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Nous croyons:
1° Qu'il ne nous sera contesté par personne qu'infecter une synoviale saine est une faute ou un regrettable pis aller;
2° Qu'on peut s’en dispenser, au moins pour une articulation, la tibio-tarsienne, contrairement à la pratique courante qui consiste, comme on sait, à enlever l’astragale, ce rond-point du tarse, quand on veut le drainer, faisant ainsi communiquer la tibio-tarsienne avec l'astragalo-calcanéenne, l’astragalo-scaphoïdienne, “te.
3° Notre observation montre que ce n’est pas un vain espoir que de vouloir limiter l'infection à la tibio-tarsienne puisque toutes ses voisines immédiates sont restées indemnes
LA TIBIO-TARSIENNE ENVISAGÉE SPÉCIALE- MENT: VALEUR COMPARÉE DE L'ARTHROTO- MIE SIMPLE ET DE L'ASTRAGALECTOMIE (RÉSEC CTION).
« Dès qu'il y a du pus dans le cou-de-pied, quelle qu’en soit la source, il faut lui donner issue de inanière à. vider tous les recoins de la synoviale. » C’est l'indication qu'Ollier pose comme absolue dès qu'il parle du traitement des arthrites aiguës suppurées de celte région. Et
après avoir bien établi que l'articulation tibio-tarsienne très serrée ne peut admettre un drainage interosseux qui la traverserait de part en part, 1} prévient la rétention du pus en incisant largement et en maintenantles ouvertures béantes par des drains para-articulaires.
Ce n’est là, du reste, ainsi que le fait remarquer Lejars, qu'une application de « la loi universelle de la chirurgie » : ouvrir d'urgence l’abcès articulaire, le drainer le mieux possible, voilà les deux indications capitales. C'est cette ouverture de l’abeès articulaire qui constitue l’arthrotomie. Au cou-de-pied on la pratique de la façon suivante :
lo /ncision externe. — Sur le bord antérieur de la mal-
léole externe, incision verticale de 6 centimètres environ,
ayant son milieu au niveau de linterligne Ubio-astraga-
lien ; section de la peau, du tissu cellulaire, de Paponévrose
et de la capsule : récliner en dedans les tendons exten-
seurs ;
2 Incision interne: — Par l'incision externe, sous les ligaments antérieurs, glisser une pince qui va soulever les tissus devant la malléole interne en dedans du jambier antérieur ; contre-ouverture sur l'extrémité de la
pince ; 3 Drainage de part en part.
Mais, dans la plupart des cas, ces incisions au niveau des gouttières prémalléolaires sont insuffisantes. [l est très souvent nécessaire de leur adjoindre deux incisions postérieures ou rétro-malléolaires, dites encore iIncisions de drainage d'Ollier; ces incisions sont faites sur les côtés du tendon d'Achille, et passent, l'externe en arrière et en dedans des péroniers, l'interne entre le * fléchisseur commun et le fléchisseur: propre.
Du reste, malgré toutes ces ouvertures, l’arthrotomie seule pour les pyarthrites pures est un procédé de drainage tout à fait insuffisant. Dès que lPinfection se. fait quelque peu sévère, 1l faut, pour drainer ce massif osseux si serré du cou-de pied, des interventions plus larges.
C’est d'abord la résection partielle des malléoles proposée par Ollier et qu'il pratiquait de la façon suivante : « Par une incision le long des malléoles, nous les dépouil- : lons de leur périoste dans leur moitié postérieure, et nous repoussons en arrière le périoste avec les gaines qui lui sont adhérentes: Puis, avec une gougeé, nous emportons une parlie de la malléole et nous laissons une . ouverture béanle qui permet aux liquides de la moitié postérieure de l'articulation de s’écouler Hibrement. » Mais cette résection malléolaire, proposée par Ollier, a été ensuite reconnue insuffisante par le maître lyonnais
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dans les cas graves, et il ajoutait « qu'au point de vue orthopédique il est de beaucoup préférable d'enlever l’astragale en conservant les malléoles, que de sacrifier les malléoles pour conserver l’astragale. » | L’ablation des surfaces articulaires, la résection a été mise en avant elle aussi comme procédé de drainage. C'est une excellente opération. « Ollier, sur dix malades qu'il a retrouvés opérés depuis cinq ans au moins, en trouve cinq travaillant la terre et vivant de leur travail ; trois autres font égaement un travail pénible, compor- {ant un fonctionnement actif des membres inférieurs ; deux portent encore leur tuteur. » (Imbert) Mais à quoi bon réséquer l'extrémité inférieure des deux os de la jambe pour pyarthrite seule sans lésions osseuses du tibia et du péroné ? Evidemment dans les cas d'ostéomyélite grave où Fépiphyse et la région bulbaire sont déjà Imfiltrées par le pus, il faut les enlever par une résection régulière; mais dans ce cas on agit non pas seulement pour drainer l'articulation, mais surtout pour faire disparaitre le foyer osseux infecté et nécrosé : on est amené alors naturellement à la résection, et cette intervention comporte des inconvénients considérables pour l'accroissement el la direction ultérieure du membre. Du reste, si une grande hauteur des os de la jambe est malade, «il vaut mieux ne pas réséquer, car un pied ankylosé dans une bonne direction sera préférable à un pied mobile et par cela même exposé à des déviations pro- gressives jusqu’à la fin de la croissance. » (Ollier.) = L'arthrectomie ne donne que des résultats insuffisants. Ælle est née de cette opinion qui, ces temps derniers, a rallié beaucoup de chirurgiens, à savoir que lextirpation complète de la synoviale et de ses prolongements jointe à l'enlèvement des foyers périarticulaires, à beau-
op coup plus d'importance que la résection des extrémités osseuses.
Mais l’arthrectomie du cou-de-pied est une intervention difficile: les abords de l'articulation sont défendus par des tendons, des nerfs et des vaisseaux. Il est vrai que la présence de ces organes n'a pas empêché cértains chirurgiens audacieux, comme Hueter, Busch, Hahn, Langenbeck de les sectionner systématiquement pour faire une arthreelomie plus complète, puis de les réunir, une fois l'opération terminée, par la suture. Fe
De plus, comme toutes les nouvelles méthodes d'arthrectomie cherchent avant tout à éviter l’extirpation de l’astragale, elles ne drainent nullement l'articulation. Elles visent uniquement le traitement des lésions tuberculeuses à point de départ synovial et péri-articulaire et doivent être rejelées dans le cas de pyarthrite. Même, en vue des lésions bacillaires, lemploi de l'arthrectomie exige que lexlirpalion en soit faite avec le plus grand soin ; 1l faut que le tissu tuberculeux soit enlevé avec la même minutie que le serait une tumeur maligne.
Le meilleur moyen de drainer l'articulation tibio-tarsienne, c'est l’ablalion de Pastragale, « Pos le plus enclavé qui soit ». Elle seule permet le déblaiementde la loge üibiotarsienne. Cette opération d'extrpation de l'astragale à été pratiquée pour la première fois par un chirurgien de Druisbury, et le fait, sans indication de nom, est rapporté par Fabrice de Hilden Depuis, elle est entrée dans le domaine courant de la chirurgie osseuse el est devenue un exereice très classique de médecine opératoire. On peut aborder l'astragale au moyen de deux incisions, l'une externe, l'autre interne. C’est le procédé employé par Ollier et détaillé par Farabeuf. On peut encore uliliser une seule incision longitudinale entéro-latérale (procédé de P Vogt).
Voici résumée la technique indiquée par Von Winiwarter :
« Incision commençant à un travers de main au-dessus de Particulation tibio-tarsienne, entre le tibia et le péroné, et Sétendant par dessus l'articulation jusqu'à la base du quatrième métatarsien. Division de l'aponévrose et-du ligament antérieur du tarse, Récliner en dedans les tendons de l’extenseur commun des orteils après les avoir dégagés au couteau; inciser le pédieux et l'attirer en dehors. » Le chirurgien ouvre les articulations tibiotarsienne et astragalo-scaphoïdienne, détache la capsule articulaire de la face antérieure des os de la jambe et de l’astragale et divise en travers le ligament astragaloscaphoïdien dorsal. Au niveau du bord externe et postérieur de l’astragale, le chirurgien détache les moyens d'union de cet os au calcanéum, puis fait porter le pied en supinalion et sectionne les ligaments péronéo-astragalien antérieur el postérieur, le ligament péronéo-calcanéen, puis la masse fibreuse du ligament interosseux dans le tissu du tarse. Portant de plus en plus lè pied en adduction, il glisse un solide élévatoire sur l’astragale et soulève cet os assez fortement pour pouvoir diviser, au côté interne l'attache astragalienne du ligament deltoïdien et de la capsule, puis, au bord postérieur, les ligaments qui unissent l’astragale au calcanéum. [’astragale disparu, on utilise le vide laissé au niveau de la mortaise Ubio- tarsienne en y plaçant un gros drain fenétré qu'on fait ressortir au niveau de la dépression rétro-malléolaire interne après incision de la peau Sion a utilisé les deux incisions externe el interne d'Ollier, on placera deux drains en croix, ce qui assurera un drainage encore plus parfait au moyen des incisions supplémentaires rétro-
malléolaires, de chaque côté du tendon d'Achille.
En somme, pour drainer l'arliculation tibio-larsienne deux procédés restent en présence : l'arthrotomie simple et l’astragalectomie. Les indications de l'un ou de lautre procédé seront tributaires de la virulence de l'infection. Pour évacuer des hémarthroses abondantes, consécutives à des traumatismes violents, pour extraire des corps étrangers artculaires, pour fixer un diagnostic hésitant sur la nature de certaines hydarthoses, pour évacuer enfin et drainer certaines arthrites purulentes bénigres blennorrhagiques en particulier, l’arthrolomie suffira. On traite l'arthrite comme ur abcès, on ouvre la synoviale à la stovaïne (l’anesthésie générale n'étant pas indispensable dans ce cas), cn incise largement au point déchve et un draine après lavages antiseptiques. Au besoin, on praliquera l'arthrotomie multiple en utilisant les incisions de décharge. |
Mais, dès que l'infection articulaire est virulente, que l'élat général (avec ou sans arthrotomie préalable) s'aggrave, qu'on a affaire avec des arthrites streptococciques, staphylococciques, éberthiennes, alors l'indication d'un drainage parfait s'impose, et au cou-de-pied, pour cette articulation si serrée, l’astragalectomie seule réalise ce drainage. ME
Evidemment ce n'est pas là la seule indication à Fablation de l’astragale : les luxations lotales de l’astragale en avant, même si la peau est restée intacte et si la réduction a été obtenue immédiatement après la production de la luxation, la réclament souvent, à cause de la nécrose complète dont elles sont suivies dans les pieds bots (pied . varus où valgus. congénilaux et acquis). Gros et Bæckel ont bien montré son utilité, etenfin dans les ostéo-arthrites tuberculeuses lastragalectomie. complétée par lextirpation de la synoviale tibio-tarsienne, n'est-elle pas l’opération de choix ?
