PATHOLOGIE

P^' Groupe. — Palpilalions nerveuses proiuemenl diles.

A. Palpitations d'ordre psychique'. — On admet

généralement que les passions déterminent des battements de cœur; ces palpitations sont appelées psiichiques. Les passions sont divisées en passions excitantes (joie, colère, .surprise, etc.) et en passions déprimantes, comme le chagrin, la tristesse, la crainte, etc.; à côté de ces deux premiers groupes viennent se placer certaines influences dépressives qui amènent à la longue un état particulier désigné sous le nom d'épuisement nerveux, telles sont : les préoccupations morales et l'insomnie prolongée, auxquelles on ajoute également les travaux intellectuels; mais je ne saurais trop le répéter, les excès de travail, à moins qu'ils ne soient accompagnés de vives préoccupations, ne déterminent jamais de palpitations; quant aux autres influences, ellei. ne sont point nettement démontrables. En ce qui touche

les passions, par exemple, on comprend combien est artificielle la classification qui précède, et partant combien il est difficile de déterminer leur véritable mode d'action; la colère, par exemple, excite-t-ellc plus que la crainte, ou k joie plus que la tristesse? Nous ne savons pas ce qui excite et ce qui déprime, et nous sommes trop souvent portés à attribuer une cause morale à des troubles qui relèvent souvent d'une tout autre influence; très-souvent aussi les influences morales, auxquelles on ajoute tant d'importance, n'agissent pas directement sur le cœur, mais seulement par l'intermédiaire d'une cause physique; chez les femmes hystériques, la plupart des palpitations sont mécaniques et dues à la distension de l'estomac qui refoule le cœur ; et quand on ausculte une jeune fille, il est fréquent d'entendre, outre les battements désordonnés de l'organe cardiaque, des gargouillemenls sonores qui se produisent dans l'abdomen ; or une émotion vive ne pourrait-elle pas déterminer des palpitations d'une façon indirecte, en provoquant un développement de gaz dans l'estomac, et agir, par conséquent, d'une façon médiate et pour ainsi dire mécanique?

Cependant il n'en est pas toujours ainsi; comment alors peut-on expliquer la production des palpitations? Supposons qu'il s'agisse d'une cause considérée comme excitante, d'une impression violente et subite, par exemple ; on dit que l'excitation va retentir, par voie centripète, sur -la moelle; mais l'excitation de la moelle détermine une augmentation de tension vasculaire, et non pas des palpitations; force est donc de chercher une explication plus satisfaisante.

Lorsqu'il se produit, sous l'influence d'une cause mo-

HiU MALADIES DU CŒUR.

raie, une excitation vive, le premier effet que l'on observe est la pâleur de la face, résultant elle-même d'une excitation des nerfs vaso-moteurs de cette région; il est trcsvraisemblable d'admettre que le même effet ait lieu en môme temps sur les vaisseaux du bulbe et y détermine une véritable olighémie, et par suite une paralysation du nerf vague qui en émane; ainsi ces palpitations, qui paraissaient devoir être rapportées aune excitation, sont en dernière analyse de nature paralytique. Toutes les palpitations d'ordre psychique ont sans doute le même mécanisme intime, et doivent par conséquent être rangées sous le chef de palpitations paralytiques.

B. — Palpitations hystériques. — L'hystérie, comme toutes les névroses, a un siège déterminé; mais si son étude est restée jusqu'ici si obscure, c'est que ses localisations sont très-multiples; elle frappe en effet à la fois le système nerveux central et le système nerveux péi iphérique, d'où deux ordres de troubles fonctionnels; il existe en outre des hystéries localisées, portant soit sur la peau, soit sur les nerfs vaso-moteurs eux-mêmes; il est possible aussi que dans l'hystérie il y ait des troubles provenant de la moelle ou du bulbe; on comprend, en face de cette multiplicité des localisations morbides, combien est difficile et complexe l'interprétation palhogénique des palpitations qui se produisent dans cette névrose protéiforme. Un des premiers phénomènes que l'on observe chez les hystériques est la tympanite due à la paralysation ou au relâchement des muscles de l'abdomen, de l'intestin ou de l'estomac; ce relâchement peut alterner avec des contractions spasmodiques de ces

FORMES FONCTrONNELLES DES MALADIES DU CŒUR. 161

mêmes parties; la première question à se poser, en face d'une hystérique atteinte de palpitations, est de savoir si celles-ci ne relèvent pas d'une cause mécanique, c'est-àdire de la tympanite pi-oduisant le refoulement du diaphragme ; dans ce cas, de simples poudres absorbantes, associées k des laxatifs légers, suffisent habituellement h faire disparaître tous les troubles cardiaques.

Mais les hystériques peuvent avoir des palpitations vraies et persistantes; celles-ci sont alors d'ordre paralytique. Peuvent-elles avoir des palpitations réflexes d'origine utérine ? Tel est le point que nous discuterons dans un autre chapiti-e. Enfin il n'est pas rare d'observer dans l'hystérie des palpitations fausses, en d'antres termes des sensations douloureuses perçues au niveau de la rénion precordiale et dues au frémissement des muscles de la paroi thoracique antérieure.

C. — Palpitations hypocijondriaques. — A côté de l'hystérie vient se placer une névrose très-commune chez les hommes et qui provoque assez fréquemment des palpitations. ^

L'hypochondrie part habituellement du .cerveau, mais elle peut avoir une origine réflexe. Les palpitations qui se montrent dans cette maladie sont de trois espèce, absolument comme dans l'hystérie, à savoir : Des palpitations mécaniques;

2" Des palpitations hypochondriaques véritables •

à" De fausses palpitations.

Les premières relèvent directement du trouble cas inque et de la dyspepsie flatulente, si commune chez les hypochondriaques.

G. SÉE

Les secondes ne sont pas l'ares, et quand elles se montrent, elles ne lardent pas à déterminer un élat de tristesse profonde. On cite de véritables épidémies de palpitations, surtout parmi les étudiants, et j'ai déjà fait allusion à la maladie des étudiants d'Edimbourg. Si les individus n'ont que des palpitations pures et simples, ce sont des cardiomanes ; si au contraire il existe en même temps des troubles digestifs et delà tympanite stomacale, il s'agit bien alors de véritables palpitations hypochondriaques.

D. — Palpitations ciioréiques, — La chorée est souvent accompagnée de palpitations, et ce fait n'a rien qui doive nous surprendre; dans l'immense majorité des cas, en effet, la chorée est une affection rhumatismale, ainsi que j'ai été le premier à le démontrer ; il peut donc exister en même temps, comme autre manifestation rhumatismale, une affection cardiaque qui détermine par ellemême des palpitations; en outre, les choréiques ne tardent guère à devenir anémiques, à tel point que certains médecins s'adressent seulement à celte complication dans le traitement de la chorée; voilà donc une nouvelle cause de palpitations; mais ce n'est pas tout: il est d'autres palpitations encore auxquelles on a donné le nom de choréiques, pour montrer que le trouble du muscle cardiaque est de même nature que celui des muscles des membres ; cette distinction a une certaine importance ; mon excellent collègue et ami M. Roger a quelque peu exae-éré en disant que tous les choréiques ont une affection cardiaque, et, pour mon compte, je n'hesite pas a dire que la corrélation entre les deux phénomènes est fréquente, mais non constante.

l'URMES FONCTIONNELLES DES MALADIES DU COEUR. 163

H y a peu de temps encore, je voyais en ville une jeune fille clioréique, qui n'a point d'affection cardiaque, qui n'a même jamais eu de rhumatisme, et qui cependant présentait des palpitations très-caractérisées ; dans ces conditions, peut-on assimiler les mouvements du cœur à ceux qui se passent dans les membres? Je ne le , crois pas; car je n'ai jamais vu ces troubles cardiaques, si ce n'est dans le cas où la chorée se compliquait d'hystérie; dès lors ces palpitations, dites choréiques, rentrent simplement dans le cadre des palpitations' nerveuses.

En résumé, les palpitations qui s'observent dans la chorée se rattachent à trois processus différents : i° A la lésion cardiaque concomitante ; 2° A l'anémie consécutive ;

3» A l'hystérie, qui n'est pas rare chez les jeunes filles choréiques.

E. — Palpitations d'origine cérébro-spinale. — Les lésions cérébro-spinales déterminent très-rarement des palpitations; les maladies les plus graves du cerveau (ramolhssements, tumeurs, etc.) , quoique produisant des accidents variés , n'amènent cependant pas de palpitations, et cela alors même que ces lésions sont en rapport avec une affection cardiaque; bien plus, les palpitations existant depuis un certain temps peuvent disparaître chez un mdividu qui est pris d'une hémorrhaqie cérébrale ou d'un ramollissement; c'est un fait que j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer : ainsi, un malade atteint d allection cardiaque, présentant un souflle mitral bien net et des palpitations bien caractérisées, est pris d'une

•164. MALADIES DU COEUK.

alLaque d'embolie cérébrale; dès ce moment, le souille disparaît et les palpitations cessent; on peut d'ailleurs s'expliquer ce phénomène, bizarre en apparence, en supposant que l'embolie est constituée par un caillot ou une végétation qui gènail auparavant le fonctionnement des valvules cardiaques.

Quoi qu'il en soit, on peut dire d'une façon générale que les palpitations ne se voient guère dans les maladies du cerveau; du reste, en y réfléchissant bien, on comprend qu'il en soit ainsi : en effet, les lésions encéphaliques qui pourraient intéresser le nerf vague et amener la paralysie sont im.médiatement mortelles, en raison de leur siège dans le bulbe; il est bien rare, en effet, qu'un individu survive à une hémorrhagie bulbaire.

Quelques auteurs ont dit que des néoplasmes comprimant le pneumogastrique dans son trajet intra-crânien pouvaient déterminer des palpitations ; je n'ai jamais rien vu de semblable, et je n'en connais pas d'exemple.

Quant aux palpitations irritatives ou convulsives, elles ne peuvent pas avoir lieu dans les maladies cérébrales. Je ne voudrais pas être si affirraatif en ce qui concerne les maladies de la moelle : il est certain que les palpitations sont très-rares dans les diverses variétés de sclérose ; néanmoins j'ai vu, il y a sept ou huit ans, un ataxique qui était affecté de palpitations Irès-intenses, et dans un autre cas j'ai observé aussi des palpitations survenant par accès. De son côté, notre regretté confrère Duchenne (de Boulogne) a constaté dans plusieurs cas d'alaxie locomotrice des palpitations coïncidant avec des troubles de la phonation; ce ne sont là d'ailleurs que des faits rares, dont l'interprétation me semble encore obscure. Je ne

vois pas en effet comment l'altérafion des cordons postérieurs peut déterminer des palpitations cardiaques. En fait, celles-ci peuvent être considérées comme exceptionnelles dans les affections médullaires ; il en est une cependant dans laquelle les palpitations seraient très-fréquentes, au dire des auteurs; je veux parler de ce qu'on a décrit, particulièrement en Angleterre, sous le nom d'irritation spinale ; msiis on a réuni sous cette dénomination une foule de phénomènes, tels que myosalgies, névralgies, hyperesthésies, etc., qui me paraissent devoir rentrer dans le cadre de la névropathie hystérique ; et à ce titre les palpitations trouvent leur raison d'être dans cette maladie.

Bref, les lésions cérébrales ou spinales ne déterminent que peu ou point de palpitations.

F. — Palpitations réflexes. — Les palpitations réflexes, très-difficiles à reproduire expérimentalement, ne sont point rares en pathologie, sans être toutefois aussi fréquentes et aussi bien démontrées qu'on l'a prétendu. Nous avons déjà vu, dans la partie expérimentale de cette étude, que l'excitation de la peau aussi bien que la douleur provoquaient beaucoup plus souvent des syncopes que des palpitations; laissant donc de côté ce point, occupons-nous des palpitations qui semblent avoir leur origine dans l'appareil digestif ou dans les organes génitaux : ce sont celles qu'on admet le plus généralement. ^

1» Palpitations réflexes liées aux affections des organes digestifs. - Il est parfaitement démontré qu'un

certain nombre d'affections intestinales déterminent des palpitations ; mais celles-ci méritent-elles la qualification de réflexes qui leur a été appliquée? Tel est le problème que nous allons essayer de résoudre.

«. Les palpitations ne sont pas rares dans les cas de tyni'panite, quelle que soit d'ailleurs la cause de celle-ci ' mais elles ne sont alors nullement réflexes, et résultent simplement du déplacement du cœur par le diaphragme refoulé. Dans certains cas cependant, la question est plus complexe ; certains malades, en effet, atteints d'affection cardiaque, présentent en même temps de la tympanite qui masque leur maladie primitive; en pareil cas on pourrait, au premier abord, prendre pour des palpitations mécaniques des troubles fonctionnels uniquement imputables à la lésion cardiaque.

p. Il est une affection des intestins dont l'influence sur les palpitations ne saurait être méconnue ; je veux parler des vers intestinaux et plus spécialement des txnias; bien des fois, en effet, j'ai été consulté par des individus qui venaient se plaindre à moi de phénomènes nerveux et de palpitations uniquement provoquées par la présence d'un ver solitaire dans l'intestin; cette cause échappe souvent à l'esprit de l'observateur; d'où la fréquence des erreurs de diagnostic commise en pareil cas.

Il y a peu de temps encore, je soignais une jeune femme atteinte de palpitations qui restaient absolument rebelles à toutes les médications que j'avais tentées ; elle était déjà venue me voir une dizaine de fois, lorsqu'un joui^ elle me dit avoir remarqué dans ses garde-robes de petits fragments blanchâtres ; ce fut pour moi un trait de

lumière; je lui administrai aussitôt un antihelminthique qui ne tarda pas à être suivi de l'expulsion du taenia, et les palpitations disparurent comme par enchantement ; telle est la seule affection intestinale qui, à mon sens, agisse par action réflexe sur les palpitations.

y. On a signalé aussi leshémorrhoïdes comme cause de palpitations réflexes, mais la question est assez difficile à juger.

En fait, les hémorrlioïdes peuvent déterminer des palpitations dans deux conditions différentes : ou bien elles sont fluentes et les pertes de sang qu'entraîne la rupture des veines variqueuses ne tardent pas à jeter les malades dans un état d'anémie souvent très-profonde, les palpitations qui se montrent en pareil cas sont alors d'origine anémique ; ou bien les hémorrhoïdes forment un véritable bourrelet qui, mettant obstacle à la défécation, provoque une accumulation de matières et de gaz dans l'intestin; d'où tympanite et flatulence; les palpitations qui se manifestent alors sont purement mécaniques et n'ont point d'origine réflexe.

Friedreich dit avoir observé des palpitations chez une jeune fille atteinte de coliques, et il admet une corrélation entre ces deux phénomènes sans essayer d'en donner l'explication ; je ne saurais voir là un exemple de palpitations réflexes, car il aurait fallu montrer avant tout que le prétendu effet a disparu en même temps que sa cause.

fî. Troubles (/asingues.— Quelques individus, dit-on, ne peuvent manger certains aliments (fraises, moules, écrevisses, homard, crevettes) sans avoir des éruptions

1D« MALADIES DU CCEUR.

cutanées et des palpitations; je suis porté à croire que ces phénomènes ne se voient que chez des individus très -impressionnables et chez lesquels la crainte de l'accident qu'ils redoutent, à la suite de l'ingestion de ces aliments, joue un plus grand rôle dans la production des palpitations que l'action même de ces ingestions.

C'est surtout sous l'influence des dyspepsies que les palpitations semblent se reproduire ; mais il importe de distinguer à ce point de vue deux espèces de dyspepsies.

a, La dyspepsie flalulente, qui produit des palpitations d'une façon mécanique, parce qu'il y a toujours dans ce cas accumulation de gaz dans l'estomac ou dans le côlon; en faisant disparaître cette accumulation de gaz, on supprime du même coup les palpitations. Une foule de ces malades qu'on envoie à Vichy ou à Cai lsbad ne retirent aucun eff'et de ces eaux minérales; si on leur administre, au contraire, de simples purgatifs, on les débarrasse en même temps et de leur flatulence colique ou stomacale et de leurs palpitations.

(3. Parmi les dyspepsies nerveuses, il en est qui sont accompagnées de palpitations et d'autres qui n'en produisent pas ; les premières ne se voient que chez des hystériques ou chez des névropathes, et ce sont des palpitations nerveuses, comme celles que nous avons déjcà étudiées, et non point des palpitations réflexes ; quant à la seconde forme, la dyspepsie apeptique, elle ne détermine jamais, je le répète, de palpitations.

2" Palpitations liées aux affections des organes génitaux. — Certaines affections utérines peuvent persister très-longtemps sans déterminer le moindre trouble cardiaque ; il y a seulement trois états de l'appareil utérin dans lesquels les palpitations se présentent, ce sont :

a. La grossesse ; |3. L'aménorrhée; y. Les corps fibreux.

a. Grossesse. — Chez les femmes enceintes, les palpitations se montrent tantôt au début, vers le troisième ou quatrième mois, et dans ce cas elles sont sous la dépendance de la chlorose gravide ; d'autres fois elles se montrent à une époque avancée de la gestation ; alors le développement de l'utérus et le refoulement du diaphragme, exerçant une compression mécanique et indirecte sur le cœur, suffisent à en rendre compte. Quant aux palpitations réflexes, elles ne sont nullement démontrées.

p. L'améworr/ide peut aussi être accompagnée de palpitations ; mais c'est encore ici la chlorose qui doit être mise en cause, car c'est elle qui détermine à la fois et l'aménorrhée et les palpitations.

y. Tumeurs fibreuses de Vutérus. — Enfin, il est des cas dans lesquels les palpitations surviennent chez des femmes affectées de myômes utérins; lorsque ceux-ci provoquent des hémorrhagies ou des ménorrhagies abondantes, les palpitations résultent évidemment de l'anémie

consécutive à de tels accidents; néanmoins on peut les voir survenir en l'absence de toute métrorrhagie antérieure, et souvent l'ablation du polype suffit pour les faire disparaître ; on ne peut donc nier, en pareils cas, la possibilité de palpitations réflexes, mais ce sont les seuls où cette influence soit admissible.

Ici se termine Fénumération des diverses variétés de palpitations réflexes. Quel que soit le point de départ de l'excitation, celle-ci se transmet par le grand sympathique ou par le pneumogastrique jusqu'au bulbe ; là elle agit directement sur le noyau d'origine du nerf vague, et plus souvent par l'intermédiaire du centre vaso-moteur sur les vaisseaux qui alimentent le centre vague ; ceux-ci se contractent, et de là résulte la paralysation du nerf vague qui se produit toutes les fois que l'abord du sang dans le bulbe est troublé.

2e Groupe. — Des palpitations physico-dynamiques.

Sous le nom de palpitations physico-dynamiques, il faut entendre toutes celles qui ont leur point de départ dans le système circulatoire, c'est-à-dire dans les capillaires, les artères, les veines, et dans le cœur lui-même. Mais nous devons auparavant étudier les conditions physiologiques qui peuvent troubler le fonctionnement du cœur; elles sont de deux sortes : 1° l'exercice; 2° les modifications de la température.

Sous l'influence d'un exercice violent ou d'efforts musculaires prolongés, les battements du cœur s'accélèrent, et l'on peut avoir de la sorte des palpitations

véritables; or comment expliquer un pareil phénomène?

M. Marey affirme que la diminution de la tension artérielle favorise la circulation, et ses expériences démontrent en etfet ce mécanisme ; mais, comme je l'ai dit précédemment, la loi de Marey, vraie en tant que loi physique, ne peut s'appliquer exactement à un orsrane dont les nerfs gouvernent et modifient le fonctionnement.

Ici pourtant, c'est-à-dire dans le genre de palpitations que nous étudions actuellement, cette loi est peutêtre plus vraie que pour les palpitations nerveuses, où nous avons vu une augmentation de tension suivie d'une accélération du pouls. Je veux bien admettre, avec Claude Bernard et Marey, une diminution de tension dans les cas d'exercice violent; mais il faut en même temps faire intervenir un autre élément : c'est l'élévation de la température; or cette élévation thermique est peut-être la condition qui favorise le plus l'accélération des battements du cœur.

On sait que le froid fait contracter les petits vaisseauxinversement, sous l'influence de la chaleur, les vaisseaux se trouvent relâchés ; d'où résulterait une diminution de tension vasculaire qui aurait pour elfet d'accélérer les battements du cœur; mais le problème est moms facile à résoudre que l'explication hvpothétique précédente ne permettrait de le supposer, jpendant les plus fortes chaleurs de l'été, il est des individus dont le cœur bat normalement, bien que cependant ils présentent une dilatation des vaisseaux; on a donc fait ici comme toujours, une loi, sans s'inquiéter des exceptions • et SI l'on veut qu'elle réponde à la réalité, les restric-

^72 MALADIES DU CŒUIi.

lions et les amendements qu'on est forcé d'y introduire la dénaturent complètement.

La chaleur continue ne produit pas les mêmes effets que les élévations brusques de température. En déterminant expérimentalement une augmentation brusque et rapide de la température (de 20 à 30" par exemple), on obtient des effets entièrement opposés à ceux que l'on aurait pu supposer tout d'abord, c'est-àdire un ralentissement du cœur au lieu d'une accélération; et si l'on élève encore davantage la température, on peut observer un arrêt tétaniforme de cet organe. Ce fait avait déjà été vu il y a dix ou douze ans, au Collège de France, par Calliburcès, dans ses expériences sur la contractilité musculaire. Le professeur Cyon, en reprenant ces recherches expérimentales, a parfaitement démontré que l'élévation graduelle de la température produit une accélération des battements du cœur, tandis que son élévation brusque et rapide détermine un effet tout opposé.

Ainsi, à la suite d'un repas copieux, bien que le système circulatoire soit rempli de sang et présente une tension au moins normale, on observe cependant une accélération du cœur; ce fait ne peut s'expHquer que par l'augmentation graduelle et progressive de la température.

Arrivons maintenant aux applications pathologiques, et voyons ce qui se produit dans la fièvre, qui, comme on le sait, est essentiellement caractérisée par une élévation de la température. Beaucoup de fébricitants, et en particulier les malades atteints de fièvre lente et les tuberculeux, se plaignent uniquement de palpitations. Tout

récemment encore, nous voyions à la consultation un malade qui se plaignait de battements de cœur et croyait être atteint d'une affection de cet organe; son pouls ballait de 140 à i50 par minutes; le lendemain de son entrée à l'hôpital, nous fûmes tout surpris de trouver, au sommet du poumon, une caverne tuberculeuse,' quoique ce malade ne présentât aucun des attributs extérieurs de la phthisie pulmonaire.

Deux faits semblables ont été notés par moi à un court intervalle ; je fus consulté par une jeune fille do province chez laquelle le médecin qui me l'adressait avait cru reconnaître l'existence d'une affection cardiaque; or je ne trouvai rien à l'examen du cœurmais je constatai au sommet du poumon droit une matité prononcée avec quelques craquements, etj'appris alors que cette jeune fille toussait depuis six mois et avait beaucoup maigri depuis cette époque; les faits de ce genre ne sont pas très-rares, et me semblent utiles à connaître, car ils démontrent la nécessité d'une exploration minutieuse de tous les organes.

Chez les tuberculeux, on peut observer des palpitalions conscientes ou non, ou bien une élévation de la température sans palpitations, sans qu'il y ait de fièvre «ppi-eciable. Ces tuberculoses sont presque toujours ' ■n^idieuses, et à un moment donné prennent une marche galopante; c'est surtout chez les malades dont les esions sont très-peu avancées que l'on observe les accéierations du pouls sans élévation très-notable de la température; et chez ceux qui ont déjà des cavernes, le pouls reste souvent absolument normal. Ainsi j'ai vu il v -i quinze jours, un jeune homme que je connais depui;

171 MALADIES DU COliUR.

dix ans; tous ses frères sont morts phLhisiques; il porte au sommet du poumon une caverne immense, et malgré cela il use largement de la vie, sans avoir jamais eu la moindre trace de fièvre.

Il existe donc deux genres de phthisiques : les uns éréthiques et les autres torpides; on a dit que les phthisies torpides se voient surtout chez les scrofuleux, tandis que la première variété affecterait surtout le jeunes gens excitables et nerveux. Je dois, tout en repoussant cette dichotomie erronée, reconnaître qu'il existe deux formes cHniques de la phthisie, importantes à distinguer : l'une avec accélération considérable de la circulation, et l'autre absolument sans fièvre.

Arrivons maintenant aux cas dans lesquels la circulation générale est troublée, sans qu'il y ait élévation de chaleur extérieure ou intérieure ; ainsi chez les individus polysarciques, et particulièrement chez les femmes arrivées à un certain âge et présentant un embonpoint très-marqué, il n'est pas rare de constater des palpitations parfois intenses. Ces individus polysarciques doivent être divisés en deux catégories : les uns sont rouges et présentent tous les attributs de la pléthore; les autres sont pâles, et l'on dit vulgairement qu'ils ont une mauvaise graisse ; en effet, chez eux le développemenl excessif du pannicule graisseux les gêne et entrave la circulation capillaire; le cœur, pour surmonter cet obstacle, est obligé de travailler davantage; il finit par s'épuiser à la longue, devient graisseux à son tour, quand il ne présente pas déjà une surcharge adipeuse, pareille à celle qui existe dans tous les organes; dans ces derniers temps, on a soumis ces malades à un traitement spécial;

on leur a fait faire des cures d'amaigrissement; il est certain que s'il n'y a pas encore chez eux de surcharge graisseuse du cœur, on peut obtenir de bons effets de la cure d'amaigrissement, telle qu'elle se pratique à Marienbad, c'est-à-dire par l'emploi combiné du régime, de l'eau minérale et de l'exercice. On obtient de la sorte un effet réel, non-seulement sur l'embonpoint, mais encore sur les troubles du cœur, et en particulier sur les étouffemenls et les palpitations dont se plaignent les malades.

Quant aux individus chargés d'embonpoint, d'apparence robuste et considérés comme pléthoriques, faut-il HTiputer les palpitations qui se produisent chez eux à la pléthore, ainsi que l'ont fait la plupart des auteurs anciens et la plupart des modernes?

Mais d'abord existe-t-il une pléthore ? Cette question ^o.deva des discussions très-vives au dix-huitième et au dix-neuvième siècle, et l'on se souvient encore du célèbre mémoire d'Hoffmann et de la dissertation de Boerhaave qui .u^mblaient admetl,-e une augmentation réelle de la masse du sang. Or cette prétendue pléthore en masse est impossible à déterminer. L'existence de la pléthore globulaire est-elle mieux démontrée? Aujourd'hui que la numération des globules est devenue chose facile, on dit bien qu'au-dessous d'un certain chiffre il y a de l'apl^hore"''' complètement où commence la

Les remarquables recherches d'Andral et de Gavarrel ont montré que sur 1000 grammes de sang, il y a en '"oyenne 125 grammes de globules desséchés; mais on voit des individus chez lesquels le chiffre des globules

• 170 MALAUlliS UU CŒUR.

dépasse 130 et môme 140, et qui ne sont pas cependant pléthoriques. La pléthore hyperglohulique reste donc encore à démontrer.

Certains médecins ont dit aussi qu'il n'y avait que des plétliores ad vasa, c'est-à-dire des pléthores vasculaires; on peut, en effet, avoir une augmentation de la circulation dans certaines parties ; mais encore faut-il savoir si, dans ce cas, il y a augmentation de la circulation artérielle, ou bien simple stase veineuse ; en fait, la plupart des individus qu'on appelle pléthoriques ont seulement un développement exagéré du système veineux; et la preuve en est dans la débilitation profonde dans laquelle les plongent les émissions sanguines; ainsi donc la pléthore résulte le plus souvent d'une stase veineuse ou bien d'un accroissement partiel de la circulation artérielle; ainsi se trouvent confirmées les belles recherches de Claude Bernard sur les circulations locales.

Or, chez ces individus, qu'on appelle pléthoriques, les palpitations se rattachent le plus souvent à une lésion ou du moins à un trouble fonctionnel du cœur. Beaucoup de ces prétendus pléthoriques sont hémorrhoïdaires ; le 11 ux sanguin, après avoir duré deux, trois ou quatre mois, se supprime, el les palpitations deviennent plus intenses; ces malades, alors, ne manquent pas d'attribuer à la pléthore les troubles cardiaques dont ils sont affectés; mais si les palpitations sont devenues plus fortes après la suppression du flux hémorrhoïdaire, c'est que pendant plusieurs mois les pertes de sang ont été abondantes, et de la sorte les malades sont devenus anémiques.

La qualification de pléthoriques appliquée à ces palpi-

rORMES FONCTIONNELLES DES MALADIES DU COEUR. 177

unions, csl. donc aussi fausse que l'inlerprclation pathogénique qui en a été donnée jusqu'ici.

Après avoir étudié les conditions physiologiques qui peuvent troubler le fonctionnement du cœur et examiné l'influence de l'exercice, de la température, de la fièvre et de la pléthore sur le développement des palpitations, abordons maintenant l'examen des lésions vasculaires.

A. — Palpitation taii lésions vasculaires.

Supposons qu'un vaisseau présente sur son trajet une tumeur qui le comprime, un anévrysrae avec des caillots qui en rétrécissent la cavité; dans ce cas, la tension artérielle sera considérablement augmentée en amont de l'obstacle, c'est-à-dire entre la tumeur ou l'anévrysme et le cœur,

11 en sera de même si la circula lion se trouve gênée par la lésion d'un organe quelconque; c'est ainsi, par exemple, que dans la maladie de Bright, par suite de la diminution du champ de la circulation rénale, la tension est notablement exagérée dans l'artère rénale et dans l'aorte; et la conséquence fatale de cet accroissement de tension vasculaire est une hypertrophie du cœur. Or je démontrerai bientôt que l'hypertrophie cardiaque par elle-même ne détermine pas de palpitations, et que celles-ci se produisent seulement lorsqu'il existe en même temps que l'hypertrophie une lésion atrophiante du myocarde; on comprend donc que les palpitations ne soient pas fréquemment observées dans les conditions pathologiques précédentes. Quelquefois cependant elle^ peuvent se produire, et voici par quel mécanisme.

G. SKK.

Tandis que la tension est augmentée dans les artères en amont de l'obstacle, elle est diminuée dans celles qui sont au-dessous; par suite, l'iniluence du cœur n'arrive plus facilement aux capillaires : d'où résulte une accumulation de sang- dans le système veineux, d'autant plus considérable que le cœur se vide plus difficilement; c'est alors que se produisent les palpitations; mais encore celles-ci n'ont-elles lieu que si l'hypertrophie cardiaque est insuffisante pour maintenir l'équilibre de la circulation.

Les palpitations sont encore plus rares dans les cas où l'obstacle siège sui^ une des branches de l'artère pulmonaire, car alors la lésion est habituellement limitée, et l'effet à peu près imperceptible.

B. — Palpitations par lésions cardiaques.

a. Influence des ectopies du cœur sur les palpitations. — Avant de commencer l'étude des palpitations liées aux maladies du cœur, nous devons examiner l'effet du déplacement de cet organe. Le cœur peut être déplacé par des épanchement-s de liquide ou par les accumulations de gaz dans l'abdomen ; nous avons déjà vu combien cette dernière cause agissait fréquemment sur les palpitations; tel est en effet l'origine de la plupart des palpitations chez les hystériques et chez les dyspeptiques.

Les épanchements pleuraux peuvent déplacer le cœur, et dans ce cas la pointe de cet organe vient frapper soit sous le sternum, soit même à son côté droit ; mais il est remarquable que ces déplacements du cœur, môme les plus accentués, ne donnent que rarement lieu à. des palpitations et déterminent le plus souvent les syncopes ou

même la mort subite. Ce dernier accident a été noté un assez grand nombre de fois dans la pleurésie, sans que l'examen nécroscopique ait pu en rendre compte; quelquefois on a constaté une embolie pulmonaire, mais dans rimmense majorité des cas la mort ne pouvait être expliquée que par le déplacement du cœur.

Il n'est pas toujours nécessaire pour cela que l'épanchement soit très-abondant, et je me rappelle l'histoire d'un malade qui mourut brusquement dans le cours d'une pleurésie avec épanchement de moyenne intensité, au moment où la thoracentèse allait être pratiquée et sans avoir présenté jamais la moindre dyspnée; je crois donc prudent de se tenir toujours en garde contre un tel accident, et de recourir à la thoracentèse même lorsque l'épanchement paraît modéré; car, à vrai dire, nous ne possédons aucun moyen d'évaluer avec exactitude la quantité de liquide contenue dans la cavité pleurale.

^ Il existe un autre genre de déplacement dont l'influence généralement méconnue a cependant une importance considérable. J'ai souvent été consulté pour des enfants de huit à douze ans, ou des adolescents de douze à dixhuit, qui se plaignaient de palpitations. L'examen du cœur me faisait, dans ces cas, constater une impulsion éclatante sans la moindre trace de bruit de souffle. Chez quelques-uns de ces malades, il existait une hypertrophie du cœur. Mais si on ne trouve aucun signe de lésion cardiaque, m d'augmentation plessimétrique, on est alors porté à conclure en général à l'existence de palpitations nerveuses ; et SI le jeune homme paraît fatigué, on ne manque pas d'attribuer à l'onanisme les troubles fonctionnels dont Il se plaint. Or assez souvent le malade est absolument

innocent de celle inculpalion, et les palpitations reconnaissent une tout autre origine. Ces cas-là, je le répète, ne sont pas très-rares, et j'en ai observé pour ma part, depuis dix années, au moins une centaine d'exemples.

Lorsque chez un enfant on ne trouve pas la cause des palpitations, si môme l'on conçoit quelque doute sur leur origine, on doit faire déshabiller le malade et examiner attentivement sa poitrine ; presque toujours alors on peut constater une conformation vicieuse du thorax; le plus souvent c'est un déjetlement en masse vers l'un des côtés; par exemple les côtes gauches sont plus saillantes que celles du côté droit, qui sont au contraire affaissées : d'où résulte une voussure saillante d'un côté et une dépression plus ou moins profonde du côté opposé; en même temps le sternum est dévié et porté tantôt à droite, tantôt à gauche de laligne médiane.

Dans d'autres cas, les côtes restent normales et le sternum seul est déformé; il peut directement proéminer en avant, ou bien foire saillie seulement dans sa parlie supérieure, en même temps que sa partie inférieui'c semble enfoncée. D'autres fois, enfin, c'est la partie inférieure qui proéminera à un tel degré que l'appendice xyphoïde forme une pointe en avant de la poitrine. De toutes ces déformations, la première eslla plus fréquente et celle qui amène le plus souvent les palpitalions.

Il y a un an, je fus consulté par un jeune homme de quatorze ans qui présentait des palpitations très-intenses et qui avait été soumis sans succès aux traitements les plus variés ; l'idée me vint d'examiner sa poitrine, et je constatai que le thorax présentait une obliquité considérable. Gomme dans tous les cas analogues, je conseillai

à ce malade lag-ymnastique, c'est-à-dire des moiivemcnls combinés ayant pour résultat de faire développer la poitrine d'une façon symétrique. A cet. âge, le thorax est encore assez flexible et malléable pour se modifier sous l'influence des contractions musculaires; et lorsqu'on a soin de faire faire ces exercices d'une façon méthodique, et principalement au lit ou couché sur un plan résistant, afin d'éviter de fatiguer tous les muscles, la poitrine, en Q-énéral, revient à sa forme normale et les palpitations disparaissent. Chez le jeune homme dont je viens de parler, je n'ai pas employé d'autre moyen, et j'ai obtenu cependant le plus complet succès ; les deux côtés du thorax sont à peu près égaux et les palpitations ont complètement cessé.

|3. Influence des maladies du 'péricarde. — D'après la plupart des auteurs, la péricardite serait caractérisée par une douleur plus ou moins intense, par une gêne notable de la respiration et enfin par des palpitations. Or ce tableau clinique est peu conforme à la réalité des faits ; déjà depuis près d'un demi-siècle, mon illustre collègue, M. Bouillaud, a démontré que la péricardite rhumatismale ne détermine le plus souvent aucun trouble fonctionnel et qu'elle passe inaperçue si l'on n'a pas soin d'ausculter le cœur. Les exceptions à cette rèofle sont véritablement très-rares.

Friedreich, il est vrai, a prétendu que la péricardite déterminait, dans tous les cas, une douleur plus ou moins vive ; malgré l'autorité de ce dernier auteur, je ne puis admettre ses conclusions, et, d'après ma propre expérience, je me crois en droit d'affirmer que, le plus

souvent, il n'existe dans cette maladie ni douleur ni palpitation, Il peut bien arriver que le choc du cœur paraisse plus intense et surtout qu'il soit perceptible dans une étendue plus grande qu'à l'état normal ; que le pouls soit plus ample et plus fort. Mais, à moins de complications, il n'y a pas le moindre trouble dans le rhythme cardiaque. Ce fait n'a rien qui puisse nous surprendre, car les palpitations ne se voient guère tant que la circulation périphérique n'est pas troublée, et la péricardite est précisément une des maladies dans lesquelles ces troubles sont les plus rares.

Je me rappelle encore deux malades entrées dans mon service en 1870 et 1871, l'une et l'autre atteintes de péricardite avec double bruit de frottement, et qui ont pu reprendre leurs occupations journalières alors que l'auscultation faisait encore percevoir des signes très-évidents.

Ainsi la péricardite peut exister sans déterminer le moindre trouble dans la circulation périphérique ou pulmonaire. Il n'y a qu'un seul cas dans lequel ces accidents puissent se manifester : c'est lorsque, avec la péricardite, coexiste une myocardite ou une dégénérescence du muscle cardiaque ; alors les accidents ne sont plus imputables k la péricardite elle-même, mais bien à l'altération du tissu propre du cœur.

Enfin il arrive parfois que les deux feuillets du péricarde se soudent l'un à l'autre, et que la cavité séreuse s'oblitère complètement, sans que pour cela la circulation soit incommodée d'une façon quelconque. En pareil cas, on peut quelquefois noter au niveau de la région précordiale une dépression du quatrième ou du cinquième

espace intercostal; mais il est extrêmement rare de voir se développer des troubles fonctionnels.

y. Influence des affections cardiaques proprement dites sur les palpitations. — Éludions maintenant, au point de vue de leur influence sur les palpitations, les maladies du cœur lui-même, c'est-à-dire l'hypertrophie, la dilatation avec ou sans dégénérescence graisseuse, la myocardite chronique, puis les lésions valvulaires, et en dernier lieu une affection qui a pour symptôme principal et en quelque sorte essentiel les palpitations ; je veux parler de la maladie de Basedow.

1" Hypertrophie du cœur. — L'hypertrophie donne rarementlieu auxpalpitations; le choc du cœur qui paraît plus intense, se fait sentir dans une étendue plus grande ; mais il n'y a là rien de ce qui caractérise la palpitation. Aussi, lorsque je trouve chez un malade à la fois une hypertrophie et des palpitations, je me défie toujoui's et je cherche avant tout la lésion primordiale qui a déterminé les deux phénomènes, car ce sont ordinairement les maladies dont l'hypertrophie est l'effet qui donnent lieu aux palpitations et non l'hypertrophie elle-même ; on a dit pourtant qu'il pouvait y avoir des hypertrophies primitives et indépendantes de toute lésion du cœur ou des vaisseaux; on est allé même jusqu'à décrire l'hypertrophie isolée de chacune des parties du cœur (du ventricule droit, voire même celle des oreillettes). Je crois devoir mettre en doute l'existence de ces hypertrophies primitives; et dans l'immense majorité des cas, celles qui ont été décrites comme telles étaient en réalité

MALADIES DU CMUn.

conséciilives; ainsi, dans les cas de déformation Lhoracique chez l'adolescent, ainsi encore chez l'adulte dans les cas d'obésité, qui gêne la circulation périphérique, et consécutivement le cœur. J'ai observé aussi des hypertrophies de croissance ; j'en discuterai plus lard la nature.

Or on a prétendu que les professions qui nécessitent un grand déploiement de force musculaire pouvaient favoriser la production d'une hypertrophie du cœur; or, à ce compte, la plupart des ouvriers devraient être atteints de cette affection ; l'observation montre, au contraire, que loin d'entraver la circulation capillaire dans es muscles, les contractions musculaires la favorisent.

Les médecins allemands, il est vrai, prétendent avoir observé, à la suite de ladernière guerre, des hypertrophies du cœ-ur, qu'ils attribuent aux exercices forcés et aux fatigues de la campagne; le même fait a été noté aux États-Unis par un médecin américain, après la guerre de sécession ; sur 10 cas dans lesquels le cœur était volumineux, il y avait, dit ce dernier, 4 cas de dilatation et 6 d'hypertrophie portant tantôt sur le cœur droit, tantôt sur le cœur gauche ; sans repousser d'une façon absolue ces assertions, je voudrais être assuré que le cœur, chez ces individus, était parfaitement normal avant les exercices musculaires auxquels on attribue le développement de l'hypertrophie. Dans tous les cas, je conteste l'interprétation qui en a été donnée; je nie d'abord l'influence exclusive de l'exercice, et s'il en étaitbesoin, je pourrais invoquer l'exemple des facteurs ruraux, qui marchent toute la journée sans avoir d'hypertrophie cardiaque. Les fatigues, les souffrances de toute sorte, en un mot

Vépuisemenl, peuvent bien avoir une influence sur le développement anormal du cœur; mais, dans ce cas, il y a beaucoup plutôt une dilatation qu'une hypertrophie de cet organe; le cœur forcé, pour ainsi dire, se laisse distendre, mais ne s'hypersarcose pas.

On a dit enfm que l'hypertrophie pouvait être le résultat des palpitations ; il y a là, ce me semble, une méprise, et nous allons discuter la valeur de cette opinion. Elle se fonde sur l'observation des phénomènes qui se passent dans un muscle travaillant outre mesure; mais la comparaison n'est pas exacte : le biceps augmente de volume lorsqu'il produit une somme de travail plus considérable, à la condition, toutefois, qu'il fasse un travail effectif; s'il se contracte sans but utile, s'il se meut, pour ainsi dire, dans le vide, il n'y a pas de raison pour qu'il s'hyperlrophie ; il en est de même du cœur, dans les cas qui nous occupent actuellement. Nous avons déjà dit, en effet, que dans les palpitations il n'y a pas une exagération de l'action du cœur, mais seulement une répartition vicieuse de l'activité de cet organe.

On peut bien voir survenir une hypertrophie chez un individu qui présente déjà des palpitations, mais cela ne prouve nullement qu'il y ait une relation entre ces deux phénomènes ; ce sont seulement deux effets d'une même cause, et l'on peut toujours, en pareil cas, affirmer qu'il existe quelque part un obstacle circulatoire.

2° Examinons maintenant l'influence de hmyocardite chronique sur le développement des palpitations.

La myocardite chronique est très-fréquente. Elle peut succéder à une myocardite aiguë développée dans le

MALADIES DU CffliUR.

cours de la fièvre typlioïde, de la variole, etc.; car si l'on conleste encore les lésions de l'endocarde que l'on a décrites dans cette maladie, on ne peut nier les altérations du myocarde, analogues d'ailleurs à celles qui portent sur le système musculaire en général.

La myocardite chronique peut aussi succéder à une hypertrophie, qui d'autres fois aboutit à une dégénérescence granulo-graisseuse : à un moment donné, l'hypermitrition se transforme en hyponutrition, si l'on peut ainsi dire ; mais le passage de l'un à l'autre de ces états est leplus ordinairement méconnu. En effet, le plus souvent les malades ne se plaignent de rien, ou bien ils ont seulement une dyspnée plus ou moins marquée; le diagnostic ne peut guère alors se faire que par exclusion.

La percussion ne donne rien, car la myocardite peut exister sans dilatation du cœur. On a parié de sensations éprouvées par les malades au niveau de la région précordiale, mais elles n'existent pas toujours, et n'ont, en tout cas, qu'une valeur relative. Lorsque les douleurs sont violentes, il y a souvent, en outre, une tendance aux syncopes et un ralentissement du pouls ; d'autres fois le pouls est petit et faible, car le cœur n'a plus la force de chasî'ser le sang; dans des cas très-avancés, il y a de plus des irrégularités; mais les palpitations ne se voient guère dans les myocardites, quelle que soit d'ailleurs leur origine.

3" Il n'en est pas de même dans les cas de dilatation. On peut même dire qu'il n'y a guère de dilatation sans palpitation. Le cœur est généralement alors flasque, ramolli et présente une tendance marquée à l'atrophie

et à la dcgénérationgranulo-graisseuse. Il se. contracte mal; aussi les artères reçoivent peu de sang et la tension artérielle est abaissée ; par conséquent, dit M. Marey, « les contractions sont plus faciles, plus fréquentes, et les palpitations se produisent K Goltz explique les palpitations d une autre façon : « Si l'impulsion du cœur est faible, dit-il, elle ne se propage plus jusqu'au système veineux; par conséquent le sang stagne dans les veines, et il en résulte un engorgement du cœur, puis des palpitations. »

Quoi qu'il en soit, que l'on adopte la théorie de M. Marey ou celle de Goltz, la diminution de tension dans les artères ou l'engorgement du système veineux, le fait certain, c'est qu'il se produit des palpitations.

Ainsi l'on voit la relation qui existe entre les troubles circulatoires et les palpitations. Si les troubles sont plus marqués, les hydropisies peuvent survenir.

L'existence de palpitations constitue donc déjà une forte présomption en faveur d'une dilatation du cœur ; celle-ci se reconnaît du reste à d'autres signes qui sont : l'augmentation de volume de l'organe et les caractères du pouls, qui est petit, faible, très-souvent irrégulier, et enfin, fréquemment, l'absence du bruit diastolique.

Ainsi, jusqu'à présent, la question est assez simple, et nous pouvons la résumer en disant que les palpitations se voient dans les cas de déplacement du cœur et surtout dans les cas de dilatation.

4" Nous arrivons maintenant aux lésions valvulaires, et là nous trouvons une confusion encore plus grande. Il semble en effet, si l'on consulte les auteurs, que les palpitations soient de règle dans les lésions valvulaires.

Il faut ici pourlant faire des disLinclions. Il y a des lésions du cœur qui sont d'une innocuité véritablement étonnante, et surtout qui sont, pour ainsi dire, incapables de donner des palpitations. Au premier rang de ces lésions figure le rélrécissement aortique. Il se caractérise par un bruit de souffle h la base et au premier temps par la petitesse du pouls et par l'augmentation de volume du cœur. En effet, le ventricule gauche s'hypertrophie, et cette hypersarcose suffit pour rétablir l'équilibre : la circulation se fait régulièrement, et l'on n'observe pas le moindre signe de palpitations; quelquefois même le pouls est ralenti.

Dans V insuffisance aortique, les phénomènes sont bien différents : non-seulement il peut y avoir des palpitations, mais on peut même dire qu'elles sont de règle. Je n'ai pas besoin d'insister longuement sur la symptomatologie si nette de la maladie de Corrigan : chacun connaît le souffle diaslolique caracléristique, et les signes fournis par le pouls. Aussi le diagnostic est-il toujours facile. Mais j'ai dit précédemment qu'il y a des lésions du cœur qui ne se traduisent par aucun symptôme fonctionnel, et qui, par suite, peuvent rester méconnues. L'insuffisance aortique est un des meilleurs exemples que l'on puisse donner à l'appui de ce fait. Il est des individus qui se plaignent d'avoir des migraines, et chez lesquels, avec un peu d'habitude, on constate une pâleur très-marquée de la face ; l'examen du cœur révèle chez eux l'existence d'une insuffisance aortique.

En elfet, par suite du reflux du sang dans l'orifice aortique, il y a chez ces malades une ischémie plus ou

FORMES FONCTIONNELLES DES MALADIES DU CŒUn. 189

moins marquée de la tèLe, et comme l'ischémie est une des causes les plus fréquentes de la céphalalgie, il n'est point étonnant que ces malades se plaignent d'avoir de la migraine : quand on les interroge, souvent ils disent qu'ils n'ont pas de palpitations ; mais, par un interrogatoire plus minutieux, on ne tarde pas à apprendre qu'ils ont des palpitations toutes les fois qu'ilsveulent faire un exercice un peu énergique, et en particulier monter un escalier ou marcher sur un plan ascendant.

Chez eux le pouls est toujours large et parfaitement régulier : il ne présente pour ainsi dire jamais d'arhythmie; et ce fait suffit à légitimer la séparation que j'ai établie entre les palpitations et l'arhythmie.

Les palpitations n'ont pas, à beaucoup près, la même importance dans les lésions mitrales . Il n'est pas nécessaire d'attendre l'apparition des palpitations pour diagnostiquer une insuffisance mitrale. La dyspnée, les hydropisies, l'augmentation de volume du cœur, et surtout l'existence d'un souffle qui manque bien rarement, suffisent à la faire reconnaître.

Mais il n'en est pas de même du rétrécissement mitral, car il peut persister pendant de longues années sans donner lieu à aucun symptôme. Je connais depuis vingtcinq ans un malade qui présente un souffle très-net à la pointe, avec l'arhythmie la plus complète; il a aujourd'hui soixante-quinze ans et n'a jamais éprouvé le moindre accident. Un voit ainsi un grand nombre de malades portant une lésion qui ne se traduit par aucun trouble fonctionnel et qui souvent ne détermine même pas de dyspnée ; puis, à un moment donné, ils ont une hémiplégie et meurent subitement.

MALADIKS DU COEUU.

Lorsque ces malades pi'éscutent des palpitations, le diagnostic est d'autant plus difficile que l'on peut imputer ces palpitations à d'autres causes accidentelles, et par exemple à des pertes de sang provenant d'iiémorrhoïdes rompues, etc.

5° Palpilalions liées à la maladie de Basedow.— '^^ous avons consacré à l'étude des palpitations réllexes et physico-dynamiques un temps assez considérable, mais qui, je l'espère, n'aura pas été perdu; car, en cherchant à creuser un sujet, on touche nécessairement à beaucoup d'autres. Aujourd'hui, avant d'aborder les palpitations anémiques, nous devons examiner celles de la maladie de Basedow. Devant bicntôtrevenirplus longuement sur cet intéressant sujet, je me bornerai à vous rappeler ici que des trois phénomènes qui constituent la triade pathologique ou le trépied morbide, ainsi qu'on l'a dit, il en est un primordial et absolument essentiel : je veux parler des palpitations. Je n'ai, sous ce rapport, rien à changer <à ce que j'ai dit dans mes Leçons sur les anémies (i).

Il y a quelques mois, M. Beni-Pîarde a cité deux faits dans lesquels il paraissait n'y avoir jamais eu de palpitations. Mais à la statistique de M. Beni-Barde, qui comprend seulement une vingtaine de cas, je puis opposer celle bien autrement importante de von Graefe, qui, sur deux cent cinquante cas, a toujours vu les palpitations précéder ou du moins accompagner les autres symptômes. Aussi laisserai-je de côté les deux cas de M. Bcni-

(1) G. SiîE, Des' anémies. Lcroiis recueillies et rédigées par M. le docteur Riiynaud. Paris, 18G8.

Barde, d'autant plus qu'ils n'ont point été observés au début, et que les palpitations peuvent avoir existé à ce moment sans être remarquées des malades. Ainsi que l'a dit le professeur Claude Bernard, les exceptions à une loi générale ne sont le plus souvent qu'apparentes et résultent de conditions spéciales. Or ici la règle générale, c'.est que la maladie de Basedow a pour base constante une affection cardiaque ou une névrose du cœur. En effet, je crois qu'il peut y avoir dans certains cas, comme point de départ, une maladie du cœur. Les auteurs disent tout le contraire et considèrent les palpitations comme étant toujours le résultat d'un trouble fonctionnel ; mais cette opinion est certainement trop absolue. Quoi qu'il en soit, il faut se rappeler que dans la maladie de Basedow il y a toujours des palpitations, et que dans ces conditions le cœur bat avec une fréquence vraiment extraordinaire.

o" Groupe. — l'alpilations liuiuoralcs et diallicsiqucs.

A. — Palpitations par anémie.

1" Palpitations par anémie jwslhémorrhagique. — Nous arrivons maintenant aux palpitations qui dépendent de l'anémie et des diathèses. L'anémie est de nos jours la maladie dont on admet le plus facilement l'existence. Autrefois, on le sait, tout le monde était pléthorique; chacun se faisait saigner au printemps, et les femmes enceintes agissaient de même chaque mois; de là on est tombé dans l'erreur inverse, et aujourd'hui c'est l'anémie qui est de mode. Or il faut

MALADIES DU COGUIl.

se rappeler que, en dehors de la période de croissance, l'anémie est extrêmement rare en tant que maladie primitive. Lorsqu'on entendra parler d'anémie, et surtout d'anémie grave, on cherchera toujours la cause, et souvent on trouvera, par exemple, qu'elle résulte de pertes de sang qui, au premier abord, ne paraissent pas trèsconsidérables : les pertes de sang produisent très-facilement des palpitations. Lorsqu'on fait une saignée à un animal, on voit immédiatement le pouls s'accélérer ; et chez le cheval, où il est normalement très-lent, on le voit s'élever de 40 à 100 pulsations, et en même temps on constate que la pression intravasculaire s'abaisse des deux tiers.

Si, par exemple, on introduit dans la carotide un manomètre, on voit le mercure tomber de 150 à 50 ou même à 40. On comprend facilement comment se produisent les palpitations en pareil cas.

Chez l'homme, on ne fait plus guère de saignées, et surtout de saignées abondantes; de sorte que l'on a rarement l'occasion d'observer ces phénomènes. Ils ne sont, du reste, jamais aussi marqués que chez les animaux, auxquels on retire en général, dans les expériences, des quantités considérables de sang. Lorsqu'on fait une saignée chez l'homme, on constate le plus souvent une accélération du pouls ; mais parfois aussi il y a un ralentissement, qui résult-e alors soit de l'émotion produite par la phlébotomie, soit de la nausée qui l'accompagne souvent. Je passe du reste rapidement sur ces faits, que l'on aura rarement l'occasion d'observer. Il n'en est pas de même de quelques autres hémorrhagies et particulièrement des hémorrhoïdes.

Les hémorrlioïdaires ont souvent des palpilalions, et cela pour deux raisons : la première, c'est qu'ils sont généralement constipés, et l'on sait que l'accumulation dans l'intestin des matières et des gaz refoule le diaphragme et gêne le fonctionnement du cœur ; mais en outre ils ont aussi de temps en temps des pertes de saag plus ou moins abondantes et deviennent anémiques. On aura sous ce rapport de grandes difficultés à leur persuader que cet écoulement qui les rend exsangues n'est pas un bien, et le plus ordinairement on n'y réussira pas. Il faudra du moins se contenter de modérer ce flux et surtout de faire cesser la constipation qui exagère encore la congestion anale. Pour cela on devra employer non pas les purgatifs qui dépasseraient le but, mais les laxatifs doux, et par exemple un mélange de fleurs de soufre, de magnésie et de crème de tartre, dont le malade prendra chaque jour deux cuillerées à café.

Chez les femmes, on trouvera une autre cause dont souvent elles ne se doutent pas : ce sonlies 7nénorrhagies. Certaines femmes, en effet, perdent pendant huit ou dix jours à chaque période menstruelle, et l'on sait que ces époques reviennent non pas tous les mois, mais tous les vingt -huit jours. Certaines d'entre elles éprouvent môme des avances plus ou moins grandes. On comprend facilement qu'une déperdition aussi régulière et aussi considérable ne manque pas de produire des palpitations.

Ici môme se présente une difficulté : Trousseau rattachait ces pertes ou, si l'on préfère, ces ménorrhagies à la chlorose; et il avait remarqué pourtant que le fer, loin de réprimer les pertes, tendait plutôt à les aug-

G. SÉK. 13

loi MALADIES DU CŒUR.

lutiiilur; qutiiiL à moi, j(3 n'ai point vn de chlorose priiiiilive dans ces conditions, et les liémorrhag-ies sont alors la véritable cause de l'anémie.

Les palpitations peuvent aussi être observées dans les anémies qui succèdent aux hémorrhagies par lésion de l'utérus, corps fibreux, polypes, etc. Je n'insiste pas sur ce sujet, non plus que sur les métrorrhagies puerpérales, et j'arrive aux liémopiysies. EUas ne peuvent guère produire de palpitations que dans deux conditions : lors qu'elles sont très-abondantes, mais le iaitestrare, et elles sont alors très-souvent mortelles, et en second lieu lorsqu'elles sont complémentaires des règles; mais alors encore elles ne persistent ordinairement pas trèslongtemps. Je ne m'arrête pas non plus à V hématurie qui, sauf dans les cas de cancer du rein, n'est que peu abondante.

Enfin, chez les individus qu'on appelle hémophiliques, les hémorrhagies qui se produisent par différentes voies ne tardent pas à amener l'anémie avec toutes ses conséquences. A côté de Vhémophilie se place le scorbut, qui détermine pourtant des perles de sang moins considérables, mais par contre une faiblesse bien plus marquée. Dans le scorbut, les battements du cœur sont extrêmement faibles, et ce fait avait déjà été noté par Lind, qui insiste dans son ouvrage sur l'adynamie profonde du système musculaire et du cœur en particulier.

L'anémie, on le sait, présente au point de vue éliologique un grand nombre de variétés ; sans revenir ici sur ce sujet que j'ai déjà traité ailleurs, je rappelle seulement quelles sont ces variétés principales. A côté des anémies par hémorrhagies se placent celles qui pro-

viennent de déperdition par les sécrétions, puis celles d'inanition, d'épuisement musculaire, d'aération insuffisante; les anémies diathésiques compléteront ce chapitre, il nous restera alors à considérer les chloroses, c'est-à-dire les anémies qui se rattachent au développement de l'individu et en particulier les chloroses menstruelles qui sont véritablement le type du genre.

Il nous faut maintenant rechercher dans quelle mesure ces diverses variétés d'anémies sont capables de produire des palpitations.

2° Palpitations par anémie de déperdition. — Je ne reviens pas sur les anémies consécutives aux hémorrhagies, et j'aborde tout de suite les anémies par déperdition. En tête de celles-ci se placent celles qui résultent des pertes séminales, des excès de coït, et plus particulièrement de l'onanisme. Ici les causes qui interviennent sont multiples; car, outre la déperdition du liquide spermatique, il faut faire entrer en ligne de compte l'excitation nerveuse toute particulière qui l'accompagne, et cette dernière n'est peut-être pas le facteur le moins important. Il peut y avoir un épuisement; mais il y a souvent aussi une surexcitation nerveuse analogue à celle qu'on observe en général chez les individus faibles, et c'est alors qu'on peut voir se développer les accidents que les Anglais ont englobés sous le nom d'irrilation spinale. Par suite, les palpitations peuvent dans ces conditions se produire de deux façons : ou bien l'épuisement est le fait principal, et la paralysie du pneumogastrique rend compte des phénomènes cardiaques ; ou bien c'est la

SLirexciLaLilité qui domine, el les palpitations sont, dans ce cas, d'origine irritative ; quel qu'en soit le mécanisme, les palpitations sont extrêmement fréquentes à la suite des pertes séminales et surtout de Vonanisme. Mais, qu'on le remarque, et ce fait est très-important, toutes les déperditions sont loin de produire le même phénomène: les diarrhées abondantes et longtemps répétées, les sueurs profuses déterminent un épuisement quelquefois considérable, mais il est bien rare qu'elles produisent des palpitations. Ceci montre qu'il ne faut point confondre dans une même description toutes les anémies par déperdition, et qu'il importe au contraire de faire des distinctions précises et physiologiques.

8" Palpitations par anémies d'inanition. — Les anémies provenant de ï inanition sont du reste dans le même cas, et les palpitations, dans ces conditions, ne sont rien moins que fréquentes.

4/" Palpitat ions par anémies d'épuisement nerveux ou musculaire. — Nous arrivons aux anémies par épuisement musculaire ou nerveux. Celles-ci ont été admises un peu trop facilement. Lorsque le muscle travaille, a-t-on dit, non-seulement il respire, mais il s'use, et par conséquent le travail doit produire un excès d'urée que l'on doit retrouver dans les urines. Pendant vingt ans, on a admis le fait sans chercher à le vérifier, puis lorsqu'on l'a tenté, on a vu que le travail ne déterminait pas la moindre augmentation de l'urée ; les exercices les plus actifs sont sans action à ce sujet et ne déterminent point d'épuisement; nous n'avons donc pas à nous préoccuper

de la question des palpitations dans ces conditions, et, de fait, on peut constater tous les jours que les ouvriers n'ont point de palpitations. J'ajoute que le système nerveux ne s'épuise pas plus que le système musculaire, et que les travaux intellectuels, même lorsqu'ils sont poussés à l'excès, n'amènent pas d'épuisement. Sans doute il arrive que des palpitations se produisent chez les individus qui se livrent aux travaux intellectuels, mais seulement lorsqu'ils ont en outre des préoccupations. Mais, je le répète, le travail en lui-même, mécanique ou intellectuel, ne développe pas de palpitations. On a pensé qu'il pouvait produire autre chose et en particulier une hypertrophie du cœur. J'ai déjà abordé ce sujet et je n'y reviendrais pas si je n'avais trouvé, dans un des derniers numéros des Archives de Virchow, une expérience très-curieuse. Un physiologiste a cherché à faire artificiellement des hypertrophies, et dans ce but, il a commencé par faire sur des animaux la ligature de l'aorte ; mais comme la mort survenait rapidement, il s'est contenté de lier de grosses artères. Or il est arrivé ainsi à ce résultat très-intéressant, que, sur déjeunes animaux, l'hypertrophie se développe, tandis qu'elle fait défaut chez les plus âgés; ce physiologiste, qui n'est nullement médecin, est parti de là pour dire que s'il existe une lésion cardiaque, le cœur doit, chez les vieillards, aboutir à la dilatation, et au contraire s'hypertrophier chez les jeunes gens. C'est en effet ce que la clinique permet de vérifier le plus souvent. Il a remarqué, en outre, que l'Age n'était pas le seul élément à faire intervenir, mais que le mode d'alimentation avait aussi une certaine influence : l'hypertrophie ne

so dcvo]oppo que choz les animaux qui sonl. bien nourris.

Ainsi, chez les animanx jeunes cL ])ien nourris, on peut produire une hypertrophie en déterminant un obstacle à la circulation du sang artériel. On s'est aussi demandé si dans les exercices musculaires l'obstacle à la circulation, qui a lieu dans le muscle en travail, no serait pas suffisant pour produire l'hypertrophie cardiaque: mais une étude plus précise a montré que cet obstacle est contestable ou au moins très-faible.

5" PalpUations clans les anémies par aération insuffisante. — Un mot sur les anémies par insuffi,sance d'air. On sait que les Parisiens passent tous pour être anémiques, et l'on a été jusqu'à consacrer tout un livre à la malaria urbana. C'est là un tableau de fantaisie, et les paysans sont souvent plus anémiques que les Parisiens. Je n'attache pas une importance excessive à l'agrandissement de nos rues qui a été fait depuis plusieurs années , car cet agrandissement a été obtenu aux dépens des appartements qui sont plus petits; mais ce qui compense à Paris l'insuffisance d'aération qui peut exister, c'est l'alimentation qui est généralement bonne et riche en principes azotés.

Pourtant, en n'admettant pas que le séjour des villes ait une grande influence sur la production de l'anémie, je parle à un point de vue général, et je laisse de côté ceYisiines professions où l'anémie et les palpitations sont extrêmement fréquentes. Pour en prendre un exemple il me suffit de citer les cuisinières, qui vivent dans une atmosphère riche en acide carbonique et pauvre en

oxygène, et qui sont, on le sait, si communément anémiques, par conséquent si souvent atteintes de palpitations.

B. — Palpitations dites diatiiésiques.

Les 'palpitations diathésiques sont celles qui relèvent d'une cause générale ou constitutionnelle. On cite comme exemple : la goutte, le rhumatisme, la tuberculose, le cancer. Voyons donc si les palpitations se développent dans ces maladies et comment elles se développent.

1° Goutte— On sait que le fait le plus constant dans la goutte est l'uricémie : lorsqu'un malade a un véritable accès de goutte, le sang se décharge de l'excès d'acide urique; est-ce pour cette raison qu'on cherche, en général, à respecter les accès de goutte? Beaucoup de goutteux ont des palpitations, mais beaucoup aussi ont des maladies du cœur. Les Anglais, qui ont bien étudié la goutte parce qu'elle est fréquente chez eux, les Anglais, dis-je, ont vu qu'il peut se développer des maladies du rein par le fait de l'uricémie, et ils ont vu, d'autre part, qu'il peut se produire des lésions cardiaques consécutivement à l'altération du rein. Le rein est en effet souvent malade chez les goutteux, tellement qu'en Angleterre on a créé le mot de gouty kidney. Dans ces conditions, il n'y a rien d'étonnant qu'il puisse y avoir des palpitations; mais on a dit aussi que celles-ci pouvaient exister sans qu'il y eût de maladie de cœur, et simplement à titre de trouble fonctionnel. Je ne crois pas que cette opinion soit exacte; car.

si l'on voil;nssoz soiivfinUJesg'onlloiix alteints de troubles dyspeptiques plus ou moins graves, il est extrêmement rare d'observer chez eux des palpitations; encore ne peut-on les attribuera la suppression des accès dégoutte. Je n'ai pas besoin de rappeler la crainte que l'on a eue de tout temps de supprimer ces accès. Or, si cette crainte a été souvent exagérée, il y a cependant, à cet égard, quelque chose de vrai : il est certain que les goutteux, lorsqu'on vient à supprimer chez eux un accès, ont souvent des dyspepsies ou des gastralgies. J'ai dit tout à l'heure que l'uricémie était, à mon avis, impuissante à produire des palpitations; mais lorsque, à la suite de la suppression d'un accès, le sang reçoit subitement une certaine quantité d'acide urique, il est fort possible que le système nerveux soit Iroublé par cette modification subite de la composition du sang; mais l'innervation du cœur n'est pas atteinte, et, à moins de lésions matérielles préexistantes, il n'y a pas de palpitations.

Rhimalisme. — Dans le rhumatisme, les palpitations se rattachent ordinairement soit à l'anémie, soit à une maladie du cœur. Je n'insiste pas sur ce fait qui est connu de tous.

3° Tuberculose. — Je ne m'arrêterai pas non plus aux palpitations de la tuberculose dont j'ai parlé précédemment.

4° Carcinose. — Quant au cancer, j'ai dit, dans une autre occasion, que l'on pouvait observer, avant toute manifestation locale, des troubles nerveux variés que l'on peut désigner sous le nom de phénomènes nerveux

FORMES FONCTIONNELLES DES MALADIES DU CœUll. 201

prémoniLoircs de la diallièsc cancéreuse, Parmi ces troubles doivent figurer les palpitations.

En étudiantl'influence des anémies sur les palpitations, j'ai fait remarquer que certaines d'entre elles, et particulièrement les anémies par inanition et celles qui sont consécutives aux diarrhées prolongées, produisent rarement des palpitations, et que, tout au contraire, les anémies posthémorrhagiques et les chloroses sont, de toutes, celles qui en déterminent le plus sûrement. On a certainement été frappé de ce fait, dont je dois maintenant donner l'explication.

Dans l'inanition, tous les tissus sont en souffrance, et non-seulement leurs fonctions sont plus ou moins troublées, mais ils subissent une véritable atrophie : c'est un fait que Chossat avait déjà parfaitement constaté. L'altération du sang accompagne celle des tissus, mais elle n'est point prédominante, et même, dans le plus grand nombre des cas, la diminution des globules est loin d'être en rapport avec la dépréciation subie par les tissus. La même chose a lieu dans les diarrhées chroniques. Là encore, l'altération du sang n'est que l'une des manifestations du trouble général de l'organisme. 11 en est tout autrement dans les anémies qui succèdent aux hémorrhagies.

Ici le sang est altéré immédiatement, et il est altéré à la fois dans tous ses éléments. Il se répare à la vérité, mais d'une façon très-inégale. La quantité d'eau ne tarde pas à devenir normale; mais la fibrine et l'albumine se reforment beaucoup plus lentement, et la diminution du chiffre des globules persiste beaucoup plus longtemps encore.

MALADIES DTJ HCEUR.