TECHNIQUE

Posilion à donner au malade. — Le malade est étendu sur le dos, le membre malade dépassant le rebord de la table d'opération. Le chirurgien se place du côté à opérer, un aide en face de lui; un deuxième aide, chargé de donner au membre la position voulue, tient solidement le pd et le porte en adduction forcée.

Incision cutanée

Premier Temps. — L'exploration préalable de la région une fois faile, incision de 0.06 centimètres énviron le.

MO gee long et en arrière du tendon du péronier antérieur, incision dont le milieu correspond à l'interligne arliculaire tibio- tarsien.

__ Elle ne doit intéresser que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, sans ouvrir l'articulation.

Deurième Temps. — Ouverture de la capsule articulaire. — Ouvrir Particulation aux ciseaux, en étoile, dans tous les sens, en hauteten bas, en dedans eten dehors, de façon à bien mettre à nu la poulie astragalienne sur une étendue de 2 centimètres environ, en tous sens, et pas davantage. Avoir soin de n'’ouvrir que l'articulation.

Troisième Temps. — Réseclion de la poulie astragalienne. — D'un coup de ciseau frappé, faire sauter la surlace articulaire supérieure de l'astragale.

Quatrième Temps. — Drainage. — À travers l'espace laissé bre par l'ablation de la poulie, passer une pince qui viendra faire saillie sous la peau de la malléole interne. Contre-ouverture à ce niveau. Gros-drain traversant de part en part.

Pansement. — Pas de sutures. Bourrer la plaie à la d'aze aseptique.

L'attelle plâtrée est inutile, Farticulation étant encore fixée par toutes ses attaches ligamenteuses et par les

malléoles.

Dans quels cas d’arthrile Uibio-tarsienne doit-on pratiquer le drainage de lPartieulation par le procédé du Professeur Delanglade ?

Et d'abord il nous paraît utile etc a de diviser les arthrites du cou-de pied d’après leur éliologie, sui-

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vant l'habitude classique, et de distinguer : 1°) les arthrites traumatiques, où l’agent pathogène estintroduit dans la jointure par une petite plaie pénétrante ; 2°) Les arthri-° tes par propagation, ou de voisinage ; 3°) les arthrites infectieuses, sous la dépendance d'une infection générale : 4) les arthrites tubérculeuses enfin (car nous laissons de côté dans cetle classification les arthrites d’origine nerveuse qui dépassent le cadre de notre sujet).

Les arthrites traumatiques succèdent par définition même aux contusions, aux plaies articulaires, aux fraclures voisines de la cavité synoviale {c'est précisément le cas du malade qui fait le sujet de cette thèse). -

Les arthrites consécutives à une inflammation du voisinage sont fréquentes. Le retentissement de la phlegmasie sur l'article voisin avait été. déja signalé par Verneuil, Olivier et Duchenne de Boulogne; mais c’est surtout à Le Fort et à son élève Valtot (thèse de 1877) que nous devons de les bien connaitre. De

Le plus souvent elles ont pour origine les os voisins et on les observe dans les ostéomyéliles de l'extrémité inférieure de la jambe, dans les abcès douloureux ; le processus inflammatoire gagne de proche en proche, el arrive jusqu'au périoste qui borde le cartilage de revétement ; ou bien il se propage par le Lissu spongieux. Si la couche cartilagineuse l’arrête, fait qu'on observe souvent d'ailleurs, la jointure peut rester intacte. Mais parfois aussi une perforation se fait, une véritable trépanation spontanée de l'extrémité inférieure du tibia; le pus pénètre alors dans la cavité synoviale et une arthrite violente s’allame. Dans quelques cas, exceptionnels il est vrai, l'inflammation des parties molles peut retentir jusqu'à l'artiele et l’on à signalé des arthrites du cou-depied provoquées par un anthrax ou un abcès de la région,

EN ES par un ongle incarné, par une phlébite ou une Iymphangite.

Dans le troisième groupe se rangent les arthrites des maladies infectieuses. Elles sont secondaires à dla

blennorrhagie, aux infections purulentes (pyohémie) et puerpérales, ar la scarlatine, à la morve, à la fièvre typhoïde, à la variole, à la rougeole, à la méningite cérébro-spinale, aux oreillons, à l'érysipèle, à la dysenterie, à la syphilis, à la pneumonie, à toutes les infections générales en un mot s’observant fréquemment pour les unes (blennorrhagie, fièvre typhoïde par exemple), exceptionnellement pour-les autres (rougeole, scarlatine).

L'arthrite tuberculeuse du cou-de-pied, c’est-à-dire linflammation de la tibio-tarsienne par l'élément spécifique de la tuberculose, est très A Moins souvent observée cependant que pour les grosses articulations du membre inférieur, hanche et genou (d'après Crocq ce serait la hanche le plus souvent alleinte, le genou pour Nélaton), la localisation du bacille de Koch sur l'articulation du cou-de-pied n’en est pas moins d'une constalation presque quotidienne.

Du reste, Ollier fait bien remarquer que lastragale «qui s'articule seul de tous les os du tarse avec le tibia et le péroné, est un os à partau point de vue de l’arrangement de ses organes de nutrition et de ses prédispositions morbides. C’est l'os du squelette du larse qui a, toute proportion gardée, la plus petite surface périoslique, au moins dans sa partie postérieure qui répond à l'articulation du eou-de-pied. Il n'a une surface périostique un»peu étendue qu'au niveau de son col. Dans sa partie principale qui représente les trois quarts de sa masse, ilest presque exclusivement recouvert de cartilage : en haut, du côté de la poulie, et en bas, au niveau

de la face qui répond aux articulations calcanéennes supérieures. Ses faces latérales sont très étroites dans leur portion périostique, et sa face postérieure, parcourue par la coulisse du long fléchisseur propre du gros orteil, se réduit en. dehors d’élle à un bord pour linsertion du ligament péronéo-astragalien postérieur. » |

Ainsi dépourvue de périoste sur la plus grande partie de son étendue, la surface du corps de Pastragale ne reçoit les vaisseaux que par des espaces étroits sur ses bords et:dans les intervalles des cartilages de sa face inférieure. Il a donc de mauvaises conditions de nutrition. De plus, les entorses, les luxations, les traumatismes de toutes sortes sont fréquents au niveau du cou-de-pied : la jointure devient vite un lieu de moindre résistance où les bacilles, répoussés ailleurs par des ussus mieux x Vi vants, pourront coloniser à leur aise. ;

L'expérience; si souvent citée par Max Schüller, a prouvé la chose jusqu'à l'évidence: une contusion arliculaire sur un animal sain provoque une arthrite simple; si celle même contusion est faite sur un sujet chez lequel on a inoculé de la matière tuberculeuse, Farticulation frappée devient le siège d’une tumeur blanche :. grâce au traumatisme, des vaisseaux ont été ouverts ; le sang a semé, dans l'articulation, des bacilles qui prospèrent sur un terrain préparé par l'inflammation antérieure.

A celle division étiologique des arthrites du cou depied, il convient d'ajouter une classification clinique : l'articulation, devant l'agression des microbes ou de leurs toxines, réagil, semble-t-1l d'abord, par sa synoviale. C'est ce qui ressort des recherches de Richet. La synoviale. en effet, est injectée, ædémateuse, formant un bourrelet chémosique autour du cartilage. L’arthrite serait done primilivement une inflammation séreuse, une

ut

svnovite. Cependant, il est loin d'en ètre loujours ainsi : c'est ainsi que dans l’arthrite post-ostéomyélitique, c’est l'os qui est le foyer initial des lésions: et d'autre part, n'est-il pas établi par les travaux de Redfern et de Ranvier que les carlilages, quoique tissus non vasculaires, peuvent être parfois le siège d'altérations nutrilives précoces ? - :

Quoi qu'il en soit, que la lésion soil primitivement synoviale, osseuse où qu'elle ait débuté par le cartilage, la réaction intra-articulaire peut être séreuse, séro-fibrineuse ou purulente.

Dans l'arthrite séreuse, l’article contient une sérosité limpide et albumineuse, avec en suspension des cellules épithéliales et quelques leucocytes. La synoviale est injectée d’arborisations vasculaires, gonflée, rouge. C'est l'arthrite congestive de Bonnet.

La forme séro-fibrineuse, encore nommée pseudo-membraneuse, correspond à un stade inflammatoire plus avancé. Les microbes v sont plus nombreux. La séreuse est épaissie et végélante. Mais ces deux formes de réaclion articulaire à l’infection, que nous venons de citer pour les différencier de la dernière, la seule qui nous intéresse, la forme purulente, ne sont pas justiciables du traitement qué nous proposons. Elles ne sont que la première étape que parcourra l'inflammation avant d'en arriver à la formation de pus, à la pyarthrite.

L'arthrite purulente résulte de l'intensité virulente du microbe pathogène. Réalisée parfois par transformation de la sérosité en pus, elle peut s’observer d'emblée comme dans les arthrites catarrhales de Volkmann. De toutes façons l’arthrite purulente évolue avec des symp- (ômes locaux très nets, avec des manifestations générales graves, et pour elle un traitement énergique s'im-

4e pose. Dès qu'il Ÿ a du pus dans le cou-de-pied, quelle qu'en soil la source, 1l faut lui donner issue de manière à vider tous les recoins de la synoviale.

« En ce qui concerne les arthrites suppurées, dit Morestin, que l'infection soit apportée par la voie sanguine ou réalisée par propagation, la situation est à peu près identique el l'opportunité d'une résection dépend bien moins de la nature de l'infection et de la lésion en ellemême que de larliculation considérée. Quand 11 s'agit d'une jointure profonde, anfractuease., serrée, comme le cou-de-pied, la suppression de Ta surface articulaire peut seule réaliséy le drainage. » ;

Cependant il convient, nous semble-tAl, de se l'ap= porter, pour préciser lPindication el a nature de lintervention, à l'étiologie de larthrite.

C’est ainsi que dans le cas d’arthrite blennorrhagique à forme classique, sans associations microbiennes, Fimmobilisation, la ponction aseptique de la jointure avec injection où non de solution faible d’antiseptique, sublimé à L pour 4,000 par exemple, lt méthode congeslive de Bier, suffiront dans la plupart des cas. Si lon à affaire À une véritable pyarthrite blennorrhagique, niée par Rollet,. mais que les observations de Horteloup et Bousquet, de Hall et Smirnoff, de Finger, de Sabotka ont démontrée exister, cette pvarthrite relève tout au plus de Farthrolomie pure el simple et non pas de notre opération.

Par contre, dans l’arthrite tuberculeuse l'arthrotomie est plus nuisible qu'utile. Si les lésions bacillaires sont peu avancées à quoi bon risquer des infections secondaires, des associations microbiennes redoutables, transformer en ouverte une tuberculose fermée ?

L'immobilisation, IA encore, l'immobilisation en bonne attitude, le fer rouge, les injections sclérogènes de Lan-

= Jù —

nelongue, la méthode de Calot, seront utilisées avec succes.

Si, au contraire, ôn se lrouve en présence l'une vérilable arthrite fongueuse tuberculeuse, avec abcès intraarticulaires, avec lésions étendues et diffuses, dans’ ces lormes graves el progressives de tuberculose du eou-depied où il y à en même lémps que de la rétention du pus, mortfication partielle de Pastragale, l’astragalectomie, mise en avant par Oflier, Semble Fintervention de choix. Peut-être à ane localisation bien marquée sur la poulie astragalienne, le diagnostic bien précisé par le contrôle de la radiographie, Fextirpalion limitée de Pastragale suivant le procédé opératoire du professeur Delanolade suffirait-elle à amener la guérison. On pourrait faire suivre celle opération économique d'un plombage selon Ja méthode de Mosetig. Mais il est bien évident qu'à part ces cas d'exception, la tuberculose Tibio-tarsienne éfanten général diffuse au momeéntou une inter- vention quelle qu'elle soit est discutée, Fastragalectomie seule reste indiquée. d

Notre intervention s'adresse done à tous les autres cas de pyarthrile où, dès qu'il fa du pus dans le eon-de-pred, s'impose la nécessité d'un drainage. Que nous avons affaire à une localisation purulente de pyohémie, à une localisation secondaire éberthienne, streplococeique, staphylococcique, pneumococéique, ou colibacillaire, dès qu'il observe des signes d'un épanchement suppuré intra-articulaire, il est du-devoir dû chirurgien de vider la collection.

L'architecture serrée du cou-de-pied, cette disposition anatomique spéciale de Pastragale qui s'enfonce comme un coin entre les malléoles, empêche à larthrotomie simple de drainer suffisamment. Seule l’astragalectomie

Re ra.

donnait aux drains la place nécessaire pour retnphr leur rôle, el permeltait leur action sur le lieu même du mal. Mais cette intervention généralisait l'infection à toutes les articulations voisines, el à une seule arthrite suppurée succédaient plusieurs arthrites suppurées.. Seule l'ablation de la poulie astragalienne draine parfaitement, sans généraliser l'infection à tont le pied. |