anémies et dans l'excellent article de mon savant ami le docteur M. RaynaudCl); mais, depuis cette époque, de nouvelles observations m'ont permis de séparer des palpitations les arhythmies, qui constituent l'un des phénomènes les plus fréquents dans les maladies du cœur et en particulier dans les formes larvées qui ne se traduisent par aucun signe stéthoscopique.

11 fi MALADIES DU CŒUR.

AISTICLE PREMIER

DES ÂRHYTHMIES CAIIDIAQUES

Les troubles du rhythme cardiaque comprennent un certain nombre d'espèces distinctes : il se peut que le trouble porte sur le système général des battements, ceux-ci conservant d'ailleurs leur régularité habituelle.

Chaque battement cardiaque se compose de plusieurs éléments : le premier est la systole ; après une courte pause vient la diastole, et la révolution cardiaque se termine par une nouvelle pause beaucoup plus longue que la première; à ce battement fait suite une nouvelle succession de deux impulsions systolique et diastolique entrecoupées par deux pauses inégales.

1° Or, il peut arriver qu'au lieu de cet enchaînement régulier, de ce martèlement, il y ait une irrégularité plus ou moins grande dans la succession des battements, sans modification de l'impulsion elle-même. C'est ainsi que l'on peut observer, par exemple, quatre ou cinq battements très-rapprochés et très-brefs, mais composés comme à l'état normal de deux impulsions et de deux pauses; puis, tout d'un coup, le cœur s'arrête, etles battements ne recommencent qu'après un certain temps, quelquefois une ou deux secondes. Ce temps d'arrêt, cet intervalle de silence complet, improprement désigné sous le nom cl'inlerraittence, doit être distingué de ce dernier trouble par la dénomination d'inlermission.

Celte intermission est quelquefois réelle; d'autres fois, elle n'est qu'apparente : il peut se faire que le battement ne soit pas perceptible à l'auscultation et que cependant le pouls continue à battre; il y a, comme l'a si bien dit le professeur Bouillaud, un faux-'pas du cœur.

Tantôt, on peut observer des séries de pulsations accélérées et brèves, séparées par des intermissions plus ou moins longues; d'autres fois, ce sont des pulsations trèsespacées, des intervalles de deux secondes, deux secondes et demie, puis tout à coup surviennent deux, trois, quatre pulsations très-rapprochées. Là encore le pouls peut ne pas suivre l'accélération des battements du cœur ou ne révéler que d'une façon très-incomplète les perturbations de cet organe. Dans ce cas, comme dans le précédent c'est l'arhythmie vraie qui porte sur l'enchaînement, sur la succession des battements du cœur.

2» L'arhythmie peut porter aussi sur la durée de la révolution cardiaque ou plutôt sur la durée des éléments qui la composent, bien que les battements, soient régulièrement espacés; il y a en un mot, dans ce cas, une perversion chronologique des temps du cœur.

A l'état normal, la durée de la révolution cardiaque peut être divisée en parties égales : la systole forme le premier tiers ou un peu moins, un second tiers comprend le petit silence et la diastole ; la grande pause ou grand silence se prolonge pendant le tiers ou un peu plus du tiers de la durée totale de chaque battement.

Tous ces éléments peuvent être modifiés dans leur durée respective. La systole peut se prolonger pendant la moitié de la durée totale de la révolution du cœurla diastole est alors abrégée d'une façon relative ; mais à

MAijAWES DU CŒUR.

son tour, elle peut aussi être abrégée directement, et le bruit diastolique peut faire même complètement défaut. D'un autre côté, les pauses peuvent être plus ou moins tramantes ou plus ou moins courtes. Ainsi l'arhythmie peut affecter isolément dans leur durée chacun des éléments de la révolution cardiaque, sans que le rhythme général soit autrement troublé. Dans ce cas, le martèlement cardiaque est perturbé dans ses éléments individuels.

3° Mais ce n'est pas tout : on observe assez souvent un troisième genre d'arhythmie qui ne se perçoit qu'à l'auscultation. Il n'y a pas la moindre intermission, le pouls ne révèle aucun trouble et reste régulier, la pulsation cardiaque elle-même semble normale, le malade n'a pas conscience de la perturbation fonctionnelle dont il est atteint; si vous l'auscultez, vous constatez un dédoublement du premier bruit et plus souvent du second. On a dit à tort que le premier bruit se dédoublait plus souvent que le second ; c'est l'inverse qui est vrai.

En d'autres termes, lorsque, appliquant l'oreille sur la région précordiale, on entend trois bruits, le troisième bruit provient presque toujours du dédoublement du bruit diastolique. J'étudierai plus tard le mécanisme suivant lequel se produisent ces dédoublements; qu'il me suffise pour le moment de dire que, dans l'immense majorité des cas, ils siègent à la pointe et correspondent par conséquent à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, dont ils indiquent le rétrécissement.

Ces dédoublements du second bruit ont une valeur sémiologique des plus importantes. Vous verrez, en

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effet, des malades qui ne présenteront aucun autre signe de lésion cardiaque, et si vous les auscultez, vous pourrez, surtout chez les vieillards, reconnaître, par la seule constatation de ce trouble, une affection du cœur, qui sans cela serait passée inaperçue, etprévoir, de la sorte, l'imminence de troubles circulatoires plus ou moins graves.

Je connais un vieillard de 72 ans, que j'ai vu pour la première fois il y a une dizaine d'années environ; ayant constaté chez lui déjà à cette époque l'existence d'un dédoublement du second bruit, je crus devoir prévenir sa famille des dangers dont il était menacé. Elle ne tint pas compte de mes avertissements que ne semblait pas suffisamment justifier la santé de mon client, qui avait toujours été excellente, et cependant les réserves de mon pronostic n'étaient que trop fondées. Quelques années plus tard, en effet, ce malade eut des vertiges, puis il perdit la vue subitement d'un seul côté ; il y a un an, il devint tout à coup aphasique. Dans peu de temps sans doute, il aura des hydropisies ou sera peut être brusquement enlevé par une attaque d'apoplexie.

Les dédoublements constituent donc l'un des phénomènes les plus importants pour le diagnostic des maladies du cœur et méritent à ce titre d'être pris en sérieuse considération par le clinicien (1).

(1) Dans un travail lu en 1866, à la Société médicale des hôpitaux, M. le professeur Potain a soumis à de délicates reclierches les dédoublements normaux des bruits du cœur.

Voici les conclusions auxquelles est arrivé ce judicieux observateur {Société mécl. des hôpitaux, 22 juin 1866). Nous les reproduisons avec réserve, n'ayant pas eu encore l'occasion d'en vérifier l'exactitude, sur-

MALADIES DU CCEUU.

Un autre l'ail,, fréquent aussi chez les vieillards, est la disparition de l'un des bruits du cœur; c'est généralement alors le second bruit qui disparaît et le bruit systolique seul se fait entendre. Ce phénomène est également très-significatif.

En résumé, les arhythmies cardiaques comprennent une série de troubles qui peuvent se ranger sous les trois chefs suivants :

1° Pihythme troublé dans la série des battements du cœur ;

tout au point de vue de la distinction à établir entre les bruits dédoublés pathologiques et les dédoublements que cet auteur appelle physiologiques. Les bruits du cœur peuvent se dédoubler en l'absence de toute lésion. Ces dédoublements normaux ne sont pas rares et sont très-nettement accusés chez un cinquième des sujets. Ils subissent manifestement rinfluence des mouvements respiratoires, ce qui les distingne des dédoublements résultant d'une affection cardiaque, lesquels ne sont que très-peu ou point influencés par l'acte respiratoire.

Quand la respiration est normale, le dédoublement du premier bruit s'entend surtout à la fin de l'expiration et au commencement de l'inspiration ; celui dus econd bruit à la fin de l'inspiration et au commencement de l'expiration.

« Les dédoublements normaux résultent du claquement successif des valvules homologues des deux cœurs, la respiration agit ici en faisant varier la pression dans les vaisseaux veineux et artériels. L'excès de pression dans l'aorte accélère la chute des valvules sigmoïdes et dédouble le second bruit; dans les veines, il retarde Focclusion de l'orifice tricuspide et dédouble le premier bruit. »

Les causes qui font que ces redoublements se rencontrent plutôt chez certains sujets que chez d'autres doivent probablement être rapportées à rétat de la circulation artérielle et pulmonaire et à l'énergie du cœur lui-même.

Pour les distinguer des dédoublements qui se rencontrent dans certaines maladies du cœur, on observera que, dans le dédoublement pathologique, les deux bruits sont écarlés et ne subissent pas l'influence des mouvements respiratoires, tandis que ces dédoublements normaux sont ordinairement très-rapides et manifestement influencés par le rhythmc de la respiration.

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2" Rhylhme troublé dans la durée des divers éléments de la révolution cardiaque ;

3» Rhythme troublé dans le nombre des bruits élémentaires de chaque battement.