DU FOI» CEPS ET DE LA VERSION

que, dans mes nombreuses expériences, le fait ne s’est jamais produit; sans nier sa possibilité, je crois cette complication assez rare. Mais M. Simpson, qui n’a pas les mêmes éléments de conviction que moi, aurait pu, acceptant la doctrine reçue, mentionner cette possibilité.

Il est une circonstance de rengagement par les pieds que mes expériences m’ont permis de constater. C’est un phénomène analogue au mouvement des pariétaux dans l’excavation signalé par Nægelé, le pariétal postérieur parcourt la courbe du sacrum, tandis que l’antérieur est beaucoup moins mobile. Le même phénomène se produit pour la tête arrêtée au détroit supérieur : c’est la partie postérieure qui se mobilise la première et glisse sur l’angle sacro-vertébral, ce qui explique la fréquence des enfoncements de cette partie, lorsqu’on pratique des tractions brusques et énergiques.

Quatrième argument. — La voûte du crâne est plus promptement comprimée et aplatie selon la forme exigée pour son passage à travers le «rétrécissement lorsque la puissance qui comprime est appliquée, comme dans les présentations du siège, sur les faces latérales, que si elle agissait comme dans la présentation du sommet, en partie sur les faces latérales, en partie sur le sommet.

Réfutation. — J’ai déjà dit que, dans le travail prolongé, ordinairement la tête est fortement fléchie, et qu’elle n’a point de tendance à s’engager par le bregma, mais bien par le sommet du cône occipito-pariétal. Je n’ajouterai rien de plus.

Dans les sections suivantes, l’auteur cherche à établir : 1° que, par cette méthode de terminer l’accouchement, le travail est moins long ; 2° que les dépressions du crâne ne sont point incompatibles avec la vie du fœtus ; 3° enfin il énumère les raisons physiologiques et pathologiques qui établissent que la vie de l’enfant n’est point nécessairement compromise par la version. Ces différents chapitres allongent plus le travail qu’ils n’éclairent la question, car ils ne fournissent aucun argument nouveau. Il me suffira de dire, pour

réfuter ces propositions, que : 1° On est maître d’appliquer le forceps aussitôt qu’on le juge convenable, et à l’époque où lui-même pratique la version, le travail peut donc être aussi rapidement terminé ; 2° les dépressions du crâne ne sont pas toujours mortelles, il est vrai ; mais il est certain aussi que les enfants qui survivent dans ces conditions constituent plutôt l’exception que la règle ; 3° quant aux raisons physiologiques et pathologiques qui établissent que l’enfant n’est pas nécessairement tué par la version, c’est une manière insoutenable de poser la question : on peut tout au plus se demander si cette opération est moins dangereuse pour la vie du fœtus que le forceps. Il me suffira, pour répondre à l’auteur, de le renvoyer aux observations de madame Lachapelle, qu’il n’accusera pas, je l’espère, d’assombrir les résultats de la version. Il est clair que, indépendamment des violences que subit le fœtus dans son extraction, il est soumis aux conditions mauvaises des présentations ordinaires du siège, et je n’ai pas même besoin de les indiquer ici : les statistiques de 1 mort sur 10 ou sur 7 dans ces présentations avec un bassin normal répondent suffisamment à l’argumentation de l’auteur.

Pour appuyer ses théories, M. Simpson a uoe manière de raisonner qui n’est pas absolument rigoureuse. Ainsi, par exemple, lorsqu’il examine (1) si les tractions auxquelles est soumis le col du fœtus sont incompatibles avec l’existence, il conclut pour la négative et emprunte à Smellie quatre exemples, dans lesquels des tractions violentes sur le tronc n’ont point amené la mort. Il se garde bien de parler des cas plus nombreux où les tractions ont tué le fœtus et même laissé la tête dans la matrice.

À de semblables arguments, on serait presque en droit de répondre, avec une logique égale, que les tractions sur le col du fœtus sont incompatiüles avec son existence* puisqu’on peut lui signaler des cas funestes encore plus nombreuxi

(1) Page 5595

La troisième partie du mémoire a paru en 1852, c’est-àdire cinq ans après les deux autres. On serait en droit d’espérer que, pendant cette période, un praticien aussi occupé que M. Simpson aurait pu apporter des faits nombreux à l’appui de ses théories.

Dans les deux premières parties, il a emprunté aux auteurs anciens et modernes 39 observations, qu’il aurait pu supprimer sans inconvénient ; car pas une seule ne prouve que la version est préférable au forceps : la plus importante de toutes est celle de Denman, que j’ai rapportée plus haut, fait pour lequel le forceps n’a jamais été appliqué.

Pour cette période de cinq ans il ne donne que trois observations : une qui lui est propre ; une autre qui appartient au docteur Peddie, la troisième au docteur Weir; et l’on verra que sur ces trois observations une seule , celle de l’auteur, mérite d’être prise en considération.

Obs. Y1I (1). — Femme de vingt-six ans, primipare, travail de quarante-huit heures. La première période était terminée treize heures avant mon arrivée, et la tête n’avait ^pas avancé depuis dix heurt’?, elle était plongée dans le détroit, mais la plus large portion ne l’avait point franchi.

L’angle sacro-vertébral était accessible au doigt et permettait de croire qu’il était projeté plus en avant que de coutume. La femme fut chloroformée et le forceps appliqué, mais la somme des tractions que je crus convenable (/ thought it justifiable) d’employer, ne put faire descendre la tête, et M. Drummond, lorsque je lui remis le forceps, ne put mieux réussir.

Je changeai de différentes manières la direction de la traction et la situation de la malade, mais sans plus de succès. Enfin, je mis le forceps de côté , supposant la possibilité qu'il y avait là quelque obstacle à V engagement ou passage de la tête , causé par une mauvaise situation DU bras sur le col du fœtus , ou un vice de conformation. J’introduisis la main le long de la tète pour vérifier ma supposition , mais je ne trouvai rien de capable d'expliquer

ce retard, si ce n'est une obliquité de la tête relativement au tronc de l’enfant. Quelques années auparavant, j'aurais peut-être jugé la craniotomie la seule ressource ; mais le stéthoscope me prouvait la vie de l’enfant : dans celle circonstance, je résolus de tenter l’extraction au moyeu de la version. La version présenta quelques difficultés; enfin le tronc et les bras furent extraits facilement, et les tractions nécessaires pour faire franchir le détroit à la tôle, lurent beaucoup moindres (: much less) que je ne l’avais vu clans des cas semblables. L’enfant un peu souffrant fut rappelé à la vie.

Voilà l’unique observation que Simpson puisse tirer de sa pratique de cinq années; il ne dit rien du diamètre du bassin ni de la tête. Et d’abord une question se présente : existait-il un rétrécissement du bassin, et en cas de rétrécissement, l’angustie pelvienne était-elle l’obstacle à l’accouchement ?

L’auteur dit bien que l’angle sacro-vertébral était accessible au doigt; ce qui pouvait donner idée (as at once to give the idea) qu’il était projeté plus en avant que de coutume. Mais cette appréciation n’est pas une mesure, et l’auteur montre qu’il n’y attache pas une grande importance, puisqu’il cherche, en portant la main dans l’utérus, l’explication de l’arrêt de la tête qui le surprend. Et (1) il ne trouve rien capable d'expliquer ce délai et l’impossibilité d’entraîner la tête avec le forceps, si ce n'est une obliquité de la tête. Ce n’était donc point le rétrécissement; alors que vient faire ici cette observation ?

Je ne veux pas profiter des avantages que les explications incomplètes de M. Simpson pourraient me donner, et j’accepte comme rétréci un bassin dont l’angle sacro-vertébral peut être atteint avec le doigt. Seulement il est possible que le rétrécissement soit médiocrement sérieux; cependant je

(lj Page 611 : « But 1 founci nothing that appeared to me capable of explainiug the delay, and the impossibility of advancing the head by the forceps, except it were some oblique position of the head relativcly to die neck or trunck of the infant. »

pourrais en ce cas examiner comment il se fait que M. Simpson a eu besoin d’introduire la main dans la matrice , pour reconnaître une position oblique de la tête; pourquoi pour ' une semblable position il entrevoit la nécessité de l’embryotomie comme seule ressource; pourquoi l’obliquité reconnue, ne la corrigea t -il point avec une branche du forceps? Mais ce sont des détails qui ne sont pas liés d’une manière assez intime à notre sujet pour que j’y insiste. Il serait plus important de connaîtrel’énergie des tractions sur le forceps que l’auteur a crues justifiables. Car, étant convaincu à l’avance que le forceps est un mauvais instrument pour de semblables cas, et que la version est préférable, il est possible qu’il n’ait pas insisté très-énergiquement sur le premier moyen pour avoir recours au second.

Observation fournie par le docteur Weir, — Elle n'offre aucun intérêt, et si je la signale, c est uniquement pour prouver le peu de valeur des seuls faits que M. Simpson produit, après cinq années. Il s’agit d’une femme à son cinquième accouchement, tous laborieux et longs, (sans détails). L’enfant dans ce cas était de petite taille. Le docteur Weir pratique la version, la tète est extraite après de considérables efforts, elle présente une profonde dépression sur le pariétal au-dessus de l’oreille; cependant l’enfant survit.

On ne donne nul détail sur les diamètres, on ne dit même pas qu'il y eût vice de la conformation , et les lésions seules du pariétal donnent lieu de le croire. Le forceps n’a pas été appliqué, on ne peut donc point affirmer qu’il n’eût pas mieux réussi. La mère revint à la santé :

Observation communiquée par le docteur Peddie. — Femme âgée de trente ans, à sa sixième grossesse. A la première, novembre 1843, rétrécissement du bassin, causé par une exostose formée sur l’angle sjero vertébral ; après une application de forceps pratiquée inutilement par lui et le docteur Simpson, on fait Y embryotomie.

Deuxième grossesse, 18/c4, terminée heureusement pour la mère et pour l’enfant au moyen d’une application de forceps.

i 00 DU FORCEPS ET DE LA VERSION»

Troisième grossesse, 1846. — Terminaison naturelle et sport tanée. Enfant vivant.

Quatrième grossesse , 1847. — Application inutile de forceps par IVl. Simpson. Version. Enfant vivant.

Cinquième grossesse. — Présentation du siège, tête extraite avec de grandes difficultés. Enfant vivant.

Sixième grossesse . — - Version sans application de forceps. Enfant vivant.

Si la naissance spontanée d’un des enfants et l’extraction d’un autre avec le forceps, tous les deux vivants, ne permettent guère de mettre cette observation au nombre de celles dont les partisans de la version pourraient se glorifier, on peut au moins en conclure que M. Simpson et le docteur Peddie ont probablement pratiqué bien in utilement l’embryotomie. Et à ce propos je terminerai par les réflexions que M. Simpson adresse aux chirurgiens qui ont recours à l’embryotomie, elles donneront une juste idée de la manière dont il envisage la portée et la valeur morale des choses (1).

« Assurément, aucun homme ne pourrait lui -même se justifier d’aucune excuse s’il perforait ou brisait avec la pointe d’un instrument de fer, le crâne d’un enfant vivant une heure après sa naissance, et s’il vidait ensuite son cerveau. Ee crime est-il moindre, s’il est pratiqué une heure avant la naissance? »

D’après cette doctrine, le chirurgien qui se trouve dans la nécessité d’amputer la jambe d’un homme serait plus coupable que le malfaiteur qui se contente de la lui briser pour le dévaliser plus facilement.

Gazeaux (1858). — Je terminerai cette liste des auteurs par l’examen des idées de Gazeaux; mais je dois dire que son opinion n’est qu’un reflet, et qu’il n’accuse aucune expérience personnelle. Le jugement à demi favorable qu’il émet, lui a été inspiré par les mémoires de madame Lachapelle et de M. Simpson, où j’ai justement puisé une opinion absolument

(1) Page 667.

opposée. Lorsqu’une théorie nouvelle se présente toute nue, sans preuves à l’appui, sans observations qui permettent d'en contrôler la valeur, on l’aGcepte ou on la rejette, selon qu'elle semble plus ou moins bonne, et que le nom de l’auteur inspire la confiance ou le doute; mais lorsqu’une nouvelle doctrine surgit, entourée de faits sur lesquels elle s’appuie, on doit au moins examiner ces faits, pour voir s’ils sont probants, ou même s’ils ne prouvent pas justement le contraire de ce qu’on a avancé. Ce qui fait que Gazeaux accepte les idées des auteurs que je viens de citer, c’est qu’évidemment il n’a point contrôlé leurs affirmations au moyen de leurs observations ; car il serait arrivé à la même conclusion que moi, quoiqu’il fût un peu enclin à accepter trop facilement des théories qui ne sont pas toujours assez sérieusement justifiées.

Après avoir exposé les idées de madame Lachapelle et de M. Simpson, il dit (1) :

« Tout en tenant compte des faits observés par l’illustre sage-femme, tout en admettant avec les accoucheurs anglais que la compression est moins nuisible pour le fœtus quand elle s’exerce sur les côtés de la tête que lorsqu’elle tend à réduire le diamètre occipito -frontal, nous avouons ne pas partager leur préférence, lorsque le sommet delà tête se présente en position favorable. L’arrêt de la base du crâne au dessus du rétrécissement, l’extension possible de la tête, le tiraillement que forcément les tractions faites sur le tronc feron subir à la région cervicale; la compression possible du cordon ombilical pendant tout le temps nécessaire à l’extraction de l’enfant, sont, en effet, pour ce dernier des conditions très-défavorables et malheureusement fort à craindre pendant la version podalique. Maislorsqu’avec un rétrécissement de 8 centimètres coïncide une présentation défavorable comme celle de la face ou du tronc, et qu’avant d’appliquer le forceps il faudrait d’abord opérer la version céphalique,

i 02 DU FORCEPS ET DE LA VERSION,

ou lorsque le sommet de la tête se présentant, celle-ci est placée de telle façon que son diamètre longitudinal répond au diamètre rétréci, nous sommes de leur avis et préférons la version à l’application de 1 instrument. »

Dans la phrase précédente, Gazeaux se place à côté de la question. 11 s’agit de considérer la version comme une opération de choix ; quand c’est le seul parti à prendre, comme dans les présentations du tronc, il faut bien la subir. Dans les positions occipito-pubienne ou sacrée, ce serait autre chose, et non-seulement la nécessité n’est point évidente, mais encore il serait bon de dire dans quelle proportion cette position, déjà prodigieusement rare dans un bassin bien conformé, se rencontre dans des bassins rétrécis.

« Lorsque le bassin n’offre que 7 à 8 centimètres dans son diamètre antéro-postérieur, et que l’enfant, encore vivant, est placé dans les conditions que nous venons d’indiquer, nous croyons que la version est préférable. »

Puis quelques lignes plus bas :

u En résumé, lorsque le bassin offre au moins 7 cent, dans son diamètre sacro -pubien, on aura recours au forceps. » ^

Ici jusqu’à sept cQïitiïYiatTBs il faut preferer le foiceps , laa partir de huit il choisit la version. Ceci constitue une importante contradiction ; en pareil cas, un centimètre estime mesure assez considérable pour quon ne prenne pas tantôt l’un, tmtôt l’autre de ces chiffres comme la base d’une détermination grave.

Ceci prouve encore que Gazeaux n à pas apporte à 1 etude de cette question un esprit de critique et d’examen suffisant pour que son opinion puisse être considérée comme une autorité.

En résumé, si on explore la tradition, on voit que les noms de Burton, Lachapelle et Simpson forment la trilogie sur laquelle repose la défense de la version dans les rétrécissements de bassin.

Il suffirait d’énumérer les noms des auteurs qui la repous-

DU FORCEPS ET DE LA VERSION. i 03

sent pour voir de combien ces derniers l’emportent, et parle nombre et par l’autorité.

Si l’on examine les résultats fournis par la clinique, il semble qu’une sorte de fatalité pèse sur la version ; les observations que présentent ses défenseurs démontrent qu’elle est funeste.

Burton cite deux faits (1) seulement ; ils démontrent les dangers de l’opération, sans en faire ressortir les prétendus avantages.

Les observations de madame Lachapelle (2j,et malgré leur laconisme et l’insuffisance des détails, prouvent d’une manière indiscutable, que la version dans les rétrécissements du bassin est aussi dangereuse pour la mère que pour le fœtus.

M. Simpson ne produit que deux observations (3) que l’on puisse mettre en ligne de compte. Dans la première, l’enfant vient mort; dans la seconde, ce serait se montrer plus convaincu que l’auteur, que d’admettre que le vice de conformation du bassin était la cause d’arrêt du travail.

Toutes les autres observations produites, même celle de Denman (4), ne peuvent être acceptées, parce qu’il n’y a pas eu d’application du forceps, qui eût permis jusqu’à un certain point, sur le même sujet, de décider quelle eût été la plus favorable des deux opérations. Je dis : jusqu’à un certain point car il faudrait encore tenir compte du volume de la tête du fœtus, qui aurait pu différer dans les deux cas.

Les seules observations qui présentent cette double garantie sont celles de Coutouly (3) et de Deleurye (6), et elles dé- . montrent que la version échoue lorsque le forceps réussit.

(1) Système nouveau , e'c., t. 2, p. 323 et 292.

(2) Voy. les tableaux que j’ai faits des résultats de ses opérations.

(3) Voy. plus haut p. 87 et 97.

(4) Voy. plus haut p. 50.

(5) Page 30.

La version envisagée au double point de vue delà théorie et des observations cliniques, est donc une opération mauvaise dans les rétrécissements du bassin, et qu’il faut effacer de la pratique, excepté cependant dans le cas de bassin oblique-ovalaire où elle est parfaitement indiquée, et préférable à l’application du forceps.

Depuis la présentation de ce mémoire à l’Académie, le docteur Spcnlé a soutenu à Strasbourg une thèse sur le même sujet. ( Parallèle entre la version et le forceps dans les cas de bassin moyennement rétréci . 1863). Dans celte thèse , l’auteur donne le résumé d’une monographie, publiée en Allemagne, par Wallher Francke. ( Die Wcndung au f die Fusse, bei cngen Becken. Halle, 1862.) Le I)r Francke a fait pour son pays, cù cette question a été trèscontroversée , des recherches analogues à celles que j’ai exécutées pour la F rance et l’Angleterre.

Il est fort difficile de se procurer les ouvrages cités par l’auteur allemand, et qui sont peu répandus en France. Je me bornerai donc à indiquer les auteurs qu’il analyse, et je les rangerai en deux groupes, selon qu’ils adoptent la version ou le forceps, dans les cas de rétrécissement du bassin.

Partisans «Isa forceps. L. Baer, Lehrbuch der natiirlichen Geburtshülfe , Wien. 1817. — G.-W. Schmitt. — E. Von Sïebold. — Ch. Ggerg, Systematisches Randbuch der Geburtshülf. Leipzig. 1807. — Wigand. — D’Outrepont. — Ritgen. — Carus, Lehrbuch der Gynœcologic , Leipz. 1828. — Kilian, Die operative Geburtshülfe. Bonn. 1834. — W. Stein, neveu. — Lthren der Geburtshülfe , Elberfeld, 1827. — A, Michaglis Dus cenge Beken , Leipz, 1858. — ■ C S CREDÉ.Kilinisch Vortrage über Geburtshülfe. Berlin. 1853. — E. Martin. Monatsch. der Geburtsknnd, T. XV, 1860.

Partisans de la version. F. B. Osiander , Hanclbuch der E ntbindungskunst. Tubing. 1818 — J. F. Osiander. —

Erëfurt, Neio Zestsch. der Gcburl. T. XX. 1846. — Hoiil. Lehrbuch der Gebur. Leipz. 1855. — H, F. Nægele. Lehrbuch der Gebur. Mainz. 1863. — Bartsch.— Arneth. Die Gebur. Praxis.

Wien 1851. — C. Braun. Lehrbuch der Gebur. Wienn. 1855. Scanzonl. Lehrbuch der Geburt. Wienn. 1858.

EXPÉRIENCES INSTITUÉES POUR RÉSOUDRE LE POINT MÉCANIQUE DE LA QUESTION.

En dehors des causes qui peuvent rendre le travail artificiel funeste pour l’enfant, telles que compression du cordon ombilical, lésions de la moelle, etc., on doit tenir grand compte de la somme de force qu’il est nécessaire de déployer pour terminer son extraction. Les dangers de compression grave des parties molles maternelles seront en raison directe de la force dépensée pour extraire l’enfant ; il en sera de même relativement aux contusions du cerveau, aux fractures et aux enfoncements du crâne, aux lésions des téguments.

Les partisans de la version n’ont point méconnu l’importance de cette proposition; ils s’appuyaient surtout sur ce que l’engagement par le diamètre bi-mastoïdien se faisait mieux et nécessitait moins d’efforts pour sa terminaison que lorsque le vertex s’engageait d’abord.

Cette affirmation, comme presque toutes les autres, était une simple hypothèse. Il est impossible, au moyen de tractions manuelles, dans lesquelles on déploie des efforts énergiques, quoique contenus, d’apprécier la force dépensée, surtout lorsque chacune des circonstances qui servent de termes à la comparaison sont séparées souvent par un long intervalle.

Le contraire pouvait même être soutenu; à priori on pouvait affirmer que c’était le forceps qui nécessitait les tractions les moins énergiques. Car au moyen de ses courbures et du petit volume de ses manches, on peut le diriger tout/ à fait en arrière et bien dans l’axe du détroit supérieur; tandis que les tractions opérées sur le corps expulsé ne peuvent être dirigées rigoureusement dans l’axe, à cause du volume des parties dont la ligne axile ne peut coïncider avec celle du détroit supérieur, ce qui fait qu’une partie de la force