CHAPITRE V

FORMES CÉRÉBRALE S (encéphalopathies cardiaques)

Les manifestations cérébrales qu'on voit survenir dans le cours des affections larvées du cœur sont d'ordres très-divers, tant au point de vue de leur modalité qu'au point de vue des troubles vasculaires qui les engendrent et de leur signification pronostique.

Parmi ces manifestations, il en est qui impliquent une dépression des fonctions de l'encéphale ; elles ont depuis longtemps attiré l'attention des médecins qui se sont signalés par leurs recherches sur la pathologie du cœur. Bouillaud, Stockes, Grisolle, Valleix, ont signalé la torpeur intellectuelle, la stupeur, le coma, comme symptômes des troubles vasculaires de l'encéphale, consécutifs aux affections cardiaques. Mais à côté de ces phénomènes, nous en voyons survenir qui traduisent une exagération des fonctions cérébrales : tels la cépha-

lalgic qui est liée à une suractivité morbide des centres tle la perception douloureuse, l'insomnie, le délire nocturne, et surtout les convulsions.

Dans la genèse de^ces manifestaticns cérébrales, dont la cause immédiate réside dans une vascularisation défectueuse de l'encéphale, nous sommes obligés de faire intervenir tantôt l'ischémie, tantôt la congestion veineuse passive.

L'un et l'autre de ces troubles vasculaires peuvent d'ailleurs engendrer indilTérerament des phénomènes d'excitation et des phénomènes de dépression. Si en effet la suppression de l'apport sanguin entraîne tôt ou tard l'abolition des fonctions de l'organe anémié, nous savons aussi que l'irrigation des centres nerveux par une quantité insuffisante de sang ou par un sang mal oxygéné imprime à l'activité des cellules nerveuses une stimulation morbide qui peut persister fort longtemps lorsque l'ischémie n'est pas complète.

De même sil'hypcrhémie intense de l'encéphale surexcite les fonctions au début, une turgescence excessive des organes intracraniens est propre au contraire à déprimer ces mêmes fonctions, par la compression qu'elle exerce sur les éléments nerveux, qui sont imprégnés d'un sang surchargé d'acide carbonique.

Dans la description que nous allons donner des accidents cérébraux des affections larvées du cœur, nous suivrons l'ordre de leur apparition, ce qui nous permettra de parler d'abord des symptômes les plus insidieux et les moins graves, de ceux dont on est le plus exposé à méconnaître la vérita])le nature. De ces symptômes, les uns sont d'observation habituelle, ce sont :

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la céphalalgie, les vertiges, l'insomnie; les autres sont beaucoup plus rares et apparaissent à une période plus tardive, annonçant l'approche des accidents ultimes dont il sera question plus loin.

A. ~ Accidents primordiaux.

Céphalalgie. — Elle peut se rencontrer sous deux formes différentes : tantôt gravalive, lancinante, survenant par accès, elle s'accompagne de vertiges, de mouches volantes, et coïncide avec une pâleur habituelle de la face. Dans ce cas, elle est évidemment le fait de l'anémie cérébrale. Cette variété s'observe surtout chez les individus qui sont affectés d'une lésion aortique.

D'autres fois elle est obtuse 3t continue, consistant plutôt en une pesanteur de tête qu'en une douleur proprement dite. Elle s'accompagne d'une propension au sommeil, et s'observe chez des individus dont les conjonctives et la face sont injectées. Ici c'est évidemment à la congestion veineuse de l'encéphale que nous avons affaire.

Vertiges. — De tous les accidents cérébraux provoqués par les affections larvées du cœur, il n'en est aucun qui soit comme le vertige propre à engendrer les méprises les plus regrettables pour les médecins et les malades. Il n'est pas rare du tout de rencontrer de par le monde des hommes qui se plaignent d'être pris de temps à autre d'une faiblesse, d'une légère absence, à laquelle ils ne manquent pas de trouver une excuse

plausible en npparenco. Quand l'accès de venige se produit dans les premières heures de la journée, les malades le mettront sur le compte de l'état de vacuité de l'estomac. Ou bien ils invoqueront un excès de travail mtellectuel, des fatigues physiques, vme émotion morale. Le médecin consulté par ces sortes de malades croira volontiers à un vertige syraptomatique d'une ischémie cérébrale, s'il s'agit d'un individu qui présente les attributs extérieurs de l'anémie. Dans le cas contraire, il invoquera des congestions qui, en tant qu'accidents idiopathiques, sont extrêmement rares si tant est qu'elles existent.

Certains médecins vont jusqu'à parler de petit mal si le vertige s'accompagne d'une obnubilation passagère. Or im examen attentif des organes de la circulation révélera le plus souvent, au clinicien prévenu de ces faits, l'existence d'une maladie latente du cœur. Une pareille révélation lui dicte naturellement une règle de conduite qui aura pour but de prémunir le malade contre des accidents aussi redoutables qu'inattendus et subits dans leur apparition.

Délire nocturne. — Insomnie. — L'insomnie cardiaque reconnaît des causes multiples. A l'inlluence des troubles de vascularisation de l'encéphale viennent s'ajouter la gêne respiratoire, l'impossibilité où sont souvent les malades de se tenir dans la position horizontale, des douleurs, en particulier de la céphalalgie. Chez ces malades, le sommeil est souvent interrompu par des rêves pénibles, des cauchemars. Les malades se S3ntent poursuivis et ne peuvent l'uir ; d'autres se voient

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sur le point de tomber dans un précipice. L'agitation des malades peut aller jusqu'à se traduire par du délire. Les malades parlent à haute voix, gesticulent et sont en proie à des hallucinations. Mais ç'est là un accident relativement rare chez les cardiaques qui ne sont pas arrivés à la période ultime de leur maladie.

Pour M. Peter, l'insomnie qui s'observe dans le cours des alfections du cœur serait due à un trouble de l'innervation de cet organe « réagissant par action réflexe et sympathiquement sur l'encéphale, et non pas à un état matériel quelconque de celui-ci, tel que l'olighémie qu'on pourrait invoquer dans les cas d'insuffisance aortique ». 11 cite, en effet, à l'appui de cette opinion, le cas d'un malade qui, affecté d'une lésion aorlique, était sujet à une insomnie habituelle, mais présentait en outre des signes manifestes d'une congestion passive du cerveau. Il n'est pas indifférent d'admettre ou non cette manière de voir.

En effet, la conséquence pratique de la théorie de M. Peter est qu'il faut s'abstenir de combattre l'insomnie des cardiaques par les opiacés, qui passent, à tort ou à raison, pour congestionner les centres nerveux.

Le délire nocturne aurait également pour raison d'être une hyperémie passive habituelle de l'encéphale.

Excitation maniaque. — C'est à M. Maurice Raynaud que revient l'honneur d'avoir pour la première fois signalé, dans son remarquable article sur la pathologie du cœur, les troubles passagers de rinlelligencc, tels que les halhicinations, les accès de manie se développant sous l'influence des lésions de cet organe. Mais antérieu-

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rement déjà j'ai eu l'occasion d'observer, avec mon excellent ami M. Peter, un malade de la ville, porteur d'une lésion mitrale, et qui, en proie à tous les accidents de l'asthénie cardio-vasculaire, a eu pendant près de quarante-huit heures une véritable attaque d'aliénation mentale. L'histoire de ce malade a été relatée par M. Peter dans ses Leçons de clmique médicale. A l'époque où je lui donnai mes soins, il habitait un hôtel des Champs-Elysées. Un jour il quitte le fauteuil sur lequel il avait été cloué jusqu'alors, s'habille avec l'aide de son domestique, et parcourt pendant deux jours le quartier qu'il habitait, sous prétexte d'entretenir ses amis d'affaires politiques. En même temps il était en proie à une excitation délirante qui contrastait avec sa taciturnité habituelle. Bientôt il retomba dans le collapsus et mourut quinze jours plus tard.

M. Peter a rapproché de ce fait l'observation d'un homme qui, en proie à des hallucinations diverses, se livrait à toutes sortes de divagations. Il s'agissait également d'un cardiaque. Une autre malade, affectée d'un rétrécissement avec insuffisance aortique, croyait voir chaque nuit un enfant avec lequel elle conversait. Le jour venu, elle se souvenait parfaitement de ses visions nocturnes.

Comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, ces troubles intellectuels précèdent en général d'assez près l'éclosion des accidents ultimes.

Phénomènes convulsifs. — Dans le cours des affections cardiaques qui s'accompagnent d'une olighémie du bulbe, les phénomènes convulsifs constituent une

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manifestation relativement fréquente. Une grande partie des accidents nerveux qui apparaissent quelquefois dans le cours du rhumatisme articulaire aigu reconnaîtraient, suivant M. Lendet, une semblable origine. Les pathologistes français et anglais, en attachant une importance exagérée au rhumatisme cérébral, ont trop méconnu ce lait. Pourtant Friedreich, Bamberger, ont signalé des accidents semblables en tous points à ceux que l'on décrit sous le nom de rhumatisme cérébral, et qui survenaient en dehors de toute manifestation du rhumatisme, sous l'influence d'une affection cardiaque.

Dans les cas d'afl^ections larvées du cœur en particulier, lorsque la lésion consiste dans une insuffisance aortique,on peutvoir encore se développer de véritables accès épilcptiformes incomplets, caractérisés surtout par des convulsions cloniques avec perte de connaissance plus ou moins complète. C'est évidemment l'oligaimie du bulbe qui nous rendra comple de ces phénomènes.

Somnolence. — Sopor. — Un certain degré de somnolence est un symptôme assez habituel chez les malades alfectés d'une lésion aortique. Cette somnolence contraste d'ailleurs avec le sommeil agité et l'agrypnie qui tourmentent généralement ces malades. En dehors de ces cas, la somnolence ou le sopor est en général une manifestation tardive qui succède aux phénomènes d'excitation cérébrale, et qui n'est le plus souvent que le prélude des accidents ultimes dont nous allons nous occuper maintenant.

Mais avant cela, il nous reste à parler du diagnostic de

ces divers accidents au point de vue de la cause qui les engendre. La plupart de ces manifestations ne sont que l'expression de l'ischémie de l'encéphale, et le médecin sera le plus souvent tenté de rapporter les symptômes tels que la céphalalgie, le vertige, l'agrypnie, à une anémie simple ou à la chlorose chez les jeunes fdles. En l'absence de tout signe physique capable de révéler la lésion cachée du cœur, il faudra procéder par exclusion et écarter l'idée de l'anémie et de la chlorose, en s'assurant de l'absence des souffles vasculaires propres à ces affections. Poser un pareil diagnostic est évidemment chose essentiellement délicate.

La céphalalgie persistante, les vertiges, la somnolence, les phénomènes convulsifs passagers, devront encore faire penser à l'existence d'une intoxication urémique latente. Mais ici l'examen des urines est un moyen aussi simple qu'infaillible de trancher la difficulté.

B. — Accidents ultimes.

On a coutume de confondre ces accidents sous la dénomination commune d'asystolie, pour indiquer qu'il s'agit de perturbations graves des principales fonctions de l'économie occasionnées par l'impuissance des contractions cardiaques.

Dans les cas d'affections larvées du cœur méconnues jusqu'alors, l'éclosion soudaine des accidents ultimes peut créer au médecin des diflicultés considérables de diagnostic, et il importe d'être bien fixé sur la valeur de ces accidents. Le plus souvent, le médecin se trouvera en présence d'un malade en proie à un délire vio-

lent et furieux qui aboutit généralement au coma. Quelquefois les malades tombent d'emblée dans un état comateux avec résolution complète des membres, respiration suspirieuse. Plus rarement le délire et le coma se compliquent de convulsions toniques et cloniques, faisant croire de prime abord à l'existence d'une hémorrhagie ventriculaire.

Dans ces différentes situations, le médecin qui voit pour la première fois le malade, ou qui jusque-là l'avait connu dans un état de santé apparente, se trouve porté à émettre bien des suppositions sur la nature de ces accidents. Qu'il s'agisse de la forme délirante, ou de la forme comateuse, ou de la forme convulsive, il se trouvera en droit de songer à l'existence d'accidents urémiques. Mais l'examen des urines le renseignera bientôt sur ce que cette hypothèse a de mal fondé.

De même la forme comateuse pourra être confondue avec un ictus apoplectique grave, symptomatique, d'une hémorrhagie ou d'une embolie cérébrale. Or il n'est pas toujours facile de constater l'impuissance motrice engendrée par ces lésions.

Le coma apoplectique peut être assez profond pour que les excitations périphériques ne donnent plus lieu à des mouvements réflexes dans le côté non paralysé. La déviation conjuguée des yeux et la rotation de la tête, quand elles existent, constituent d'excellents caractères permettant d'affirmer qu'on a aflaire à une hémorrhagie cérébrale. On a encore indiqué comme un signe constant permettant de reconnaître l'hémiplégie cérébrale compliquée de coma, l'abolition des réflexes du côté paralysé.

2ÎC MALADIES DU COEUlî.

• La congeslion cérébrale grave peut aussi se traduire par un coma profond. Mais alors cet accident est essenliellcment passager- nous avons dit d'ailleurs que la congestion cérébrale idiopalhique est beaucoup plus rare qu'on ne le croit généralement.

La forme comateuse des affections larvées du cœur peut encore être confondue avec la fièvre pernicieuse comateuse. Mais pour reconnaître cetle dernière, il suffit d'introduire un thermomètre dans le rectum du malade ; on constatera alors une élévation considérable de la température interne, signe caractéristique de la fièvre pernicieuse.

Dans l'empoisonnement par l'opium on peut également observer des accidents comateux graves, dont la véritable nature sera souvent révélée par les commémoratifs. On a encore mentionné comme des caractères propres à l'intoxiation opiacée une contracture extrême de la pupille avec injection des conjonctives, une diaphorèse abondante, des vomissements verdâtrcs et une constipation opiniâtre.

FORMES CfillÉBP.ALRS.