RÉTINE

Les renseignements fournis par la rétine ont été interprétés de façons bien différentes par les auteurs. Pour les uns, et de Grsefe en particulier, cette membrane est primitivement intacte, et ses altérations ne sont que consécutives; pour les autres, les lésiocrs rétiniennes ouvrent, au contraire, la marche et tiennent le premier rang. Cette question touche à celles de théorie et de nature ; aussi les rencontrerai - je sur ma route à un autre moment. Je n'ai maintenant qu'à mentionner les changements qui surviennent sur la rétine dans un œil atteint de glaucome, et qui sont appréciables avec le secours de Tophthàlmoscope. Ces changements varient certainement suivant les cas ; ils sont à des degrés différents; ils surviennent à une période plus ou moins prononcée. Le phénomène le pins significatif consiste en des ecchymoses dont cette membrane est le siège, et qui se caractérisent par leur forme en général arrondie , ce qui les distingue des épanchements qui succèdent aux apoplexies rétiniennes. Ceux-ci, en effet, affectent plus volontiers l'apparence de bandes ou de stries (Graefe). « Elles (les ecchymoses rétiniennes) s'accumulent précisément vers les parties centrales dû fond de Tœil , et il est encore incertain dans quelle proportion elles existent avant Topération et dans quelle proportion elles se forment après

— mécène-ci * .» En outre de ces extravasations, on constate le plus souvent un cerfain degré de dilatation des vaisseaux.

Il peut arriver que la rétine se sépare de la choroïde sur une étendue variable ; mais cependant ces décollements n'ont été notés que rarement.

En somme, les symptômes les plus fréquents offerts par la rétine et révélés par rophthalmoscope, se réduisent à ceux d'un mouvement fluxionnaire pins ou moins prononcé , se traduisant par Tengorgement des vaisseaux et par les extravasations sanguines.

Mais si nous passons à l'étude de la papille du nerf optique, nous rencontrons des modifications d'une haute importance Pour que cette importance ait toute chance d'être appréciée, je crois bon de rappeler en quelques mots la disposition de la papille à Fétat normal. J'emprunterai cette description à l'excellente thèse de M. Métaxas^ :

«La papille se présente à l'ophthalmoscope en général sons la forme ronde et soùs une couleur d'un blanc brillant. Si on l'examine attentivement, au bout de quelques instants on y distingue trois cercles concentriques : le cercle externe^ ou limitant, circonscrit la papille tout entière; le cercle interne, ou central, circonscrit l'origine des vaisseaux rétiniens; le cercle

* De Graefe; Note à Tlnslitut. (Ann. ocuL, 1857.) 2 Melaxas ; De rexploration de la rétine , et des altérations de cette nîembrane visibles à ropHthalndoscope, parg. ^6. Paris, 1861.

intermédiaire , ou moyen , se trouve entre lés deux précédents. Ces trois cercles se distinguent par leur différence de coloration. Celle du cercle limitant est d'un blanc clair. D'après M. Liebreich, elle est due à des rayons lumineux réfléchis par la tunique du nerf optique, alors que celle-ci abandonne le nerf pour se continuer avec la sclérotique. Plus la choroïde empiète sur celte tunique, plus le cercle limitant devient étroit.

» Le cercle intermédiaire présente une coloration brunâtre, qui lui est communiquée par les fibres nerveuses proprement dites.

» Le cercle central est, comme le premier, blanc et brillant. Mackenzie pense que cette couleur est produite par la lame criblée, dont les petites mailles grises sont , dit-il , formées par des faisceaux nerveux qui perdent, à cette place, les contours obscurs qui leur sont habituels.

» Assez souvent on rencontre autour de la papille, surtout à son côté externe , un demi-cercle noir. Ce demi' cercle , qui du reste se vdit à l'état physiologique, est dû à Tabondance du pigment, qui revêt, à cet endroit, la choroïde.»

La papille du nerf optique présente , a l'état sain, une véritable dépression centrale d'où sortent les vaisseaux. «Le point d'origine de ces vaisseaux n'est pas constant : tantôt ils émergent du milieu de la papille, tantôt de la périphérie; le plus ordinairement cependant on les voit naître en dedans du centre de la pa-

piiie. Le mode de division n'est pas le même pour la veine que pour Tarière. Celle-ci, après avoir traversé la lame criblée, se dirige en avant, jusqu'à la surface papillaire ; là , elle se divise en deux branches qui se rendent, Tune vers le haut , l'autre vers le bas de la papille; mais, avant d'arriver au cercle limitant , ces deux branches se divisent chacune en deux autres, desquelles naissent des rameaux collatéraux qui vont se perdre dans la rétine.

» La veine centrale de la rétine suit la même direction que l'artère , mais elle ne se divise pas sur la périphérie de la papille ; sa division a lieu dans la profondeur même du nerf optique , assez loin de l'extrémité antérieure de ce nerf. De cette disposition , il résulte que l'angle formé par la division de l'artère est plus obtus que l'angle de division de la veine. Nous insistons sur ce point d'anatomie, que nous verrons jouer un rôle important dans l'enfoncement de la papille.

» Les vaisseaux que nous avons décrits naissant en dedans du centre papillaire et se dirigeant en haut et en bas, la surface de la papille se trouve divisée par eux en deux parties , Tune externe plus grande , l'autre interne plus petite. Ces deux parties sont sillonnées, la première par quatre ou cinq petits vaisseaux capillaires, quelquefois plus, qui lui donnent une teinte rosqe; la seconde, par un ou deux seulement, lesquels ont une direction horizontale. Cette dernière portion de

la papille est claire, et n'a pas une teinte aussi colorée que la première: cela s'explique par sa moins grande vascularilé*.»

Voila les caractères d une papille normale. Quels sont les changements que nous trouverons sur la papille d'un glaucomateux ?

Ces changements varient selon l'époque de la maladie , et on ne les a pas toujours appréciés de la même façon. Les modifications dans l'aspect de la papille et une certaine disposition des vaisseaux qui la parcourent , que je ferai connaître tout à l'heure , inspirèrent d'abord à M. Edouard Jseger la pensée que ce changement consistait dans la présence d'une sailljé à la place de la surface plane que nous venons de voir ^; de là , le nom de conicité de la papille. M. de Graefe adopta cette interprétation , et on lit dans sa Noie préambulatoire sur le caractère du glaucome' : «Jaeger a démontré qu'il y a une proéminence de la papille tenant à un gonflement du^nerf ou à une exsudation.»

Depuis , l'observation plus exacte des faits, et surtout les enseignements fournis par l'anatomie pathologique, sont venus infirmer celte interprétation. On est d accord aujourd'hui sur le caractère des altérations que la papille subit dans sa forme « par le fait de la

1 Metaxas, pag.

3 Ed. Jœger ; Oe la cataracte et des opérations qu*eUe réclame.

3 Arch, fur ophth,, tora. I, !« part., pag. 371 ; 1854.

maladie; n'oublions pas seulement que ces désordres n'existent pas au début du glaucome , et ne se montrent qu'à une période plus ou moins avancée suivant les sujets.

La papille du nerf optique a perdu sa couleur prinàilive : « La papille offre une couleur variable , d un jaune sale avec une nuance de bleu ; deux fois je Tai rencontrée tout à fait rou$!:e, à la suite d'^ccbymoses\» Celte dernière particularité pouvant être considérée comme plus rare et exceptionnelle, il n'en est pas moins certain que la papille a perdu son aspect ordinaire : d'abord , la zone cboroïdienne qui la circonscrit , présente une couleur jaunâtre , quelquefois assez prononcée, sur une étendue variable. La sur- , face elle-même de la papille accuse les trois cercles que nous avons déjà notés, mais avec des caractères modifiés. « La limite scléroticale de la papille , qui est fixe et claire dans 1 étal normal , présente ici la forme d'un anneau large , un peu jaunâtre , qui entoure la papille à la manière d'un cadre en relief ; au-delà du cadre , je veux dire au-delà du cercle, la choroïde , dans une limite très -restreinte , n'est plus revêtue que d'une couche de pigment mince, surtout vers le côté de la macula. Le nerf optique se détache brusquement de l'anneau sclérotical qui l'entoure , tandis que dans l'état physiologique il faut une certaine

1 De Graefe; Note préambulatoire.

attention poar apercevoir la limite linéaire en forme d'anneau qui le sépare de la sclérotique ' . »

Le cercle intermédiaire a conservé une teinte grisâtre, mais il est devenu irrégulier. A Tétat normal, ce cercle occupe une zone à peu près égale dans tout son parcours : ici, la portion située en dedans de Taxe perpendiculaire de la papille a subi comme une sorte de refoulement excentrique, par suite duquel, sa limite externe n'ayant pas subi de changement, sa limite interne présente une sorte de dépression, d'encoche, qui, disons-le de suite, est en rapport avec le point d'émergence des vaisseaux. Enfin, la portion centrale de la papille a conservé à peu près sa couleur ordinaire, bien qu'elle puisse ofTrir quelquefois un éclat particulier ; de plus, elle présente une irrégularité en forme d'expansion horizontale, qui empiète sur le cercle moyen dans le point correspondant à Tencoche que l'on trouve sur la limite interne de ce dernier. Cette expansion est, du reste, ordinairement dissimulée par le paquet des vaisseaux qui la parcourt ; d'autres fois, elle est très-appréciable. La surface de cette même portion centrale de la papille n'a pas non plus conservé son aspect uni : on y remarque une certaine quantité de taches brunes irrégulièrement disséminées; ce sont les trpus de la lame criblée. En effet, à la suite d'un travail morbide spé-

^ Desmarres, tom. III, pfig. 734.

ciâl, les faisceaux nerveux qui parcourent les petits canaux dont la lame criblée est percée, diminuent de volume. Il se forme alors un espace entre la paroi du canal et le contour du faisceau ; cet espace se remplit au moyen de tissu cellulaire qui, moins transparent, provoque, sous rophthalmoscope, l'apparence d'un petit cercle ombré. C'est ce qu'on a comparé à l'aspect d*un crible.

M. Coccius paraît avoir noté un agrandissenient dans Taxe transversal de la papille, et par conséquent une augmentation de cette dernière. « L'excavation du nerf optique n'est pas la seule suite de l'augmentation de la pression intra- oculaire, car la papille n'est pas seulement poussée en dehors, elle est aussi élargie dans son axe transversal : la lamina crihrosa devient, avec l'extension de la sclérotique, plus large, et la gaine du nerf optique se raccourcit un peu immédiatement derrière la lamina crihrosa, comme des mensurations avec le compas, sur des yeux d'animaux auxquels on avait injecté du liquide, l'ont démontré*.»

Enfin, considérée dans son ensemble, la papille est divisée par les deux paquets vasculaires, supérieur et inférieur, en deux portions encore plus inégales, au détriment de la portion interne, quelquefois réduite à une très-petite étendue. De plus, le nombre des petits

^ Coccius ; Du glaucome , de Finflamination , et de l'examen sur soi-même a?ec l'ophthalmoscope.

capillaires que nous avons vus sillonner chacun de ces segments, a notablement diminué.