II

Action physiologique de la digitale.

Voyons maintenant ce que le clinicien peut demander à la digitale. Pour nous en faire une idée précise et qui reste dans l'esprit comme un guide sûr et fidèle, nous commencerons par chercher sur quels éléments et de quelle façon s'exerce son influence. Nous verrons successivement que :

i" De son action sur le cœur et la circulation périphérique résultent le ralentissement du pouls et l'augmentation de la pression intravasculaire ;

2" Que l'abaissement de température qu'elle provoque justifie son emploi comme antipyrétique dans les fièvres ;

3° Qu'elle est un de nos meilleurs diurétiques, grâce à la suractivité qu'elle imprime aux fonctions du rein;

4" Enfin, qu'elle impressionne divers départements du système nerveux.

C'est ainsi qu'elle produit l'irritation des nerfs du tube digestif, et, par suite, la diarrhée, les vomissements, tous phénomènes de l'intolérance. Cette action n'est pas seulement locale et topique : on la voit se produire chez certains malades, quelle que soit la voie d'introduction adoptée, même à la suite des injections hypodermiques.

Du côté de l'encéphale, les phénomènes varient avec les doses, et aussi avec la susceptibilité individuelle. Tantôt on constate le subdelirium, d'autres fois le coma. La pupille se dilate, la marche est titubante, les muscles sont agités de contractions fibrillaires. Ces derniers symptômes sont produits par les doses extrêmes. Généralement, les mouvements respiratoires, d'abord un peu précipités, ne tardent pas à se ralentir en devenant plus profonds et plus amples. On a mis à profit cette propriété dans le traitement de l'asthme et delà phthisie. Il ne me semble pas douteux que la digitale agisse sur les nerfs des organes génitaux dans les deux sexes. Chez la femme, elle provoque des contractions, et avec celles-ci la suspension d'hémorrhagies utérines. Chez l'homme, elle vous tirera maintes fois d'embarras, lorsque vous vous trouverez en présence de ces êtres insupportables pour lesquels l'heure de la frigidité a sonné avant celle de la résignation. Vous mériterez souvent leur reconnaissance en leur prescrivant la digitale unie à l'iodure de potassium et au seigle ergoté.

Quand vous posséderez bien ces quatre modes d'action de la digitale, vous comprendrez pourquoi ce précieux médicament est présenté dans les formulaires et manuels de toute espèce comme guérissant toutes les

MALADIRS nu C(EUR.

maladies, privilège qu'il partage avec un certain nombre d'autres substances de premier ordre. Mais vous saurez aussi quelle est l'étendue des services qu'il peut rendre, des désordres qu'il peut causer, et pourquoi, administré cà deux malades ayant une maladie de même nom, il soulagera l'un et accablera l'autre.

i° Action cardiaque et vasculaire. — Nous avons parlé du cœur .-voici comment on procède pour étudier l'action de la digitale sur cet organe. On met à nu le cœur d'un animal à sang froid, d'une grenouille par exemple; ceci fait, on injecte dans le sang delà 3 milligrammes de digitale en infusion. Au bout de trois cà cinq minutes, on voit la diastole se diviser en deux temps, par suite d'une contraction du ventricule, qui oppose un obstacle momentané à l'arrivée de l'ondée sanguine. Puis le mouvement d'expansion reprend sa marche et se complète. Ce premier effet se produit par un dicrotisme dans la courbe graphique des appareils enregistreurs.

Enfin, le ventricule étant tout à fait rempli, survient une systole excessivement vigoureuse qui chasse si complètement le sang contenu dans la cavité, que les parois de celle-ci deviennent absolument pâles.

Les ventricules, déjà si puissants, voient leur puissance si notablement augmentée et suspendent si difficilement leurs contractions, que les oreillettes ont beaucoup de peine à y faire affluer le sang. Ce trouble du rhythme pendant la pulsation s'accompagne d'une diminution considérable dans la fréquence du pouls, qui peut tomber au tiers et même à la moitié du chiffre normal. Si la dose est portée plus loin, une diastole sur

deux manqufi presque complélement. Il faut deux cflbils de diastole pour remplir le ventricule, dont les parois se laissent difficilement distendre. Enfin la mort survient parce que le cœur s'arrête en systole. Telle est du moins la façon dont finissent les animaux inférieurs ou à sang- froid.

Il n'en est pas de même chez les animaux à sang chaud : ici le cœur s'arrête en diastole, et c'est pour n'avoir pas tenu compte de cette différence que d'illustres physiologistes ont, dans une cause célèbre, donné des réponses tout cà fait contradictoires, les uns affirmant que dans l'empoisonnement par la digitale le cœur s'arrêtait en systole, les autres affirmant que c'était en diastole. Tous avaient raison, suivant le genre d'animaux soumis à l'observation.

Quand des animaux à sang froid on passe aux classes supérieures, on constate que la susceptibilité à Faction du médicament augmente à mesure que l'on monte l'échelle : elle va en croissant des premiers aux herbivores, et de ceux-ci aux carnivores.

Traube est celui qui a fait les expériences les plus nombreuses et les plus décisives sur les carnivores. Mais nous le voyons souvent changer dans ses interprétations, et nous avons fréquemment à relever ses erreurs. C'est ainsi que, après avoir vu la digitale diminuer le nombre des pulsations à dose thérapeutique, puis les précipiter à dose toxique, Traube prétendait que dans le premier cas le médicament excitait le nerf pneumogastrique ou modérateur, tandis que les hautes doses le paralysaient. Mais nous verrons que ces effets de la digitale persistent après la section du pneumogastrique. Ce n'est donc pas

MALADIES DU CORUR.

ce nerf qui transmet l'influence de la substance en expérience, c'est le ganglion modérateur intracardiaque.

L'augmentation de pression intravasculaire survient après la diminution du nombre des pulsations à dose thérapeutique.

A dose toxique, le pouls s'accélère d'abord, et ce n'est que plus tard que la pression diminue.

Récemment, on a cru pouvoir affirmer, au contraire, la précipitation du pouls avec diminution d'e pression périphérique. Partant de là, et se basant sur ce vieil adage : « La fièvre guérit les spasmes, » on a préconisé la digitale dans le traitement de l'épilepsie, de la chorée, etc. Il y aurait beaucoup à dire sur ces applications fantaisistes d'un fait erroné. Qu'est-ce qu'un spasme ? Je le demande toujours et n'ai point encore obtenu la réponse. Le spasme défini, le Irouve-t-on dans l'épilepsie et la chorée, bien étonnées, sans doute, de se voir ainsi accolées? Et, enfin, la fièvre diminue-t-elle les accidents épileptiques et les mouvements de la chorée? Contre cette dernière assertion je m'inscris en faux avec une conviction absolue. Soyez-en bien convaincus, et je l'ai assez vu à l'Hôpital des enfants pour être très-affirmatif : toutes les fois qu'un choréique traversera la période prodromique d'une fièvre éruptive, vous verrez son agitation augmenter. Sans doute, il pourra vous arriver de voir la chorée disparaître en même temps que l'éruption; mais, alors, recherchez l'époque de début de la première, et vous trouverez constamment deux mois ou plus. C'est-à-dire qu'il y a eu coïncidence entre la fin de l'éruption et l'époque ordinaire de la guérison de la chorée. Quant aux épileptiques, vous ne verrez

jamais la lièvre produire autre chose que raggravalion des accès.

, Enfin, a-t-on réellement constaté un mouvement d'accélération du pouls, sous l'influence de la digitale à dose modérée? M, Witkowski a bien vu que les injections intraveineuses déterminaient un mouvement fébrile; mais vous comprenez fort bien qu'il ne s'agit plus ici d'une action de la digitale, mais d'un traumatisme et d'une irritation des parois vasculaires par le produit injecté.

Si des animaux supérieurs nous passons à l'homme, nous trouvons absolument les mêmes phénomènes. C'est ce qui fut constaté par les médecins anglais, qui, par amour de la science, choisirent pour sujet d'expériences les membres de leurs familles. J'ajouterai que, d'après Saunders, on pourrait, après un certain nombre de jours, avec des doses croissantes, observer une précipitation du pouls. Ici nous sortons évidemment des doses thérapeutiques. Les mêmes auteurs, et les Français également, ont vu qu'en maintenant de faibles doses, on pourrait attendre quelquefois pendant neuf jours avant devoir le pouls se ralentir. Cet effet se produit beaucoup plus rapidement quand les doses augmentent, sans cesser d'être thérapeutiques.

A doses toxiques et répétées, on peut observer d'emblée la précipitation du pouls, suivie bientôt de diminution de pression périphérique.

Le cœur présente des phénomènes concordant avec les deux précédents.

Le dicrotisme qu'il présente au sphygmographe se constate pendant la descente diastolique, comme chez

les animaux à sang froid. Le cœur devient si prompt à réagir, si excitable, que le pouls devient parfois non seulement double, mais triple, le cœur se contractant au moindre contact de l'ondée sanguine, qu'il ne semble * plus pouvoir tolérer.

On a même vu, avec de très-hautes doses, des contractions tellement énergiques, que le cœur restait immobile, en diastole, pendant quelques secondes.

Il ne suffit pas de constater le ralentissement du cœur; il faut se rendre compte du mécanisme de ce ralentissement.

Dans ces dernières années, plusieurs jeunes médecins ont admis que l'action du médicament se faisait d'abord sentir k la périphérie, déterminait une augmentation de pression, par suite un ralentissement dans les mouvements du cœur, arrêté par cet obstacle. Une ingénieuse expérience de Marey semblait donner raison à cette théorie. On sait que le professeur du Collège de France, ayant construit un appareil circulatoire en caoutchouc, montra que le cœur restait distendu et se contractait d'autant moins que l'obstacle à l'écoulement des liquides était plus grand. A ceci»je ne ferai qu'une légère objection : il est dangereux de confondre les propriétés physiques des corps inertes, nécessairement passifs, avec les propriétés physiologiques des tissus vivants, sensibles et contractiles.

Tandis que les premiers subissent la distension, les seconds se révoltent contre elle et réagissent dans une large mesure.

C'est donc par le cœur que débute l'action de la digitale ; et la pression périphérique est consécutive à la

puissance augmentée du cœur. Des physiologistes anglais, Fothergili entre autres, croient avoir vu les vaisseaux se contracter primitivement'; mais un mot suffira pour démontrer leur erreur. Ils injectaient directement la solution dans les vaisseaux, dont les parois vivement irritées par la digitale, se contractaient sans qu'il fût légitime d'admettre là une action consécutive à l'absorption. Le contact de l'air ou de tout autre excitant local produirait le même résultat.

Nous ferons encore deux objections à la théorie que nous combattons : si le ralentissement du coeur était consécutif et dépendait de l'augmentalion de pression périphérique, il y aurait toujours proportion exacte entre cet obstacle périphérique et le ralentissement. Or cela n'est pas. Les deux phénomènes sont parallèles, et non proportionnels.

Enfin, si cette théorie était vraie, on devrait observer d'abord la dépression périphérique, quand des doses toxiques auraient été administrées. Or c'est le contraire qui s'observe. Le pouls se précipite tout d'abord, et, nous l'avons déjcà dit, ce n'est qu'au moment de l'agonie que la pression tombe à son minimum.

Ainsi donc, c'est l'augmentation d'énergie du cœur qui détermine l'augmentation de pression périphérique.

Mais comment l'action de la digitale arrive-t-elle au cœur? Se porte-t-elle d'abord sur le centre vaso-moteur?

La réponse est facile : coupez la moelle au-dessous de ce centre, vous voyez aussitôt tomber la pression. Faites alors une injection de digitaline, et le ralentissement du pouls se produira néanmoins. Nouvelle preuve que ce

dernier phénomène n'est pas sous la dépendance de la pression périphérique.

La digitale influence-t-elle le pneumogastrique, ce régulateur des mouvements cardiaques? C'est l'opinion de Traube, ou du moins une de ses opinions, car il en change assez facilement. C'est aussi ce qu'a soutenu Tardieudansle trop fameux procès Lapommeraye. Cependant, Messieurs, vous pouvez couper le pneumogastrique sans annuler l'effet de la digitale. C'est qu'il existe dans le cœur, en corrélation avec les pneumogastriques, un ganglion qui possède une action propre, persistant très-longtemps après la section du tronc nerveux. Voilà les éléments sur lesquels porte l'action de la digitale.

On s'est encore demandé si l'agent que nous étudions, au lieu d'exciter le centre modérateur, ne paralysait pas, au contraire, les ganglions automateurs et le grand sympathique, qui conduit l'influx auxiliaire de la moelle. Une expérience indirecte détruit cette hypothèse. Il y a huit ans, un de mes élèves, le docteur Meuriot, démontra que si l'aconitine, la vératrine et surtout l'atropine accélèrent le cœur, ce n'est pas en excitant les ganghons automateurs, mais en paralysant le ganglion dépresseur.

Or, dans ces conditions, c'est-à-dire si on injecte de l'atropine sous les téguments, la paralysie, l'anéantissement du ganglion modérateur, sont tels que la digitale ne produit plus rien ; c'est donc une faute grave d'associer la belladone et la digitale : ce sont deux antagonistes absolus.

Cette expérience de Meuriot a été, dans ces derniers temps, renouvelée à l'aide d'une autre substance, Id. muscarine, qui arrête le cœur en diastole.

C'est Schmiedberg qui a montré cette action de la muscarine, et s'en est servi pour l'étude qui nous occupe.

Lorsque la dose de digitale est excessive, ce n'est plus seulement le nerf ou le ganglion qui est atteint; c'est le muscle cardiaque lui-même qui est tué. Cette action peut se rencontrer encore avec celle de l'atropine.

Ainsi, pour nous résumer, la digitale agit sur le système régulateur, mais surtout sur le ganglion d'arrêt du cœur. De là, ralentissement des contractions, qui se font plus complètes et énergiques, et, d'autre part, augmentation de la pression vasculaire.

Tous ces détails sont bien longs, peut-être même les trouvez-vous un peu arides; mais soyez certains que jamais vous ne connaîtrez la digitale, jamais vous ne comprendrez nettement ses indications, si vous ne vous pénétrez pas de ce que je viens de dire, et si' vous vous bornez à savoir que la digitale ralentit le pouls et fait baisser la température. Ce sont là des résultats bruts et stériles au point de vue des applications cliniques, et qui ne nous mettraient pas en mesure de tirer, au lit du malade, tout le parti que vous êtes en droit d'attendre de ce précieux médicament.

DiGiTALiSME. — Je vous signale encore l'écueil auquel vous vous heurtez, si dans l'emploi de ce agent vous perdez patience, ou si vous débutez par de trop hautes doses. Cet écueil, c'est le digitalisme, que vous provoquerez presque certainement si, ne voyant pas survenir les premiers jours l'effet attendu, vous augmentez trop rapidement la dose, ou si vous maintenez trop longtemps son emploi, même à dose thérapeutique et

en ne dépassant pas 15 ccnligrammes. A cette dose, en elTet, vous êtes exposés, au bout d'un mois, souvent moins, à voir survenir des effets tout opposés à ceux que vous demandiez à la digitale, et qu'elle vous avait réellement procurés dès les premiers jours. Le ralentissement du pouls est d'abord remplacé par une accélération notable.

A quelle cause attribuer cette accélération ? Devonsnous admettre, sinon une paralysie du tronc du pneumogastrique, comme Traube l'a cru à tort, tout au moins une paralysie des ganglions moteurs du cœur? Faut-il, au contraire, croire à l'excitation morbide du grand sympathique? Enfin, peut-on admettre ces deux causes réunies ?

Je me rangerai aujourd'hui, par exception, dans le camp des éclectiques, et j'admettrai la combinaison des deux causes. Voici sur quoi je base mon opinion. Donnez à un animal une dose d atropine suffisante pour paralyser les ganglions modérateurs du pneumogastrique, vous voyez aussitôt l'accélération se produire avec énergie. Eh bien! si à ce moment vous faites une injection forte de digitaline, les pulsations s'accéléreront encore notablement, ce qui, selon moi, est un indice non douteux de l'action excitante sur le grand sympathique.

Le digitalisme se prononçant de plus en plus, on voit lerhythme du cœur se troubler davantage, ses pulsations devenir insignifiantes; car la digitale maintenant le cœur dans la rigidité continue, l'empêche de chasser le sang; par suite, la pression intravasculaire tombe au minimum. Cette influence de la digitale sur le cœur fait

qu'on ne pourrait sans danger la donner comme contrepoison de l'atropine, car à la dose où elle pourrait être efficace, elle-même contribuerait à accélérer et à affaiblir les mouvements du cœur. Elle doublerait donc le danger, au lieu de l'éloigner.

2° Effets de la digitale sur la respiration et la température. — Un pharmacologue de Vienne, qui fit un irés-bon travail sur la digitale au point de vue de riiistoire naturelle, mais qui institua de détestables expériences, prétend que ce médicament précipite les mouvements respiratoires. Bouley et Reynal ont démontré, en 4849, que le contraire était vrai, et que la respiration ne devenait plus rapide, tremblante • et interrompue, que vers la fin de la période d'empoisonnement.

D'après un physiologiste allemand, la température centrale baisserait, tandis que l'on constaterait une augmentation à la périphérie, et il attribue cet effet à l'accélération de la circulation. Ce phénomène n'existant pas a doses physiologiques, nous n'avons pas à discuter 1 exphcation.

Ackermann, lui aussi, a constaté une diminution d un demi-degré au centre et une augmentation de même quantité à la périphérie; il croit que la contraction des vaisseaux centraux est plus grande, tandis que ceux de la périphérie, moins contractés, contiennentplus de sang.^ Nous savons cependant que la pression est augmentée aussi bien à la périphérie qu'au centre. Il ne nous est donc pas encore possible de donner une explication satisfaisante de ce curieux phénomène.

G. SÉE

3° Action sur la sécrétion urinaire. — Après l'action sur le cœur, c'est l'action diurétique qui est la plus utile. Mais, pour éviter de nous l'aire des idées fausses, il faut bien distinguer entre l'homme sain et le malade. Chez le premier, en effet, pas de changement appréciable ; quelques physiologistes ont même admis qu'il y avait diminution dans la proportion de l'urine. Malheureusement, les expérimentateurs ont négligé de se préparer à leurs expériences par plusieurs jours d'observation avec un régime parfaitement uniforme et bien réglé.

Sur le malade, l'action diurétique de la digitale ne peut faire l'objet d'aucun doute. Elle est surtout sensible chez ceux dont le cœur est affaibli et a subi en partie la transformaiion graisseuse. Dans ce cas, en effet, l'énergie étant rendue à l'organe, la pression augmente, et avec elle la diurèse. Si les urines augmentent en quantité, subissent-elles des modifications au point de vue de la densité, de la proportion de l'urée, de l'acide urique et des sels ? Oui, il y a diminution sur toute la ligne ; je parle, bien entendu, des proportions par litre et non par vingt-quatre heures.

4° Quant au système nerveux, voici ce que produit l'usage prolongé de la digitale : céphalalgie, vertiges, douleurs dans tous les membres, dilatation de la pupille. Quand vous observez tous ces signes, arrêtez-vous, car vous entrez dans le digitalisme et, pour peu que vous persévériez, vous pourriez avoir des accidents mortels, avec paralysie complète de la moelle, affaissement et relâchement absolu de tous les muscles.

Weill a montré que la digitale agit sur la moelle et

qu'elle modère les actions réflexes, lors même que la décapitation a supprimé les centres modérateurs contenus dans le cerveau.

50 Les troubles du tubecligeslifne sont pas le résultai d'une action directe; Stadion et Saunders l'ont démontré en expérimentant sur eux et leurs familles. Ces médecins accusent, vers le cinquième jour, un goût amer et nauséeux dans la bouche; au douzième, l'anorexie et la constipation; au dix-huitième, commence l'amaigrissement, avec teinte terreuse et une expression de souffrance de la face. Gela ne nous étonnera pas, si nous songeons que les sujets en expérience ne man geaient plus guère depuis six à sept jours, et il ne serait pas nécessaire de faire intervenir ici la digitale pour interpréter ces faits.

Enfin, après le dix-huitième jour surviennent les vomissements. Notez que les auteurs se servaient de doses thérapeutiques normales, et attendez-vous à avoir fréquemment à observer de pareils faits qui ne laisseront pas de vous causer bien des ennuis. Je vous indiquerai les moins mauvais moyens de les éviter, sans vous garantir que vous y arriverez toujours. Tous trouverez des sujets qui ne toléreront la digitale à aucune dose, môme pendant aussi peu de temps que possible.

Je vous ai déjà signalé en détail, à propos de chaque système organique, les phénomènes du digitalisme; je n'ai plus ici qu'à les énumérer sommairement Tels sont: la céphalalgie, l'auxiété précordiale, les nausées et vomLssements, l'enduit de la langue, la douleur épigastrique, la diminution des urines, l'injection de la

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face, les sugillalions et le froid à la périphérie correspondant à l'affaiblissement du cœur ; plus tard paraissent le cauchemar, les hallucinations, la dilatation pupillaire. La voix s'éteint par sécheresse et rigidité des cordes vocales, la respiration s'embarrasse et devient difficile, probablement aussi parce que la muqueuse respiratoire se dessèche. Le pouls, d'abord intermittent et irrégulier, devient insensible. Des stases sanguines se produisent dans tous les organes parenchymateux; enfin, arrivent les convulsions et le coUapsus qui précède la terminaison fatale.

N'oubliez pas que tout cela peut s'observer si, impatientés par la lenteur des effets, vous augmentez imprudemment la dose, et même si vous continuez trop longtemps une dose même thérapeutique.