TRAITEMENT

Si l'histoire du glaucome a été transformée depufs l'emploi deTophtlialmoscope, ces changements ont surtout été prononcés dans la partie relative au traitement. Celui-ci a subi une véritable révolution, à la suite de laquelle les errements du passé ont été h peu près universellement abandonnés, pour faire place à un moyen tout nouveau.

La thérapeutique d'autrefois et celle d'aujourd'hui partent de principes tout à fait différents. La thérapeutique est la pierre de touche de l'histoire d'une

maladie ; la science édifie des théories et les présente au contrôle de la pratique, et celle-ci les accepte ou les rejette. Mais qui pourrait nier Tinfluence des vues doctrinales sur la thérapeutique ? En présence d'une affection supposée la plus mystérieuse , un instinct irrésistible nous pousse à* construire à son sujet une théorie quelconque, dont le traitement institué n'est que la conséquence. C'est ce qui était fait autrefois pour le glaucome ; derrière le lahleau symptomatique meurtrier qu'il avait sous les yeux, chacun s'efforçait de découvrir la véritable source du mal, afin de la combattre par des moyens appropriés; mais le plus souvent ces efforts restaient sans succès. De nos jours, le chirurgien a entre les mains un moyen d'une utilité réelle, et on en est encore à chercher le mécanisme de son action ; Tiridectomie guérit, et on discute pour savoir pourquoi et comment elle procure ces résultats heureux.

S'il est vrai que les progrès de l'art en soient venus à procurer quelque soulagement aux malheureux atteints de cette cruelle maladie, il faut rendre à M. de Grsefe cette justii^e, que ses travaux y ont contribué pour la majeure partie ; ce sont les recherches de ce savant chirurgien qui, poursuivies avec zèle et saga* cité, ont mis la médecine en possession d'un moyen que«j'étudierai tout «à l'heure en lui-même, mais auquel, dès à présent, je reconnais une puissante efficacité.

Il y a donc eu progrès : la chose est certaine. Avant M. de Grsefe, et l'emploi de Tiridectomie, le glaucome était à peu près nnanimement considéré comme incurable. Aujourd'hui, Topéralion à laquelle le chirurgien de Berlin a attaché son nom , a procuré des résultats si heureux et s'est établie dans la science et dans Tari avec une telle autorité, que bien des médecins , peutêtre , la considèrent comme le dernier terme auquel on puisse aspirer.

La thérapeutique de toute maladie dite chirurgicale subit , dans le langage classique , une division que l'usage a imposée , et comprend des moyens médicaux et des moyens chirurgicaux.

Je vais d'abord m'occnper du traitement dit médi* cah Je dois déclarer d avance que cet examen ne noos offrira rien de bien encourageant. Nous en sommes encore , sur ce terrain , à Tépoque qui a précédé Tiridectomie, et, je l'ai déjà dit, cette époque ne comptait pas beaucoup de succès.

A Dieu ne plaise que je veuille être soupçonné de méconnaître ou même de diminuer la valeur des services rendus par M. de Gr^efe. Je reconnais tout aussi bien , d'après le témoignage des plus autorisés , et pour les avoir observés moi même, les succès dont l'emploi de l'iridectomie est suivi dans le traitement du glaucome , mais je ne puis m'euipécher non plus de regretter la situation, relativement si inférieure, delà partie médicale de ce Iraileuient. Quels que soieui les

I fiomphes qui couronnent une rnlervention opératoire, le^médecin ne doit [las oublier qu'une opération, pour si salutaire qu'elle soit, n'est jamais qu'un pis aller, et nous devons chercher les moyens de la rendre inutile. Un entraînement bien naturel nous explique le peu d'attention que Ton prête aujourd'hui à ce qui n'est pas du ressort d^a la chirurgie , dans le Iraitement du glaucome. Aussi n'aurai je à exposer que des préceptes qui remjontent déjà , pour la plupart, à une époque antérieure a Tiridectomie. Du reste, si l'on pouvait reprocher à l'époque actuelle un peu d'engouement pour la méthode de M. de Graefe , on ne saurait, d'un autre côté, lui en savoir mauvais gré: Tirideclomia guérit, tandis qu'avant elle l'art était impuissant. Si nous parcourons les ouvrages du passé, nous ne trouvons , pour ainsi dire, que des aveux décourageants ; et les conseils , bien timidement donpés , sont en même temps si contradictoires, qu'il est difficile , sinon impossible , d'en tirer une ligne de conduite.

Le rôle de ce que l'on est convenu d appeler partie médicale du traitement est donc bien modeste; je ne puis cependant leirpasser sous silence. J éprouve de la difficulté à apporter quelque ordre dans cette expositron; la confusion que nous rencontrerons toutà Theure sur le lerrain de la doctrine» régnait sans entraves dans la thérapeutique, et les moyens les plus opposés étaient proposés, soit empiriquement, soitcomme conséquence des théories les plus contradictoires.

Évidemment , la médecine était d'autant plus puissante que le mal était attaqué plus près de son début, et même avait-on quelquefois recours à un traitement prophylactique. Weller, dans l'espoir de préserver le second œil ( le premier une fois perdu par le fait de la maladie), faisait faire au-dessus du sourcil, trois ou quatre fois par jour, des frictions avec une pommade composée de Uniment ammoniacal, de laudanum de Sydenham et d'huile de «sabine , en même temps que dans le cas de cessation du flux menstruel ou d'hémorrhoïdes , il administrait les préparations sulfureuses, l'extrait aqueux daloès et des médicaments dits fondants.

En effet, tout le monde reconnaissait Timportance de l'examen du sujet au point de vue de son état général. Tous' les auteurs classiques récommandent de te* niren sérieuse considération les maladies antérieures, et au premier chef, la goutte et le rhumatisme ; de même que certaines dispositions particulières tirées de la suppression des règles, d'hémorrhoïdes ou de tout autre écoulement habituel.

La vivacité des douleurs n'avait T^as manqué d'attirer l'attention, et l'usage des narcotiques (opium, belladone, jusquiame), est recommandé d'un commun accord. De plus, quelques praticiens (Desmarres, Tavignot), ayant remarqué dans ces douleurs une certaine aptitude à affecter des allures périodiques, conseillent l'usage des préparations de quinquina.

A partir de là, rharmonie cesse à peu près enlièrement, etchacaose laisse aller au courant des théories ou aux caprices de Tempirisme.

 l'époque où M. Desmarres n'était pas encore entièrement convaincu de l'efficacité de Tiridectomie, il donnait naturellement une plus large place au traitement dit médical. Il recommandait, en présence des symptômes de congestion, les saignées générales et locales, ménagées de façon à ne pas ajouter au délabrement de la vision. «C'est surtout quand le glaucome est arrivé à son plus haut degré, qu'il convient detre sobre d'émissions sanguines*.» 11 proscrit, au contraire, avec énergie les excitants, tels que pommades stibiées et autres, en même temps que les cautères et les moxas. « En lui appliquant (au glaucome) le traitement de la choroïdite ou de la congestion cérébro-oculaire, lorsqu'il en existait encore des symptômes; ou le traitement des autres maladies qui l'avaient produit ou précédé, telles que la goutte, le rhumatisme, la pléthore abdominale, et en appliquant un exutoire actif au bras ou à la nuque, je l'ai souvent arrêté temporairement, bien que je ne l'aie jamais guéri^. »

Mackenzie (1 857) insiste avec soin sur le traitement médical.

1 Tom. III, pag. 739 ; 1858.

2 Sichel; Mémoire sur le glaucome (i4fin. ocul.^ tom. V. ), pag. 225.

— lU -

Il part rin prinripe que la source dti mal esl dans une inflammation de la choroïde et de la rétine; il en déduitles principes suivants, comme conséquence thérapeutique :

En outre des saignées et des purgatifs, il recommande les révidsifâ, et surtout les pommades sliUées entre les épaules. Se fondant sur l'utilité générale des mercuriaux, dani toutes les affections profondes de l'œil, il recommande l'usage du calomel uni i^ l'opium. « De même que dans loplitlialmie arihritique, avec laquelle le glaucome a certainement de l'affinilé, le merciireà dose altérante est plus utile que sien le [tousse au point d'affecier la bouche'. «Repos des yeux, régime doux, entretien des fonctions de la peau, abstinence des liqueurs alcooliques et du tabac. Le carbonate de fer, le sulfate de quinine et autres toniques, corn battent souvent avec avantage l'inflammation arlliritique. Ënlîn, les douleurs doivent être calmées au moyen des anti névralgiques, tels que : teinture de belladone h l'inttrieur, de 1 à 1 5 gouttes, teinture d'aconit de Fleming, à la dose de 3 uu 4 gouties trois fois par jour*.

M. Tavignot a, dans une série de travaux, formulé une théorie toute différente du glaucome. Dans la seconde partie de ma thèse, j'aurai à m'en occuper.

■ Mackeiizie, tom. Il, pag. 618.

> Maclieiuie, loe. eil.

— an —

Pour le tnamenl , je me contenterai d'eiposer ses principes thérapeutiques.

Il reconnaît trois sortes de glaucome: le névralgique, le paralytique, le phlegmasique.

i» Névralgique. — Dans la première forme, on mettra à contribution la série des narcotiques: opium, belladone, jusquiame, intus et extra. On aura recours au carbonate de fer, au valérianate de zinc, aux vésicatoires autour des orbites, aux frictions avec les pommades slibiées, au séton à la nuque. Si les névralgies ont quelque apparence de périodicité, on empluiera le quinquina, qui, de son aveu, ne réussit pas toujours.

2» Paralytique. — Dans cette forme, agir sur les branches de la cinquième paire, à l'aide d'excilanls, tels que strychnine, vératrine, électricité.

30 Pklegmaiique. — 1,'œil présentant celte iroisièrae forme laisse peu d'espoir de guérison ; aussi faut-il surtout s'efforcer de préserver l'autre. Dans le premier accès, M. Tavignot accorde quelque confiance à l'usage des mercuriaux poussé jusqu'à la salivation et longtemps prolongé; mais ce genre de traitement épuise bientôt les malades, eU'on ne peut espérer de te répéter plusieurs fuis sur le même sujet; de sorte que, dans l'hypothèse d'une seconde attaque, il faudrait recourir à une autre méthode. Les mercu-

116 riaui, du reste, sont passibles d'un second reproche, parce qu'en déprimant au-delà d'un cerlaio d^ré les forces de l'oi^anisme , ils prédisposent les sujets au déTeloppement d'uccës ultérieurs. M. Tavignot parait avoir relire quelques bons effets d'une dérivation exercée sur la muqueuse nasale, dont il active la sécrétion au moyen de la préparation suivante : Poudre d'iris 15 gram., calomel 4 gram., caoïpbre 2 gram. Enfin, il a confîance dans les révulsifs, et il conseille l'usage longtemps continué d'un emplâtre irritant derrière l'oreille, puis entre l'œil et l'oreille.

Le choix du Iraitemenl général reposera sur les indicalions fournies par l'étal du sujet et variera avec elles. Une fois ces indicalions remplies, M.Tavignotse loue de l'usage prolongé des moyens suivants, destinés à éteindre le molimen glaucomaleux : préparations phosphorées inlus et extra ; frictions sur le front avec un linimeni composé de : huile d'amandes douces -100 gram., naphthe 25 gram., phosphore ^0 cenlig. — A l'intérienr, 2 et puis 3 cuillerées à dessert par jcur de l'émulsion qui suit : huile d'amandes douces 10 gram., phosphore 10 cent. Faites dissoudre et ajoutez : sirop de gomme 90 gram., gomme 2 gram. Deux bains chauds par semaine avec abusions d'eau froide sur la tête; hydroihérapie ; et enfin, comme

" -■- ■ plus rare dans les pays chauds, en

B, y envoyer les malades.

IRIDECTOMIË.

La première idée de M. de Graîfe avait été d'attribuer le glaucome à une altération des vaisseaux ' . Frappé ensuite de la piiysionomie particulière des symptômes, il en vint à les rapporter à une exagération de pression intra oculaire^. Sous l'inspira tion de cette pensée, il essaya, pour diminuer la quantité des liquides de rœîl, la série des antiphlogisliques , sudorifiques, diurétiques, laxatifs, le mercure jusqu'à salivation ; ces moyens n'amenaient aucun résultat heureux. Il recourut aux mydriatiques, dont il avait constaté l'influence pour la diminution de pression intra-oculaire, sans plus de succès.

]| songea alors à pratiquer la paracentèse de Ja chambre antérieure. Ce moyen provoqua des améliorations évidentes, mais provisoires : l'opération amenait l'issue d une certaine quantité de liquide, et avec elle un amendement des symptômes ; mais la petite plaie faite par la. ponction se cicatrisant bientôt, ceuxci ne tardaient pas à reparaître avec leur intensité première.

Dans ses Remarques cliniques ultérieures, M. de Graefe revient sur l'appréciation de la paracentèse, et

i Notejpréambulatoire, 1854.

3 Note sur le glaucome, 1854.

confirme sa première manière de voir. « Une pratique de trois ans m'a démontré que ie succès des paracentèses n'est dans la plupart des cas que temporaire; il est bien vrai qu'une application méthodique de la paracentèse enlève au glaucome son caractère aigu et diminue les symptômes ; mais elle ne peut nullement entraver la diminution progressive de la vue. En examinant soigneusement le champ de vision pendant trois ou quatre mois, on peut constater sans exception cette diminution dans tous les cas ; c'est pourquoi il ne fant pas hésiter entre Tiridectomie et la paracentèse , C9V en pratiquant cette dernlèja on perd une occasion précieuse de provoquer une guérison radicale; car ce n'est pas seulement le complexe des symptômes, mais aussi la période, l'époque, qui contribuent au succès. On a aussi quelque raison de craindre que les changements répétés qu'on fait subir à la circulation de l'œil (et c'est par là que les changements de la pression iniraoculaire agissent surtout), n'exercent sur lui une fâcheuse influence, avant qu'on en vienne à l'application d'un procédé réellement efficace. J'ai beaucoup de malades, dans ma clinique, dont un opil a été traité, il y a quelques années, par la paracentèse, et l'autre par l'irideetomie ; en comparant l'état de ces différents yeux, on se convainc de suit» que toute autre pratique que celle de l'irideetomie pour le glaucome, doit être écartée. »

On le voit, la paracentèse n'est mèn^p^s up moyen

à employer, par prudence, ava»i de recourir à Tirideciomie.

Les Archivée d' ophékahiologie * firent connaJtre les ri^sultats des recherchés deM> de Grasfe sur le traiteménl de Tiritis chronique et de rirido-choroïdite ; ces recherches portaient sur une série de cas qu'il avait traités par l'opération de la pupille artificielle, et chez lesquels le résultat avait consisté en un arrêt de l'atrophie de Toeil et une amélioralicM) de la vision. Il appliqua ce même procédé aux eclasies des cicatrices cornëennes, aux staphylomes partiels de la cornée ou de la sclérotique; et, bientôt convaincu que l'excision d'^in fragment de l'iris était un moyen puissant pour diminuer la pression intra-oculaire , il songea à en étudier Tefficacilé dans le glaucome. Ses tentatives furent couronnées de succès.

L'iridedomie appliquée au glaucome était donc uo fait acquis à la science ; après une observation suffisante pour donner de la valeur aux résultats de ses efforts , il les publia dans sa Note à l'Institut.

Je ne puis m'appesantir sur celte opération en ellemême : le manuel opératoire est décrit dans tous les livres classiques ; je me contenterai de mentionner les préceptes formulés la plupart par M. de Graefe , et qui se résumant dans les propositions suivantes :

t Archiv. fUr Ophth., tom. JI, 2* partie, pag. 202, 257. {Ann, oaU.j 2«sein.,1857.)

1** Pratiquer une ponclion aussi excentrique que possible : • la plaie externe doit porter sur la sclérotique k une demi-ligne de la cor&ee , et la plaie interne à la jonction de la cornée et de la sclérotique '. •

2q Exciser l'iris jusqu'à son insertion ciliaire.

3' En emporter un lambeau Irès-large , surtout si la maladie est intense.

4o Donner au lambeau une forme carrée, c'esi-àdire le tailler aussi large du côté de la péripbérte que du côté de la pupille^.

5o > Une lois l'iris attiré au dehors (au moyen des pinces et non du crochet qui Tait courir trop de risque à la capsule du cristallin), diviser la section en deux temps : dans le premier, on coupe la moitié du lambeau ; dans le second, on soulève la partie coupée avant de faire agir les ciseaux sur la portion qui reste. Ce procédé permet d'exciser exactement jusqu'au bord de la plaie cornéenne"."

6° Laisser écouler l'humeur aqueuse avec lenteur et précaution, fli. de Graefe recommande même d'exercer avec le doigt une pression modérée sur le bulbe pendant l'écoulement du liquide. On comprendra louie la valeur de ce conseil, si l'on son^e aux désordres

< De GrasPe; De l'iridectomie appliquée au glaucome. ( Ann. Mui., I« sem.. pag. 276; 1858,)

^ Arlt; Comptes-readus des séances de la Société uDiverselle d'oplilh., 1861 ; par le D' L. Wecker.

» Ibid., Joe. cit.

qui pourraient résulter d'une diminution trop brusque de la pressiondans l'intérieur de la ^coque oculaire. ^ «• 7° Quant à Tendroil où l'excision devra être faite, le choix en est assez indifférent \ » Cependant plusieurs chirurgiens, M. Bowman entre autres, pré* feront la pratiquer presque directement en haut, malgré les difficultés plus grandes de l'opération. Ainsi placée, la nouvelle pupille, surajoutée à la pupille normale, est cachée. par la paupière supérieure; or, comme ici sa mission n'est pas de créer un passage aux rayons lumineux , et que, bien au contraire, Taffluence d'une tro|) grande quantité de lumière et les différences dans les dimensions relatives des pupilles de chaque œil , pourraient exposer à des troubles visuels , la présence de la paupière supérieure est un nnoyen de parer â ces éventualités. En outre, une dernière considération qui peut avoir sa valeur, malgré l'âge des malades, c'est que celte nouvelle pupille occasionne un certain degré de difformité, et que bon nombre de sujets sauront gré à leur médecin de leur en avoir évité les ir.convénients.

80 Une fois l'opération terminée, application d'un bandage légèrement compressif qu'on enlève quelques heures après.

9** Quand l'iris est arrivé à un degré d'afrophie un peu prononcé , il est difficile d'en saisir un morceau

^ De Gi'aefe; Ann, oeuf., pag. 276; 1858.

suffisaAt. Dans ces cas , M. Dèsmarres ne eroyant pa» pouvoir compter sur on résultat favorable , préfère de simples ponctions par la cornée ' .

1 0*^ Enfin, «je n'ai point trouvé qu'il fftt nécessaire d'employer de traitement consécutif; même dans les cas où Topération foi faite lorsque l'inflammation était des plus intenses , les symptômes inflammatoires disparurent toujours spontanément. Cependant, un traitement antiphlogistique pourrait être exceptionnellement indiqué dans des cas de ce genre, pour accélérer la terminaison de l'inBammation. Il est aisé de comprendre qu'il faut protéger plus longtemps les yeux contre la lumière, et qu'il faut en général plus de précautions que pour une opération de pupille artificielle*.»

L'opération faite, quelles en sont les conséquences?

Constatons d'abord que, quelle que soit la période de la maladie dans laquelle l'opération a été pratiquée, il n'y a pas de réaction violente; l'opération est peu douloureuse par elle-même, d'une exécution rapide , et dans la majorité des cas les patients n'en éprouvent qu'un relentissement presque nul. Bien au contraire , le résultat le plus immédiat de l'excision de l'iris, dans les cas remarquables par l'intensité des douleurs et des troubles géuéraux provoqués par la maladie , est un soulagement notable.

1 Leçons orales du Dr Galenzowski.

' De Grsefe ; i4fiit. oCtU., pag. 277 ; 1858.

DftDS âa Note à l'InstHut, M. (te Grsafe fait remM*quer qu'une fois seulement il a observé la persistance des douleurs après riridectomie ; surpris de cette fâcheuse exception , il l'attribua aux petites dimeDsiau$ du lambeau d'iris excisé ; et. en effet, ayant, au bout de huit jours, enlevé une nouvelle portion d'iris , il vit les douleurs cesser comme par enchantement.

L'anesthésiecornéenne, un des phénomènes les plus remarquables do la maladie , est, de l'accord de tous les opérateurs , supprimée presque immédiatement par riridectomie. Une fois le liquide évacué, cestà^lire une fois la pression diminuée , les nerfs retrouvent le jeu régulier de leurs fonctions, et si, comme nous le constations tout à l'heure, les poussées névralgiques, faciales ou crâniennes , de même que les douleur^ res senties dans le globe lui-même , cessent rapidement, d*un autre côté la cornée , qui avait perdu sa sensibilité, la recouvre ; double résultat bien curieux, puis* qu'il est la conséquence d'une manœuvre unique.

Vision. — Immédiatement après l'opération , il s'opère quelquefois une amélioration notable du côté de la vision ; ce résultat se présente surtout dans les cas où l'humeur aqueuse était devenue trouble à un degré un peu prononcé , et on en comprend Irès-bien le mécanisme : l'opération donne issue à l'humeur aqueuse opaque, et celle-ci n'étant plus là pour gêner le passage des rayons lumineux , ils peuvent aller impressionner la rétine.

Mais le bénéfice de l'opération , au point de vue de la fonction visuelle , est encore plus marqué chez les sujets oh celte fonction est détruite ou notablement diminuée, sans que les milieux présentent une lésion notable de leur transparence ; la perturbation fonctionnelle doit être alors attribuée à une simple exagération de pression qui , agissant sur la rétine , la met dans l'impossibilité d'accomplir régulièrement son rôle de* sensibilité spéciale , bien que les rayons lumineux arrivent jusqu'à elle. Or, dans ces cas , l'opération intervenant pour évacuer le liquide , agent de l'exagération de pression , celle-ci disparaît , la membrane se retrouve dans ses conditions normales , et la vision est rétablie. Est-il nécessaire de faire remarquer que de pareils résultais s'obtiendront d'autant mieux qu'on n'aura pas attendu trop longtemps pour opérer? Il est évident que si on laisse la pression agir suffisamment pour provoquer une désorganisation profonde des membranes , celles-ci , une fois la pression disparue , ne pourront que difficilement recouvrer leur étal primitif, ou ne pourront plus y revenir du tout, la masse des observations publiées aujourd'hui sur ce sujet, met ce résultat hors de doute. L'amélioration provoquée par l'iridectomie se produit même quelquefois dans des conditions qui en font encore plus ressortir l'efficacité : ainsi, dans sa Note à l'Institut, M. de Graefe cite le fait d'un individu qui , avant l'opération , bien que les milieux fussent encore assez transparents ,

- im -

ne distinguait pas les gros objets , et qui ensuite, la chambre antérieure étantobscurcie par un épancbement (le sang , conséquence de l'opération , reconnaissait les doigts de la main à la distance de trois ou quatre pieds.

En même temps, disparaissent les perturbations fonctionnelles , telles que phantasmes lumineux , éclairs, spectres, qui surgissaient spontanément et fatiguaient le malade.

Circtilaiion. — L'engorgement et les varicosités que nous avons notés du côté des vaisseaux sousconjonctivaux diminuent , la rougeur disparaît , l'aspect de l'œil se rapproche de l'état normal .

On peut prévoir ce qui se passera du côté des vaisseaux rétiniens, du moins dans certains cas. J'ai assez longuement étudié le phénomène de la pulsation spontanée ; j'ai essayé de montrer comment, chez la plupart des sujets, ce phénomène est sous la dépendance d'une exagération de pt'ession: l'iridectomie doit donc avoir ponr conséquence entre autres, de supprimer cette puU sation spontanée, et c'est, en eflFel, ce que les observations ont démontré. Je dis : dans la majorité des cas, parce qu'on rencontre des sujets chez lesquels, après la diminution de la pression, la pulsation spontanée persiste '. M. de Graefe en rapporte un de ce genre :

' De Graefe; Rem. sur le glaucome. {Ann, ocuLy tom.XXXVF, -> série, pag. 170; 1856.)

il s'agissait d*un homme de 50 ans, chez lequel se mamfeslaient tons les symptômes d*UQ glaucome aigu. Après avoir employé les abtiphlogisttques, les dérivatifs, de fortes doses d'opium, sans obtenir autre chose qu'une légère amélioration , le chirurgien de Beriin pratiqua plusieurs paracentèses successives par la cornée; la vue se rétablit à un point tel que, à raîde» <ie luoeltes appropriées à son degré de prest^tie, le sujet pouvait parfaitement lire, et que son champ visilel était complètement libre de tout côté. Un succès aussi complet, comme M. de Graefe lui-même, à cette époque, disait n'en avoir pas encore obtenu (1864), était d'autant plus remarquable que, a|)rès les ponctions, et concurremment avec le rétablissement visuel, le pouis spontané artériel n'avait pas du tout diminué.

Coque oculaire. — La dureté du bulbe disparait; la cornée reprend sa forme première, c'est à-dire sa convexité ; elle recouvre aussi sa transparence. La pupille se contracte. Le fond de l'œil se présente de nouveau sons l'éclairage avec son aspect rosé ordinaire. Enfin, dans ses Remarques cliniques ultérieures, M.deGraefe annonce qu*il a constaté un fait bien remarquable, c'e$t la disparition de Texcavation de la papille et ie retour des vaisseanx à leur place normale. «Je pois rapporter aujourd'hui un fait bien Important pour la théorie du glaucome. Il est, en effet, possible de démontrer dans quelques^ cas un certain retour de la pa-

pille à son niveau normia], c'^t à-dire uq progrès vers la disparition de sa forme excavée , peu de temps après riridectomie. J'ai déjà essayé de démontrer ce fait dans mon précédent travail , mais je n'y sais pas eo«ocre parvenu. Il faat, pour s'en convaincre^ choisir une série de eas tout spéciaux : ce sont des cas de glaucome chronique qoi , après une certaine dorée , ont pris le carâctèna aigu. Les cas de glaucome tout récent ne peuvent pas servir à cetexamen, parce qu'ils ne présentent pas encore l'excavation du nerf optique. Quand le glaucome aigu a persisté quelque tempe, elle se développe peu à peu et il se forme alors ce repoussement, ce refoulement et cette atrophie des faisceaux nerveux décrits par H. MuJIer. Les conditions anatomiques démontrent déjà qu'il est peu probable qu'un tel nerf reprenne sa forme normale , même si les efforts mécaniques qui ont produit ce changement de forme cessent. Déjà Taccolement des vaisseaux rétiniens avec les parois de cette excavation doit s'opposer à ce que les parties reprennent leur place aniérieure^ et que le trou, l'excavation disparaisse. L'excavation du nerf optique ne s'effectue pas toujours de la même manière. Une excavation faible peut s'effacer après l'opération. D'autres fois, de peu prononcée, elle le devient beaucoup; cela a lieu dans les cas de gUucorne ctironique, où une attaque de choroïdite glaucomateuse survenant subitement, la résistance de la papille, déjà beaucoup diminuée par la maladie chroni-

que, cède aisément à une action instantanée. Si Ton opère alors peu de temps après cette attaque aiguë , on peut voir la rétrogradation de la papille d'une manière très-éclatante ; de telle sorte que j'ai vu des trous profonds se remplir en peu de semaines et former une surface peu concave où les vaisseaux , très-déplacés auparavant , ne formaient maintenant qu*iin angle obtus, et où de petits déplacements de vaisseaux disparaissaient complètement.»

M« de Graefe attribue ce changement heureux a la disparition de la pression intra-oculaire.

J'étudierai, parmi les résultats généraux de Topération, un dernier phénomène auquel on a attribué, et M. de GrsBfe en particulier, une valeur significative au point de vue de la théorie du glaucome. Je prends le fait en lui-même , me réservant d'en apprécier plus tard l'importance. Il est des sujets chez lesquels, une attaque de glaucome survenant, iexamen à Tœil nu ou armé de Tophthalmoscope fait reconnaître tous les signes de la maladie, mais on ne découvre au fond de Tceil aucune trace d1)émorrhagie. L'iridectomie est pratiquée, les choses reviennent à leur état normal, et l'examen ophthaln[K)scopique démontre , là où l'on ne voyait rien auparavant , des épanchements plus ou moins considérables de sang , situés en général dans la périphérie de la rétine, ou entre la résine et la choroïde, ou dans la vitrine. Nous avons déjà noté de pareils épanchements siégeant principalement eritre la

rétine et la choroïde, dans certains yeux glaucomateux, avant l'opération. Ici, ces épanchements , survenant après l'opération, ont été mis sur son compte, et Ton a donné l'explication suivante de leur présence : Topération entraine une diminution brusque de la pression intra-oculaire. Si cette pression vient à cesser avec trop de rapidité , les tubes vasculaires réagissent en sens inverse, et leurs parois, manquant d*un point d'appui, cèdent sous l'impulsion du sang, qui s'échappe; de là , le précepte que j'ai rapporté, d'après M. de Graefe , de soutenir la coque oculaire à Taide d'une légère pression digitale, et d'appliquer un bandage conipressif pendant les quelques heures qui suivent.

Dans les diverses opérations de ce genre que j'ai vu faire, le bandage compressif n'a pas été appliqué, et je ne sache pas que l'accident dont je m'occupe soit survenu. H est vrai que son action était remplacée, jusqu'à un certain point , par la pression que l'on recommandait au patient d'exercer sur son œil, à l'aide d'un mouchoir soutenu par sa main.

Un autre résultât fâcheux qui a été reproché à l'iridectomie consiste dans le trouble du pouvoir d'accommodation que c^.tte opération laisserait après elle. L'iris, une fois excisé, n'est plus, en effet, en état de presser sur le rebord de la lentille pour favoriser la voussure de sa face antérieure et l'augmentation de son diamètre antéro-poslérieur. Mais on répond à cette objection , qu'un sujet opéré d'iridectomie n'est

pas d&ns UM situation plas fâcheuse <|u'an sejet 0|>éré de oataracte, et qu'il n'en coûte pas trop de guérir un glaucome à ce prix.

En outre, si on constate des lé^oos de l'accooifliodatioD, on est en droit M se demander quelle an est la source : sont-«lles du fait de la maladie , et un de ses résultats que l'opération n'a pu atieiodre ? oa bien ont-elles été provoquées par oeile dernière , ei, s'il en est ainsi, pourquoi, chat tes sujste alieints de eoloboma de l'irie, obawïe-tron l'enislew» de ces phénomènes de l'aceommodatif»)?

M. le prolesseftr Jxf^er a apprécié l'irideclonue dans les termes suivants :

• C'est sur l'altération du nerf optique que l'opération a le moins ct'infloeoee. Son aBst est nul quand l'altération nerveuse existe seule, ou même loraqu'elle est liée aux autres symptAmes glaucomateiaï , nais que l'inflammation manque. Loi'squ'ilya inflammalion et trouble des milieux réfringents, l'irittactomie détermine un chuigement daos la coloration de la papille, une netteté plus grande des contours, un état plus normal du système des vaisseaux, enfin une certaine amélioration de la vue. Dans quelques cas, l'effet avanugeux obtenu d'abwd n'a pas persil, et b maladie a repris son cours.

> L'irideclomie est beaucoup plus ^ficaee contre les symptômes extâ'iBurs. L'effet en est moins marqué

quasd Jl n'y pas de signes d'inflaïQDQjatiQn. Les plus beaux résultats ont (Hé. obtenus dans les cas d'inflammation trës-inteose , les symptômes glaucomaleux proprement dits étant peu développés. D'après ceia, M. Ed. Jaeger se demande si l'amélioration qui 'Suit Tirideçtomie ne dépend pas uniquement de la disparition de rinflamiqation ? Il admet que dans tous les cas de glaucome se développant sous l'empire d une inflammation , Tiridectomie diminue ou fait disparaître celle-ci , arrête pour quelque temps ou même pour toujoqrs la marche de la qaladie ; et quand elle ne peut plus rien pour rétablir la vision , elle est encore utile en calmant les souffrances qui tourmentent si souvent les mandes \ »

IiiiH«atleiM»«

Telle est l'histoire de Tiridectomie dans ses aperçus les plus gêaiéraux ; il me reste à préciser ses indications et à exposer les principes qui doivent diriger son application dans les différentes variét<^ ou les divers degrés de la maladie. Ai-je besoin d'ajouter que celte étude dmt reposer sur les espérances que nous sommes fondé à attendre d'elle, suivant les différentes circonstances.

^ feger ; Du glaucome et de son traitement, 1858. {Ann, ocui,, 2e sem., pag. 92, 4858 ; trad. de van Bervliet.)

Je suivrai, dans cette Douvelle étude, Tordre adopté par M. de Graefe dans son travail : De l'Iridectomie appliquée au glaucome ( Ann. oculist. , 1858 ) , et je passerai successivement en revue les indications et les résultats de l'opération : lo dans la période prodromique i 'i'^dans le glaucome confirmé aigu, à la première et à la seconde période ; 3<* dans le glaucome chronique.

1" Période prodromtque. — Rarement le médecin est appelé à intervenir dans cette période , parce qne le malade , encore peu effrayé , attend , pour réclamer des conseils el dès remèdes , que les symptômes aient pris un caractère plus alarmant. C'est cependant une chose fâcheuse , car, dans le glaucome comme dans tant d'autres maladies , l'homme de l'art a bien plus de pouvoir contre le mal au début, qu'il, n'en a quand celui-ci s'est plus profondément enraciné et a provoqué des désordres; et encore faut-il distinguer les cas. Un sujet présente des symptômes qui font craindre l'imminence d'une attaque glaucomateuse ou l'établissement d'un glaucome chronique ( névralgies , altérations visuelles), il ny a pas encore de symptômes de compression , point de dureté du bulbe , point de pulsation spontanée: faut- il opérer?

Dans la majorité des cas, non; tous ces symptômes, bien que sérieux pour l'avenir , ne font qu'indiquer la possibilité d'un danger , mais ce danger peut ne pas

S3r(3:ili.^er. Dins c^s cas, on devra surveiller atlentiveinent le sujet, se tenir prêt à agir au moindre événement, et enfin s*efforcer de faire avorter les menaces d'une attaque par des moyens indirects ( antiphlogistiques, mydriatiques, elc, ).

Dautres sujets se trouvent dans une situation en apparence identique, et cependant chez eux le précepte est tout autre. Ce sont précisément ceux qui offrent ordinairement au médecin l'occasion d observer et de combattre le glaucome dans sa période prodromique ; chez ces derniers, un œil a déjà été atteint, compromis ou détruit par une ou plusieurs attaques de glaucome ; tenus en éveil par ce premier malheur, ils s'observent attentivement, et au premier symptôme

qui leur rappelle dans lautre œil ce qui s'est passé

dans le premier, ils accourent. Nous connaissons la

facilité avec laquelle le mal se jette d'unœil sur Tautre;

nous savons en outre que souvent le second œil, quoique

atteint longtemps après, Test cependant d'une façon si

profonde etsi rapide, qu'il est détruit avant le premier.

Aussi dans ces cas devons- nous agir énergiquement,

dès que les symptômes précurseurs sont nettement

accusés , dès qu'il y a un obscurcissement notable de

la vue. 11 y a bien plus à craindre si on n'opère pas

quand une attaque va se manifester, qu'il n'y aurait à

regretter dans le cas où l'on ferait une opération pré-

mjiturée. Ces principes sont ceux que M. de Grsefe a

exposés dans son travail.

L'iridéctomre pratiquée dans cette période de la maladie, est en général suivie de succès. Ici, les changements qu'elle apporte dans la manière d'être de Tœil malade ne peuvent pas être très-marqués, puisque les altérations elles-mêmes le sont encore peu; les douleurs cessent, la vue revient, T hypermétropie , la presbytie disparaissent. M. deGraefea remarqué que les ecchymoses rétiniennes sont rares et peu étendues après l'opération ; il n'a jamais observé d'hémorrhagies considérables dans le corps vitré ou Thumeur aqueuse.

2o Glaucome aigu. Première période, — Nous savons de M. de Graefe les résultats que lui a donnés l'iridectomie à cette période, sur plus de vingt yeux. « Toutes les fois, dit-il \ que les malades furent opérés dans la première quinzaine, à partir du commencement de l'inflammation, la vue se rétablit complètement. »

En effet , l'indication est d'opérer aussitôt que possible: il ne faut pas se laisser intimider par l'acuité des symptômes: chémosis, photophobre, photopsie, rougeur, dureté du globe, etc. Plus, en effet, le moment de l'opération est rapproché de celui de l'invasion, moins on a à craindre de lésions profondes: les liiembranes subissent la compression depuis peu de

' De Graefe ; De riritlectomie appliquée au glaucome. ( Ann, ocuL, 1858.)

iempS) rexcavalion papillaire ne s'est pas eocore formée ou est peu prononcée ; le pouls artériel ^ bien que facilement provocable, n'est peut étr€i pas emcore spontané ; les ecchymoses sont peu considérables ^ les milieux peuvent être encore transparents , l'iris faiblement altéré.

> Ici , les résultats sont en général satisfaisants : « Dans tous les cas, dit M. de Gr»fe\ où Ton a pratiqué l'opération dans la première période de la ma^ ladie, Tamélioration s'est complètement soutenue, bien que les malades aient été obligés de s'adonner de npuveau à leur travail. Le recouvrement de la vue nette est, comme je l'ai observé, toujours en rapport direct avec l'époque où l'on a pratiqué l'opération. »

On doit donc opérer dans la période la plus aiguë du glaucome, quelle que soit l'acuité des symptômes; c'est là un précepte sur lequel, les partisans de l'iridectomie insistent beaucoup. A ce moment, l'opération a le plus de chances pour combattre la maladie, et Tobservalion démontre qu'elle n'entraîne pas de ré:sullats fâcheux par elle-même. H faut cependant faire remarquer que son exécution rencontre quelquefois certaines difficultés, parce que l'inflammation peut avoir rendu les tissus ramollis, friables, et l'on a vu des cas où il était vraiment difficile d'entrainer un lambeau d'iris au dehors.

^ De Grsefe; Rem. clin, ult., chap. L

Deuxième période. — Nous ne rencontrons plus (Vaussi grandes probabilités de succès radical. Le mal a fait des progrès, les lésions sont devenues plus profondes et se sont étendues , Texcavation s'est prononcée, la vue s'est profondément affaiblie, et a quelquefois même disparu en entier. Sous l'influence de poussées glaucomateuses plusieurs fois répétées , les membranes, tant la rétine que l'appareil irido-choroïdien, ont eu à subir des pressions considérables qui auront probablement provoqué dans l'intimité de leurs tissus un certain degré de désorganisation; il y a en des extravasations sanguines, les milieux ont perdu de leqr transparence, le champ visuel a subi des altérations notables. Les chances sont donc variables suivant les cas , et Tinfériorilé de ces résultats ressort avec évidence des observations de M. de Graefe. J'en citerai une qu'il mentionne dans ses Remarques cliniques ultérieures : « J'ai observé deux malades chez lesquels un œil avait été opéré du premier au second jour après le début de la maladie, et l'autre du qnaf rième au septième jour après ce début , et les yeux montraient une différence remarquable un an encore après l'opération. L'œil le premier opéré avait une vue excentrique normale et lisait le n» 1 du livre de }seger, et l'autre œil, chez un malade, le no 3, et chez l'autre le n^' 5 , et le champ excentrique de la vision était raccourci du tiers à la moitié de son diamètre transversal. »

Les suites ne sont même pas toujours aussi heureuses; et quand, au moment de lopération, il y a un rétrécissement considérable du champ de la vision , il faut être très-réservé dans les espérances à fonder sur l'iridectomie. « Le pronostic sera toujours triste si le champ de la vision est réduit à une fente, et si le point de fixation est déjà bien rapproché des limites de cette fente \ » Dans ces cas , l'opération aniène quelquefois une amélioration provisoire; mais ensuite les symptômes reprennent leur marche après un temps d arrêt plus ou moins long, et on remarque quelquefois un abaissement progressif de la vision, qui peut arriver jusqu a la cécité complète.

Chez d autres sujets, les circonstances ne paraissent pas très-défavorables avant Topération , mais celle-ci provoque des ecchymoses dans la rétine. Ces ecchymoses, il est vrai, disparaissent en général sans laisser aucune trace fâcheuse; néanmoins M. de Grasfe a observé des malades chez lesquels, ces ecchymoses s'étant présentées sur une grande étendue, la vue excentrique ou périphérique manquait de précision, symptôme indiquant évidemment une modification profonde et durable dune portion de la rétine.

Voilà pour le*s cas malheureux ; mais en dehors des attaques foudroyantes, où dans peu d*instants ou peu de jours la vision est atteinte profondément , on en

^ De Grœfe; Rem. clin. uU.

reocoDtre qoi sont relalivemefil béftigoes. Ici les désordres, tant anatomiques qœ fonctioriDels, ont beau- Goap moins de gravité , et chaque fait exige une appréciation particitlîère. La mesure des désordres respectifs dans la transparence des mitieQx ou la texture des membranes, fournira un élément précieux au problème. Si rabaissement de la vue tient plus à l'opacité des milieux qu'à l'altération des tissus (rétine), les chances seront plus favorables, elles le seront moins dans les conditions opposées.

Dans les cas heureux , il y a , après l'opération , une amélioration immédiate qui tient à Tévacuation de l'humeur aqueuse trouble,^t à laquelle succède bientôt un progrès plus prononcé et plus durable , conséquence du retour des tissus à leur état normal. Cette amélioration secondaire se fait attendre plus ou moins longtemps; selon la gravité des désordres auxquels on aura dû remédier, il faudra des jours et même des mois pour que le rétablissement soit obtenu. Mais un bénéfice constant ou à peu près de 1 opération, consiste dans l'influence qu'elle exerce sur les douleurs qui tourmentent les sujets- Les faits sont rares où les névralgies résistent aune iridectomie, circonstance qui doit être d^on poids particulier dans les indications. Quand , vu la gravité des symptômes, on n'aura pas de grandes chances de succès , il faudra mettre dans la balance l'espoir sérieusement fondé de débarrasser le malade de ses souffrances. Si l'opération peut rendre la vue

et si elle d^it calflser lç3 douleurs, pourquoi ne ,|>as la tenter î

Que conclure de ces considérations? tes indications sont fréquentes , les contre->indi cations rares.

Le sujet n'y voit pas ou y voit peu, et il souffre. A moins d'avoir affaire à des lésions profondes ou bien anciennes, on peut espérer de Tiridectomie une certaine somme de rétablissement delà fonction visuelle. Si le malade n'y voit pas, il n'a rien à perdre; s'il y voit peu et que l'autre œil ait été préservé, dans le cas d'un insuccès après l'opération , il lui resterait toujours Toeil bon, lequel* du reste a à courir de la part de celleci plutôt de bonnes que de mauvaises influences.

Enfin, les désordres étant tels qu on a peu d'espoir de porter remède à l'état de la vision, l'opération sera, dans la plupart des cas, indiquée par les souffrances qu'endure le malade. L'opération passe à juste titre pour le moyen le plus efficace contre ces souffrances, et , dans ces cas , si elle ne rend pas la vue au sujet, elle diminuera au moins ses douleurs.

Le calcul devient délicat s'il s'agit des chances que l'on a de rendre la vue au malade, et des espérances qu'on peut lui donner à cet égard. Ce calcul sera fondé sur une série de considérations relatives à l'époque de la maladie, aux désordres accomplis dans les milieux et les membranes, et à l'état de la vision.

Pins on sera près de l'époque du débat, plus on pourra espérer.

Si la lésion ronctionnelle tient à la non-transparence (les milieux, les conditions seront bien plus Tavorables que si l'on en trouve la raison dans l'alléralion des membranes.

Si l'excavation est profonde, la pulsation très-prononcée ; s'il 7 a des exsudais, des ecchymoses, sur la rétine ou la choroïde, les chances seront d'autant moins favorables que ces altérations seront plus ac-

Si le champ visuel a beaucoup souffert, s'il est détruit daus une notable étendue , si la vision est en souiTrance, d'une façon notable, au point de vue quantitatif et qualitatif, on pourra tout au plus promettre au malade la conservation du degré de vision qui existe.

Enfin, si toute sensation lumineuse quantitative a disparu, il ne faudra demander à l'opération que ses effets acces:soires : diminuer les douleurs, empêcher le retour de nouvelles inflammations et préserver le bulbe des dangers qu'il court par le fait de l'esagération de pression, ulcérations cornéennes, etc.

Irideelomie dans le glaucome chronique, — L'histoire de l'opération dans le glaucome chronique n'offre rien de |>articulier, sinon qu'elle a moins d'occasions de manifester toute son efficacité. Ici comme ailleurs, l'iriileciomie est un puissant moyen pour combattre

— m — les douleurs qui lonrmentent le sujet. De même, les chances, quant au rétablissement de la fonction, sont d'autant plus grandes qu'on est plus près du début du mal et que les membranes sont peu désorganisées. A ce dernier point de vue, chaque Tatt suggère sa règle. Mais à côté des cas où le mal , tout en suivant une allure chronique, se rappi:oche cependant du glaucome aigu par la saccession des phénomènes (pression inira-ociitaire, accidents consécutirs ) , il Tant placer ceux où la pression paraît avoir moins d'importance. Nous connaissons ces Tails dans lesquels les altérations de la papille et autres paraissent moins sous la dépendance des phénomènes d'ophihalmie interne , jusqu'à en élre tout à fait indépendants (^amaurose avec excavation). Ici, Tiridectomie est de moins en moins puissante, surtout dans le scnsdu rétablissement fonctionnel.

Quels phénomènes observe-t-on après l'opératioti, quand celle-ci ne provoque aucune amélioration dans la fonction ?

■ Les premiers résultats complètement négatifs', après l'iridectomie , qui se sont présentés à moi , se rapportent à des cas où l'opération a été faite cinq semaines après la première attaque, et où, dans les derniers huit jours, toute sensation quantitativedelumière

< De tinefe; Rem. clin, ull-, chap. I.

avaU disparu. En observa»! les cas opérés daos une période plus avancée, pendant un temps plus long, j'ai vu que l'excavation du nerf optique conunençaît à s'aplatir un pnu : les veines de la rétine^très^gorgées, deviennent alors plus minces qu*â i'élat inormal , en même temps qu'elles sont plus tortueuses. La coulieur de la papiNe elle-même e$t plus blanche ai sa substance plus opaque ; mais Jamais je n'ai observé cet éclat p&le, aponévrotique, tendineux, comme on Taperçoiit dans Tamaurose cérébrale : au .contraire, la papille avajt^n aspect mat, analogue à cduide la cii^e. Ces cbangemenis n'ontcertairiemenl rien à faire avec les altérations par pression glaocomateuse , ils doivent se rapporler à une atrophie du nerf optique •secondaire et pUls avancée. Je dois revenir sur ce que j'ai déjà dit : peu après Topération , le dépérissement de la vue ne doit pas être rapport') à une recrudescence de l'affection glaocomateuse, mais à un progrès dans l'atrophie du nerf optique , ^progrès qui semble inévitable aussitôt que le nerf optique est atteint d'une façon un peu profonde. »

M. Goccios, tout en reconnaissant la valeur thérapeutique de l'iridectomie dans le glaucome aigu , lui reproche de ne pouvoir prévenir le relour d'une nouvelle attaque, et se demande pourquoi son action est si peu efficace dans le glaucome chronique. Il donne de ce fait une explicatif fondée sur la persistance de

la maladie , après Texcision , dans le glaucome chrO'* nique, lequel, une fois la pression intraoculaire diminuée, n'en eontinue pas moins à. entretenir Thyper-^ sécrétion séreuse, el par conséquent renouvelle la pression intra-oculaire, et avec ellelous les accidents primitife. Si , dans quelques cas , l'irideictomie a été pratiquée trop iard , après que des désordres considérables se sont manifestés dans la texture des membranes, et de la rétine et du nerf en particulier, on ne peut pas lui en vouloir de son impuissance à ramener les choses à l*état primitif. Le reproche de M. Goccius ne porte pas sur ces faits, mm bien sur ceux où, les milieux et les membranes se trouvant encore dans un étal satisfaisant et capable de faire concevoir désespérances pour le retour à la santé, Tiridectomie ne pro* doit cependant qu'un elTet salutaire incomplet, provisoire , après lequel les choses reprennent lefir cours vers une cécité plus ou moins procl^ine. Or, s'il nous est difficile de nous adresser à la lésion qui est la source de Thypersécrétion, ne pourrions-nous pas agir sur cette dernière d'une manière assez durable pour, en enrayer les eiïets fâcheux? M. Goccius espère avoir réalisé ce problème au moyen de l'opération suivante: Il excise la cornée , excise Tiris incomplètement , et en laisse une portion dans la plaie cornéenne ; en un mot, il combine Tiridectomie avec Tiridenclasis. A la suite de cette opération , le bout d'iris hernie artiticiellement se recouvre d'une membrane et laisse

sninter l'humeur aqueuse avec facilité. La flaccidité du bulbe est entretenue par cet écoulement continu, et non-seulement les désordres sont enrayés, mais prévenus pour l'avenir. Une fois l'exsudation en train de se résorber, travail rendu Tacile par la suppression de la pression intra-oculaire , le médecin doit agir sur la première cause du mal, c'est-à-dire l'inflammation de la choroïde.

Celte opération a donné des résultats très-heureux à M. Coccius, dans le gtaucome chronique, et il n'en pratique pas d'autre. Pour ce qui est des accidents que l'on pourrait redouter à la suite de l'incarcération de l'iris, les Taits lui ont démontré qu'ils n'étaient pas à redouter, et théoriquement, il ; a une grande différence à pincer un grand morceau d'iris dans une petite plaie, cas dans lesquels on doit craindre de provoquer les symptômes d'incarcération , ou à laisser un petit morceau d'iris dans une grande plaie.

M. Coccitis recommande, en outre, (lour prévenir l'irritation inflammatoire de l'iris, de pratiquer la section dans la partie scléroticale de la cornée, et perpendiculairement, de façon k ce qu'elle ne reste pas par^nchymateuse. En n'agissnnt pas ainsi , on s'expose à irriter l'iris et à augmenter la tension au lieu <te la diminuer'.

Se fondant sur des principes analogues, M. Criltchett

' Coccius; Du glaucume, de riaflam., etc.

avait déjà pratiqué cette opération*, qui fut alors l'objet d'une réfutation de la part de M. de Grdefe. M. Crittcbetta, du reste, abandonné sa modification , pour en revenir à riridectomie simple^.

Cette modification étant remise en honneur par M. Coccius, M. de Gra^fe Ta combattue de nouveau dans les Archiv. fur Ophth,, 1860^. Il insiste encore, comme le titre de ce travail l'indique, sur l'ex* cision radicale jusqu'à la périphérie de Firis , et appuie ce conseil sur l'observation de sujets chez lesquels une excision incomplète n'avait arrêté qu'incomplètement les symptômes inflammatoires , tandis qu'une nouvelle opération destinée à enlever la portion d'iris ménagée à tort, avait radicalement enrayé ces accidents.

Ainsi , voilà deux opérations , iridectomie et iridenclasis, dont nous avons étudié les détails. Nous avons vu que ces opérations agissent par un procédé commun , à l'avantage de l'iridectomie ; aussi ne nous occuperons-nous que de cette dernière. Il me reste , en effet , maintenant à rechercher la théorie de cette opération ; si elle réussit, par quel mécanisme réussitelle?

1 Ophl. Hoap. reports, n» 2, pag. 59.

3 Ann. oeul,, !«' sem., pag. 185 ; 1858.

3 De la nécessité de pratiquer l'iridectomie dans une grande étendue, pour obtenir Teffet de la diminution de la pression intra-oculaire.

COMMENT kOYt l'iRIDEGTOMIE ?

Les avis sont unanimes à recoDnaltre que riridac- (omredifiiinQe la somme de pression intra^-oculafre, et que c'est ai> bénéfice de cette action qu'elle doit ses succès. Mais on Int reconnaît, pour atteindre ce résultat, un mécanisme complexe; il y a: 1"" Tissoe directe du liquide à travers la poni^tion cornéenoe ;

2o La secUof) d'une certaine quantité de vaisseaux et du canal deFontana, c'est-à-dire une espèce de saignée pratiquée à Ttris;

3o La disparition d'une surface sécrétante assez étendue ;

4"" La section des fibres indiennes qui, relâchant le muscle de Brucke ou tenseur de la choroïde, peut mettre les milieux et les membranes de l'œil dans des rapports tout difiérents au point de vue de leur pression réciproque.

àoM Bowman a donné des effels de Tiridectomie, et Siirtout de la persistance de ses effets après la cicalrisalion delà ponction cornéenne, une explication fondée sur la communication qui est établie par le fait de Topération entre Thumeur aqueuse et Thumeur vitrée. L'iris forme normalement une b£u*rière entre les chambres antérieures et la coque qui contient la vitrine ; si on supprime cette barrière dans une plus ou moins grande étendue, les deux liquides peuvent communi-

qaer à travers Thyâloîkie et le ligamei^t susf^hseur. De sorte qu'à l'écoutement direct qui s'opère par la plaie extérieure , tant que celle-ei n'est pas fermée, vient s'ajouter, au moment de sa cicatrisation, un nouvel écoulement qm s'opère par le mécanisme suivant: le liquide sécrété en excès dans Thumeur vitrée, et susceptible de comprimer ta rétine, transsude, au moyen de Téchancrure indienne, dans Thumeur aqueuse, et là, ou bien s'échappe par eiosm^e à travers la cornée , ou bien est absorbé par les vaisseaux distribués a la surface antérieure de Firis * ;

6** L'influence que l'opération peut exercer sur la circulation choroïdienne ( de Grafe ) .

Cette idée a été développée par le doctwr Pagenstecher ' :

« La véritable propriété a ntiph logistique de Tiridectomie ne s'expliqiae que par Tétudede la disposition anatomique du système vasculaire de Tiris et de la choroïde

» La choroïde est beatcouip plus riche en sang veineuif qu'en sang artériel. Par t'excisîon d'une portion de l'iris, on empêche le retour d'une partie d'autant plus considérable de sang veineux , que la portion excisée est^plus étendue. En d'autres termes, l'iridec-

^ FoUin ; Arcliiv. génér, de médee.

^ De riridectomie ; Observations recueillies à Tlnstit. ophth. de "Wiesbaden , par le D^ Pagénstecher; trad. par le Dr Bosch. ( i4nn. ôtnL, ioiA. XLl, pag. 113 ; 1859.)

lomie diminue la masse du sang veineux de la choroïde, et celte diminution doit nécessairemenl être en rapport avec les dimensions de la partie enlevée. L'observatioo des cas pathologiques dans lesquels on opère, lorsque la communicaiiof] des deui chambres est encore libre, prouve que la valeur de l'iridectoniie ne résille pas seulement dans le réiablissement de celte communication, mais surtout dans la modification de la circulation choroïdienne. L'expérience a, de plus, démontré que dans les cas de synéchie postérieure incomplète, de choroïdite franclie , d'irido-choroïdite traumatique (par exemple , après un broiement de cataracte), enfin dans ceux de glaucome aigu (choroïdite arthritique), l'iridectumie fait cesser rinflammation. Dans celle dernière affection surtout, qui se caractérise par une énorme tension oculaire, dont les symptômes ne peuvent être expliqués que par l'action de la compression de l'intérieur du globe, où la dilatation extrême de la pupille permet à la pression de s'étendre jusqu'à la cornée, on ne peut attribuer qu'à la diminution delà masse sanguine de la choroïde le rapide succès qu'on obtient de l'opération. Une circulation plus libre et normale s'établit d'abord dans le système capillaire de la choroïde et du corps ciiiaire, à la suile de cette déplétion veineuse qui remplit ici le rôle d'une saignée ; et comme conséquence ultérieure, les sucs nutrilirs «insiinps nu r.orps vitré 61 au Cristallin acquièrent leurs lales. Alors, éclaircissement des troubles

diffus dans le corps vitré , résorption des flocons de rhumeor vitrée et même des troubles commençants du cristallin (résultai d'un défaut de nutrition).»

EnBn, à côté de ces interprétations , on ne verra pas sans- intérêt celles que M. de Graefe a données luimôme à propos du procédé opératoire auquel il a attaché son nom : «Je crus pouvoir admettre sans aucun doute que l'excision d'un fragment considérable de ririsest plus propre qu'aucune autre méthode à produire une diminution durable de la pression intra-oculâire. Je me suis contenté d'en acquérir des preuves empiriques, et je veux éviter d'en donner l'explication, afin que Tinsuffisance de celle-ci ne rejaillisse pas à tort sur les faits. Il est possible que la simple diminution de la surface sécrétante pèse dans la balance : la diminution de la quantité de l'humeur aqueuse expliquerait alors la diminution de la pression. Il est possible, en outre, que l'excision de Tiris agisse sur le muscle tenseur delà choroïde qui lui est adhérent, et diminue par suite son degré de tension. H est enfin possible que les changements amenés dans la circulation sanguine des membranes internes agissent directement. C'est du moins ce qui est rendu plausible par ce fait, qu'on voit fréquemment des ecchymoses abondantes se former dans la rétine, à la suite de l'opération. Mais cette interprétation touche à l'hypothèse, et la valeur réelle ne pourra en être démontrée que par des observations multipliées et par la simplifica-

tion de là méthode expérimentale , à supposer qu'il soit possible jamais d*arriver à une démonstration suffisante. Il est vrai qu'une théorie exacte des faits influerait d'une manière utile sur les déductions thérapeutiques ; mais néanmorns il vaut mieux suspendre toute explication prématurée*.»