CHAPITRE X

Histoire. — Pharmaceutique. — Doses.

Il peut paraître singulier que je classe le chloral parmi les médicaments cardiaques; c'est l'étude raisonnée des effet s physiologiques de ce médicament, c'est surtout le résultat des recherches de Haidenhein et des belles expériences de M. Vulpian, qui m'ont conduit à appliquer le chloral au traitement des divers troubles vasculaires, respiratoires, nerveux, qui sont provoqués par les maladies du cœur.

Découvert par Liebig en 1832, le chloral ne fut introduit dans la thérapeutique qu'en 1869, par Oscar Liebreich, qui soupçonna ses propriétés hypnotiques, en se fondant sur la composition et le dédoublement du chloral; C^HClsQ^. C'est une aldéhyde dans laquelle les 3 H. sont remplacés par 3 Cl ; une aldéhyde tri chlorée (Dumas); parfaitement étudié par Wurlz, Kékule, le

chloral se décompose sous l'influence des alcalis en acide formique et en chloroforme. C'est à ce dédoublement, c'esl-à-dire à la production du chloroforme, qu'on a attribué ses propriétés hypnotiques et même anesthésiantes ; les premières furent vérifiées par tous les physiologistes et tous les médecins qui soumirent cet agent médicamenteux à l'expérimentation; mais l'interprétation de ces effets, formulée par Liebreich, fut vivement attaquée. Cet éminent chimiste avait supposé que ce dédoublement s'opère dans le sang, qui est alcalin, comme dans une solution alcaline, et son opinion fut soutenue par Richardson, Roussin, Personne, Byasson^

Ces expérimentateurs durent naturellement rechercher le chloroforme dans les liquides de l'économie et dans les gaz expirés. On a cru le reconnaître dans l'air expiré, mais il est impossible de distinguer par l'odeur le chloroforme du chloral. Si on retrouve le chloral dans le sang (Ilammersten), il est difficile de le constater dans les urines; Liebreich n'y a reconnu ni chloral ni chloroforme, mais Byasson y a signalé des formiates résultant de la décomposition du chloral; enfin, Personne constata du chloroforme dans le contenu stomacal.

Les contradicteurs furent nombreux. — Porta, Hammersten, Léon Labbé, Dieulafoy, affirmèrent résolûment l'absence des produits du dédoublement; on peut bien l'obtenir dans le laboratoire de chimie, par l'action des alcalis sur le chloral, mais dans le laboratoire humain, c'est-à-dire dans le sang, il n'en est rien, Hammersten nie la présence du chloroforme dans le sang et y reconnaît celle du chloral.

Dans les urines, il n'y a, selon ïïammersten, ni chloral, ni cliloroforme ; examinées à l'aide du réactif très délicat d'Hoffmann (aniline et eau mère de soude), les urines ne décelèrent en effet, aucune trace de chloroforme, mais de Mering et Musculus' purent se convaincre que la plus grande partie du chloral s'élimine par les urines sous la forme d'un acide (G'H'^ CP 0" ) qu'ils désignent sous le nom d'acide uro-chloralique, qui est solubledans l'eau et l'alcool, et qui en solution alcaline réduit l'oxyde de cuivre comme le ferait le glycose.

Dans l'air expiré on avait cru retrouver également du chloroforme; mais Rajewski n'y réussit pas, etTomas- . cewitz ne put pas retrouver l'odeur caractéristique du phényl isocyanique, qui résulte de la coction du chloroforme par le réactif de Hoffmann. — Le chloral passet-il par la respiration, comme le dit Demarquay ? cela est au moins douteux.

Ce qui est certain, c'est que le chloral peut rester tel dans le sang, qu'il peut s'éliminer sous forme de chloral par les urines, et que s'il subit des transformations en sortant de l'économie, ce n'est pas en chloroforme.

La physiologie et la clinique sont du reste d'accord sur ce point que le chloral ne ressemble en rien au chloroforme en tant qu'anesthésique.

Lewisson et Rajewsky prouvent d'une façon originale que la décomposition du chloral dans le sang n'est pas une condition nécessaire de l'action de ce médicament; ils enlèvent à une grenouille tout le sang, et injectent de r eau légèrement salée : or le chloral agit dans ce cas comme avant la saignée.

Doses et mode cVadminislralion du chloral.—k l'ctat liydraté, celte substance cristallise en prismes rhomlJO]daux incolores, et se dissout facilement dans l'eau, l'alcool, l'éther; avantage considérable au point de vue de ses applications thérapeutiques; car il peut être absorbé directement, sans subir de métamorphose, et agirpromptement.

Cette condition favorable étant donnée, on peut prescrire le médicament en solution ou en potion, mais le goût âcre du chloral empêche certains malades de le prendre amsi ; dans ce cas on peut envelopper le chloral dans des capsules et le faire prendre sous cette forme, ou bien encore le prescrire en lavement contenant i à 2 grammes de chloral, avec du mucilage de gomme pour ne pas irriter l'intestin. A la dose d'un demi-gramme, l'effet est nul, il commence à un gramme; il importe néanmoins de fractionner les doses, de manière à ne pas faire prendre plus d'un demi-gramme à la fois; pris en lavement contenant 2 grammes, il présente l'inconvénient des doses massives; or si on a cité, surtout en Angleterre, des accidents graves à la suite du chloral, il ne faut l'attribuer qu'aux doses massives du médicament ; en effet, si vous prescrivez 3 ou 4 grammes de chloral en une seule fois, vous exposez votre malade à de sérieux inconvénients. Donnez au contraire une potion de 450 grammes, contenant 5 grammes de chloral, mais k prendre par cuillerées d'heure en heure, ou même toutes les trente minutes; vous divisez ainsi la dose totale en huit ou dix parties, et vous évitez tout danger. En effet, après l'ingestion de la première dose, ily a déjàune légère élimination; mais il en reste suffisamment dans l'écono-

mie, pourqil'après la troisième ou quatrième cuillerée, l'effet calmant se produise, avant, par conséquent, que le malade n'ait pris plus de 2 à 3 grammes; ainsi, fractionnez les doses, et vous vous mettrez à l'abri de tout reproche ; il est même incompréhensible que quelques médecins, Donovan entre autres, aient observé des cas de mort snbite par un gramme et demi; comment l'ont-ils administré? ont-ils donné cette dose en une fois? à quelle catégorie de malades ont-ils eu à faire?

Il y a des individus réfraclaires à ce médicament, et d'autres d'une susceptibilité telle, que les moindres doses amènent des effets désastreux. Ainsi on a prétendu que le chloral produit moins facilement le sommeil chez les buveurs, les fumeurs, et chez les aliénés; on a été conduit ainsi h forcer la dose : c'est là une erreur complète, et voici comment je l'explique. S'il s'agit d'alcoohques ayant des lésions rénales, l'élimination du chloral se fait plus difficilement : dans ce cas, il s'accumule dans le sang; on doit diminuer la dose, sous peine d'accidents chloraliques graves ; mais si les buveurs n'ont pas de lésions des organes d'élimination, on est au contraire obligé d'augmenter la dose pour arriver à un résultat appréciable. Les individus dont le cerveau est sous l'influence de l'alcool supportent mieux, c'est-à-dire tolèrent mieux les médicaments cérébro-spinaux; cette tolérance veut dire tout simplement que le système cérébral intoxiqué, imprégné d'alcool, ne ressent les effets du chloral, comme de tous les narcotiques, que quand on force la dose; c'est pourquoi, dans le delirium Iremens, on est obligé de porter la dose d'opium ou de digitale, et j'ajoute de

chloral, à un taux énorme, avant d'obtenir l'eflet nai-cotique et aussi l'effet dépresseur sur le pouvoir réflexe de la moelle.

Les mêmes remarques s'appliquent aux intoxications par la nicotine ; les fumeurs ont le système cérébro-spinal pour ainsi dire envahi, occupé par le tabac; les autres poisons ou médicaments n'ont de prise sur ce cerveau qu'à des doses qui seraient toxiques dans l'état physiologique.

Mêmes principes pour les aliénés; dans la paralysie générale, du moins dans sa période d'excitation, la dose de chloral, pour être hypnotique, doit être élevée; daas l'état de dépression des aliénés, c'est l'inverse ; du moins c'est ce qui résulte des faits nombreux qu'on a observés déjà dans les maisons d'aliénés ; la tolérance du médicament n'existe que chez les ayilés.

Ainsi, dans certaines conditions morbides, la posologie doit varier; et ce qui peut paraître plus bizarre, c'est qu'il en est de même dans l'état physiologique ; s'il y a, 'en effet, des individus qui sonlréfraclcwes à l'action du chloral, même à 4- ou 5 grammes, il en est d'autres qui ne peuvent pas dépasser i ou 2 grammes ; c'est l'exception; et sous ce rapport on peut observer une grande impressionnabilité à ce médicament, aussi bien chez des hommes forts, dits pléthoriques, que chez des jeunes filles débiles; il n'y a aucune règle absolue à cet égard. Les femmes le supportent généralement mieux et à plus forte dose que les hommes; j'ai même vu des femmes qui ont contracté l'habitude du chloral; mais à un certain moment on voit survenir chez elles les graves accidents du chloralisme, sorte d'ivresse que j'ai obser-

vée particulièrement chez les malades originaires d'Angleterre ou des Étals-Unis, et qui semble, dans ces pays, avoir remplacé le morphinisme, qui se retrouve en France et en Allemagne. Les enfants de trois à dix ans supportent le chloral plus facilement que l'opium ; la dose de 1 h 3 grammes par jour est parfaitement tolérée.

Étant connues les conditions individuelles qui favorisent ou qui enrayent les effets du chloral, il reste à savoir si les mêmes doses doivent être continuées, et si elles conservent leur efficacité ; je n'hésite pas, malgré les assertions d'Oppenheim, à dire que je n'ai jamais remarqué cette accoutumance, qui oblige le médecin à forcer la dose; la même dose conserve pendant longtemps ses propriétés hypnotiques, sans qu'il y ait lieu à changer la prescription. Je ne crois pas davantage à une accumulation du médicament comme celle qui a lieu pour la digitale ; l'intoxication chronique appelée chloralisme peut s'expliquer sans qu'on fasse intervenir cette accumulation ; c'est plutôt une imprégnation permanente et générale des tissus comme dans l'alcoolisme.

§ Il

Effets physiologiques du ciiloral.

Le chloral se traduit : 1» par des effets vulgaires d'absorption et de répartition puis; 2° par son action spéciale sur le système nerveux (cerveau, moelle et bulbe); o» sur le cœur, la circulation et les nerfs vasomoteurs ; 4" sur la respiration et la températuie.

MALADIES DU CœUR.

1° Effets communs d'absorption et de répartition. Action sur le tube digestif, le sang et les organes D'ÉLIMINATION. — Le chloral présente un goût désagréable, et une action topique ii-ritante sur les muqueuses du larynx et de l'eslomac.

L'impression produite sur les muqueuses digestives est si pénible pour certains malades, qu'ils se refusent à recourir à ce médicament. L'estomac ne le tolère pas toujours; quelques malades se plaignent, après son ingestion, de vives douleurs à l'épigastre. Récemment, M. Laborde a démontré, par des expériences, qae l'estomac des chiens auxquels on administre le chloral pendant quelque temps finit par se ramollir; or, pour prévenir de tels accidents, il faudra avoir le soin de délayer le chloral (5 grammes) dans une potion gommeuse (150 grammes), de la prescrire par cuillerées d'heure en heure, et de dissoudre chaque dose dans un verre d'eau.

Des voies digestives le chloral passe rapidement dans le sang, où on le reti'ouve en partie sans modification aucune ; de plus, il n'altère pas le sang lui-même ; Djurberg et L. Herman disent que les globules rouges se gonflent et pâlissent, mais ne se détruisent pas, comme cela a lieu sous l'influence des anesthésiques vrais, tels que l'élher ou le chloroforme. Si l'on injecte le chloral dans lesveines, surtout si on opère d'une façon rapide, il peut se produire des caiUots, ce qui justifie la crainte manifestée par la plupart des chirurgiens, à l'égard de ces injections intra-veineuses pratiquées par M. Oré, notre distingué collègue de la Faculté de Bordeaux, et par plusieurs médecins belges.

DU ClILORAL. 369

Effets sur les sécrétions. — Le chloral s'élimine rapidement, et cela surtout par les urines. Nous savons quelles sont leurs modifications sous l'influence de ce médicament; on a noté parfois la diurèse, et, à l'autopsie, de Fhyperhémie rénale (Keyser).

Les autres voies d'élimination sont inconnues, mais on a remarqué parfois de la salivation chez l'homme. Voyons maintenant les effets spéciaux et utiles du chloral.

2° Effets physiologiques sur le système nerveux. — Encéphale. — Le premier effet du chloral, c'est de produire le sommeil, qui est rarement précédé d'un certain degré d'agitation, de rougeur faciale, ce qui a lieu surtout lorsque la dose est trop faible; en général, le sommeil survient d'emblée, etsepasse sans rêves, sans trouble de la circulation ; il dure plus ou moins longtemps, selon l'individu, et selon les circonstances extérieures; en général, il est calme, et n'a pas de suites pénibles; aussi il ne reste ni céphalalgie, ni nausées, ni constipation, ni aucun des phénomènes qu'on observe souvent à la suite du sommeil morphinique; sous ce rapport, le chloral est comparable au bromure de potassium, qui détermine un sommeil généralement calme, mais se développant d'une manière trop lente.

Pendant le sopor chloralique, ainsi que le fait remarquer Cyon, et bien qu'il n'y ait pas d'anesthésie, les douleurs provoquées diminuent la pression intravasculaire, tandis que la pression s'élève dans les vaisseaux, lorsque l'on détermine une douleur chez un individu sain.

Cet effet hypnotique, qui exisle non-seulement chez

G. SÉK, ai

370 MALADIES DU COJiUH.

l'homme, mais chez tous les anhnaux, diffère notablement du sommeil anesthésique provoqué par le chloroforme; dans le cas présent, la période d'excitation n'existe pas, elle n'est que passagère, et ne ressemble en rien à la violente agitation, avec conceptions délirantes, qu'on constate pendant la chloroformisalion. De plus, le sommeil chloralique n'éteint pas la sensibilité et, par conséquent, ne permet pas de pratiquer les opérations sans provoquer la douleur. Je ne parle pas des injections intra-veineuses de chloral, qui ont été préconisées comme un moyen d'anesthésie chirurgicale; cette question est en dehors de notre sujet d'études; je iens seulement à faire ressortir les qualités du sommeil chloralique, dont ont prévoit facilement les heureuses applications aux dyspnées d'origine cardiaque ou pulmonaire.

|5, — Moelle et bulbe. — Après le cerveau, c'est la moelle qui est envahie chez les animaux en expérience ; chez le lapin, pendant la somnolence, les actions réflexes s'obscurcissent ; mais celles qui sont provoquées par le toucher, semblent disparaître en dernier lieu, après avoir été précédées parfois de convulsions.

En tous les cas, le pouvoir réflexe de la moelle diminue, et cette circonstance est utilisée souvent en médecine, principalement dans le traitement du tétanos.

Toutefois, nous ignorons s'il s'agit d'une véritable dépression de la fonction médullaire, ou bien d'une excitation des centres modérateurs, découverts par Setschenow, qui siègent dans l'encéphale, surtout dans

DU CIILORAL. 371

les couches optiques, et règlent comme des nerfs frénateurs l'action réflexe de la moelle.

Le bulbe n'est atteint dans ses foyers respiratoires et nervo-vasculaires qu'après la moelle et après l'encéphale; on a vu cependant par exception, et cela surtout par des doses massives, le cœur s'arrêter brusquement (JoUy, Tuke, Webb), soit par suite de la paralysation subite de ses ganglions intrinsèques, soit par celle du centre vaso-moteur dans le bulbe.

3° Effets du chloral sur le cœur et la circulation. — «. Ralentissement des contractions du cœur.

Le premier effet sur le cœur est le ralentissement de ses contractions. Ce n'est pas en excitant les nerfs vagues, car la section de ces nerfs n'empêche pas le ralentissement; ce n'est pas davantage en excitant le ganglion d'arrêt, car l'atropine, qui est un paralysant très-net de ce ganglion, et qui accélère ainsi le nombre des battements cardiaques, n'empêche pas le chloral de produire la rareté des pulsations.

Ce sont les ganglions automoteurs intrinsèques du cœur qui se trouvent aff'aiblis par ce médicament, ou bien c'est, comme le disent Rajewski et Vulpian! le centre vaso-moteur bulbaire qui est parésié.

Chez les animaux inférieurs et supérieurs, le même phénomène se produit; quand les battements, par exemple chez la grenouille, sont réduits à un certain minimum, il se manifeste des pauses de plusieurs secondes, puis une série de contractions rhythmiques dont le nombre va bientôt en diminuant; finalement, le cœur s'arrête en diastole.

372 MALADIES DU COliUK.

Il est vrai que même alors on peut, par l'excitation mécanique du cœur, provoquer encore quelques contractions; après quoi l'organe gorgé de sang s'arrête définitivement en diastole.

[i. Affaiblissement du cœur. — Une action dépressive du chloral sur la force du cœur peut se joindre au ralentissement; on peut le prouver facilement, dit M. Yulpian, « en inscrivant le tracé des mouvements du cœur » d'un chien, à Faide d'un hémodynamomètre mis en » communication avec l'une des carotides de l'animal. » On sait que le soulèvement du levier est plus faible )) chez l'animal chloraUsé que lorsqu'il était dans son » état normal. Cet affaiblissement des mouvements du » cœur peut être beaucoup plus considérable, si la dose » est très-forte, et il peut aller progressivement jusqu'à » la paralysie de l'organe » .

Y a-t-il, par ces fortes doses de chloral, une action nocive sur le tisssu même du cœur? Les expériences de Bochefontaine tendent à démontrer, dans ce cas, la possibilité du développement d'une endocardite.

y Action sur la circulation artérielle, sur les capillaires et sur les nerfs vaso-moteurs. - La circulation n'est pas moins modifiée à la périphérie qu'à son centre ; il survient en eiîet une diminution très-considérable de la tension intravasculaire ; à cette dépression du pouls, l'affaiblissement des contractions du cœur prend une part importante; mais ce n'est pas la seule cause; en effet, « l'action du chloral sur les nerfs vaso-moteurs . est très-évidente, dit M. Vulpian; les vaisseaux de la

» membrane interdigitale des grenouilles sont dilatés; » toutes les muqueuses des mammifères sont conges- » tionnées pendant le coma chloralique ». Donc, la circulation périphérique est affaiblie chez l'homme. L'aclion du chloral sur cette circulation est mise en évidence par l'hyperhémie des conjonctives, des oreilles, du visage ; ce qui est plus important, c'est la cyanose, la lividité, qui s'observent comme undes premiers phénomènes de l'action toxique du chloral, c'est-à-dire du chloralisme, — cyanose qui doit constituer pour le médecin un avertissement des plus significatifs, indiquant la saturation chloralique.

On a signalé encore, comme undes effets congestifs du chloral, les éruptions cutanées, qui sont loin d'être rares. Ainsi l'urticaire, le rash scarlatiniforme, s'observent assez fréquemment ; est-ce l'effet du passage par les glandes sudoripares des formialcs alcalins qui résultent de la décomposition du chloral (Blunt)? ou n'est-ce pas plutôt (Cl. Bernard) l'effet du chloral sur les nerfs vaso-moteurs qu'il paralyse; de sorte qu'il en résulte une dilatation vasculaire très-considérable, qu'on peut constater aisément sur la langue du chien auquel on a injecté du chloral dans les veines?

Toujours est-il que la dilatation vasculaire constitue la règle et devrait être considérée comme un phénomène paralytique, soit direct, soit d'origine centrale. La paralysie du centre vaso-moteur a, en effet, été notée par Rajewsky et par Owjanikow; mais elle n'est que passagère, et n'explique que difficilement la faiblesse du cœur et la dilatation des vaisseaux.

D'une autre part, ces dilatations ne sont pas con-

slantes. Labbé et Gonjon n'ont jamais constaté dans leurs expériences que des contractions vasculaires. Nicol et Manop ont même constamment observé une contraction des artérioles du fond de l'œil et une décoloration de cet organe.

Il est donc possible que le même effet ne se produise pas sur tous les vaisseaux, ou ne soit pas permanent.

4" Effet du chloral sur la respiration et sur la température. — Sauf une légère excitation qu'on remarque dans les premiers moments, la respiration est constamment ralentie; lorsque la dose est élevée, le ralentissement ce transforme en une véritable dyspnée, qui est un signe très-fâcheux, mais dont nous ne connaissons pas le mode de production ; il paraît avoir lieu sous l'influence des nerfs vagues.

La température s'abaisse toujours, et chez les animaux on peut observer, par une dose forte, un abaissement de 5 à 6 degrés. Bien que les organes périphériques soient hyperhémiés, on ne pourrait cependant admettre que la réfrigération soit due au contact du sang de la périphérie avec l'air ambiant ; en effet, un animal chloralisé et enveloppé d'ouate n'en continue pas moins à se refroidir. Il y a donc Icà une diminution réelle du pouvoir calorifique, et non une irradiation de chaleur.