CHAPITRE II

CRITIQUES DES DIFFÉRENTES MÉTHODES . EMPLOYÉEFS POUR LE DRAINAGE DU PETIT BASSIN CHEZ LA FEMME

Depuis que Kæberlé, en 1867, décrivit les tubes en verre dont il se servait pour drainer le ventre par la plaie abdominale après les laparotomies, les méthodes les plus diverses, les matériaux de drainage les plus variés, ont été employés. Trois procédés classiques résument actuelle-. ment toutes les méthodes essayées et sont employés d’une facon à peu près exclusive dans la pratique courante.

1° Le drainage tubulaire, qui est le procédé de Kæberlé, modifié ;

2° Le drainage capillaire, qui utilise les propriétés absorbantes de certains matériaux tel que la gaze;

3° Le drainage capillaire mixte où l’on a essayé d’atténuer les inconvénients des deux premiers procédés en les associant.

Deux voies peuvent être utilisées pour l’évacuation des liquides à drainer: la voie abdominale et la voie vaginale.

1° Le drainage tubulaire

Le drainage tubulaire fut le premier employé. Déjà Peaslée, en 1855, après toutes les interventions sur le petit

bassin de la femme, plaçait dans le cul-de-sac de Douglas une sonde molle sortant par le vagin. Kæberlé, douze ans plus tard, eùt l’idée de drainer par la voie abdominale.

Les deux voies utilisables pour le drainage de l’abdomen étaient donc indiquées dès les premières applications de la méthode. Marion Sims, en 1872, après une série d’autopsies pratiquées sur des sujets ayant succombé des suites de péritonites post-opératoires, constata, dans presque tous les cas, un liquide louche exsudé dans le péritoine ; il en fit la cause de l’infection et devint le véritable propagateur de la méthode. On trouve ainsi à l’origine du drainage, cette notion, d’ailleurs faussement interprétée, d’une sécrétion nuisible qu’on devra s’efforcer d’évacuer. Pour assurer l'écoulement de ces liquides, deux voies étaient possibles :

1° La plaie abdominale incomplètement refermée ;

2° Le vagin après ouverture du cul-de-sac de Douglas ou l’enlèvement du col.

a) DRAINAGE ABDOMINAL. — Voyons comment un tube placé dans la cavité abdominale est susceptible de remplir le but qu’on pourrait en attendre, c’est-à-dire d’évacuer les liquides sécrétés. Pierre Delbet, par des expériences concluantes, a démontré que la condition sine qua non d’un drainage efficace, était l’existence d’une cavité préformée. En effet, le drainage tel que l’avait conçu Chassaignac, était destiné à évacuer des liquides déjà collectés. Un drain placé dans un péritoine normal, c’est-à-dire n’offrant qu’une cavité virtuelle, est donc détourné de son but logique. Ceci s’apphque exclusivement comme nous le disons dès le début, au drainage préventif pour lequel on se propose d’évacuer les liquides susceptibles de s’écouler «ans un péritoine sain, à l’exclusion des cas où il existe

déjà une collection formée. Voici d’ailleurs comment Delhet rapporte une première expérience qu’il fit sur le camavre: € Je remplis, dit-il, l’abdomen de liquide, soit directement, soit après l’avoir largement ouvert, soit au moyen d’un trocart; je place ensuite un tube au-dessus du pubis. L’abdomen est ensuite fermé de manière qu’il ne reste plus d’autre orifice que celui du tube. Ce tube était tantôt en verre, tantôt en caoutchouc perforé ou non perforé latéralement. On exerce sur le ventre des pressions considérables destinées à remplacer et au-delà de la pression abdominale absente. On est surpris de voir que; dans ces conditions, rien, absolument rien, ne s'écoule par le tube ». L’auteur explique ce résultat par l’action des anses intestinales mobiles qui viennent s’appliquer contre les orifices du tube et en obstruer la lumière.

Expérimenté sur l’animal vivant, le tube ne fonctionne pas mieux, l’obstruction du drain est encore plus complète grâce à la réaction vitale du péritoine. Sur deux chiens sacrifiés après avoir été porteurs d’un drain, le tube était chez le premier complètement entouré de fausses membranes et d’anses intestinales adhérentes entre elles ; sur le second, il était développé par l’épiploon. Il est done prouvé qu’un drain placé dans le péritoine est immédiatement obstrué par les anses intestinales qui viennent s’accoler contre lui et qu'il est d’ailleurs très rapidement entouré de fausses membranes qui lui forment un manchon et l’extériorisent de la cavité péritonéale. Le liquide que l’on voit s’écouler par les tubes placés chez les opérés est dû à la réaction sécrétoire locale du péritoine.

Delbet ne conclut pas de ces expériences que le drainage du péritoine soit inutile: il pense plutôt que les drains agissent en provoquant la formation d’adhérences et en isolant anisi la région où ils ont été placés.

Mais la production d’adhérences n’est pas le seul mode de défense du péritoine, et c’est assurément le plus dangereux pour l'avenir. Quel faible avantage en regard des inconvénients auxquels on s'expose! Ces mêmes adhérences dont on recherche l’apparition seront, pour l’avenir, la cause de douleurs, d’accidents d’occlusions dont Legueu a constaté la fréquence particulière chez des opérés à qui on avait placé un drain dans le péritoine. La formation de ces adhérences est une réaction de défense à l’égard du drain lui-même dont elles limitent fort heureusement l’action et la nocivité. Le tube se comporte comme un corps étranger et l’irritation mécanique qu’il provoque se traduit par la formation de ces adhérences et d’un suintement séreux qu’on a souvent pris pour une preuve de son efficacité. Mais la présence d’un corps étranger dans le péritoine est une cause de moindre résistance. Welch ayant injecté sur vingt-trois chiens un centimètre cube de bouil- Jon de culture de staphylocoques ne vit jamais apparaître de péritonite. Celle-ci se produisit régulièrement chez neuf chiens à qui il avait introduit en même temps dans l’ab. domen, des fragments de pommes de terre. |

Dans le cas où on place un drain pour évacuer un épanchement aseptique, on a vu l'infection secondaire favorisée par le drain. Kelly retrouva des staphylocoques sept fois sur seize drains qu’il avait placés dans des conditions d’asepsie parfaite.

L’éventration se produit surtout après l’emploi du Mickulicz, mais elle est parfois consécutive. au simple drainage tubulaire. Celui-ci est en outre une cause de retard dans la guérison; il laisse toujours une cicatrice large, inesthétique souvent exubérante. Au moment où l’on retire le drain, il se produit quelquefois des hémorragies secondaires fort graves. Enfin, on a reproché au drainage

Ous

= avec juste raison, semble-t-il, de faciliter les thromboses : pelviennes et de créer une prédisposition à l’embolie et à la phlébite (Forgue et Massabuau). Même lorsque aucun de ces accidents ne survient, il est la cause de tiraillements pénibles pour l’opéré et rend obligatoire le renouvellement précoce du pansement post-opératoire auquel un chirurgien ne se résoud qu’à contre-cœur.

b) DRAINAGE vaGrxaL. — C’est l’espoir d'éviter une partie de ces inconvénients et la possibilité d’utiliser la déciivité naturelle de la cavité abdominale qui ont déterminé un certain nombre de chirurgiens à adopter la voie vaginale.

Un des avantages que semble présenter le drainage vaginal est d’être en réalité un drainage sous-péritonéal, grâce au cloisonnement possible du petit bassin. On suture l'S iliaque au péritoine vésical et on constitue ainsi un diaphragme séreux isolant complètement la cavité pelvienne. Un drain vaginal est alors placé au-dessous de ce diaphragme, faisant communiquer la cavité pelvienne exclue avec le vagin. Cette technique a pour résultat d’extrapéritoniser les surfaces dénudées du petit bassin, de mettre une barrière à l'infection ascendante. Elle permet en outre de rétablir la continuité du péritoine pelvien et de réunir per primam la paroi abdominale.

Une première remarque s'impose dès maintenant: le drainage vaginal, tel que nous venons de le décrire, ne peut se réaliser efficacement et logiquement qu'après une hystérectomie totale. Il est classique de dire, en effet, que l’on peut également drainer par le vagin après une hystérectomie subtotale, soit que l’on ouvre le cul-de-sac postérieur, soit que l’on fende longitudinalement le col et le cul-de-sac de Douglas, ou encore que l’on passe le drain

En

à travers le canal cervical dilaté et cautérisé. Mais il s’agit là de techniques compliquées, rarement employées en pratique. Malgré cette possibilité théorique, on peut remarquer que tous les chirurgiens qui considèrent le drainage vaginal comme indispensable après les interventions septiques, pratiquent systématiquement, dans ces cas-là, des hystérectomies totales (Parrical de Chammard).

Ce choix d’une intervention plus longue, plus compliquée et plus grave, n’est pas justifié par les avantages que l’on retire de cette méthode de drainage. Extérioriser par un cloisonnement une partie de la cavité abdominale que l’on croit vouée à l’infection, c’est en somme faire la part du feu, encore faut-il que l’incendie soit certain et surtout ne pas risquer de le provoquer, même cireonscrit. On met, en effet, le petit bassin que l’on veut drainer en communication avec une cavité éminemment septique. La désinfection d’un vagin est toujours difficile et aléatoire; parviendrait-on à la réaliser que les culs-de-sac glandulaires, refuge inviolable de la flore vaginale, ont tôt fait de déverser à nouveau leurs produits septiques. C’est courir des risques graves que de faire communiquer le péritoine avec cette source d’inoculations possibles. ‘

Et ce n’est pas là un reproche théorique: l'infection secondaire par la voie vaginale ascendante a été constatée cliniquement.

Voici ce que rapportent Hartmann et Morax dans une étude comparée sur le drainage vaginal et le drainage

abdomimal: «€ Nous avons pu constater par la statistique:

que le drainage n’est peut-être pas étranger à certaines élévations de température. La majorité des suites apyrétiques appartient en effet aux cas non drainés, les éléva-

rer

tions moyennes se rattachent au drainage abdominal, les températures les plus élevées au drainage vaginal ». Heureusement, ces suites opératoires, légèrement fébriles, sont la plupart du temps, bénignes. Il faut en savoir gré à la réaction de défense du péritoine, mais peut-être vaudrait-il mieux ne pas la mettre à l'épreuve. En résumé, si le drainage vaginal est logique toutes les fois qu’il y a une collection à évacuer dans le cul-de-sac de Douglas, lorsque on a affaire à une cavité pelvienne simplement cruentée ou même inoculée au cours d’une intervention, il est certainement dangereux; nous démontrerons plus loin qu’il est inutile.

2° Le drainage capillaire

Le drainage capillaire utilise les propriétés absorbantes de certains corps poreux tels que la gaze ou le coton. Il agit à la fois comme procédé de tamponnement et de drainage. Par son emploi on se propose en effet de réaliser trois buts:

1° Absorber les liquides épanchés dans le champ Opératoire ;

20 Réaliser l’hémostase des surfaces suintant en nappe;

3° Provoquer la formation d’adhérences péritonéales.

1° Pouvoir d'absorption. — On sait qu’un corps poreux, au contact d’un liquide, se laisse imbiber jusqu’à ce qu’il soit saturé. À ce moment là le phénomène s’arrête s’il n’est pas entretenu par l’évaporation.

90 Action hémostatique. — Te tamponnement est certainement le procédé le plus efficace pour arrêter une hémorragie en nappe. Mais il n’est pas nécessaire de le prolonger au delà de la durée de l'intervention. L’appli-