OBSERVATIONS

Nous avons divisé nos observations en trois groupes: le Les faits de gros reins polykystiques avec tumeur constatée pendant la vie ;

Les faits de gros reins polykystiques, sans tumeur perçue;

3o Les faits de reins et foie kystiques.

Gros reins polykystiques avec tumeur.

Obs. 1 (Personnelle). — Gros reins polykystiques. — Abcès périnê-

phr étiques.

M... Caroliue, 47 ans, couturière, entre, le 24 octobre 1886, h l’hôpital Necker, salle Sainte-Thérèse, n» 27 service de M. le Dr Blachez (Nous devons la première partie de cette observation â notre collègue et ami

Beaudouih) .

C’est une femme amaigrie, pâle et eaehectique. Elle a perdu sa mère et une sœur de la poitrine ; elle- même aurait eu une fluxion de poitrine, il y a quelques années, mais elle ne tousse plus depuis. L’établissement de la menstruation a été chez elle entièrement pénible ; les douleurs, aux époques, étaient si violentes qu’elle se roulait par terre. Elle a été mariée neuf mois seulement ; pas d’enfant ni de fausse couche. Depuis son mariage, ses règles sont devenues régulières et faciles.

Elle fait remonter à quinze ans le début de son mal. C’étaient alors des douleurs sourdes dans les reins, surtout accusées dans le décubitus dorsal ;

de temps en temps survenait line crise ; les souffrances siégeaient alors surtout dans l’hypochondre droit, en irradiant dans le bas-ventre et dans les cuisses ; en même temps, les urines devenaient rares ou même se supprimaient pendant dix-huit heures de suite. Il y a deux mois, pour la première fois, miction sanglante et chargée de caillots. La malade continue pourtant à travailler. Il y a six semaines, elle est enfin forcée de s’aliter.

A son entrée à l’hôpital, la douleur occupe la région lombaire, le flanc et la fosse iliaque droits ; elle est continue, mais devient plus aiguë par moments et s’irradie alors dans le bas-ventre. Les urines sont en petite quantité, mais elles restent claires et sans dépôt; pas de sang, pas d’albumine ni de sucre. Diarrhée; une selle sanglante, à plusieurs reprises, du pus dans les garde-robes. Fièvre à oscillations étendues, frissons tous les jours. Muguet.

25 octobre. On fait passer la malade dans le service de M. le Prof. Le Fort suppléé par M. le D1' P. Segond.

On constate alors dans le flanc droit une tumeur volumineuse, occupant la région du rein, vaguement délimitée, mais nettement fluctuante entre Tune des mains placées sur la paroi abdominale, et l’autre sur la région lombaire. En arrière, la tumeur fait à peine relief, mais la peau est un peu rouge et œdématiée.

Le 26. M. Segond pratique une incision verticale de 10 cent, de long, au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire : une fois la paroi incisée, couche par couche on tombe profondément sur une masse grisâtre, arrondie et tendue. On y plonge le bistouri, il sort un flot de pus. Lavage du foyer avec la solution boriquée. Au fond, le chirurgien sent une seconde poche tendue qui saille, surtout lorsqu’on refoule le flanc à sa partie antérieure : il la déchire avec le doigt, et il sort encore du pus. Nouveau lavage : deux longs drains plongent jusqu’au fond de la cavité. Pansement. Le soir, la malade parait un peu soulagée. Température 38o,2.

Le 27. Pansement ; lavage par les drains. La malade urine très peu. La langue est sèche. Etat de dépression progressive.

Le 29. Rien à noter localement, le liquide qui s’écoule par la plaie n’a pas les caractères de l’urine.

L’état général s’aggrave- de plus en plus; la connaissance est conservée en partie. Tempér. 38°, 4. Aphonie. Mort dans le coma à dix heures du matin.

Autopsie. — A l’ouverture de l’abdomen, le flanc droit apparaît comblé en partie par une masse volumineuse qui a refoulé en dedans le côlon ascendant. On décote le péritoine, et l’on arrive sur un énorme* rein entièrement.

kystique; derrière lui, en le soulevant, on trouve un foyer d’abcès qui baigne sa face postérieure et où plongent les deux drains, l’un d’eux pénètre même à travers un large orifice, dans l’épaisseur du rein. Le rein gauche est, lui aussi, en pleine dégénérescence kystique.

Rein droit. — Il pèse 575 gr. il a 22 cent, de longueur, 14 cent, de largeur, et 7 cent, d’épaisseuiv Toute sa surface est occupée par une série continue de bosselures kystiques, de volume fort inégal, qui lui donnent une apparence de grappe; leur teinte varie du rouge foncé au jaune clair, leur paroi est membraneuse et très mince. Entre elles et à leur base régnent des travées grisâtres de tissu sclérosé. A peine cà et là, entre les kystes, émergent quelques mamelons de parenchyme rénal.

Sur une section longitudinale, il s’écoule environ 300 gr. de liquide purulent et séreux. La surface de coupe présente un assemblage de larges alvéoles, à parois minces et rougeâtres ; la plupart paraissent indépendants. Au fond des cavités ouvertes, on voit bomber par places la paroi correspondÉite des kystes superficiels. Les calices, le bassinet et l’uretère ont leur calibre normal.

Rein gauche. — Poids : 545 gr. Dimensions : longueur 20 cent. ; largeur, 8 cent. ; épaisseur, 7 cent. Il présente plus nettement encore l’aspect d’une grappe de^ kystes conglomérés, de même aspect et de même teinte que ceux du côté opposé.

Le liquide des kystes est fortement albumineux ; il contient avec un nombre plus ou moins grand de globules rouges des cristaux et quelques larges celcules aplaties et granuleuses. L’uretère a sa perméabilité normale sur toute sa longueur; la vessie est petite, pas de lésions.

Les organes génitaux internes présentent une anomalie fort intéressante: les ovaires, les trompes et les ligaments ronds ont leur disposition normale ; il existe seulement au pavillon de la trompe gauche un kyste suppuré gros comme une châtaigne, et enveloppé d’adhérences péritonéales. L’utérus, vu par sa face externe, est bicorne ou plutôt bilobé jusqu’à la moitié de la hauteur de son diamètre vertical. Le col est affaissé, ridé, composé de deux orifices circulaires, séparés par une cloison qui se continue par une petite bride angulaire et courte sur la paroi postérieure du vagin. Un stylet introduit dans l’un des orifices cervicaux parcourt sur toute sa longueur la demi-cavité utérine correspondante, mais sans pouvoir passer en aucun point de l’un à l’autre. Une fenêtre est pratiquée à droite et à gauche sur la face antérieure de l’utérus, et l’on constate nettement qu’il existe une cloison complète, antéro-postérieure et verticale. De chaque côté, on trouve : en bas la cavité

médiane cervicale tapissée par un arbre de vie ; en haut, la cavité du corps qui se prolonge en dehors dans chacune des cornes jusqu’à l’orifice tubaire. Le vagin est unique et normal.

Le reste des organes ne présente rien d’intéressant à noter, sauf l’hypertrophie très marquée du ventricule gauche.

L’examen histologique a été fait, au laboratoire d’histologie du Collège de France, par notre excellent collègue et ami Beaudonin; en voici les résultats :

Les cavités kystiques sent fort irrégulières de forme et de dimensions; en de rares points, leur surface interne est tapissée d’un revêtement de cellules aplaties qui donnent l’aspect d’un endothélium, on ne peut distinguer avec netteté aucune autre forme d’éléments. Dans les plus gros kystes, la paroi est entièrement fibreuse; autour des alvéoles de moindre volume, et dans les rares portions conservées du parenchyme, les tubes urinifères ont leur diamètre normal et sont revêtus d’un épithélium qui paraît peu altéré ; le tissu interstitiel est sclérosé par places, surtout près des kystes, mais la sclérose, disséminée en îlots, n’atteint pas un degré fort avancé.

Sur certaines cavités kystiques, on reconnaît une série de végétations émergeant de la paroi et se ramifiant dans leur intérieur; ces végétations sont fréquemment tapissées d’épithélium plat, mais leur masse même paraît toujours fibreuse. Nulle part on ne rencontre d’amas épithéliaux.

Obs. 2. — Maladie kystique double des reins. — Communiquée par

LL le Dr Duguet.

x Femme de 52 ans, couturière, entrée à l’hôpital Saint- Antoine, en 1881, dans le service de M. le Dr Duguet.

Elle avait de bons antécédents de santé, jusqu'au moment où, ayant perdu ses deux fils et les quelques ressources quelle possédait, elle était tombée dans un profond état d’hypochondrie.

Pendant son séjour dans mon service, je constatai alors qu’elle avait une faiblesse générale assez grande, quelques palpitations sans souffle, ni dédoublement, ni rythme particulier ; que l’appétit était diminué, les digestions étaient laborieuses ; les urines peu denses, pâles, ne contenaient pas d’albumine.

Cependant, en palpant le ventre, je trouvai, sans que la malade attirât mon attention de ce côté, dans les deux flancs une tumeur remarquablement disposée. Commençant sous les fausses côtes et s’étendant vers la crête iliaque, à fort peu de distance de celle-ci, chaque tumeur, saisie entre une main placée à plat en arrière, et l’antre appliquée en avant, occupait presque en totalité la région du flanc.

Elles étaient indolentes à la pression, et aussi presque indolentes spontanément; la palpation faisait reconnaître sur leurs faces antérieures plus facilement accessibles une grande quantité de bosselures fermes et élastiques, qui donnaient à cette- face une forme irrégulièrement arrondie. Ces deux tumeurs étaient d’ailleurs fixes.

Après avoir étudié cette malade pendant un certain temps, je n’hésitai pas à me prononcer... La maladie kystique des reins, affection bilatérale, indolente, compatible longtemps avec une santé générale assez bonne, était la seule supposition plausible, et ce fut celle à- laquelle je m’arrêtai.

Je quittai à cette époque f hôpital Saint-Antoine. La malade y resta encore quelque temps, puis sortit, et finalement me fut renvoyée* à Lariboisière, en juillet 1882.

De nouveau elle fut longuement examinée, et mon diagnostic resta le même ; je la trouvais seulement plus faible, l’appétit diminuait insensiblement, elle urinait chaque jour 2 litres à 2 litres 1/2, et jusqu’à 3 litres d’une urine claire et limpide qui ne contenait ni globules blancs ni globules rouges, ni sucre, ni albumine. Un,e seule fois, mon interne d’alors, M. Launois, crut y reconnaître un nuage d’albumine.

Au mois de mars 1884, la malade commença à moins bien dormir, à se pleindre de la tête, et un soir le 1*9 mars, après un repas fort léger, elle fut prise le soir de vomissements alimentaires et bilieux. Les jours suivants,

! malgré le traitement que nous opposâmes, les vomissements devinrent incessants, la diarrhée s’établit et l’urine n’était plus rendue qu’en quantité insignifiante : la malade resta même 48 heures sans donner une goutte d’urine, les douleurs de ventre apparaissent; la malade ne prend plus aucune nourriture, sa température est tombée à 36°, 5.

Les accidents se prolongèrent encore une dizaine de jours sans discontinuer, et la malade succomba dans le coma.

Autopsie. — Les reins sont transformés en deux énormes tumeurs occupant les flancs chacun de leur côté, et descendant jusqu’aux crêtes iliaques correspondantes, adhérentes par leur face antérieure au côlon ascendant à droite, descendant à gauche.

Leur capsule de revêtement est très épaisse, fibreuse, blanchâtre. Leur poids est pour le rein gauche, de 1220 gr. ; pour le droit, de 1350 gr. ; le rein gauche mesure 26 cent, de longueur, sur 11 cent, de largeur et 8 cent, d’épaisseur; le rein droit mesure 24 cent, sur 12, et est épais de 9 cent.

La décortication est diflicile à pratiquer, et sous la coque fibreuse apparaissent de nombreux kystes, variant, comme grosseur, du volume d’une tète d’épingle à celui d’une noix, à parois minces et transparentes en certains points, épaisses et opaques dans d’autres, à contenu clair et limpide ici, à contenu vert, grisâtre ou brun d’un autre côté.

Ces kystes, indépendants les uns les autres, n’occupent pas seulement la surface du rein, mais ils pénètrent toute son épaisseur, ne laissant plus rien voir de sa substance, et ne paraissant plus liés les uns aux autres que par une trame fibreuse blanchâtre.

Chaque rein semblait ainsi une énorme grappe de raisin, enfermée dans un fort sac fibreux, dont les grains fussent inégaux et différents par leur aspect, leur consistance et leur contenu.

Du reste, en faisant la coupe d’un de ces reins de haut en bas, nous avons recueilli 112 gr. de liquide dans lequel on trouve au microscope des globules de sang, des tablettes de créatinine et de cholestésine et des cellules épithéliales. L’analyse chimique faite par l’interne en pharmacie du service, M. Choav, donna sur les 112 gr. filtrés :

Albumine . — 39, 6

Urine . — 3, 5

Matières grasses . — 0, 611

Sels (chlorures et phosphates) . . — 14, 929

Ce qui fait, comme total . 58, 640 de ma¬

tières fixes ; la densité était de 1027.

Les autres organes n’avaient presque rien à signaler.

Le foie était un peu gros, sans calculs biliaires. La rate avait des adhérences avec la face antérieure du rein.

Le cœur, dont les orifices étaient sains, présentait une hypertrophie concentrique évidente ; les vaisseaux artériels étaient athéromateux.

L’examen histologique des reins, fait par M. Doyen, a démontré que la totalité des reins était atteinte de néphrite interstitielle; la trame est formée

de fibres conjonctives en de cellules fusiformes. Les artères ont leur calibre

presque oblitéré par une endartérite végétante. Le tissu du rein est demeuré

di

sain en quelques rares places ; mais partout ailleurs les glomérules sont devenus fibreux, les tubes contournés sont le siège d’une grande tuméfaction et prolifération épithéliale qui les dilate.

En résumé, dit M. Doyen, il y a ici deux processus simultanés et distincts : une néphrite interstitielle avec artérite et glomérulite, et une prolifération avec tuméfaction épithéliale dans les tubuli qui aboutit à la formation de kystes.

J’ajoute que les reins contenaient en outre une multitude de petits calculs, les uns visibles à l’œil nu, les autres vraiment microscopiques.

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Obs. 3. — Gros rein polykystique pris pour un rein flottant cancéreux. — Van Bergmann. — (Berliner Klinisiche Wochenschrift.

Femme de 38 ans, qui nous était adressée de la Clinique gynécologique. Tumeur dans l'abdomen, qu’elle avait remarquée depuis dix ans, sans en avoir jamais souffert ; mais, depuis son dernier accouchement, il n y avait pas encore un an, elle remarquait un développement rapide de la tumeur. En même temps, celle-ci devenait sensible. Elle se plaignait de perte d appétit, de nausées fréquentes, et de douleurs qui, de l’hypochondre gauche, où siégeait la tumeur, s’irradiaient dans l’abdomen, le dos et la jambe gauche. Dans les derniers temps, elle aurait visiblement maigri, et serait devenue

plus chétive.

C’est une femme pâle et élancée, dont le pannicule adipeux et la musculature sont fortement amaigris. Asymétrie très nette de l’abdomen ; la moitié gauche du ventre est gonflée dans sa partie supérieure. A travers la paroi relâchée, on sent nettement une tumeur, faisant un relief arrondi. Facile à palper, elle est dure, du volume d’une tête d’enfant. Elle est très mobile, se laisse refouler sous les fausses côtes, et, par la pression sur la partie antérieure, repousser si loin en arrière, que l’on peut la sentir nettement sui le bord du grand dorsal entre la dernière côte et la crête iliaque, et la prendre entre les deux mains. La surface de la tumeur dure est fortement bombée ; on peut sentir à côté les unes des autres, de petites et de grosses bosselures.

A la partie antérieure et médiane paraît située une seconde tumeur, détachée de la masse principale, également bosselée. La tumeur se laisse îefoulei

par en bas, du côté du petit bassin, et aussi par en haut. Au devant delà tumeur, on trouve l’intestin.

L’urine est claire, de quantité normale, et contient seulement des traces d’albumine.

A cause de cette grande mobilité, et de ce fait que la malade sentait, depuis dix ans, à la même place, « une masse dure », je crus à un rein déplacé, devenu cancéreux depuis la dernière couche. Je pris la bosselure détachée de la tumeur principale, et grosse comme une pomme, pour un paquet de ganglions mésentériques carcinomateux. La perte si rapide des forces, l'amaigrissement, la pâleur, les douleurs irradiées, aussi bien que provoquées par pression, me portèrent à ce diognostic de cancer.

Etant donnée la lésion supposée de ganglions lymphatiques, je choisis, pour l’ablation de la tumeur, la laparotomie. Aussitôt après l’ouverture du péritoine sur le côté du muscle droit, se présenta une tumeur bleuâtre recouverte encore par un feuillet péritonéal. Il fut facile de fendre l’enveloppe que lui formait le mésocolôn descendant et de la séparer des parties ambiantes. A mesure que cet isolement avançait, il devenait plus évident que nous avions affaire à un rein kystique, en grappe, et du volume indiqué plus haut. Son pédicule contenait l’uretère et les vaisseaux rénaux, qui purent sans difticulté être séparés et liés.

En fait, il s’agissait d’un rein parsemé à sa surface de nombreux kystes. Les gros kystes formaient des poches remplies d’un contenu clair comme de l’eau. C’étaient ceux qui donnaient à l’organe, grossi de trois fois son volume, l’aspect bosselé de sa surface.

La substance propre du rein était détruite en très grande partie, le bassinet et l’uretère étaient libres et perméables.

La plaie fut pansée comme à l’ordinaire.

La malade fut d’abord très déprimée, le pouls très petit.

Vers le soir, elle se remit et dormit bien, après une injection de morphine, la première partie de la nuit. Alors survinrent des étouffements et des vomissements sans relâche.

Le jour suivant, le pouls était fréquent et petit; le soir, on ne le sentait déjà plus. Pas d’urine dans la vessie. Les extrémités étaient froides.

Le matin du troisième jour, météorisme intense, et perte du pouls. Mort dans l’après-midi, la température étant encore à 38°, 4.

A I’autopsie, on trouva, dans le petit bassin un épanchement séro-sanguin d’environ 500 c. c. mêl£ de flocons troubles et blanchâtres ; les anses intestinales adhérentes enire elles et aux bords de la plaie.

Dans la cavité où se trouvait le rein gauche, pas d’épanchement sanguin. Les ligatures étaient restées bien en place. La séreuse de l’intestin et le péritoine présentaient des arborisations vasculaires.

Le rein droit était augmenté de volume, et aussi parsemé de nombreux kystes, du volume d’un pois à celui d’un œuf de poule.

Au pylore, et s’étendant le long de la grande courbure, une tumeur dure, de la grosseur .d’une petite pomme, émanée de la muqueuse, qui est ulcérée à son niveau .

Dans le lobe gauche du foie, un angiome gros comme une noisette.

Poumons et cœur sains.

Obs. 4. — Gros reins polykystiques. — leichtenstern ( Deutsche

medicinische Wochenschrift 1884).

Femme de 48 ans. Un an et demi avant sa mort, commence à présenter les symptômes d’une anémie prononcée, et une tendance à l’œdème, spécialement à la face. A cela vinrent se joindre plus tard les signes d’une hypertrophie notable du ventricule gauche, la rigidité et la tension des artères, une polyurie notable (la quantité d’urine oscilla, jusqu’à la mort causée par l’urémie, entre 2 et 4 litres), une albuminurie peu considérable et intermittente. La densité de l’urine était diminuée : absence constante*de cylindres.

Dégénérescence kystique totale des deux reins.

Tous deux, énormément hypertrophiés, présentent une série de kystes innombrables du volume le plus différent.

La surface ressemble à une grappe ; la coupe, à une grossière éponge. La structure macroscopique du rein est entièrement modifiée : on ne reconnaît

plus ni substance corticale, ni cônes médullaires. Les parois des kystes sont en grande partie et en particulier dans les kystes périphériques, extraordinairement minces, et aussi, les cloisons qui se présentent sur la coupe, sont très minces, membraneuses, et cependant il reste encore là des éléments fonctionnants du rein.

Le rein droit a 28 cent, de long, 14 de large, 9 d’épaisseur; il pèse 1,505 gr. Le gauche a 24 cent, de long, 12 de large, 9 d’épaisseur; il pèse 1,350 gr.

Les uretères, d’un calibre et d’une épaisseur ordinaires, étaient partout perméables. Nulle part on ne trouvait de calculs. Veine normale.

Le bassinet était, des deux côtés, notablement plus étroit que normalement ; sa muqueuse formait une membrane entièrement lisse, semblable à une

séreuse, blanche, brillante, dure, fibreuse, d’une épaisseur considérable.

Les papilles étaient entièrement effacées, et les calices avaient disparu sans laisser de traces.

L’examen microscopique indiqua, comme cause de la formation kystique, une néphro-papillite fibreuse, oblitérante.

Obs. 5. — Rein kystique avec large kyste périnéphr étique double Prudden ( New-York medical Record i888)

Femme de 47 ans, bien constituée, pâle. 16 mois avant, métrorrhagie. Trois mois avant la mort, douleurs dans l’abdomen et œdème des deux cuisses.

Le col utérin était d’une constitution cartilagineuse, si bien que l’on croyait avoir affaire à un carcinome. Il en était de même du vagin, qui, en outre, était si étroit, que le doigt explorateur y pouvait à peine pénétrer.

Dans la suite, aux douleurs abdominales qui persistaient particulièrement vives dans l’hypochondre droit, se joignirent de la dyspnée, un peu d’ascite et un œdème fortement marqué de la paroi abdominale. D’après les données de la percussion, la matité hépatique s’étendait jusqu’à l’ombilic. Pas d’albumine dans l’urine.

Autopsie. — Une tumeur kystique avait refoulé en haut le foie (petit) faiblement adhérent au mésentère et aux intestins. Elle remplissait en moyenne partie la moitié droite de l’abdomen, et par une déchirure produite accidentellement en l’enlevant, s’écoula un litre d’un liquide sanguinolent, et mêlé de flocons lymphatiques. Elle englobait le rein droit.

Une anomalie semblable se présentait du côté opposé, où le rein correspondant était caché dans une tumeur, et l’uretère notablement dilaté, comme à droite, ayec cette différence pourtant que, ici, la tumeur avait une circonférence moindre.

Cette dernière tumeur avait 20 cent, de long sur 11 cent, de large; elle contenait 300 cc. d’un liquide transparent, jaunâtre, gélatineux et parsemé de flocons fibrineux, et entourait, comme il a été dit, la partie antérieure du rein gauche.

La surface extérieure de la paroi de ce kyste se composait d’un tissu conjonctif dense, qui, épais de 5-15 millim., contenait par places de la graisse dans ses couches extérieures. La surface interne, lisse et recouverte d’une épaisse membrane fibrineuse, ne présentait aucun revêtement cellulaire.

La paroi même adhérait au rein, en sorte que la face antérieure de celuici faisait partie intégrante de la paroi postérieure du kyste.

La capsule du rein, très mince au niveau des kystes, d’une épaisseur de 1 millim. par places, dans leurs intervalles, une fois enlevée, il se présenta sur la face postérieure, h peu près unie, du rein, 3 ou 4 petits kystes, dont les plus gros avaient un diamètre de trois milimèlres environ. Sur la face antérieure, on trouvait de nombreux petits kystes de 1 à 13 millim. de diamètre, qui, à la vue, paraissaient contenir le même liquide que le kyste principal.

A la coupe de ce rein, la substance corticale était épaissie ; la substance médullaire réduite et effacée. Le bassinet et les uretères étaient dilatés; la muqueuse de ces derniers ne présentait aucune trace d’inflammation.

Quant au kyste qui entourait presque entièrement le rein gauche, et adhérait à la paroi de son bassinet, il avait, avant d’être enlevé, une longueur de 24 cent, sur une largeur de 16 cent. Dans la partie supéro-interne de ce rein, une petite ouverture conduisait dans un kyste plus gros, dont une partie complétait sur une étendue de 7 cent, l’enveloppement dû au kyste principal. Leurs parois ressemblaient à celles du côté opposé, mais avaient par places une épaisseur un peu plus considérable ; de même, la surface des deux reins présentait de petits kystes avec le même contenu.

A l’examen microscopique, on trouva le tissu conjonctif interstitiel considérablement augmenté à la partie postérieure du rein gauche; dans les autres points des deux reins, un peu seulement. De même, l’épithélium des tubuli était nettement tuméfié.

Dans la substance corticale, surtout au rein gauche, se montraient, entre les tubuli paraissant tout à fait normaux, d’autres tubes dilatés, avec un épithélium plat, rempli du liquide décrit plus haut.

L’examen montra dans le voisinage des tubuli ainsi altérés, dans la substance corticale, de même que dans la capsule moins épaissie, de petites cavités arrondies, remplies du même liquide, sans couche cellulaire bien nette, et enfin différentes formes intermédiaires entre les kystes visibles seulement au microscope, et les plus gros, sous la capsule, dans la capsule et à la surface des reins.

Quant à la genèse des deux grosses tumeurs, on ne peut rien dire de précis ; on peut pourtant supposer que, pendant que la plupart des kystes restent petits, d’autres grossissent, s’insinuent entre les couches de la capsule du rein, et que deux d’entre eux, en s’emplissant de liquide et s’entourant d’une épaisse couche conjonctive, acquièrent le volume indiqué.

Obs. 6. — Chotinsky (Th. de Berne, 1882. — Obs. 2).

Pitterlic Victor, ouvrier d’arsenal à Solothurn, 65 ans, entre à l’hôpital le 18 juin 1881, avec le diagnostic de fièvre typhoïde.

Homme fortement charpenté ; aucune maladie antérieure, sauf une synovite rhumatismale de la jambe gauche, qui dura six semaines. Teint coloré, musculature puissante, très vigoureuse ; n’avait jamais eu de troubles de l’intelligence, ni jamais souffert de vomissements ni de diarrhée.

A son entrée, il est dans l’état suivant :

Pas de fièvre ; pouls, plus de 120 ; respiration 32 par 1’. La radiale est assez tendue, fortement athéromateuse. La langue est légèrement chargée. Léger œdème des malléoles. Peau sèche. Fond de l’œil normal. Connaissance fortement compromise : le malade ne répond qu'à des interrogations énergiques, et retombe de nouveau dans sa somnolence.il se plaint de fortes douleurs de tête. Les organes respiratoires sont normaux. Le battement de la pointe du cœur est un peu étendu, le choc est net et pur. L’abdomen est souple. Dans la région lombaire droite existe une tumeur bosselée, qui se révèle fort nettement au palper. A gauche, on ne trouve rien.

Urines. 200 gr. limpides comme de l’eau ; densité 1000 ; peu d’albumine ; aucun élément figuré au microscope.

Constipation.

Diagnostic : Atrophie du rein à gauche ; hydronéphrose à droite.

Les jours suivants, les symptômes de l’urénie s’accusent. Le malade tombe dans un état comateux avec convulsions épileptiformes. L’oedème n’augmente pas ; la quantité de l’urine variait un peu, mais n’augmentant jamais beaucoup. Le 24 juin, le malade succombait.

AutOpsie. — Léger œdème péri- malléolaire. Aucune lésion de la peau. Le pannicule est d’épaisseur moyenne, les muscles sont très -développés. Calote crânienne normale, dure-mère non adhérente; sous la pie-mère, beaucoup de liquide d’œdème de même que dans les ventricules. Circonvolutions aplaties ; substance cérébrale tout à fait exsangue.

Poumons sans adhérences, œdémateux. Dans le péricarde, un peu plus de liquide, que normalement. Le ventricule gauche est dilaté, et un peu hypertrophié, mais à un degré restreint. Rate normale. Foie moyennement cirrhosé, dur, sans coloration anormale ; sous la tunique péritonéale, deux ou trois kystes de la grosseur d’une noisette, pleins d’un contenu séreux, jaunâtre.

Vessie normale, mais distendue par une urine claire.

Pas d’altérations dans les autres organes.

Le rein droit est une fois et demie plus gros que normalement, il a sa forme normale. Le hile se trouve sur la face postérieure dans un creux, qui existe au milieu de cette face. A la surface proéminent en tous les points des vésicules à contenu plus ou moins fluide ; elles varient de grosseur d’un grain de millet à une noix. La surface de coupe est toute parsemée de vésicules semblables, par places seulement persistent des îlots de tissu rénal reconnaissable. Uretère et bassinet normaux. On ne peut plus distinguer ni substance corticale ni substance médullaire. L’ouverture des papilles dans les calices ne se laisse plus voir nettement ; à la surface interne des kystes, on remarque par places un liseré ramifié plus ou moins développé.

Le rein gauche présente les mêmes altérations que le rein droit ; mais il est plus de moitié moins gros.

Obs 7. — Dégénérescence kystique double des reins. — Strubing (. Archives allemandes de médecine clinique. Septembre 1881).

Christine K..., veuve, 51 ans, de Greifswald, s’était toujours bien portée dans son enfance. Rougeole à 14 ans ; vers 18 ans, courte attaque de fièvre intermittente ; à la suite de cette dernière maladie, elle ressentit quelquefois, surtout dans les efforts, des élancements dans le côté gauche.

Réglée à 15 ans ; les règles revenaient régulièrement toutes les quatre semaines, et duraient chaque fois 4-5 jours.

Mariée à 28 ans; cinq enfants, dont trois sont encore vivants; sept fausses couches. L’hémorrhagie qui suivait chaque avortement la retenait au lit pour un temps toujours de plus en plus long. Elle eut son dernier enfant il y a six ans. Depuis cette époque les règles ont cessé, et la malade a remarqué, au milieu d’un état général satisfaisant pour le reste, un gonflement répété, d’abord léger, mais bientôt plus marqué des pieds.

En juin 1871, elle rendit pour la première fois de l’urine sanglante ; en même temps survinrent des douleurs dans la région des reins, et l’oedème se montra de nouveau.

La malade était fort abattue, et fut obligée de garder le lit pendant huit semaines. Après s’être bien portée pendant trois mois, les mêmes phénomènes reparurent en novembre, et le médecin traitant reconnut alors déjà la présence « de tumeurs », comme dit la malade, dans les deux liypochondres, surtout à gauche.

Une fois remise de cette attaque, la malade ne souffrit pas pendant le reste de l’hiver et son état resta supportable aussi pendant le printemps et l’été ; elle pouvait vaquer à ses occupations de ménage, faire môme des travaux plus pénibles, lorsqu’en octobre elle fut obligée de s’aliter de nouveau et de venir consulter à la polyclinique médicale.

Elle se plaignait de vives douleurs dans les hypochondres, d’une grande lassitude et de dyspnée.

Etat actuel , au 20 octobre 1878. — La malade est de taille moyenne, d’aspect très anémique et cachectique. Charpente osseuse très forte, couche graisseuse d’épaisseur moyenne, musculature flasque. Les paupières sont légèrement œdématiées et les membres inférieurs le sont fortement, jusqu’à la hanche. L’abdomen est gonflé, et les deux hypochondres un peu proéminents.

La voix est légèrement couverte, il n’y a ni toux, ni expectoration, ni douleur dans la respiration. La respiration est un peu difficile : nombre par 1’ 28. Le thorax est régulièrement conformé. La percussion et l’auscultation ne révèlent rien d’anormal dans le poumon. Le poumon droit s’étend dans la ligne parasternale jusqu’au bord inférieur delà sixième côte, dans la ligne mamillaire, jusqu’au bord supérieur de la 7e, dans la ligne axillaire antérieure, jusqu’au bord inférieur de la 7e.

Le choc de la pointe se trouve dans la ligne mamillaire gauche, au moins au 6e espace intercostal ; la percussion du cœur montre l’élargissement de la zone de matité par en dehors et un peu par en bas. Les bruits du cœur sont purs; le 2e ton de l’aorte très accentué. Fréquence du pouls : 84; pouls dur, fortement tendu. L’appétit est faible. La langue est humide, régulièrement recouverte d’un enduit pultacé. L’épigastre n’est pas sensible à la pression; les selles sont rares.

La matité du foie s’étend, sur la ligne médiane, jusqu’à un centimètre au-dessus 'du milieu de l’espace qui sépare l’appendice xyphoïde de l’ombilic; dans la ligne mamillaire, à un centimètre et demi au-dessous de l’axe costal; et, dans la ligne axillaire antérieure, elle se continue au-dessous de Taxe costal avec une matité tympanique, qui s’étend jusqu’à la crête de l’os des îles.

Cette dernière zone mate, dans le côté droit de l’abdomen, ne dépasse pas en avant la ligne axillaire antérieure, et s’étend par derrière dans la région lombaire, où le son se continue avec une zone complètement mate, jusqu’à la colonne vertébrale.

Le lobe gauche du foie s’étend à cinq centimètres au delà de la ligne

médiane. A la palpation, la surface du foie parait lisse, au-dessous de l’arcade costale. La vésicule biliaire n’est pas sensible; on ne peut non plus saisir le bord antérieur tranchant du foie.

Dans la région mate, signalée plus haut dans l’hypochondre droit, on trouve une sensation de résistance. Au palper, la tumeur qui occupe cette région n’est pas complètement lisse.

La matité splénique commence, dans la ligne scapulaire gauche et la ligne axillaire postérieure, à la 9e côte; s’étend en avant jusqu’à la ligne axillaire moyenne, et se confond en bas avec une zone mate de même nature que celle qui a été décrite dans l’hypochondre droit, zone qui s’étend en bas jusqu’à la crête iliaque, et en arrière jusqu’à la colonne vertébrale. Audessous de la 11e côte, en rapport avec cette zone mate, une résistance de même nature qu’adroite se perçoit à la palpation jusque dans la fosse iliaque.

La percussion donne un son tvmpanique sur tout l’abdomen, son qui se continue au niveau des zones latérales dont il vient d’être question avec une matité tympanique, puis une matité complète. Les changements de position de la malade n’ont, sur le bruit de percussion comme sur la forme de la zone de matité, aucune influence.

La région des reins est, des deux côtés, sensible à la pression.

Le toucher vaginal ne révèle rien d’anormal dans le petit bassin. Ni dans les culs-de-sac de Douglas, ni de l’un ou de l’autre côté de l’utérus, on ne perçoit aucun gonflement à la palpation, et il est impossible de démontrer que l’une des deux tumeurs' abdominales s’étend, dans le petit bassin.

L’urine est d’un jaune brun, légèrement trouble, et donne un dépôt muqueux contenant quelques épithéliums. La quantité d’urine des 24 heures est de 800, 900, 1,000 c. c. Dans l’urine, quantité abondante d’albumine, pas de cylindres, pas de globules sanguins.

Du côté du système nerveux, rien d’anormal : le sommeil est ordinairement bon, seulement quelques maux de tête passagers.

Dans la première semaine, les douleurs de la malade augmentèrent. Elle se plaignait d’une pression continue dans la région de l’estomac et du foie. L’appétit diminua plus encore ; fréquemment, surtout après le repas, survenaient des nausées et des vomissements. La constipation était opiniâtre : un météorisme plus prononcé et un léger ictère parurent. Les selles avaient une couleur grisâtre.

L’urine prit une teinte brune, et présenta la réaction des matières colorante biliaires; cependant on n’y put jamais découvrir de cylindres. La température restait pendant ce temps normale. Les forces de la malade lurent