POULS SPONTANÉ

Parmi les symptômes dont ropbthalmoscope a révélé l'existence, il en est nn autre bien curieux, connu sous le nom de pulsation spontanée.

Si, en eifet, Tétat des milieux permet un examen assez détaillé de la papille, on remarque sur le trajet de la veine ou de Tartëre, suivant la période où en est la mala<]iej un mouvement alternatif de distension et d'aplatisâement, une sorte de battement comparable à celui qu'il est si facile d'apercevoir sur quelques artères superficielles : radiale, temporale, etc., chez les sujets où ces canaux ne sont pas masqués par du tissu cellulo-adipeux. Nous venons de voir que la portion des vaisseaux papillaires comprise entre l'émergence et le crochet, est plus pâle que celle qui est au-delà du crochet : c'est précisément sur la première que se manifeste le gonflement intermittent. Celui-ci est isochrone aux battements de la radiale; il consiste non-seulement dans une dilatation du calibre du vaisseau, mais aussi dans une coloration plus foncée que prend ce dernier, pour* la perdre pendant l'intermittence.

A une certaine période de la maladie, cette pulsation est apercevable sur la veine seulement ; mais alors, une pression légère exercée à l'aide du doigt sur le côté externe du bulbe, la provoque facilement

dans l'artère : seolement, avec ces conditions nouvelles, la pulsation disparait àa côté de la veine, qui resie pâle et aplatie. A une période ultérieure, le phénomène apparaît dans l'artère spontanément , sans le secours d'aucune provocation, et alors il n'est pas visible dans la veine.

Enfin , notons soigeusement que le débnt et les périodes ultimes de la maladie en sont également privés.

Mais cette pulsation, dans certains de ses détails, n'estpasspécialeauxyeuxglaucomaleux; on la retrouve dansles yeux les plus sains. Il y a donc, en dehors de la maladie et en présence de celle-ci , quelque chose de commun du côté des phénomènes circulatoires de l'œil. Si on les étudie côte à côte, ce rapprochement fournira-t-il quelque renseignement sur leur cause et leur mécanisme?

C'est ce qu'ont fait MM. vanTright, Coccius.Ed. Js^er, Helmoltz , de Graefe , Donders. Ce dernier a résumé ses observations dans les conclusions suivantes ' :

i" > Le pouls veineux, signalé par van Tright, se trouve à l'état normal dans tous les yeux , à tout ^e ; je l'ai observé sur tous les yeux tenus à l'état de

■ C. Donders; Sur les phénomènes visibles de la circulation du ang dans l'œil. (<lrcAit> /ijr ophlh., tom. I, 9« partie, pag. 15- 05; 1855.) — Voir Annalti doeulitliqut, lom. XXXV, pag. 316;

repos ; il est toujours le plus développé à la grosse veine, ou plutôt à celle qui est le plus aplatie , et parait se terminer en pointe. Quand tous les troncs veineux sont cylindriques, il faut une extrême attention pour reconnaître le pouls, qui est alors excessivement faible. La contraction a lieu avant l'apparition du pouls radial , et commence à la partie centrale de la veine , sans se montrer peut-être jamais plus loin que la surface de la papille ; la dilatation part de l'extrémité périphérique , et se montre immédiatement après le pouls radial. La dilatation se produit plus vite que le rétrécissement , et Ton a une petite pause lors du maximum de dilatation.

2od Quand on donne avec le doigt de petits chocs momentanés sur le côté extérieur de Tœil, on voit chaque fois se rétrécir les veines de la papille du nerf optique , qui reprennent leur dilatation normale dès que la pression a cessé. Une augmentation de pression sur le corps vitré est la cause de ce phénomène.

3^ » Quand le mouvement de pulsation est faible, il augmente considérablement dès qu'on exerce avec le doigt une pression continue sur le globe oculaire. Pendant cette expérience, les veines sont plus aplaties qu'à l'état normal et n'atteignent pas leur dilatation habituelle, même pendant la diastole du cœur.

40 » Si l'on augmente iVune manière continue la pression du doigt sur la périphérie de l'œil , on voit les vaisseaux se rétrécir de plus en plus, et bientôt on

voit survenir, sans qae la pression soit le moins du monde désagréable, le pouls artériel. Pendant la diastole du cœur, les artères sont vides de sang, et à chaque systole on voit le sang y pénétrer de nouveau avec une grande rapidité. A ce degré de pression , la vacuité de sang se montre pendant un tiers environ du temps du rhythme, la réplétion pendant les deux tiers. Les veines sont alors très -pauvres en sang , surtout dans et sur la papille, et ne présentent que rarement des pulsations appréciables. Pourtant j'ai réussi dans quelques Câs à les percevoir avec la plus grande clarté, eu même temps que le pouls artériel, et j'ai remarqué alors que la dilatation des veines correspondait à la contraction des artères. L'explication de ces phénomènes a été parfaitement donnée parGrsefe.

5** » Sous nue pression encore plus forte, h diastole des artères devient de plus en plus courte et ne se montre qu'un instant. J'ai vu dans ces conditions la dilatation des veines coïncider avec celle des artères, et à la suite de cette dilatation , il ne restait un peu de sang que dans les veines les plus petites. Il paraît donc qu'à une si forte pression , la vague positive se continue avec une grande rapidité dans les veines, ce qui fait que le sang, pour lequel il n'y a plus de place dans l'œil , y entre par les artèros et en sort par les veines presque simultanément.

6» » Sous la pression la plus forte , qui est pourtantà peine douloureuse pour Tœil, cesse toute oircu-

lation du saog. La vague sanguine positive n'est plus en état de surmonter la pression exercée sur la surface extérieure des artères. On voit encore une trace de sang dans les veines les plus petites.

7"* > Quand on exerce sur le côté extérieur du globe oculaire une pression qui augmente peu à peu, on trouve que le champ visuel s'obscarcit et que les objets s'y montrent d abord encore comme esquissés , pour disparaître bientôt complètement, à mesure que la pression augmente. Cet obscurcissement da champ visuel a toujours lieu quelques secondes après la production du pouls artériel. Quand on cesse la pression, l'altération de la vue disparait presque immédiatement; au bout de quelques secondes, on n'en remarque plus trace. De cette liaison entre le pouls artériel et l'obscurcissement de la vue , l'auteur conclut qu'il doit être impossible de voir sur soi-même le pouls artériel dans la figure rétinienne de Purkinje, du moins par le procédé ordinaire.

8** » Quand on exerce pendant quelque temps une pression moyenne continue, on voit, lorsqu'on Tinterrompt, survenir soudain un fort gonflement des veines^ et à un moindre degré, celui des artères, qui diminue peu à peu et n est plus perceptible au bout de quelques minutes. Ce phénomène ne peut être expliqué que par l'absorption des liquides de l'œil, à la suite de la pression plus forte à laquelle ces liquides sont soumis;

tandis que la pression du sang dans les capillaires n'a presque pas subi de cbangement.

9® » On ne peut méconnaître Vinfluence de la respiration sur les pulsations qui se produisent à la rétine influencée, déjà remarquée par van Tright. Sous la pression d*nne forte expiration, on voit toujours les veines se gonfler; sous celle d'une forte inspiration négative, on les voit souvent devenir plus vides. Parfois aussi l'on voit même l'influence des mouvements respiratoires ordinaires, surtout chez les enfants.

i 0® » L'influence de V accommodation pour diverses distances sur les phénomènes de pulsation n'est pas encore bien manifeste pour moi. Je ne veux pas la nier, mais je dois avouer que, pendant l'accommodation à de courtes distances , le rétrécissement pupillaire m'a rendu impossible toute observation un peu exacte; toutefois, il pourra peut-être se présenter des individus chez lesquels on pourra parvenir à des résultats à ce sujet. La dilatation de la pupille par le sulfate d'atropine n'amène d'autres changements que de permettre de constater plus facilement les phénomènes.

11o » Enfin, j'ai examiné rinfluenced'une compression sur les vaisseaux de la choroïde, chez les lapins albinos : j'ai vu un fort rétrécissement des veines pendant la pression , et une forte dilatation de ces vaisseaux quand on cessait la pression , après l'avoir exercée pendant quelque temps. En tout cas, en observant les phénomènes qui se présentent à la rétine.

il ne faut pas oublier l'influence de la circulation choroïdieoae , que je regarde comme étant en quelque sorte le régulateur de celle de la rétine.»

A ces particularités physioli^iques sur In circulation oculaire, M. CdccIus eu a ajouté une autre qui n'est pas sans intérêt. En outre de la pulsation limitée aux artères qui rampent à la surrace de la papille, M. Coccius a étudié un mouvement pulsatoire général du globe, quand celui-ci se distend légèrement: «Si l'on pousse, dit-il, chez un animal, une aiguille par le centre de la cornée, dans la chambre antérieure, et si l'on fixe à cette aiguille un bras de levier long , mais d'une pesanteur faible , on a une sorte de sphygmograpbe,au moyen duquel on observe facilement la pulsation'."

Examinons maintenant ces phénomènes circulatoires à l'état pathologique.

A l'époque oii M. de Grxfe croyait encore à la convexité de la papille ^, il signala en même temps qu'elle, comme altération constante dans le glaucome, l'eiistence, dans l'artère centrale, du pouls spontané ou facilement provocable à l'aide d'une légère pression. • Dans la partie moyenne de ces arlères , on retrouve toujours, dans les cas exquis de glaucome, une pulsation spontanée , parfois appréciable même par les

1 Cocciua; Du glaucome, etc., 1860.

^ Note préambulatoire, 1854.

moins habitués. Quand elle n'existe pas, une compression légère sur le bulbe la provoque; elle est synchronique avec le pouls de Tarière radiale * . » M. de Grsefe établit, comme différence entre le pouls artériel du glaucome et le pouls veineux spontané ou provoqué à Tétat normal , le caractère suivant : dans ce dernier cas, le pouls peut s'étendre en dehors des limites de la papille jusque sur la surface rétinienne, tandis que dans le cas de glaucome le pouls ne dépasse jamais la circonférence papillaire. A cette époque (1854), se fondant sur ce fait, qu'il n'avait jamais rencontré le pouls spontané artériel dans aucune autre maladie, il en fit un symptôme caraclérislique du glaucome.

Dans un second travail publié la même année, M. de Grsefe * maintient son opinion et ajoute les considérations suivantes : « J'ai déjà indiqué que le pouls est pathognomonique du glaucome; je puis dire encore qu'on le rencontre dans tous les cas de glaucome qui se présentent sous la forme d'une choroïdite subaiguë, tandis que souvent il manque dans les cas de glaucome chronique , où il n'y a. pas une altération étendue de la circulation de l'œil et pas de changement dans le tissu de l'iris. Le pouls spontané artériel ne provoque pas une cécité complète , contrairement à ce que Donders a prouvé pour le pouls provoqué par la com-

1 De Grœfe, Ion. cit.

3 Note sur le glaucome, et surtout sur le pouls artériel de la rétine. {Arciéiv. fur Ophth,, tom. I, 2« partie ; 1854.)

pression artificielle sur l'œil. Mais il est possible aussi qu'une rétine saine s*habitue peu à peu à la compression nécessaire pour provoquer le pouls ; de façon à la supporter sans abolition momentanée de la vue. Des expériences, que je ne crois pas cependant sans danger, devraient être faites dans ce sens. »

Il resifort manifestement de tous ces faits que le même phénomène, pulsation des vaisseaux, se produit spontanément dans un œil glaucomateux , et , à la suite d*une provocation particulière, dans un œil sain. Dans Tun et lautre cas, ce phénomène relève d'un mécanisme particulier mis en jeu par une cause. La cause et le mécanisme diffèrent-ils , ou sont-ils les mêmes dans chaque ordre de faits ?

M. de Gvddïe ayant remarqué que la pulsation artificielle s'obtenait plus facilement chez les sujets à artères rigides ' , pensa qu'une altération des vaisseaux pourrait bien être la cause de sa production spontanée ^ Remarquons qu'à celte époque (1854), il croyait à la conicité de la papille dans le glaucome, et nous ne serons pas surpris de lire les lignes suivantes^: « Le glaucome se rencontre surtout chez les vieillards à artères rigides ; il est souvent lié à une maladie sénile du cerveau , de sorte qu'on est disposé

^ Note sur les phénomènes de pulsation de la rétine. {Archiv, fur Ophth., tom. I, 4" partie, pag. 382.) 3 Note préambulatoire, 1854.

^ Loc. cit.

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contre assez souvent dans les artères qui ont sabi la métamorphose granulo-graisseuse.» Puis, l'attention de M. de GrsBfe est éveillée par les modifications de tissu de la cornée et de Tiris : Tanesthésie de la première, la paralysie du second, les modifications de la vision ; et recherchant si tous ces phénomènes n'ont pas une cause commune, il est mis sur la voie par l'action salutaire des paracentèses. «Si ces suppositions se justifient', on pourra attribuer Tanestbésie de la cornée et la paralysie de l'iris, et en quelque sorte la pulsation, artérielle et le défaut de sensibilité de la rétine , à une commune source , c'est à-dire , à l'augmentation de la pression intra-oculaire .»

Enfin cette idée , poursuivie avec une admirable sagacité et développée dans une série de publications, entre autres : ta Note à l'Institut de France ( 1 857 ), et un travail sur Tlridectomie et les affections glaucomateuses ( 1 858 ), est aujourd'hui admise à peu près par tous les ophthalmologistes. Nous avons donc trouvé la cause, pression intra-oculaire , qui , disonsle , est pour M. de Grsefe le résultat d'une hypersécrétion séreuse. Mais, la cause étant acceptée, par quel mécanisme sommes-nous conduit à la production du phénomène?

Dans un œil sain , l'étude des phénomènes circula-

1 Note sur le glaucome et le pouls artériel, etc., 1854.

toires se résume dans celle du balancement réciproque des conditions suivantes :

l"" Élasticité de la coque ( sclérotique et anneau sclérotical ) , et pression concentrique sur les milieux (vitrine, tube nerveux);

2"" Résistance excentrique des milieux , qui contrebalance les effets de l'élasticité de la coque ;

30 Pression due à la colonne sanguine d'aller ( artères ) ;

40 Pression due à la colonne sanguine de retour (veines), moindre que la précédente;

50 Elasticité propre aux tuniques artérielles;

60 Élasticité propre aux tuniques veineuses.

Toujours, à Tétat normal, Tondée artérielle surmonte la résistance que lui oppose l'élasticité des tuniques du vaisseau, et celle qui résulte de Faction réciproque de la coque sur les milieux et des milieux sur la coque. Mais ces mêmes parois artérielles , en même temps qu'elles résistent à Texcès de distension sollicité par l'ondée sanguine , sont douées d'une certaine régidité qui leur permet de conserver leur calibre, sous la pression concentrique qu'elles ont à supporter : donc, la circulation doit continuer dans leur intérieur.

Dans la veine, l'ondée sanguine a moins d'énergie ; les tuniques sont moins résistantes; la colonne de retour doit surmonter un obstacle moindre de leur part, il est vrai ; mais puisque les parois sont peu rigides, une cause tendant à les rapprocher l'une de

l'autre agira sur elles avec plus d efficacité, dkainuera ou fera disparaître le calibre du tube, v^t&c^ rompra la colonne saoguiue. Supposons la colonne sanguine arrêtée en un point donné A , de Tanneau sclérolical, sur le trajet de la veine. Le vide se fait entre le cœur et ce poiul A ; mais la cirulation continue entre les capillaires et ce même point A , la colonne augmente de plus eu plus de volume et d'é^ nergie, jusqu'au point de $urmonter Tefiet delà pression qui maintenait rapprochées les parois du vaisseau. Alors ces parois s'écartent ellondée sanguine s'écoule ; au même instant, TeiTort do constriction, un moment vaincu, se relève, aplatit de nouveau les tuniques veineuses; alors une nouvelle cqlonne sanguine s'accumule derrièi'e te point A^ et ainsi de suite.

Si nous exerçons avec le doigt une pression sur le bulbe, celle-ci aura pour effet d'augmenter la réaction réciproque des milieux et des membranes qui constituent la coque oculaire. L'effort, qui n'était pas suffisant pour surmonter l'énergie de l'ondée sanguine et vaincre la rigidité des tuniques artérielles, le deviendra ; à ce degré, le phénomène que nous venons d'étudier dans la veine se répétera identiquement dans l'artère. Il est inutile d'en analyser de nouveau les détails ; remarquons seulement que si cette pression, artificiellement ajoutée à la pression physiologique, atteint un certain niveau, la résistance opposée à la pression excentrique des milieux par les tuniques veineuses ,

joiote à l'énergie de l'ondée de relour, oe sera plus suffisanle pour surmonter cette pression excentrique : alors les parois veineuses s'affaisseront, le calibre da tube disparaîtra , et la circalalion y sera interrompue'.

A l'aide d'expériences sur lesanimaux, M. de Grœfe étudie le phénomène dans ses rap|)orts avec les particularités analomiques de la région. La veine, que nous supposerons, pour faciliter la description , se diriger de l'intérieur du ner( \'hr& la surface papillaire , se divise à une profondeur variable dans la longueur do nerf : les branches émettent à une distance variable aussi du centre ou de la circonférence pupillaire; de plus, ces vaisseaux n'arrivent pas par le chemin le plus court, mais rampenl, durant un trajet .plusou moins long et plus ou moins oblique, de la profondeur à U surface, pour g^ner le pourtour de la papille; enlîa, leur émergence, de la profondeur du nerf jusqu'au niveau où elles sont assez superficielles pour être visihles , se fait dans une direction lant&t oblique, tantôt parallèle à l'axe anléro-postérieur, c'est-à-dire perpendiculaire au plan de la papille. Ces diverses particularités impriment au phénomène des variétés dont les détails nous entraîneraient trop loin, et qui se résument en ce fait, que la pression

< Donders, loe. cit.; Coccius; de Gnefe, Note sur les phénomènes des pulsations de la rétine ( Archiv. fur Ophlb., lam. I , If» partie) ; Ed. Jteger , etc.

exercée sur le tube vasculaire diminue à mesure que ce tube occupe une situation plus abritée au centre du nerf optique. C'est ce que M. de Graefe expose dans les lignes suivantes : « Le doigt compresseur * augmente la tension des membranes élastiques de Toeil , de même qu'elle est augmentée par Tafflux du sang durant la diastole ; pendant cette augmentation de tension , chaque partie des membranes de Tœil est exposée à une pression plus grande , ce qui aura lieu aussi pour le cylindre du nerf optique. La partie la moins résistante de ce cylindre sera alors comprimée, et le sang chassé tant en dehors qu'en dedans ; mais comme le nerf optique est composé d'une substance fortement élastique , cette action compressive ne se limitera pas à Tanneau sclérotical , et se propagera au contraire des deux côtés du nerf optique ( du côté de sa profondeur et vers la rétine ), et arrivera jusqu'à la surface intra-oculaire du nerf optique. Il dépend de causes accidentelles que celte pression diminuée, donne lieu à une compression complète de la veine centrale ou non. Rarement la compression avec le doigt amène à ce phénomène du vide complet dans la veine ; il provoque seulement une évacuation partielle de la veine. Les mômeis phénomènes ont lieu chez l'homme ; la variabilité de la pulsation veineuse dépend du rapport des vaisseaux avec le nerf optique. »

' De Grœfe, loc, cit.

La pulsation se présentant dans un étal pathologique, nous en connaissons maintenant le mécanisme. Quel serait l'efTet de l'hypersécrétion supposée , sinon d'augmenlei' la volume des milieux et d'accrottre la pression excentrique de ces milieux ; cette hypersécrétion remplace donc ici, de tout point, le doigt qui comprimait l'œil tout à l'heure. Le point de départ étant le même, les détails successifs le seront aussi :

i' Gène de la circulation veineuse, surmontée par les efforts successifs de l'ondée sanguine, pouls veineux ;

30 Gène de la circulation artérielle surmontée par l'énergie de l'ondée artérielle, pouls artériel ;

3° Excès de pression excentrique qui aplatit la veine et en interrompt le cours ;

W Enfin, excès de pression qui interrompt la circulation jusque dans l'artère.

UrtnptàmKm Mil>|ecttfii.

Ces symptômes se traduisent par des modifications du côté de la sensibilité et du cdté de la vision.

Les premières de ces modifications consistent dans les douleurs éprouvées par le sujet et dans l'aneslhésie de ta cornée. J'ai déjà parlé de celle-ci , je n'y reviendrai pas.

Les douleurs se montrent dans le globe oculaire ou suivent les branches de la cinquième paire. Quand elles

se manifestent dans l'appareil lai^-môme, le sujet accuse une lonrdeur, une sensation pénible et sourde. D'autres fois ces douleurs prennent un autre caractère et se présentent avec l'apparence d'élancements aigus, de sillons qui parcourent Tœil. Â ces douleurs s'ajoute quelquefois un sentiment de pesanteur dans les paupières. ^

Les impressions douloureuses localisées sur la cinquième paire, revêtent le plus souvent la forme de névralgies, légères ou intenses; elles affectent principalement les branches frontales et sourcilières, quoique pouvant s'étendre sur le côté correspondant du crâne et jusqu'à la mâchoire inférieure; mais, en somme, la névralgie sus^orbitaire et sourcilière est la plus fréquente. Celte névralgie survient par véritables attaques , légères ou intenses. Ces attaquas sont ordinairement irrégulières; elles sont plus fréquentes le soir; elles ont pu quelquefois prendre les caractères de la périodicité. Elles se présentent chez certains sujets, alors qu'ils n'ont encore rien éprouvé du côté de la vision ; d'autres fois elles manquent complètement. D'après l'observation de M. Desmarres, dans tous les cas où longtemps avant l'apparition du glaucome on a vu survenir les névralgies, il s'est formé à la longue des staphylomes de la choroïde à travers la sclérotique amincie. Il n'est pas rare d'observer, au lieu de douleurs névralgiques avec accès et intermittences , des douleurs occupant le Qiéme siège, mais persistantes

et sourdes. Dans ces cas eux-mêmes cependant, on pourra remarquer des exacerbations imprévues et irréguliëres. Ces exacerbations donnent la preuve d'ane parenté intime entre ces diverses douleurs, qui ne diffèrent que par la forme et l'expression.

Les modifications fonctionnelles consistent, les unes en perturbations , les autres en diminutions de la vision.

Les premières comprennent les phantasmes, les étincelles que le malade accuse, surtout dans la période prodromique , les irisations que nous avons notées dès le début , enfln les mouches volantes.

Les secondes se traduisent par des altérations du champ de la vision. Ces altérations se présentent de manières différentes : elles surviennent tantôt brusquement, d'une façon imprévue, alors que le malade n'a encore rien ressenti qui ait attiré son attention; tantôt, au contraire, elles sont précédées de quelques atteintes de névralgie. Quelquefois la vision marche graduellement, sans interruption et par une diminution progressive , vers sa perte totale ; dans d'autres cas, la vue s*altère ou môme disparaît pendant un certain temps , pour revenir ensuite et s'altérer de nouveau, après une rémission plus ou moins longue. On a remarqué que ces espèces d'attaques avaient quelque rapport avec les attaques de névralgie * , et

^ Desmarres, tom. III, pag. 736.

qu'après chacune d'elles la vue subissait une diminution sensible et persistante.

Quelquefois la vision , au lieu de diminuer d'une manière générale sur toute sa surface, pour ainsi dire, est conservée plus volontiers sur certains points et atteinte sur d'autres. Ici , l'examen du champ visuel révèle, dans certains cas, des altérations de la vision excentrique, dans d'autres, de la vision centrale. Les altérations du champ périphérique peuvent porter sur un point ou sur un autre. Ces modifications ne présentent, du reste, rien d'absolu, et chaque sujet est, pour ainsi dire, l'objet d'une nouvelle variété, soit dans la forme, soit dans l'intensité.

ÉTIOLOGIE.

Parmi les conditions éliologiques au milieu desquelles le glaucome prend naissance, il en est dont tout le monde reconnaît la valeur. Mais si leur présence peut être constatée antérieurement à celle de la maladie, on ne se fait probabletrent pas une idée bien exacte du rôle qu'elles jouent dans le développement de cette dernière, puisqu'on se borne tout simplement à les mentionner , sans aucun effort pour soulever le voile qui nous cache la raison d'être de leur action. Réserve bien naturelle, en effet, puisque, la pathogénie du glaucome une fois connue, sa nature aurait des chances d'étrçà son tour un peu sainement appréciée,

et la suite nous montrera, je le répète de nouveau, combien la discorde règne encore sur ce terrain.

Parmi ces conditions généralement acceptées, je noterai en premier lieu :

1o L'âge: le glaucome est rare avant qaarante ou cinquante ans, il est relativement fréquent chez les vieillards;

2o Le sexe : les femmes y sont plus exposées qae les hommes ;

30 Les troubles qui se rattachent à la suppression d'un flux habituel ( hémorrhoïdes-, etc. ) , aux irrégularités du flux cataménial, ou bien à l'établissement de la ménopause.

« La plupart des cas de glaucome se rencontrent au moment de la période critique dans les deux sexes (chez nos malades, entre 35 et 82 ans.) Chez leg femmes, l'époque de la cessation des règles est trè& dangereuse appoint de vue de cette maladie. Chez noi malades, onze femmes étaient âgées de 40 à 54 ans et étaient mal réglées ou bien avaient vu leurs règl< disparaître complètement. Nos observations ne xïo\ permettent pas d'attribuer à d'autres maladies ( scn fuies, syphilis, rhumatisme, goutte) une prédisposîti spéciale pour TafTection glaucomateuse * . La manii de vivre et de se nonrrir n'offre pas plus d'ioiportan

^ Observ. clin, faites à Tlnstitut ophthalmique de \Viesba< et publiées par MM. A Pagenstecher et Th. Saemisch. >^ieî den,1861.

car les gens habitnés aax douceurs de la Tîe, aussi bien que les indigents, y sont exposés. Chez quelques per* sonnes, le glaucome était la première maladie que le sujet avait à subir. >

Ces réflexions sont intéressantes, si Ton pense au rôle que Ton a fait jouer, en Allemagne surtout, aux antécédents goutteux et rhumatismaux, dans lasurvenance du glaucome. Pour bien des médecins encore, la condition étiologique qui mérite le premier rang au point de vue de l'importance , se rencontre dans les antécédents goutteux. On sait la place que TËcole allemande donnait naguère au principe arthritique dans lapatbologieoculaire. Or, de Tophthalmie arihri* tique au glaucome, la barrière, et tout le monde n'en admet pas, n'est pas nettement établie ; aussi la goutte était-elle généralement considérée comme responsable des désordres provoqués par le glaucome. Il en était à peu près de même du rhumatisme, et ces deux diathèses, distinctes pour les uns, confondues en une seule dans l'esprit des autres, occupent encore, pour beaucoup de chirurgiens, le premier rang dans l'étiologie du glaucome.

De plus, M. Pagenstecher a attiré l'attention sur un phénomène inconnu avant lui et important au point de vue de l'étiologie du glaucome, si ses faits venaient à se confirmer; je veux parler de l'hérédité: < Outre le début précoce que ce dernier cas présentait, il était intéressant au point de vue étiologique , en ce qu'il nous

montrait une prédisposilion héréditaire, prédisposition qui n'a encore été signalée nulle part; non-seulement la mère avait perdu la vue sur les deux yeux, à la suite d'affections glaucomateuses, à en juger d'après son récit, mais aussi deux frères atnés furent atteints de la même maladie, l'un à Vàge de 60, l'autre à l'âge de 50 ans. La perte de la vue était accompagnée, chez eux, des mêmes symptômes que chez le frère cadet ( chez ce dernier, le cas est encore remarquable à cause de l'âgé du malade, 35 ans ). Chez un autre malade qui s'est présenté à moi cette année, et qui a été opéré pour un glaucome sub-aigu, l'hérédité était également manifeste: son père perdait un œil en 1 856, à la suite d'un glaucome aigu, car à cette époque on ne connaissait pas encore les merveilles de l'iridectomie.»

M. le docteur Wecker, à qui je dois la traduction de ce passage, a bien voulu y ajouter la communication suivante : « Je connais à Francfort un monsieur qui a été opéré par M. de Grsefe pour un glaucome aigu , avec succès ; peu de temps après, la sœur de ce malade subissait la même opération, avec succès, sur les deux yeux, pour un glaucome aigu. J'ai pu examiner avec M. de Graefo cette dame, qui était âgée de soixante ans. »

On 'a noté l'influence des passions tristes, inquiétudes, chagrins; de la privation un peu prolongée du sommeil; de l'abus des spiritueux et du tabac; des travaux sur de petits objets qui réfléchissent vive-

meDt la lamiëre. Benedict, qui a observé à Breslaw, dit que le glaucome est très-commua chez les Israélites : il aurait, pendant un espace de douze ans, rencontré la moitié de ses glaucomateux chez eux, et il attribue cette fréquence à la malpropreté de leur quartier. Il établit aussi un rapport entre la rapidité des progrès de la maladie et le peu de soin que le sujet prend de sa personne, et du milieu dans lequel il vit\ Le même auteur a remarqué une sorte de prédilection du glaucome pour les iris foncés; il cite, à Tappui, Tobservation du 61s d'un vieux général archi-goutteux, goutteux lui-même, mais ayant des yeux bleus, qui arriva à un âge très-avancé, exempt de toute atteinte, tandis que ses deux sœurs, qui avaient des iris de couleur foncée , perdirent la vue par le fait de glaucomes, quand elles eurent atteint un certain âge^.

A côté du glaucome type, M. de Graefe admet une série de mafadies auxquelles il reconnaît une tendance, un habitus glaucomateux , et qu'il désigne sous le nom de maladies glaucomateuses ^. Il faut que ces

1 De morbis humons vitrei, pag. 146. Leip., 1809. (Voir Sichel; Mémoire sur le glaucome.) '

3 Benedict; Mém. d'ophth., pag. 125. Breslaw, 1842. (Voir Sichel ; Mémoire sur le glaucome.)

3 Remarques cliniques ultérieures sur le glaucome et les maladies glaucomateuses, et sur Taction curative de l'iridectomie, chap. III. {Arehiv. fur Ophih., tom. IV, pag. 127, Repartie.)

maladids aieDi, pour provoquer ce rapprochement, des analc^ies étroites avec le glaucome exqms ; et comme nous ne connaissons pas encore Timportance et le degré de cette parenté, il ne sera pas inutile de suivre M. de Graafe dans les développements auxquels il se livre au sujet de 1 eiiologie de ces maladies. Une pareille étude ne pourra, du reste, qu ajouter à ce que nous connaissons déjà de Tétiologie du glaucome luimême.

Le phénomène essentiel du glaucome, qui, pour M. de Graefe, est la pression inlra-oculaire, peut se développer et se développe fréquemment a la suite d*un certain nombre d'opérations. Les chirurgiens qui voyaient survenir une altération de la vision^ ou laïcité à la suite de cataractes traumatiques, de diseisions ou d'opérations à Taiguille, ne savaient jusqu'ici s'expliquer toujours ce résultat malheureux :« Dans une série de cas, la lentille, gonflée à la suite d*une imbibition trop forte, pouvait, par son contact avec riris ou les procès-ciliaires, provoquer une iritis ou une irido-cyclitis avec exsudation plastique ou purulente : ceci pouvait amener une destruction complète de l'œil, ou bien des exsudations derrière Tiris pouvaient empêcher la vision ; de même que des produits exsudés dans le corps vitré pouvaient, par leur rétré cissement cicatriciel, produire un décollement de la rétine \ » Mais de pareilles explications ne sont pas

^ De Graefe ; Remarques cliniques ultérieures, chap. IV.

toujours applicables, plosioars faits s'y dérobaient jusqu'ici ; M. de GraBfe a observé une série de phénomènes qui l'autorisent à les considérer comme des glaucomes Iraumatiques : « Pendant le gonflement de la lentille, le bulbe devient très-dur; s il existait des cicatrices de la cornée, elles deviennent proéminentes. Cette membrane accuse une grande sensibilité; la chambre antérieure s'aplatit; Tiris se décolore, bien qu'on n'y remarque pas les signes d'une byperémie inflammatoire : il se montre, là où il y avait des synéchies postérieures, une tendance à former des rétractions, des encoches ; de sorte que pour un homme habitué, l'iridoplégie sera facile à diagnostiquer. Si le cas permet d'examiner le, champ de vision, on trouvera déjà un rétrécissement latéral, tandis que la vision centrale sera nette. Si la difi'usion du cristallin est plus forte, ce rétrécissement sera moins facile à constater. Si Ton ne fait pas intervenir une opération, on trouvera après la résorption de la lentille une papille Dette, mais la vision sera nulle ou presque nulle. Les symptômes inflammatoires qui avaient existé disparaissent, et il ne reste qu'un certain degré de décoloration et uneiridopiégie. On s'expliquait la cécité dans ces cas-là par une irritation de la choroïde et une choroïdite consécutive, par des épanchements dans le fond de l'œil, des décollements de la rétine, etc.

t> De tout cela cependant, on ne rencontre rien ; mais on trouve une excavation du nerf optique , et celle-ci

survient de la manière suivante : à la suite de Tirrita— tion provoquée par la lentille gonflée, il se fait un état de congestion interne et d'hypersécrétion du liquide du corps vitré, qui produit une augmentation assez prolongée de la pression intra-oculaire, et, à la suite, une excavation. Si on fait intervenir une nouvelle opération (extraction de la lentille, excision de Tiris), on voit disparaître le danger imminent, absolument comtne dans la première période d'un glaucome; mais si cet état a persisté pendant quelque temps, il en résultera souvent un rétrécissement du champ de vision et une altération de la papille , comme on les rencontre aussi dans une période avan'^ée du glaucome. Tai étudié ceci d'une manière approfondie, dans des cas de discision de cataracte et de cataracte traumatique.»

De là le précepte d'exciser Tiris sans toucher à la lentille ramollie, à moins qu'on ne soit sûr, en excisant Tiris, de pouvoir enlever le noyau complètement.

« Chez des sujets plus jeunes , la lentille est tellement ramollie , qu'on peut espérer de la faire passer par une incision linéaire; mais il n'en est pas ainsi pour les gens âgés, où le gonflement des parties cor> ticales amène les mêmes dangers , sans que le noyau perde assez de sa consistance. De sorte qu'il faut employer l'extraction linéaire pour les premiers, l'iridectomie pour les autres, et quelquefois combiner les deux opérations * . »

1 De Grœfe , loe. cit.

M. de GraiCe a égalemeot reocoDlré l'excaTalion da Derr daDs les cas de cécité surreaue après uoe réclinaisoD de la lenlitle : - La plupart de ces yeux ont un

habiius glaucomateus > La cécité qui se développe

peu à peu après la réclinaison , se développe de la même manière et avec tous les caractères de celle qui succède au glaucome chronique '. *

M. Desmarres a noté les mêmes effets. -La présence du cristallin dans le fond de l'œil détermine i'amaurose d'une autre manière, en donnant lieu à des névralgies circum-orbitaires qui , dans beaucoup de cas, deviennent un -signe précurseur d'une des plus redoutables affections de l'ceil, le glaucomes- La présence d'un corps étranger dans l'œil provoque aussi quelquefois ions les phénomènes du glaucome, la Cécile comprise, toujours par l'intermétliaire d'une hypersécrétion de liquide , conséquence d'une irritalion des membranes et cause de l'escavation.

Les modifications fonctionnelles que l'on voit quelquefois survenir après les iritis tiennent, dans bien des cas, â la même cause: hypersécrétion dans le corps vitré, excès de pression, excavation du nerf. Ce résultat s'observe principalement chez les sQJetsâgés, où la sclérotique est douée d'une rigidité et suscep* tible d'une résistance plus considérable.

1 Gnefe , loe. ât.

ï Desmaires, tom. III

On peut rapprocher de ces faits ceux dans lesquels une sciéro-choroîdite postérieure revel la tendance glaucomateuse. Dans des cas pareils, M. de Graefea constaté les symptômes d'une augmentation de pression intra-oculaire et l'excavation du nerf optique. «Cette excavation n'est pas ici aussi marquée que dans les cas où la scléreclasie manque, ce qui s'explique par le relâchement de la sclérotique, qui n'offre pas les mêmes différences de résistance avec le nerf optique, comme dans les yeux normaux; de sorte qu'il ne peut pas se faire une excavation à bords abruptes, mais seulement une concavité avec déplacement peu prononcé des vaisseaux. Elle diffère de la concavité physiologique de la papille , telle que M uller Ta décrite, parce qu'elle marche jusqu'à la périphérie

de la papille , tandis que la première, la physiologi-

que, n'occupe que l'entrée des vaisseaux et la partie centrale de la papille' .» «Comme cette coïncidence (de la sclérectasie et de l'excavation) se montre surtout chez les sujets âgés, et que nous ne voyons nullement les symptômes d'une choroïdite progressive, je crois que les altérations de la sclérotique elle-même en sont la cause. Si, dans un cas d'ectasie bien prononcée, la sclérotique se condense et perd de son élasticité , il est évident qu'elle peut donner lieu à une augmenta-

1 De Grœfe; Rem. clin, ultér., chap. IV.

tion de la pression intra-ocalaire et à une excavation du nerf optique'.»

Enfin , Texcavation du nerf optique a été observée dans des cas d'hydrophthalmie, de scléro-choroîdîte antérieure, de cirsophlbalmie, de cicatrices de la cornée , et avec un cortège de symptômes ( tension du bulbe , projection de l'iris contre la cornée , dévelop* pement des veines sousconjonctivales ) tels, que la perte de la vision ne pouvait être rapportée qa'à Taug* mentation de pression intra-oculaire.

«J'ai fixé ici l'attention sur les difierentes conditions qui peuvent amener l'augmentation de la pression intra-oculaire et donner à Tœil un aspect glaucomateux. Ces conditions sont : la cataracte traumatique, Tirilis, Tirido-choroïdile , le staphylome postérieur, les formes d'iiydrophthalmie et les cicatrices de la cornée avec ectasie. Si nous disons de ces maladies : elles deviennent glaucomateuses , ou : elles menacent d'amener une cécité glaucomateuse, cela signifie que l'augmentation de la pression a exercé sur la papille du nerf optique une influence analogue à celle qu'on rencontre dans les cas de glaucome exquise»

Or, jeae puis m'empôcher de le remarquer en passant , si ces maladies dites à tendance glaucomateuse ont des signes suffisants pour être rapprochées du

* De Grœfe, loc. cit, ^ De Graefe, ioc, dt.

ques heures et plusieurs jours. Quelquefois elles disparaissent brusquement et ie calme renaît, au moment oii rien n'autorisait à le prévoir; dans d*autres cas, les symptômes, qui étaient ou très-prononcés on modérés, diminuent peu à peu d'intensité, pour laisser le malade dans un état de repos relatif.

Ces accès provoquent tantôt tous les signes extérieurs d'une atteinte profonde de Tœil, et que nous avons notés en étudiant les symptômes : c'est par ces signes que le mal débute généralement, et quand ils ont duré pendant quelque temps, surviennent les signes intérieurs (excavation de la papille, pouls spontané), avec lesquels marche de conserve une altération plus ou moins prononcée de la fonction visuelle II est rare que ces signes intérieurs se dessinent dès la première attaque : « Nous reconnûmes d'abord qu'à l'origine de l'affection, l'excavation du nerf optique fait totalement défaut, et qu'elle ne se forme qu'après des inflammations réitérées, ou bien pendant l'extinction graduelle de la faculté visuelle, qui se produit peu à peu après la première inflammation. Les pulsations de l'artère centrale ne prennent également naissance que durant le cours ultérieur de la maladie : d'ordinaire, je ne les ai pas trouvées immédiatement après le premier accès, et, lorsqu'elles se présentaient, ce n'était que d'une manière périodique, ce n'était qu'après une excitation nerveuse, une mauvaise nuit, etc ' . »

i De Grsefe, note à l'Institut. {Âm. ocul,, pag. 251 ; 1857.)

Malgré cela, il n'est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels Tattagae prend une violence telle, qu'ils perdent la vue dès la première, après des douleurs extrêmement vives.

M. Pagenstecher cite le cas d'une dame chez laquelle, « après des symptômes précurseurs très-peu prononcés et sans aucune cause appréciable, la maladie éclata avec une véhémence telle , que la vue fut j}erdue, dans les deux yeux, au bout de trois jours. • On eut recours à une iridectomie qui fut suivie de succès.

Tantôt les symptômes sont modérés ; et après une attaque, d'une faible intensité, le malade pourrait se croire tout à fait hors de danger; il est rare cependant que certains phénomènes du côté de son œil » douleurs ou modifications de la vision, ne l'engagent pas à se surveiller attentivement. Quel que soit le caractère de cette rémission , elle dure pendant un délai qui n'a rien de fixe , pour aboutir, à un moment donné, à une seconde attaque. Après celle-ci, dont il serait difficile de prévoir l'intensité, mais dont cependant la gravité est, pour, l'ordinaire , en rap-port avec celle de la précédente, l'œil est encore plus profondément atteint et la vue compromise. Enfin, à la suite d'un nombre variable d'attaques successives, le sujet devient complètement aveugle*

D'autres fois, les symptômes diminuent graduellement, mais sans disparaître d'une façon complète ; le

mal âfifecte uDe marche sourde, chronique, et au bout d'un temps plus ou moins long et sans que de nouvelles poussées se soient manifestées, Toeil se trouve sérieusement compromi.

Voilà donc trois procédés différents qui comportent , on le conçoit bien, une foule de nuances. Mais cette division nous rappellera que le premier accès peut être meurtrier et détruire complètement la vision : il suffit quelquefois de vingt-quatre heures pour en venir là ; que , dans d'autres cas , le mal est moins profond dès le début , mais les phénomènes ne s^amendent pas entièrement, et, sous le masque d'un calme relatif , la vue s'éteint peu à peu et à la longue , après le premier accès ; que , enfin , un troisième groupe comprend les sujets chez lesquels on observe un nombre variable d'attaques séparées les unes des autres par des périodes de rémission plus ou moins complète.

Remarquons , en outre , que si le mal peut aller jusqu'à la destruction de l'œil en vingt quatre heures, il peut quelquefois persister pendant des années entières. La durée des exacerbations est très-variable , la longueur des intervalles de rémission n'a rien de positif; et celle de la maladie dans son parcours entier . pas davantage.

Le caractère de ces sortes d'accès n'est pas non plus susceptible d'une expression générale. Ordinairement, lei attaques les plus meurtrières pour la vision s'ac-

compagnent de douleurs extrêmement intenses, mai» Faculté des douleurs n'est pas dans un rapport absolu avec la gravité du mal ; d'autres fois, ce sont les douleurs qui attirent le plus l'attention du sujet, lequel souffre pendant longtemps avant de remarquer aucun désordre bien profond du côté de la fonction. Dans ces cas , celle ci s'éteint peu à peu insensiblement , ou bien elle ne résiste pas à une nouvelle attaque , qui se présente avec un caractère différent de celui des précédentes, et atteint principalement la faculté visuelle. ' Je le repète donc , dans la forme aiguë ou rapide du glaucome, rien d'absolu , ni de précis. De Tirrégularité dans Tordre de succession des phénomènes , toutes réserves faites pour certains , tels que Texcavavation, le pouls spontané , etc. , qui ne viennent, au point de vue de la succession , que sur le second plan ; de rirréguiarité dans l'intensité de ces phénomènes et dans la durée totale de la maladie ; mais quelquefois une rapidité telle que Demours a pu dire : «Lorsque le glaucome est subit , il peut être considéré , en quelque sorte , comme apoplexie du globe * . »

2o CHRONIQUE .

Si Ton est autorisé à distinguer le glaucome aigu du chronique, par la lenteur relative observée ou pré-

^ Cité par M. Siche] , Mémoire sur le glaucome.

vue dans la succession des piiénomènes pathologiques, peut-être cette séparation est-elle commandée encore plus impérieusement par les relations qui existent entre ces divers phénomènes , dans certains cas.

Nous avons vu que, dans le glaucome aigu, les syniptômes dits exilérienrs, rougeur et dureté du globe, aplatissement de la cornée, etc., précèdent d'habitude, d*un intervalle plus ou moins long, les symptômes plus profonds (excavation^ ecchymoses, etc. ), que Ton est en droit de supposer plus intimemeiit liés à l'état de la fonction visuelle ; en un mot, d'après les observations de M. de Graefe surtout, les désordres de la fonction paraissent être en rapport de cause à effet avec ceux dont les membranes internes, et la choroïde en particulier, sont le théâtre.

Les recherches de M . de GraBfe à propos du glaucome chronique, Tont conduit à des résultats opposés dans toute une série de faits. Ici, les phénomènes dits d'ophthalmie interne s'élèvent en général à un degré moindre; au contraire, ceux que, dans le glaucoaie aigu, nous avons vus ne venir que sur le second plan, au point de vue de la date, et qui consistent dans des modifications de l'appareil nerveux de l'organe, semblent avoir uneeustence plus indépendante, plus spontanée.

Plus tard je serai obligé de revenir sur ces particularités delà maladie, et de discuter le degré d*im-

portance qu'elles peuvent avoir au point de vue de sa nature. Je dois maintenant n'insister que sur les différences de forme, d'évolution symptomatique, et je ne saurais irieux faire que d'emprunter à M. de Grsefe lui-même la description qu'il donne :

« Glaucome chronique, — Le développement de cette maladie se distingue des cas décrits dans le paragraphe I (aigu ), en ce qu'elle n'est pas accompagnée d'ophthalmies internes bien prononcées et s'exacerbant périodiquement. L'œil prend peu à peu un aspect glaucomateux analogue à ces cas de glaucome inflammatoire dans lesquels la cécité survient progressivement après la première inflammation, sans nouvelles attaques inflammatoires. La pupille se dilate graduellement, sans atteindre ordinairement un maximum de mydriasis; la chambre antérieure perd modérément de sa capacité, la couleur de 4'iris change quoique d'une manière moins frappante, l'humeur aqueuse montre un trouble diffus , la cornée devient moins sensible, les veines cifiaires antérieures se dilatent, le bulbe devient plus résistant, lechamp visuel perd de son étendue et finit par devenir excentrique et s'<éteindre entièrement. Il est rare que la névrose ciliaire fasse entièrement défaul, mais elle ne présente pas non plusd'aecès violents. Si les troubles diffus des milieux r^ringenis et l'apparition graduelle de changements dans la structure de i'irisne démontraient pas l'existence d'une affection locale de Tœil;^ il serait, à une certaine époque.

assez Tâcile de confondre cette maladie avec une amaurose à siège extra-oculaire. L'ophtbalmoscope fait, du reste , voir aussi dans ces cas la formation graduelle d'une excavation de la papille du nerf optique, et à une période plus avancée , des pulsations de Tartëre centrale qui se montrent spontanément ou se produisent aussitôt que Ton applique légèrement le doigt sur le globe de l'œil. Lorsque Taffection tire à sa fin, Timage se rapproche des cas décrits dans le paragraphe précédent ( aigu ), avec cette différence que tous les symptômes provenant de l'augmentation de la pression intra-oculaire sont moins frappants. Entre cette catégorie d'affections glaucomateuses et la précédente, il n'existe d'ailleurs qu'une différence de degré. C'est ce qui ressort principalement de ce que fort souvent l'un des yeux est atteint par l'autre. C'est ainsi qu'il faut prendre l'observation faite par tous les auteurs, que, tandis que l'un des yeux est atteint d'un glaucome de forme exquise (présentant les symptômes de Tophthalmie arthritique ou de lachoroïdlteglaucomafeuse), l'autre est frappé d'une cécité qui ne se distingue que dans une période avancée d'une simple amaurose due à une cause extra oculaire. L'identité de ces deux maladies ressort en outre de l'identité des modifications ( en général ecchymotiques ) des membranes internes, que nous rencontrons dans certaines périodes. Entre les deux types décrits se rangent toutes les formes intermédiaires. Il arrive mémo parfois que la seconde

forme, après avoir persisté quelque temps , passe à la forme du glaucome inflammatoire. D'aiileurs, dans les relatioQS réciproques de ces deux cat^ories d'affection, il y a encore bien des points à éclaircir. Dans les cas appartenant à la première catégorie , nous avons pu rappOTter le début de la cécité principalement à une action compressive ; mais dans les cas appartenant à la seconde, nous ne trouvons pas entre les symptômes toute l'harmonie désirable pour permettre une semblable conclusion , du moins sans de grandes restrictions. De plus , nous ne trouvons pas toujours un rapport rationnel entre le degré d'affection du nerf optique et les symptômes d'augmentation Je la pression '. "

Ainsi, la physionomie des faits que je viens de passer en revue m'autorise à les diviser, dès à présent, en deux grandes catégories , dont je chercherai plus lard à découvrir les relations. Dans ia première, que le glaucome soit lent ou rapide , les symptômes extérieurs se montrent les premiers, et l'on est autorisé à considérer la lésion fonctionnelle comme leur conséquence indirecte ; dans la seconde , ces relations n'ont pas un caractère aussi manifeste: bien au contraire, l'observation démontre que , dans certaius de ces cas , l'altération analomjque à laquelle la lésion fonctionnelle est le plus intimement liée ( excavation) , se dé-

■ De Grœfe;Noleà]*.

veloppe spontanément , sans que la présence des symptômes extérieurs autorise à la considérer comme la conséquence d'une ophtbalmie interne.

Revenons maintenant au vrai glaucome chronique, à celui qui ne se dislingue de Taigu que sous le rapport de la marche , de l'expression , et nous reconnaîtrons qu'il procède d'une façon beaucoup plus lente , mais sans cependant présenter rien de bien absolu dans ses allures. Si, dans certains cas, le mal, débutant sourdement , augmente de même et donne peu à peu à l'œil l'aspect glaucomateux , tandis qu'il s'ap* pesanlit sur la fonction et y provoque des désordres, il n'est pas rare non plus de voir survenir brusquement, sur des yeux qui jusque-là avaient présenté {es allures d'un glaucome chronique, de véritables attaques comparables à celles de la forme aiguë. Nous savons , d'un autre côté , que chez certains sujets une poussée glaucomateuse aiguë peut être suivie d'une longue période dont le terme est quelquefois l'atrophie du bulbe et la cécité complète, et dont les allures sont tout à fait celles du glaucome chronique. Si nous rencontrons ici un glaucome chronique qui vient se greffer sur un glaucome aigu, nous serons autorisé, je pense, à ne pas admettre de différences bien radicales dans la physionomie des deux formes , an point de vue de l'ensemble de leurs caractères. Le glaucome aigu et le chronique soni susceptibles de se fusionner, de se suc-

céder, et, du jour où l'un des deux s'établira sur un œil y on ne pourra rien préjuger du cours ultérieur de la maladie.

Les deux yeux sont rarement atteints à la fois ; mais par le fait seul que le glaucome s'est présenté sur Tun, l'autre est menacé.

MM. RosasetSichel concluent de leurs observations que le mal débute le plus souvent par Toeil gauche. Quoi qu'il en soit de cette prédilection, n'oublions pas que tôt ou tard , à un délai variable , Tœil resté sain est sous l'imminence d*un péril sérieux , par le fait seul de l'atteinte que l'autre a subie.

Les cas ne sont pas rares dans lesquels un œil , étant ie siège d'une série d'attaques et de rémissions, avec tous les caractères du glaucome aigu, l'autre accuse, au contraire, les symptômes moins prononcés d'un glaucome chronique et présente des altérations progressives de la fonction visuelle. D'autres fois, si un œil est atteint d'une façon un peu plus violente, tout d'un coup les symptômes viendront à s'amender, et, à partir de ce moment, le mal éclatera avec une intensité particulière sur l'autre œil , qui sera ou fortement compromis ou détruit, tandis que le premier, atteint bien auparavant , sera dans une situation relativement plus satisfaisante. Ce dernier fait est admis à peu près par tous les chirurgiens. Enfin, d'autres fois, « le glaucome détruit entièrement la vue d'un côté , sans que le malade ait jamais souffert , tandis que de

Taulre raffeclion s'accompagne de rinflammation et des douleurs les plus vives * . »

Telles sonl les données sur lesquelles repose la distinction entre la forme aiguë et la forme chronique ; il doit en résulter pour nous , qu'au point de vue de l'évolution, de la marche,' il ny a pas de glaucome foncièrement aigu , pas plus que de glaucome foncièrement chronique, tout en reconnaissant qu'à certaines périodes, non précisées d'avance, la maladie peut affecter l'une ou l'autre de ces formes.

Quoi qu'il en soit , et quelque allure qu'il adopte , le mal aboutit à des terminaisons communes. Il est des sujets chez lesquels il reste stationnaire pendant un* temps extrêmement long. Ces cas ne se rencontrent évidemment que dans la forme chronique ; la terminaison opposée consiste dans une atrophie complète de l'œil , qui arrive , soit après un développement chronique longtemps prolongé , soit après une série d'attaques plus ou moins violentes et plus ou moins souvent répétées. Si le mal n'arrive pas jusqu'à l'atrophie du bulbe , il peut s'arrêter à des désordres pour ainsi dire intermédiaires et assez graves cependant pour compromettre ou détruire la vision : «Des ulcérations se développent sur la cornée et deviennent ainsi la cause de procidences de l'iris , à la suite desquelles surviennent des hémorrhagies considérables...

1 Desmarres, tom. III, pag. 737.

Le staphylorne de la cornée est une terminaison assez fréquente : je l'ai vue suivie de Tapparition d'inflammations répétées , qui ont produit une ophlhalmie et l'atrophie consécutive du bulbe \»

.M. Sichel ne croit pas à la fréquence de Tatrophie de Tceil dans le glaucome : « Une longue expérience m'a démontré , contrairement à l'assertion de M. Rosas , que Talrophie est une terminaison trèsrare du glaucome, et ne le suil jamais sans que la cornée ne se soit ulcérée auparavant, qu'une opération n ait été pratiquée, ou qu'au moins une nouvelle ophlhalmie interne , traumatique ou produite par une aulre cauçe, ne se soit emparée du globe de l'œil. Quant à la dégénérescence fongueuse (fongus hématode), que M. Rosas regarde également comme une terminaison assez fréquente du glaucome , je ne Tai pas vue une seule fois succéder à cette maladie, et je pense qu'elle n'y succède jamais sans qu'une ulcération de la cornée avec végétation ait été négligée.... Il n'est pas rare de voir des personnes affectées de la maladie qui fait le sujet de ce mémoire , être en butte , longtemps après qu'elle a alleint son plus haut degré, à des congestions cérébro-oculaires menaçantes pour la santé générale et surtout pour l'œil que la maladie n'avait point encore envahi , circonstances qui rendent

< Desmarres, loc. cit.

nécessaire la continuation du traitement longtemps après que la cécité est devenue absolue ' . »

Antaurose avee e&«avatioii.

Sous ce nom, M. de Grsefe décrit une lésion qu'il a placée à la remorque du glaucome, sur la foi de simples analogies symptomatiques.

Cette lésion est caractérisée par des troubles fonclionnelSj diminution ou perte de la vue, et par une altération dans la forme de la papille, qui l'sl tout à fait l'analogue de Texcavution glauconiateuse. Ce sont là les seules ressemblances que cette maladie a avec le glaucome. L'extérieur de Tœil n'en présente nullement les caractères, et le pouls spontané manque, bien que, au dire deTVl. de Graefe, « les pulsations de Tarière centrale se montrent ordinairement bien plus facilement dans ces cas-là que sur des yeux sains, lorsqu'on applique le doigt sur le globe de l'œil ■. »

M. de Graefe a noté que, par une certaine coïncidence, le glaucome type existait dans un œil, tandis que l'autre présentait les caractères \\e l'amaurose avec excavation. Il n'en a, du reste, rencontré que des cas fort rares, et ne se sent pas autorisé à tirer

^ Sichel ; Mémoire sur le glaucome. (Ann. ocuL, tom. V, pag. 226. )

2 De Grœfe; Note à l'Institut. {Ann ocuL, 2« semestre, pag. 243; 1857.)

de ses observations une loi générale, au point de vm, de la filiation. Cette amaurose a-t-elle qnelque lien de parenté avec le glaucome? mériie-t-elle une place à part dans la patl)ol(^ie oculaire? doit-on la confondre avec une maladie di'jâ connue et classée?

Le fait seul d'une lésion telle que le changement de forme de la papille, ne saurait autoriser à Tondre celle amaurose dans le groupe des glaucomes. " II me semble nécessaire, dit M. de Grœre, d'exclure coinplèlement ces cas du groupe des aiïeclions glaucomatenses , et de Les étudier dorénavant sous la dénomination précitée '.■

En outre du glaucome type, c'est-à dire celui dans lequel «se manireslent successivement tous les symptômes du glaucome, i'opbthalmoscope faisant reconnaître ensuite, à une certaine époque , l'alléralion du nerf optique ■ , en outre de l'amaurose avec excavation, M. de Grœfe signale un troisièmegroupeqiii pourrait servir de trait d'union entre ces deux derniers. Dans celui-ci, » l'altération du nerf est le symptôme matériel le plus frappanl. Les autres symptômes du glaucome existent , mais ils sont peu apparents, jusqu'à ce que, plus tard, ils atteignent leur importance ordinaire. »

Ce Iroisième groupe comprend précisément les faits de glaucome chronique dont je parlais tout à l'heure,

< De Gmfe ; Note à l'iDStitut, etc.. pas. 03.

et que j'ai distingués du vrai glaucome chronique. «On n'observe quelquefois pendant longtemps que l'affection du nerf optique, et ce n'est que plus tard que surviennent les symptômes apparents du glaucome. La fréquence de ces cas a cependant diminué constamment , à mesure que l'observation s'est perfectionnée , et je pense que si on examine minutieu sèment, on trouvera aussi les autres signes du glaucome (augmentation de pression intra-oculaire) dans la première période de la maladie ; ils sont seulement moins apparents dans les formes insidieuses, et Ton pourrait alors se tromper sur leur valeur, au point de vue du diagnostic. Cependant, pour éviter tout malentendu, je dois dire qu'il existe certains cas, rares à la vérité, (lù l'altération du nerf optique existe seule et persiste, sans que d'autres symptômes s'y joignent. Ce que j'ai avancé d'abord se rapporte seulement aux cas dans lesquels se révèlent plus tard les caractères extérieurs du glaucome * .»

L'enseignement qui ressort de ces détails est le suivant : Il est des sujets chez lesquels les phénomènes du côté de la papille, de l'appareil nerveux en un mot, sont les seuls appréciables dans le principe; mais puis, tantôt ces phénomènes persistent seuls , tantôt ils sont jsuivis du cortège symptomatique que

1 De Gnefe; De riridectomie appliquée au glaucome. {Ann, aeuLy l«r semestre, pag. 232^ 1858.)

nous a révélé l'étude da glaucome. Or, sans pouvoir apprécier le mécanisme intime de cette filiation, nous sommes bien obligé de conclure que les lésions nerveuses ( papille) sont susceptibles de provoquer secondairement dans un œil les altérations qui sont habituelles à rophthalmie interne primitive.

Ainsi , on le voit , la gradation est complète au point de vue symptomatique ; mais au point de vue pathogénique on ne peut pas , ce me semble, rapprocher les faits dans un ordre pareil.

Si nous admettons que , dans le glaucome type, raltération papillaire est un fait secondaire, mécanique , une conséquence d'une lésion primitive qui réside et évolue en dehors délie, nous devons reconnaître, dans les deux autres groupes, une marche tout à fait inverse. Ici , Taltération nerveuse est le fait primitif. Dans un cas , cette altération est suivie des phénomènes glaucomateux ; dans l'autre, non. Pour expliquer la succession des phénomènes dans les faits du premier groupe, on aura recours à une simple coïncidence ou bien à des relations de cause à effet , question que je n'ai pas à résoudre ici. Mais il y a des preuves, ce me semble, d'une parenté bien plus étroite entre les cas où l'excavation commence, pour être suivie des autres phénomènes du glaucome, et Tamaurose avec excavation pure et simple, qu'il n'y en a entre chacun de ces groupes et le glaucome type, qui amène secondairement l'excavation.

Ce serait donc, à mon avis, un rapprochement un peu forcé, puisque les deux pathogénies se tournent le dos. L'une marche du glaucome vers l'excavation; Tau Ire part de l'excavation, fait primitif, actif, spontané jusqu'à preuve du contraire, pour arriver, tantôt à de simples perturbations fonctionnelles, tantôt à ces perturbations, accompagnées du cortège sympto matique du glaucome : fait important à noter, puisque, dans le premier cas, le glaucome étant le point de départ, c'est à lui qu'il faudrait s'attaquer; tandis que, dans le second, il survient par des procédés que nous ne connaissons pas; mais nous savons qu'il ne joue qu'un rôle secondaire, puisqu'il a été précédé d'une altération nerveuse spontanée.

Celle altération n'est pas, pour M. de Graefe, celle qui caractérise les amauroses cérébrales. Dans ces dernières , il y a cependant un changeioent analogue dans la forme de la papille, mais qu'il ne désigne pas sous le nom de excavation ; dans ces cas, c'est pour lui une réiraciion. Une telle discussion est en dehors de mon sujet. J'ai voulu établir une distinction entre les phénomènes dont je m'occupe et ceux qui peuvent avoir avec eux quelque ressemblance plus ou moins éloignée de forme et d'apparence. L'amaurose avec excavation n'est pas un glaucome. Dans les cas où l'excavation débute, je ne nie pas la possibilité d'un glau* corne; mais j'ignore, pour le moment, quelles sont les relations de parenté entre les deux, tout en affirmant

— f07 — que s'il y a aiiti'8 chose qu'une coïncidence, la âHatton va de l'altéralion nerveuse au glaucome et non pas en sens inverse.

Du reste, aujourd'hui, M. de-Grafe place l'ainaurose avec excavation tout à faîten dehors du groupe des maladies glancomaieuses : • On trouve une affection qui est complètement différente du glancome, présentant des changemenis identiques de la papille, mais offrant une physionomie clinique tout h fait opposée k celle du glaucorne. La séparation de celte maladie, sous le nom d'amaurose avec excavation, est ahsolument nécessaire '. ■

Le pronosf te d'une malailie est d'une apprceialiitn relative. Il faut h considérei- en lui-même et dans ses rapports avec la thérapeutique qu'on peut nietlre en usage.

Si nous faisions abstraction des sscours que celleci met aujourd'hui à notre disposition, nous ne pourrons méconnaître que ce pronosticesl des plus sérieux. Il n'y a pas longtemps encore, et les livres classiques d'une date récente en font foi, le glaucome était considéré comme une maladie incunible. Les médecins, dépourvus de moyens eflicaces et rédnits pour ainsi dire à le laisser marcher à son gré , n'assistaient le

plus souvent qu'au ilpvplnniutmonl iln rlôenritM*« siii-.. ' l)e (iiiiBfe; Rem. clii

cessifs, dont le couronnement était la perte de la fonction et la destruction de Torgane : donc les tendances de la maladie sont fâcheuses.

De nos jourst je pois le dire d'avance, on a, grâces à M. de Graafe, une arme puissante entre les mains; si son emploi n'est pas infaillible, du moins est-il d'un immense secours. Il me resterait donc à apprécier ce que je viens d'appeler le pronostic relatif, et i\ étudier rinfluence que la thérapeutique telle que nous la possédons, peut exercer sur la maladie. Je crois que ce travail sera bien plus à sa place àTarlicle du traitement, quand, après avoir fait connaître riridectomie, j'aurai à parler de ses indications, de ses résultats, et des secours qu'on peut en attendre dans les diverses périodes de la maladie;