HAE

la primo-infection. C’est cette lésion si spéciale... qui.

confère au hile sa place de premier plan.

« Les bacilles de Koch, survivant à la primo-infection, y demeurent embusqués de manière occulte, ne révélant leur existence que par les réactions tuberculiniques. Ce sont ces bacilles qui peuvent plus tard donner lieu à des reviviscences et devenir le point de départ de nouvelles évolutions tuberculeuses consécutives à des surinfections endogènes. Ainsi s’explique que celles-ci débutent autour de la région hilaire. »

« La tuberculose de réinfection débute autour du hile. » Cette phrase avec quelques variantes littéraires se retrouve chez maints auteurs. »

À l'étranger, Jordan avait déjà dit : « Les lésions apicales sont le prolongement le long des bandes péribronchiques des lésions hilaires. »

Olive Rivière avait décrit, « une maladie qui prend naissance dans les parties profondes du poumon, autour de la racine du hile, et tend à se propager à l'extérieur en forme d'éventail ».

En France, on lit encore dans Leuret et Piéchaud : *« La tuberculose pulmonaire de l’adolescent ou de l'adulte est à point de départ hilaire et se traduit par une hilite ou périhilite radiée tuberculeuse. »

Dumarest note aussi : « Dans les tuberculoses chro: niques l’invasion progresse du hile à la périphérie du ganglion au parenchyme. »

Comment s'effectuent cette propagation, cette progression ?

On voit mis en œuvre deux mécanismes. Il s’agit, selon les uns, soit de réactions ganglionnaires qui gagnent de proche en proche le tissu sous-pleural, les gaines lymphatiques, le parenchyme (Paillet), soit d’une « invasion parenchymateuse par continuité » à partir des adénopathies (Dumarest, Wignole) et, selon d’autres, d'une /ymphangite à marche rétrograde.

Cette dernière représentation des choses, sans faire l'objet d’une démonstration particulière, se dégage implicitement de certaines théories de Letulle, de l'œuvre de Léon Bernard ; Sturtz et Rieder, et Jordan enavaient déjà fait un de leurs postulats essentiels. Des auteurs français postérieurs s’y rallieront explicitement. « Au stade, écriront Leuret et Piéchaud, de périadénopathies trachéo-bronchitiques succèdent des poussées de lymphangite rétrograde. » Enfin, le concept de lymphangite rétrograde trouvera en M. Emile Sergent un éloquent défenseur.

M. Sergent semble s’étonner d’abord des objections opposées à ce concept. Il se rendra sans doute compte que celles-ci ne sont pas dépourvues de force, car il apportera quelque application à les réfuter. On lui doit d’avoir tenté à cette fin exclusive des expériences d'ordre expérimental d’un extrême intérêt. Il est difficile de dire si ces expériences ont pleinement convaincu l’expérimentateur, tant celui-ci a soin de rappeler que les faits les mieux démontrés ne sont qu'hypothèses, théories d’un jour. Ce libéralisme d'esprit met du moins à l'aise ceux que détermine le désir d'examiner objectivement des hypothèses, tout

en rendant justement hommage” à l'autorité de leurs auteurs.

« La réaction ganglionnaire gagne de proche en proche le tissu sous-pleural, les gaines lymphatiques, le parenchyme. » « Il y a invasion parenchymateuse par continuité... » Telles sont les formules descriptives d'une marche possible de l'infection à partir des ganglions hilaires.

On pent varier les images, y ajouter, en disant que l'infection ganglionnaire, ayant d’abord réalisé une hypertrophie, puis'une périadénite, gagne à la façon d’une tache d'huile, d’une inondation, d’un incendie, les tissus à l’entour, plèvre et parenchyme. Cela évoque presque la même évolution que le cancer.

Cette pathogénie de l'infection périganglionnaire par contact, par continuité, a, comme on l’a déjà exposé, pour élément de démonstration des constatations radiologiques. De grosses ombres apparaissent dans une région anatomiquement caractérisée par la présence de ganglions. Sont-ce ces ganglions qui projettent ces ombres ? Pour une petite part seulement, mais ils ont greffé leur infection sur les tissus voisins et c'est la lésion de ces tissus que traduit l'ombre.

Or dans nos chapitres précédents nous nous sommes efforcée de montrer que les ombres parenchymateuses prétendues périhilaires étaient autant d'illusions topographiques, ce que prouvent les contrôles radiogra-

phiques en position transverse et surtout le contrôle

tre Pie

anatomique. Il peut y avoir proximité des foyers, juxtaposition, mais pas de foyer ganglio-parenchymateux continu, unique.

La même observation s'applique aux extensions supposées possibles de l’adénopathie au tissu pleural. En réalité, a établi M. Rist, les symphyses pleurales sont secondaires à des noyaux parenchymateux souscorticaux. À la suite d’autopsies répétées et de recherches de symphyses pleurales, M. Rist a pu nettement dire de celles-ci: « Rien ne permet de les attribuer à une inflammation se propageant à partir des gan-

glions médiastinaux caséeux ; ceux-ci sont nettement sans contact avec les tissus malades, et il n’y a pas de périadénite. » Citant un cas, signalé par M. Ameuille, de pleurésie secondaire à une adénopathie, cas contrôlé à la salle d’autopsie, M. Rist le classe comme une exception dans la littérature médicale.

Au total, s'il ne nous appartient pas, s'il serait même imprudent quand il s’agit de pathologie, de parler d’impossibilité d'infection évoluant en tache d'huile des ganglions hilaires aux plèvres, au parenchyme adjacent, nous ne trouvons ni dans l’investigation radiologique rectifiée, complétée, ni dans les résultats d'examens nécropsiques, une raison de retenir comme hypothèse pathogénique cette propagation

par contact, par continuité.

La lymphangite rétrograde a rallié, nous l'avons re-

PEUT NAELE,

marqué, de nombreux auteurs. Les bacilles de Koch inclus dans les ganglions hilaires. se porteraient du hile au poumon parles voies lymphatiques, dont le courant prendrait soudain une direction opposée à celle qui lui est physiologiquement normale.

Mais, a-t-on objecté, c’est là une représentation à l'envers, un paradoxe ! Comment expliquer une pareille infraction aux lois mécaniques, au jeu de la vis a tergo ? « On a quelque répugnance à penser que les bacilles. partant des ganglions suivraient un chemin en sens inverse du courant de la lymphe », écrit M. Vibert.

Au fait, quelle explication donne-t-on pour rendre vraisemblable ce phénomène du courant rétrograde ?

M. Sergent pense que la lymphe bacillifère contenue dans des ganglions disloqués, engorgés, « véritables. lagunes lymphatiques, » se « déverse à la façon d’une inondation par toutes les voies qui s'offrent à elles ». Cettelymphe, grâce à l'aspiration thoraciqueinspiratoire invoquée par Bard, refluerait dans le poumon comme au second temps de la marée reflue le flot en emportant les épaves du rivage, en l'occurrence les bacilles libérés des ganglions hilaires.

M. Rouvière pense plutôt que les ganglions seraient en état de forteresse fibreuse sans portes ni fenêtres. « La périadénite à un certain stade de son évolution produit plus ou moins l’effet d’une ligature », c’est-àdire de barrage. Dans ces conditions les bacilles ayant proliféré, ne pouvant s'engager par les voies ordinaires. efférentes, reflueraient et se propageraient en sens. rétrograde,