DES INTERMITTENCES CARDIAQUES

Au nombre des troubles fonctionnels qui caractérisent l'arliythmie, j'ai signalé les intermissions que j'ai eu soin de distinguer des intermittences. Il y a, en effet, une différence capitale à établir entre ces deux phénomènes, et mon éminent collègue, M. le professeur Lasègue, a eu le mérite d'attirer un des premiers l'attention sur ce point; dans un mémoire plein d'intérêt (1), il a montré que les intermittences ne devaient pas être confondues avec les palpitations. J'ajoute qu'il faut les séparer également des arhythmies proprement dites. C'est cette idée que je veux développer ici en la complétant par une observation personnelle.

Wedel et après lui Laënnec avaient distingué deux sortes d'intermittences : les intermittences vraies caractérisées par la suspension des battements du cœur et par conséquent par la suppression d'une pulsation, et les intermittences fausses dues à une systole avortée du cœur, à une contraction trop faible pour se faire sentir dans les artères et leur communiquer une impulsion . sensible. D'après Laënnec, ces intermittences vraies, très -fréquentes chez le vieillard, ne s'observent guère chez l'homme adulte que dans les névroses ou dans les maladies avec hypertrophie du cœur. Les fausses inler-

(1) Lasègue. {Archives générales de médecine, 6° série, t. II, p. 641, 660; 1872).

mittences caractérisent presque toujours une lésion inlracardiaque.

Cette division des intermittences a été admise par M. le professeur Bouillaud qui attache une assez grande importance aux arrêts ou hésitations du cœur, qu'il a désignés sous le nom de faux pas. « Cette fausse intermittence, dit ce savant clinicien, est une sorte de faux pas du cœur, et tient, je crois, à ce que le ventricule gauche n'ayant pu se remplir convenablement de sang pendant la diastole (circonstance assez commune dans le cas de rétrécissement considérable de l'orifice auriculoventriculaire gauche), bat réellement, sinon tout à fait à vide, du moins sur une très-petile masse de sang. » Ainsi, suivant mon illustre collègue, la fausse intermittence, c'est-à-dire le faux pas du cœur, pourrait indiquer une lésion intra-cardiaque, tandis que l'inlermiltence vraie n'aurait qu'une valeur diagnostique beaucoup moins grande. Or, nous avons vu dans le chapitre précédent que cette pseudo-intermittence devait être considérée comme une modalité de l'arhythmie. Stokes, dans son remarquable traité des maladies du cœur,' confond les intermittences avec les inégalités et les irrégularités des mouvements cardiaques, et il les considère comme une complication des palpitations.

Les maladies nerveuses du cœur, sans altérations de tissu, sont, d'après lui, excessivement rares, et pour les reconnaître il faut cette habileté instinctive que donne surtout une longue expérience; aussi les intermittences dépendant de l'abus du tabac et du thé, celles qui se rattachent à la croissance ou à des troubles dyspeptiques n ont-elles pas, à ses yeux, plus d'importance, au point

\U MAl.Anil':S DU CŒUR.

de vue du diagnostic, que les autres troubles rhythmiques de l'appareil cardiaque.

« Il est souvent impossible, dit-il, de déterminer le moment où l'excitation et l'irrégularité de l'action du cœur cessent d'être dues à un trouble fonctionnel, pour se rattacher à une dilatation, aune altération anatomique quelconque. Les difficultés du diagnostic sont ici plus grandes qu'on ne le croit. Souvent il nous est arrivé de voir le cœur fonctionner très-irrégulièrement pendant plusieurs mois, puis reprendre tout à coup un rhythme et des bruits parfaitement naturels. Quelquefois le médecin traitant nous apprenait que l'irrégularité des battements cardiaques remontait à bien des années et cessait par intervalles. »

Le docteur Richardson (1) a, dans ces derniers temps, consacré aux troubles rhythmiques un mémoire important dans lequel il discute la pathogénie de ce phénomène.

L'intermittence ne me paraît dériver, dit-il dans les conclusions qui terminent son travail, ni d'une irritation ni même d'une excitation fonctionnelle du système nerveux. Elle coïncide toujours avec l'affaiblissement de l'activité nerveuse. Le cœur n'est pas entravé par une force supérieure, il n'est pas soutenu par une force suffisante.

Les expériences faites avec les narcotiques, ajoute-t-il, me semblent démontrer que la cause de l'intermittence n'est pas cérébrale. Ce n'est pascàla période d'excitation musculaire généralisée, quand le pneumogastrique est

(1) R1CIIA.RDSON, Discourses on pradical phijsic; 1871.

manifeslement excité, que se produit le symptôme; c'est au contraire quand le cerveau est mort que les muscles influencés par la moelle et l'encéphale sont éteints pour ainsi dire, quand rien ne vit plus que les ganglions cardiaques et les ganglions du sympathique.

L'action des ganglions sympathiques et des vrais ganglions du cœur ne doit pas être la même. Lorsque l'action du sympathique faiblit et qu'il survient des intermittences, les centres cardiaques continuent à fonctionner faiblement, même après que toute autre communication nerveuse est interrompue.

Cet exposé, comme il est facile de s'en apercevoir, manque de clarté, parce que l'auteur n'a pas assez rigoureusement séparé les intermittences liées aux lésions organiques du cœur de celles qui se produisent indépendamment de ces lésions.

De son côté, M. Lasègue a posé plus nettement les données nosologiques et cliniques de ce problème complexe; mais il est regrettable que, pour mettre en relief la valeur sémiologique des intermittences cardiaques dans les cachexies initiales ou prodromiques et dans les états cachectiques qu'il désigne sous le nom de hâtifs ou prématurés, il ait laissé pour ainsi dire dans l'ombre les intermittences symplomatiques des lésions du cœur, auxquelles il ne semble du reste accorder aucune importance au point de vue du diagnostic, ainsi que le prouve le passage qui termine son article :

« Si les intermittences cardiaques forment une espèce à part dans la série des inégalités rhythmiques, si elles ne se rattachent pas à une altération substantielle de l'organe, peuvent-elles être considérées comme le pré-

liide ou l'avertissement d'une lésion à échéance plus ou moins éloignée? Je n'en crois rien. Autant il me paraît judicieux d'attacher une extrême importance aux moindres irrégularités des autres ordres et de les redouter comme une menace pour l'avenir, autant les intermittences proprement dites excluent une semblable prévision. »

Dans les cas d'intermittences, le cœur fonctionne régulièrement en dehors des suspensions qui viennent, de temps en temps et plus ou moins périodiquement, rompre la série des battements. Si les battements sont irrégiiliers, c'est de l'arhythmie; s'ils paraissent plus intenses, ce sont des palpitations; mais dans l'intermittence vraie, telle qu'on doit la comprendre, les battements cardiaques sont plus intenses; mais c'est à peine si l'on peut dire qu'il y a une déviation du rhythme. Le cœur bat normalement, seulement il s'arrête toutes les 4, 5, 10 pulsations pour reprendre ensuite son rhythme régulier.

Les intermittences sont très-différentes des palpitations, car celles-ci augmentent toujours sous l'inikience des émotions, de la marche, en un mot de toutes les causes qui accélèrent les battements cardiaques et qui restent sans effet sur les intermittences.

Cela ne veut pas dire qu'elles ne sont pas très-souvent confondues avec les palpitations; on voit en effet trèsfréquemment des malades qui croient avoir des palpitations, alors qu'ils n'ont que des intermittences.

11 y a dix-huit mois environ, je reçus dans mon cabinet un jeune homme qui se plaignait d'avou* des palpitations et venait me demander s'il pouvait accepter

des fonctions publiques. Or, voici ce que je constatai chez lui : il avait 5, 6, 7 pulsations régulières, absolument égales et également distantes, puis le cœur s'arrêtait pendant une ou deux secondes et reprenait ensuite son cours régulier pour s'arrêter encore d'une façon à peu près périodique.

Ce jeune homme avait, comme il arrive très-souvent, la sensation très-nette de ces arrêts et de ces reprises du cœur, et c'est pour cela qu'il se croyait atteint de palpitations ; mais ces intermittences étaient régulières et n'étaient nullement influencées par les causes qui généralement déterminent les palpitations ou les rendent plus intenses.

Je fus d'abord assez embarrassé pour trouver la cause de ces intermittences; en premier lieu, j'interrogeai les habitudes de ce jeune homme et je cherchai si ce n'était point un fumeui-, un alcoolique : il était assez sobre à tous égards; seulement il avait dû, peu de temps auparavant, faire un travail assez important, et pour secouer sa torpeur habituelle, il avait pris du café en très-grande quantité ; or, l'abus du café, au lieu de produire comme d'ordinaire des palpitations, ainsi que les exemples rapportés par Stokes en font foi, avait déterminé chez lui des intermittences. Dès qu'il cessa l'emploi de ce breuvage, il ressentit une amélioration très-marquéeelle ne dura pas cependant ; car, au bout de quelque temps, les mtermillences se produisirent encore mais avec moins de fréquence. Il y a quelques jours, j'ai revu ce jeune homme, il ptait complètement guéri et ne présentait plus la moindre intermittence.

AliTlCLE III