INDICATIONS

d) OBSERVATIONS.

« L'articulation ibio-tarsienne, a dit Ollier, forme un ginglyme serré, constitué par une mortaise profonde du côté du tibia et du péroné, et, du côté du tarse, par une surface convexe, creusée à sa partie moyenne d'une dépression antéro-postérieure qui constitue la gorge de la poulie astragalienne. »

Sur les côtés, la mortaise est limitée par deux saillies osseuses, les malléoles ; linterne, la malléole tibiale, descend moins bas et s'articule avec la face interne de l'astragale ; l’autre, externe, qui descend à 1 centimètre environ au-dessous de la précédente est formée par l’extrémité inférieure du péroné et s'articule avec la face externe de l’astragale. La malléole externe est située sur un plan plus reculé que l’interne. ee

Du côté du pied, la face supérieure de l’astragale est convexe dans le sens antéro-poslérieur, eoncave trans-

versalement : elle présente la forme d'une poulie, plus longue que large, dont le diamètre transversal va en dimi- nuant d'avant en arrière comme celui de la mortaise übiale. Sur les parties latérales de l’astragale existent deux facettes articulaires, qui se continuent avec celles de la face dorsale ; elles sont destinées à s'unir avec les faces correspondantes des malléoles. RS

. Sa face inférieure s'articule avec le calcanéum par Fintermédiaire de deux facettes, l'une antéro-interne, l’autre postéro-exlerne, séparées l’une de l'autre par une dépression, véritable gouttière profonde et rugueuse, sur laquelle s'insèrent les ligaments calcanéo-astragaliens.

La face antérieure de l'astragale, arrondie en forme de tête, s'articule avec la face antérieure du scaphoïde, qui présente à cet effet une ‘acette articulaire excavée en forme de cavité glénoïde.

Enfin, la face postérieure, véritable bord, n’a aucun rapport qui nous intéresse 1e1.

La mortaise tibio-péronière et le tenon astragalien, comme les nomme Testul, sont maintenus en présence par une capsule et par des ligaments latéraux. La capsule s'insère sur le pourtour des surfaces articulaires, sauf en avant, où elle s'éloigne toujours un peu du revêtement cartilagineux. Très serrée en dedans et en dehors, elle est très lâche au contraire à sa partie antérieure et postérieure ; aussi c'est là que nous trouverons les signes physiques d’un épanchement intra-articulaire, c'est en ces points ef non sur les côtés que l'on atteint le plus directement la synoviale articulaire. Le léger épaississement de la capsule qu’on observe avant et en arrière ne mérite pas qu'on donne à ces faisceaux lé nom de ligaments antérieur et postérieur. Les faisceaux latéraux, au

ASS — 26 — contraire, sont toujours épais et résistants. Ce sont Îles vrais ligaments de l'articulation. -

Le ligament latéral externe comprend trois faisceaux entièrement indépendants les uns des autres, que lon distingue d'après leur situation en antérieur moyen, et postérieur. Le ligament latéral interne est constitué par deux couches, l'une superficielle qu'on désigne quelquefois sous le nom de ligament deltoïdien en raison de sa forme triangulaire (analogue à un À grec), et l'autre profonde, faisceau très court, très résistant qui se porte un peu obliquement en bas et en dedans, d u sommet de la malléole à la face interne de l’astragale.

La synoviale de l'articulation tibio-tarsienne lapisse régulièrement la surface intérieure de la capsule fibreuse. Elle est elle aussi fortement bridée sur les côtés, mais très lâche en arrière el surtout en avant où elle peut venir effacer les gouttières prémalléolaires, lorsqu'elle est le siège d'un épanchement. Au voisinage de la malléole externe, le cul-de sac postérieur de la synoviale enserre presque toujours un certain nombre de petits prolongements, qui passent soit au dessus, soit au-dessous du ligament péronéo-astragalien postérieur, ou bien quelquefois le traversent même. Des prolongements analogues se voient aussi, mais plus rarement sur les autres points du cul-de-sac postérieur, communiquent parfois avec les gaines séreuses des tendons qui croisent la face postérieure de l'articulation, notamment avec celle des péroniers. C’est à la faveur de ces communicalions que des inflammations de la tibio-tarsienne peuvent se propager aux synoviales tendineuses de la région postérieure du cou-de-pied el réciproquement.

Par sa surface extérieure, Particulation du cou- de- pied a des rapports très importants à connaître avec les ten-

; — 2717 — dons, avec les vaisseaux et avec les nerfs qui de la jambe descendent vers le pied.

.Ge sont, en allant de dehoré en dedans :

1° En avant le péronier antérieuget l'extenseur com-

mun, les tendons de l'extenseur propre du gros orteil et du jambier antérieur ; entre l'extenseur propre et l’extenseur commun cheminent le nerf tibial antérieur et l'artère üibiale antérieure, flanquée de ses deux veines. Sur ces divers organes s'étale le ligament annulaire du tarse,

2° En arrière et en allant, cette fois, de dedans en dehors, on trouve directement appliqués contre lParticulation : le jambier postérieur, le long fléchisseur commun des orteils, le fléchisseur propre du gros orteil, les deux péroniers latéraux, accolés lun à l'autre. De ces cinq muscles, les deux derniers s’infléchissent en avant et en, dehors, se portent sur la face externe du calcanéum ; les trois autres obliquent en dedans et gagnent par la gouttière calcanéenne interne la région plantaire. Avec les fléchisseurs, entre eux, mais sur un plan un peu plus superficiel, chemine une gaine, beaucoup moins épaisse, qu'on dilacère facilement, c'est la gaine du paquet vasculo-nerveux hbial postérieur.

Dans l’espace laissé libre par les tendons, l'articulation tibio-tarsienne est directement accessible. Si au-dessous de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, dans la portion du squelette qui répond à l'astragale, les tendons

postérieurs, en s'écartant pour se porter sur les faces latérales du cou-de-pied, recouvrent l’astragale en dehors et en dedans, rendant son accès plus difficile, 1l existe en dedans et aussi en dehors un intervalle libre et où le bistouri peut passer. Ces deux intervalles interne et externe revêtent la forme d’un triangle à base postérieure et à sommet antérieur. Ils sont délimités : l’externe par

Log :

ie tendon du péronier antérieur en haut, le tendon du court péronier latéral en bas, le bord antérieur de la malléole externe en arrière ; l'interne, par le tendon du jambier antérieur enhaut, celui du jambier postérieur. en bas, le bord antéro-inférieur de la malléole interne en arrière. | ES

Une autre voie d'accès sur l'articulation du cou-depied est la voie rétro-malléolaire, interne etexterne. L'incision externe passe en arrière et en dedans des péroniers, interne entre le fléchisseur commun et le fléchis- .seur propre (c'est la voie de drainage d'Ollier) et cette dernière nécessite le soin d'aller d'emblée à la recherche du paquet vasculo-nerveux pour le récliner et l'éviter ainsi avec certitude avant d'ouvrir l'articulation.

Les nolions anatomiques indispensables étant suffisamment établies, nous allons indiquer la Technique opératoire de M. le professeur Delanglade