AFFECTIONS DOULOUREUSES DU CŒUR

Parmi les affections douloureuses du cœur, nous distinguerons celles qui sont réellement dues au cœur luimême, et les pneudodynies cardiaques. L'angine de poitrine constitue la forme la plus grasse des algues du cœ.ur.

I Angine de poitrine.

Quatre groupes de phénomènes caractérisent la syndrome ; chacun d'eux mérite une étude spéciale. Les descriptions brillantes et pittoresques peuvent, en effet, tenir l'esprit sous le charme, mais n'éveillent point le souvenir. Un exposé analytique offre peut-être moins d'attraits et d'éclat, mais assurément il a beaucoup plus d'avantages. C'est donc à cette dernière méthode que je donne ici la préférence.

a. Le phénomène primordial de l'angine de poitrine est une douleur extrêmement vive, angoissante, constrictive, qui siège habituellement à la partie moyenne de la région précordiale ou bien à gauche du sternum, et qui débute ordinairement d'une façon brusque au milieu d'un état apparent de santé parfaite.

Cette douleur semble transpercer la poitrine, d'autres

fois elle l'étreint, l'enserre et la comprime comme dans un véritable étau.

p. Les phénomènes douloureux sont rarement limités à la région cardiaque ou sternale et s'irradient dans diverses directions :

1° Par le plexus brachial la douleur rayonne dans l'épaule gauche et se propage le plus souvent jusqu'cà l'extrémité du petit doigt le long du nerf cubital,

''2" Cette douleur brachiale est considérée comme constante par la plupart des auteurs; mais elle est moins vive que la douleur précordiale. Quelquefois même elle ne se traduit que par une sensation d'engourdissement dans le coude ou dans les doigts, ou par quelques fourmillements dans le bras, qui font croire aux malades que leur membre est paralysé.

3° A côté des irradiations brachiales, qui sont les plus communes, on a vu parfois la douleur gagner le cou et y produire une constriction pénible, ou bien remonter jusque dans l'articulation temporo-maxillaire et déterminer une sorte de trismus incomplet.

4° La douleur peut se propager du côté droit, envahir un ou plusieurs espaces intercostaux, et atteindre le mamelon, l'épaule et même le bras droit; parfois elle détermine chez les femmes une hyperesthésie considérable de la région mammaire, ainsi que l'a observé Laennec.

5° Elle peut étendre encore plus loin ses rayonnements : Blackwall l'a vue se prolonger jusqu'à la région hypogastrique; Friedreich l'a vue gagner le testicule gauche et la partie inférieure des cuisses; Laennec et

Gintrac auraient même observé, sous l'inHucnce de cette même irradiation douloureuse, le gonflement du testicule.

Enfin, Axenfeld a noté dans un cas l'apparition d'une névralgie ilio-scrotale après l'accès d'angine de poitrine. Ces irradiations lointaines n'ont été, en général, observées qu'avant l'attaque.

Un des médecins qui ont décrit le mieux la maladie, Jurine (de Genève), a affirmé que, s'il n'y avait pas de propagation douloureuse au bras gauche, il ne pouvait point être question d'angine de poitrine. Sans admettre une conclusion aussi absolue, je ne puis cependant m'empêcher d'insister sur l'extrême fréquence de cette irradiation.

y. La douleur soiis-sternale produit une véritable angoisse, et comme conséquence on voit la contraction des muscles et des vaisseaux du visage exprimant l'anxiété et l'effroi. Le refroidissement et la pâleur des extrémités constituent également un phénomène secondaire lié à la même cause.

L'attitude immobile que prennent les malades est commandée par leur douleur même ; ils sont en général soulagés quand ils parviennent à prendre un point d'appui. Les uns debout, les autres assis et fortement penchés, soit en avant, soit en arrière, tous en proie cà une terreur indicible, restent dans l'immobilité la plus absolue, attendant leur fin qu'ils croient prochaine.

La douleur peut expliquer l'angoisse, mais celle-ci existe parfois sans aucun phénomène douloureux. Les malades, je le répète, sont sans cesse sous le coup de la

crainte que la vie leur échappe, et instinctivement ils se condamnent à l'immobilité, croyant que c'est la respiration qui leur manque. Or, malgré cette impression si douloureuse, cette sensation terrifiante, cette anxiété profonde, la respiration se fait comme dans l'état normal; elle ne présente pas la moindre modification dans son rhythme, la plus légère perturbation dans son jeu régulier. La plupart des auteurs qui ont écrit sur la matière (et depuis 4768 ils sont déjcà nombreux) se sont complu à tracer le diagnostic différentiel de l'asthme et de l'angine de poitrine. Or, une pareille distinction est oiseuse, car il n'y a rien de commun entre ces deux affections.

S. Dans certains cas, le pouls reste parfaitement normal pendant la crise; les battements du cœur ne sont ni plus fréquents ni plus tumultueux; mais il n'en est point toujours ainsi. En général, en effet, les contractions cardiaques sont accélérées et violentes, quoique le pouls soit habituellement petit, concentré, filiforme, difficile à saisir, comme cela se montre dans toutes les affections douloureuses, dans la péritonite ou dans l'étranglement interne, par exemple.

En revanche, les troubles du rhythme cardiaque, quand ils existent, sont beaucoup plus significatif. Cette arhythmie peut parfaitement disparaître après l'accès; il faut en tenir compte, et ne pas conclure de sa présence pendant l'attaque à une connexion nécessaire de l'angine de poitrine avec une maladie du cœur.

Quelquefois il y a des faux-pas du cœur ; enfin il n'est pas rare de voir, soit d'emblée, soit ultérieurement, les

MALADIES DU CORUR.

battemenls du cœur se ralentir extrêmement à la fin de l'accès, et le pouls tomber à quarante ou môme à trente pulsations par minute. Le ralentissement initial est beaucoup plus rare; mais quand il seproduit, l'angoisse devient de plus en plus marquée, et, comme conséquence du ralentissement de la circulation, se montrent lapaleur et le refroidissement des extrémités.

e. Tels sont les quatre symptômes principaux de l'angine de poitrine. Pour compléter le tableau morbide, j'aurais encore à vous mentionner quelques phénomènes inconstants et d'une importance secondaire : les fonctions digestives conservent habituellement leur parfaite intégrité; toutefois il est assez fréquent de voir l'attaque se terminer par d'abondantes évacuations de gaz (Watson) ; quelques éructations peuvent, dans certains cas, en marquer le début; enfin, dans une attaque de très-longue durée dont il a été témoin, M. Raige- Delorme aurait, au dire du professeur Parrot. vu se manifester de la strangurie. De son côté, Lartigue a signalé parmi les phénomènes de l'accès un malaise particulier de la vessie, avec besoin irrésistible de miction (Axenfeld).

Marche et enchaînement des accès. — En général, les accès à'angor pectoris sont très-courts ; ils se répètent à de plus ou moins longs intervalles, si bien qu'on ne peut pas prédire à l'avance le moment de leur retour.

L'accès survient, soit à l'occasion d'un exercice violent, d'un effort musculaire, d'une ascension brusque, et plus souvent encore après ou pendant une marche

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plus OU moins rapide contre le vent. Chez certains malades, l'accès éclate sans cause appréciable, dans le repos le plus complet, même au milieu du sommeil de la nuit. L'accès ne se manifeste pas toujours brusquement, il peut être précédé de prodromes; ces phénomènes précurseurs ne sont pas absolument rares, je vous rappelle ici les plus fréquents : les éructations gazeuses et les flatuosités stomacales, les intermittences cardiaques et les douleurs dans le bras gauche.

Les accès ne se prolongent pas, en général, au delà de quelques minutes ou même de quelques secondes ; rarement leur durée dépasse un quart d'heure, et je ne puis admettre sans réserve le fait rapporté par Desportes qui prétend avoir vu un accès persister sept ou huit heures.

Quant à la durée de la maladie, elle est tellement variable qu'on ne peut vraiment lui assigner aucune limite exacte, c'est entre quelques mois et quinze ou vingt années qu'elle peut osciller.

La mort en est la terminaison la plus fréquente, et, si tardive que puisse être l'échéance fatale, on doit toujours la prévoir et la craindre. Les relevés de Forbes montrent que sur soixante-quatre individus atteints d'angine de poitrine, quarante-neuf sont morts subitement. Ainsi mourut l'illustre Hunter.

Suivant Desportes, lorsque, entre les attaques, il s'écoule plusieurs années, c'est presque toujours au quatrième accès que le malade perd la vie.

En dépit de ces tristes résultats statistiques, la guérison n'est pas du tout exceptionnelle, et les faits rapportés par Ileberden, Forthcrgill, Gintrac, Beau,

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Gelineaii, Axcnleld, suflisenL à prouver que la terminaison de la maladie n'est pas toujours absolument funeste. Pour expliquer ces différences capitales dans l'issue de la maladie, on a admis deux groupes d'angine de poitrine : l'une essentielle, simple névrose, l'autre symptomatique et liée à une affection du cœur; la première serait curable, la seconde mortelle. Je ne saurais trop énergiquement protester contre cette dichotomie aussi artificielle qu'erronée, et j'espère pouvoir vous démontrer dans la prochaine leçon l'inanité de ces hypothèses fantaisistes.

Je me borne aujourd'hui à vous montrer, par un exemple emprunté à ma pratique, que l'on ne doit pas porter un pronostic absolument grave en face d'une angine de poitrine survenue chez un malade atteint d'une affection cardiaque.

Un homme âgé, que j'ai soigné, il y a plus de dix ans, pour une maladie du cœur, fut pris l'année dernière d'un violent accès d'angine de poitrine, et durant trois mois il eut une série d'attaques tellement intenses que la mort paraissait imminente.

Au bout de deux mois, les accès se sont cependant éloignés, et le mois suivant ils avaient entièrement disparu, sous l'influence de simples injections sous-cutanées de morphine, répétées deux fois par jour. Depuis cette époque, l'angine de poitrine ne s'est plus manifestée, et cependant mon malade n'en porte pas moins une lésion cardiaque caractérisée par des signes stéthoscopiques indéniables. Donc, la prétendue forme syraptomatique admise par les auteurs n'est pas toujours et fatalement mortelle.'

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