Lettre particulière deM. Delore du 19 juillet

Chez un opéré de M. Delore, mort de pneumonie vingt jours après le redressement brusque, on constata les lésions suivantes :

« Les ligaments n’avaient pas été déchirés, les articulations n’avaient subi aucun traumatisme.

« Le système osseux, au contraire, portait des traces manifestes du redres ement opéré. L’épiphyse du fémur droit avait été décollée dans sa moitié externe et en bas, sous le périoste de la face antérieure, on constatait une ecchymose étendue. Cette lésion et les autres que je vais décrire étaient en voie de réparation et ne présentaient aucun signe d’inflammation. *

« L’épiphyse tibiale était décollée dans la partie qui constitue la tubérosité externe du tibia. Au niveau de la tubérosité interne, on constatait à la surface osseuse des signes de tassement.

« La tête du péroné a été arrachée complètement par le ligament latéral externe et le tendon du biceps, et séparée de sa diaphyse par un intervalle de 4 millimètres.

« A gauche, l’épiphvse du fémur est décollée encore plus complètement qu’à droite; un cal exubérant commence à réparer la lésion produite.

« Le décollement du tibia est le même qu’à droite. Rien du côté du péroné.

« A l’extérieur, on ne reconnaissait aucune trace de traumatisme. »

Plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris, MM. Verneuil, Guérin, Lannelongue, Delens, ont depuis quelques mois essayé i’appareil Collin.

M. Lannelongue l’a appliqué dans plusieurs cas de son service à l’hôpital Sainte-Eugénie ; mais il demande, avant de donner son avis définitif sur la question, à observer pendant quelques mois encore ses opérés.

M. Terrillon a employé cet appareil sur plusieurs adolescents à l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. Verneuil qu’il a remplacé pendant trois mois; il n’en a retiré jusqu’à ce jour que de sérieux avantages et se loue beaucoup de son usage.

M. Ledentu, à l’hôpital Saint-Louis, et M. Polail- Ion à la Pitié se sont aussi servis de ce redresseur, et lui reconnaissent une certaine valeur.

M. de Saint-Germain l’a aussi employé avec avantage dans son service à l’hôpital des Enfants- Malades.

D’après M. Delore, le redressement est produit par plusieurs causes :

« 1° L’écartement des surfaces articulaires, qui peut se constater par des mouvements de latéralité ;

ce ?.° L’arrachement du périoste par les ligaments latéraux externes;

« H° Le décollement des épiphyses qui porte sur le condyle externe du fémur, la tubérosité externe du tibia et même la tête du péroné. Le décollement est quelquefois brusquement accompli et accompagné du craquement, dont j’ai déjà parlé. Dans la plupart des cas, il est impossible de le constater chez le vivant;

« 4° Le tassement de la tubérosité externe du tibia ;

« 5° L’élasticité du fémur et du tibia est encore un élément de redressement »

D’après M. Tillaux, la rupture du ligament latéral externe est un accident redoutable dans le redressement du genou valgus, et comme chez l’adulte, ce serait forcément une conséquence de cette opération, on ne peut songer à la faire que chez les enfants et les adolescents.

Le procédé Delore a l’avantage d’agir sur le genou lui-même; c’est-à-dire que le point d’application de la puissance étant très proche des cartilages épiphysaires, il y a moins de chances pour que les os se brisent dans leur diaphyse ; ce sont les cartilages qui cèdent les premiers. En revanche, une très grande partie de la puissance est détruite par la résistance qu’oppose à l’abaissement du membre le bras de l’aide et il faut souvent déployer une force considérable pour obtenir le redressement ; c’est ainsi que M. Delore a quelquefois eu besoin de six aides pour peser sur le genou.

Dans le procédé Tillaux, au contraire, toute la puissance, appliquée à l’extrémité de la jambe, est utilisée sans perte aucune ; mais, s’il se trouve un point faible dans les os de la jambe, ceux-ci peuvent être aisément fracturés. Toutefois, nous pensons que ce dernier procédé est préférable, parce que les conditions de la fracture sont rarement réalisées et que d’autre part il importe de simplifier autant que possible l’opération. On ne peut à vo-

lonté diriger les efforts de six aides ni obtenir que leurs pressions soient graduées, tandis que le chirurgien agissant seul peut à son gré augmenter ou diminuer les pesées suivant le but qu’il se propose d’atteindre.

Avec le procédé de M. Tillaux, il est rare qu’un seul homme ne puisse arriver à redresser le gencu ; toutefois, dans l'application de ce procédé, il est quelques précautions à observer. 11 faut avoir grand soin de bien choisir le point d'appui, car sa position peut modifier totalement les conditions du levier; plus le point d’appui se rapproche du pied, plus on raccourcit le bras de la puissance ; plus il se rapproche de la hanche, plus on risque de fracturer le corps du fémur. La meilleure position est celle qui fait porter l’angle de la table au niveau du condyle interne; dans ce cas, le bras de la puissance est aussi long que possible, le bras de la résistance aussi court que possible. En outre, un aide vigoureux doit maintenir le fémur pour en empêcher le soulèvement ou la rotation et pour assurer la fixité du point d’appui.

Avec l’appareil Collin, on a la plupart des avantages de ces deux procédés :

1° Comme le procédé Delore, il a l’avantage d’agir sur le genou lui-même;

2° Le bras de levier d’action est assez long pour que la séparation diaphyso-épiphysaire se fasse facilement ;

3° Ce bras de levier est assez long pour que de grands efforts ne soient pas nécessaires, et il est

facile au chirurgien de juger des effets produits à mesure que les efforts de redressement s’accomplissent;

4° On peut en outre entendre les craquements, s’il s’en produit, et s’arrêter dès que le membre a acquis la rectitude normale.

Dans la séance du 24 décembre 1879 de la Société de chirurgie l, M. le docteur Peyrot, chirurgien des hôpitaux, a présenté les pièces résultant d’une expérience faite à l'école pratique de la Faculté, avec l’appareil Collin, pour redresser le genu valgum sur le cadavre d'un enfant de quatorze ans et demi, bien conformé.

Des deux côtés, l’épiphyse fémorale inférieure est décollée. Le cartilage est resté adhérent a l’épiphyse. L’articulation n’est pas ouverte. Ses ligamerts sont absolument intacts. Elle ne présente aucun mouvement de latéralité.

L’extrémité inférieure de la diaphyse est libre dans sa gaine périostique, sur une hauteur très faible en dedans, très grande en dehors et en arrière (0 m. 10).

Du côté droit, la jambe a simplement été portée en dedans avec rotation interne, du fait de l’appareil; le périoste est décollé en dehors et en arrière, ans toute la bifurcation externe de la ligne âpre, sur une hauteur de 0 m. 10 environ. Ce décollement est accompagné d’élongation et d’éraillures. Le mouvement possible était plutôt de la flexion antérieure que de l’adduction, ce qui s’explique

1. Rapport de M. Farabeuf à la Société de chirurgie. 3 i déc. 1879.

par la prédominance du diamètre transverse des surfaces décollées sur le diamètre antérieur.

Du côté gauche, à l’action de l’appareil qui avait porté la jambe en dedans, on avait ajouté des violences manuelles pour la porter ensuite en dehors. Le périoste était un peu plus décollé du côté interne

Du côté droit, les mâchoires fémorales avaient été appliquées juste sur les condyles, bien placées pour déterminer l'arrachement des ligaments plutôt que le décollement qui s’est produit néanmoins. A gauche, les mâchoires fémorales embrassaient et fixaient l’extrémité de ladiaphyse.

De chaque côté, le péroné avait supporté une forte pression latérale, non sans fléchir, mais sans se rompre.

Le décollement épiphysaire a été. produit par une traction uniformément progressive, pratiquée avec une mouffle, sans la moindre secousse et sans qu’aucun assistant ait perçu le moindre craquement.

Le cadavre était resté gelé pendant une semaine et avait été dégelé complètement, le matin même de l’expérience.

Dans la même séance, M. Terrillon entretient la Société d’une communication faite par le docteur Beauregard, du Havre, au sujet du redressement d’un genu valgum par l’ostéotomie sous-cutanée de l’extrémité inférieure du fémur chez un jeune homme de dix-huit ans, et suivie de guérison.

M. Beauregard pratiqua l’opération de la façon suivante :

1° Incision profonde de la peau et du tissu sous-cutané jusqu’à l’os.

L’incision était parallèle aux artères articulaires, à la partie interne et supérieure du genou.

2P Section de l’os avec un ciseau à froid et le maillet de plomb, dans les trois quarts de la circirconférence du fémur, au-dessus du condyle interne.

3° Fracture du dernier quart de l’os non sectionné par ostéoclasie. m

Le membre fut placé dans un appareil plat™, mais sans que le redressement définitif pût être pratiqué, à cause des mouvements violents du malade, chez lequel on avait été obligé de suspendre l’administration du chloroforme.

L’opération avait été pratiquée sous la pulvérisation phéniquée, et le pansement de Lister fut rigoureusement appliqué.

Tout alla bien pendant quatre jours, ce qui encouragea M. Beauregard à compléter le redressement et à placer le membre dans la position définitive.

Le quarantième jour, le malade, complètement guéri, était délivré de son appareil, le membre était redressé, et le jeune homme commença à marcher.

Enfin, moins de cinquante jours après l’opération, l’opéré sortit de l’hôpital du Havre, parfaitement guéri.

Ainsi pas de phénomènes graves, rapidité relative de la guérison, bonne attitude et excellent fonctionnement du membre.

L’ostéotomie sous-cutanée a été pratiquée assez souvent en Angleterre et en Allemagne. En France, comme méthode rapide, on n’a encore employé que la méthode de Delore.

Avec cette méthode, on n’a pas à craindre tous les accidents des plaies osseuses communicantes et l’ouverture même de l’articulation, accidents toujours redoutables et se montrant facilement avec des lésions semblables.

Par le redresseur Collin, on ne produit que des fractures sous-cutanées, sans danger apparent et s’accompagnant tout au plus d’un peu d’hydarthrose ou d’un relâchement passager des ligaments.

La guérison n’est, par le fait, pas plus rapide par tout autre procédé que* par l’ostéoclasie avec l’ap pareil Collin.

L’opération n’est pas grave, puisque M. Delore a pu la pratiquer deux cent cinquante fois sans accident.

En outre, avec l’appareil Collin, la déviation d’un sujet très robuste peut être facilement redressée.

M. Terrillon,. présentant cet appareil à la Société de chirurgie dans cette même séance du 31 décembre dernier, s’exprimait ainsi :

« Je suis heureux de présenter ici devant la Société l’appareil construit par M. Collin. Ayant été un des premiers à l’employer, ayant assisté aux modifications que cet appareil a dû subir pour arriver au degré de précision qu’il présente actuel-

lement, ayant même aidé par mes conseils à ces modifications, je n’hésite pas à vous le recommander en le présentant. »

Et après avoir énuméré les grands avantages qu’il lui attribue sur l’emploi de la force musculaire développée par le chirurgien, avantages que nous avons rapportés plus haut, M. Terrillon fait part à la Société de ses expériences pratiquées à l’amphithéâtre des hôpitaux.

Ces expériences ont porté sur deux cadavres de jeunes gens âgés de dix-huit ans. Le premier, vigoureux, bien musclé, à squelette solide et bien développé, fut soumis à l’action de l’appareil. Le mode de traction fut différent pour les deux jambes, l’une fut graduée et lente; l’autre, au contraire, assez brusque, de façon à produire la déviation nécessaire en deux secousses successives.

« Les lésions produites ayant été identiques, je ne ferai qu’une description pour les deux côtés. Elles peuvent se résumer de la façon suivante : Absence complète de lésions ou élongation des ligaments externes de l’articulation. Du côté du fémur, on trouve un décollement du périoste partant de l’union du tiers moyen avec le tiers inférieur du fémur et s’étendant jusques au niveau du cartilage de conjugaison. Ce décollement occupait seulement le côté externe et un peu la face postérieure.

« Arrachement du condyle externe à l’union du cartilage de conjugaison avec la diaphyse. Le cartilage était resté adhérent au condyle. Sur le con-

dyle interne, on constate le cartilage de conjugaison intact, mais an -dessous de lui, sous le cartilage de conjugaison, un écrasement de la substance spongieuse, facile à constater. Le périoste est intact.

« Ces lésions peuvent se résumer de la fanon suivante : fracture par arrachement du condyle externe avec fracture par pénétration du condyle interne â leur union avec la diaphyse, et décollement du périoste de la face externe du fémur.

« Ducôté du péroné, décollement du périoste dans une étendue de 10 à 12 centimètres. Du côé externe, à partir du cartilage de conjugaison, décollement du cartilage de conjugaison par arrachement de la tête du fémur.

« Du côté du tibia, aucune lésion apparente.

« Enfin, je signalerai quelques déchirures des attaches des ligaments semi-lunaires. »

L’appareil Collin peut non seulement aider admirablement à redresser les genoux cagneux, mais il peut encore servir à redresser les cals difformes et vicieux, et à effacer les courbures trop accusées des os longs.

L’ostéoclasie ne date pas de ces dernières années, car elle avait été recommandée par Hippocrate. En Angleterre et en Allemagne on s’en est beaucoup occupé depuis un certain nombre d’années *.

L’ostéoclasie a été employée bien souvent en

1. Nepveu. De l'ostéoclasie dans Archives générales de médecine, 1875, tome IT.

France, car dans les tentatives de rupture d’une ankylosé de la hanche, il arrive très souvent que le fémur se fracture dans sa continuité, et ces fractures guérissent avec facilité.

Ce fut Rizzoli qui, le premier, en 1845 eut l’idée de briser les os normaux dans un but orthopédique, et il avait même, à cet effet, inventé un ostéoclaste, représenté par une tige de fer très forte et droite. A ses deux extrémités sont des anneaux très solides dans lesquels on passe le membre, et à son milieu se meut une vis à pression très puissante.

11 n’y a pas loin, comme idée, de cet instrument à celui de M. Collin dont nous nous occupons

La force est malheureusement transmise tout entière sur un seul point avec une machine; aussi est-il habituel de voir survenir, au point où la force est localisée, des extravasats, des sugillations et parfois, très rarement, il est vrai, des eschares peu étendues.

L’os une fois brisé, on place le membre dans un appareil comme s’il s’agissait d’une simple fracture. On a soin de donner au membre une attitude convenante, et spécialement l’attitude qui doit corriger le plus possible la déviation qu’on a essayé de détruire.

L’ostéoclasie peut s'employer dans quatre cas bien différents : 1° le redressement de certains cals vicieux; 2° le redressement des difformités articulaires résultant d'une ankylosé; 3° le redres-

sement des courbures rachitiques ; 4° le redressement des difformités qui suivent les luxations anciennes.

1# Les cals vicieux peuvent donner lieu à des difformités, à des déviations très graves parfois, notamment pour le membre inférieur; ce sont celles-ci surtout qui ont engagé les chirargiens à agir. Hippocrate, Gelse, Galien, Albucasis pensaient que lorsque le cal était récent, il était facile de le redresser.

Dupuytren avait établi qu’on ne devait essayer de rompre les cals vicieux que dans la première période de développement du cal, c’est-à-dire qu’on ne devait agir que sur le cal provisoire. Mais Œsterlen prouva qu’on pouvait le rompre longtemps après sa consolidation.

Or les résultats obtenus jusqu’à ce jour par l’ostéoclasie justifient cette méthode de redressement, que l’appareil Collin vient rendre beaucoup plus facile.

2° L’ostéoclasie appliquée aux ankylosés complètes, n’a pas toujours amené d’excellents résultats.

Pourtant elle donne généralement un redressement satisfaisant, qui rend en partie l’usage d’un membre devenu inutile et gênant.

Dans un cas, M. Verneuil a brisé volontairement le fémur chez un jeune garçon atteint de coxalgie avec ankylosé (de nature indéterminée), et son défaut d’attitude fut parfaitement corrigé.

Ou l’ankylose est rompue, ou c’est l’os ankylosé

qui est fracturé dans sa continuité, au-dessous de l’ankylose ou au-dessus.

Les meilleurs résultats seraient ceux qu’on obtiendrait en rompant l’ankylose, car on peut ainsi espérer établir dans le membre une certaine mobilité. Mais il ne faut pas croire que les résultats de fracture des os dans la continuité soient à dédaigner ; par ce procédé on corrige assez bien la difformité, et en outre, au bout de quelque temps, soit qu’il s’établisse une fausse articulation, soit que la fracture ait lieu dans un point avantageux (fracture intrà-capsulaire du col du fémur), la marche a pu se rétablir d’une façon satisfaisante.

Les graves accidents qui suivent souvent la rupture des ankylosés ne se produisent pas dans la rupture des courbures rachitiques, et des cals vicieux.

Ils ne sont donc pas propres à l’emploi de l’ostéoclasie.

3° Pendant longtemps, les chirurgiens ne se sont pas occupés des courbures rachitiques. Delpech, le premier, essaya de les prévenir ou de les combattre à l’aide de bandages dextrinés. Depuis lors, les chirurgiens leur ont appliqué les procédés de l’ostéoclasie.

Les fractures sont fréquentes chez les rachitiques et leur guérison est facile. L’ostéoclasie appliquée aux courbures rachitiques est donc tout à fait rationnelle.

Chez les jeunes enfants elle réussit toujours bien; les courbures anormales sont réduites.

Dans certains cas, le simple redressement sans fracture des os peut suffire, tandis que dans d’autres cas, l’ostéoclasie elle-même est presque impossible, car les os se sclérosent facilement.

4° Dans les manœuvres exécutées pour la réduction des luxations anciennes, les membres peuvent être fracturés. M. Marchand, dans sa thèse de concours d’agrégation : « Des accidents qui peuvent compliquer la réduction des luxations traumatiques » (1875, Paris) en cite un certain nombre d’exemples. Dans tous ces faits la fracture n’a pas été cherchée, la fracture était un accident provoqué par des manœuvres de réduction. Or, dans tous ces cas, la fracture, facilitée par l’atrophie du tissu osseux, guérit sans accident sérieux.

Pour corriger la difformité que produit une luxation ancienne, le chirurgien cherche quelquefois à amener une fracture. Yolkmann en a produit plusieurs avec succès.

En tenant compte de toutes les circonstances qui peuvent accompagner cette opération, on peut dire que, comme pour le redressement du genu valgum, l’ostéoclasie est une opération le plus souvent bénigne.

Dans la majorité des cas, elle place le membre fracturé artificiellement dans la même situation qu’un membre atteint accidentellement d’une fracture sous-cutanée.

Et dans tous les essais pratiqués jusqu'à ce jour, on n’a pas observé un seul accident.