X..., opérée le 6 août 1874 d'une fistule vésico-vaginale

Les résultats immédiats de l'opération furent des plus satisfaisants. Pendant tout le temps que les tils demeurèrent en place, toute l'urine s'éroula par la sonde.

13 aoiît. Ablation des tils. La suture semble avoir réussi partout; mais deux ou trois jours plus tard, toutes les espérances de succès durent être abandonnées; la malade était inondée dans son lit par l'urine, qui s'écoulait incessamment comme avant l'opération, et qui ne sortait plus par la sonde. Celle-ci fut retirée, et la malade garda le lit jusqu'au 21 août. A partir de ce moment, elle commença à se promener dans la salle.

Le 24. Four la première fois, par une belle journée, la malade alla se promener dans le jardin. Elle était alors enparfaitesanté, mangeant bien, dormant bien, n'ayant que les ennuis de son infirmité.. Ce jour même, elle mangea au repas du soir avec aopétit et s'endormit tranquillement vers neuf heures.

Aune heure du matin, elle fut tout à coup réveillée par un frisson violent, par une douleur extrêmement vive à la région hypogastrique, et par des envies de vomir. A partir de ce moment, les vomissements devinrent incessants tout le reste de la nuit.

Le 25, matin. T. A. 39^,1. A la visite, nous trouvons la malade le visage très-altéré, pâle, exprimant la souffrance. Elle nous accuse une violente douleur siégeant à la région hypogastrique, ayant son maximum d'intensité surtout immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne.

(1) Bulletin de la Société anatomique, 3* série, t. IX, p. 681.

Le ventre est très-raodérement ballonné; il estsensibleà lapression, mais peut être exploré, la malade se plaint plutôt d'une douleur profonde, spontanée, que de la douleur superficielle provoquée par l'exploration. Les vomissements sont presque incessants; d'abord alimentaires , ils sont devenus franchement bilieux. La langue est blanche , peu chargée, humide. La respiration fréquente, anxieuse, difficile , à cause de la douleur abdominale. L'examen des régions inguino-crurales ne montre nulle part trace de hernie ; du reste, la malade ne s'en est jamais connu.

La vulve, la partie supérieure des cuisses, ordinairement baignées par l'urine, ne présentent ni lymphangite, ni érysipèle; les ganglions inguinaux sont indolents...

Deux verres d'eau de Sediitz, cataplasmes iaudanisés sur le ventre, glace à Tintérieur.

Soir, T. A. 38°,8. Même état ; l'eau de Sediitz a été vomie , il n'y a pas eu de selles.

Le 26, matin. T. A..., 38»,8. L'état s'est aggravé ; les vomissements continuent, ils sont toujours biliaires. Le ventre est plus ballonné. Douleur modérée à la palpation, surtout prononcée au niveau des flancs et de la région hypogastrique. Depuis le début de ses douleurs, la malade n'a perdu par l'anus ni selle, ni gaz.

Grands lavements simples à quelques minutes d'intervalle, cataplasmes, glace à l'intérieur.

Soir. T. A... 39°, 2. Les lavements ont été rendus sans ramener de matières. Le faciès est plus altéré, les vomissements persistent avec les mêmes caractères. La langue est blanche, humide. Potion de Rivière.

Le 27, matin. T. A...37°,8. Même état. Les vomissements persistent, les douleurs ont le même caractère.

Soir, T. A... 39°,1. Pas de selles, ni de gaz. Lavement purgatif; 20 sangsues sur le ventre.

Le 28, matin. Etat général de plus en plus mauvais. Depuis cinq heures la malade s'est refroidie. Les vomissements persistent. Le faciès est très-altéré. Les extrémités sont froides, ainsi que le nez et la langue. L'intelligence est intacte; la vue se trouble et la malade ne nous aperçoit plus que comme à travers un brouillard ; elle est agitée, elle a le sentiment de sa lin prochaine. En effet, la mort arrive à une heureaprès-midi, avec les phénomènes extérieurs de l'algidité la plus complète. T... axillaire au moment de la mort, 40", 2.

Autopsie. — Les anses intestinales sont modérément distendues, elles le sont également sur tout le trajet de l'intestin.. En soulevant le grand

épiploon, nous voyons entre les anses de la moitié inférieure surtout une couche de pus; et, en soulevant le paquet intestinal, nous trouvons l'excavation du petit bassin, remplie par une quantité de pus, qu'on peut évaluer à environ un litre. Ce pus est jaune verdâtre, épais, phlegmoneux. On ne trouve que quelques fausses membranes peu épaissesetpeu adhérentes, seulement dans les culs-de-sac recto-utérin et surtout vésico-utérin. C'est évidemment ce point qui a été le siège primitif de l'affection: la malade a donc succombé à une péritonite purulente du petit bassin.

M. Sarry, après avoir rapporté ces deux observations se demande quel rapport il existe entre les accidents survenus dans ces deux circonstances, à des époques où les malades semblaient être à l'abri de toute espèce de dang-er? Et il ajoute : « Si dans l'un de ces cas l'autopsie est venue nous éclairer sur la nature de la maladie, il n'en a pas été heureusement ainsi dans l'autre, et dans ce dernier nous en sommes réduits aux conjectures les plus problématiques. Il semble fort difficile de pouvoir rattacher à l'existence d'une péritonite les phénomènes qui se sont produits chez cette malade, phénomènes dont l'instantanéité et la courte durée pourraient plutôt faire admettre l'hypothèse d'une embolie pulmonaire.

Quoi qu'il en soit, ces accidents semblent avoir néanmoins, un point commun, c'est qu'ils sont probablement., dans l'un et l'autre cas, les suites tardives d'une opération de fistule vésico-vag'inale. Nous ne discuterons pas le diag'nostic de M. Sarry, nous ferons seulement remarquer que:

M. Sarry n'hésite pas plus que nous à attribuer à l'opération les accidents observés ultérieurement;

Que la première observation ne saurait être invoquée comme condamnation de l'occlusion vaginale, puisque la méthode directe donne lieu à des accidents analog^ues à ceux provoqués par la méthode indirecte.

Une autre fois, M. Verneuil (1), en avivant la paroi pos-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1875.

térieure du vag-in avec le bistouri, lentement et en dédolant^ vit apparaître quelque chose d'anormal : c'étaient deux appendices épiploïques; il était tombé dans le culde-sac péritonéal postérieur. Il remit les appendices en place et appliqua trois points de suture. L'opération qui en resta là ne fut suivie d'aucun accident. M. le professeur Verneuil avoue que cela l'a empêché depuis d'opérer trop haut ou trop en arrière dans un vag-in, oiÀ, par suite de lésions variables, les org^anes ne présentent plus leurs rapports normaux.

Tout cela est certainement fort juste, et on ne saurait trop approuver le conseil prudent de M. Verneuil; mais tous ces cas invoqués par lui pour justifier sa préférence pour l'occlusion vulvaire sont -ils suffisants? Nous ne le pensons pas. Dans l'un des cas, les accidents se dissipèrent peu à peu, et n'avaient rien de particulier; dans l'autre malg-ré l'ouverture du cul-de-sac péritonéal postérieur, il n'y eut pas d'accident. J'incline à croire qu'avec de la circonspection, en examinant attentivement le vag*in, en avivant avec précaution, et en g-ardant précieusement mémoire du dernier cas de iVL Verneuil, on évitera la répétition d'une pareille complication.

Si, d'un autre côté, on se reporte au chiffre bien autrement concluant de léthalité de l'occlusion vulvaire (1 mort par 6 opérées), on voit qu'il surpasse de beaucoup le chiffre correspondant de l'occlusion vag-male (1 mort par 17 opérées). Nous ne nous hâterons pas cependant de conclure. L'occlusion vulvaire n'a pas encore à son actif assez de cas pour qu'on puisse dès à présent jug*er à coup sûr quel est le plus meurtrier de ces deux g-enres de kleisis, mais si on voulait, ennes^appuyant que sur les résultats, émettre prématurément une opinion, ce serait, contrairement à l'avis de M. Verneuil,

Que [''occlusion vulvaire ne semble pas immédiatement moins dangereuse que l'occlusion vaginale.

3° Elle empêche les rapprochements sexuels et supprime t importante fonction de la génération.

Michoii, dans sa thèse d'agrég-ation, 1841, se joig-nit aux illustres chirurg"iens de l'Académie pour déclarer qu'un médecin n'avait pas le droit de faire l'occlusion d'un vagûn, pût-il la faire? Que c'était priver une femme mariée d'avoir des enfants, but de la nature et du mariag-e. Tel est aussi un des arg-uments que j'ai entendu émettre par M. Bozeman.

Cette objection, je l'avoue, est la plus sérieuse et la plus délicate ; il est triste de penser que les femmes chez lesquelles l'opération aura réussi seront privées des attributs de leur sexe et du bonheur d'être mères.

Arrivons cependant à la discussion. Gomme point de départ, nous avons établi qu'il ne faudrait recourir à l'occlusion du vagin que lorsque tous les autres moyens auraient échoué , et que la position de la femme serait tellement atfreuse, qu'il n'y aurait plus d'existence supportable.

Si, en outre,, on se rappelle l'état des org-anes sexuels des malades (rétrécissement du vag'in, brides cicatricielles, oblitération presque complète du canal), on comprendra que, par le fait même de leur infirmité, presque toutes ont renoncé au coït; s'il était encore possible, on n'aurait recours au kolpokleisis qu'après avoir averti le mari et la femme des conséquences oblig-ées de l'opération et de la privation qu'elle entraîne.

En ce qui concerne la g-énération, il est généralement admis qu'une fistule vésico-vag-inale non compliquée n'empêche pas la femme, qui en est atteinte, de faire des enfants, nmis en est-il de même pour une femme atteinte d'une fistule compliquée? La question est au moins douteuse, et sera certainement résolue par la négative dans bon nombre de cas. L'obturation plus ou moins complète du vag-in par des brides cicatricielles, des cloisons ou un

rétrécissement, sont, déjà des conditions défavorables à l'imprég-nation. Il en est de même des déviations de Vu térus, de l'écoulement continu de l'urine par le col, dans les cas de fistules vésico-utérines, des sécrétions anormales se liant à des inflammations plus ou moins aig-uës des éléments anatomicfues de la rég-ion. Outre ces obstacles mécaniques et ces sécrétions anormales ag'Issant d'une manière défavorable sur le g-erme mâle, il existe parfois, chez ces mêuies femmes, des causes essentielles et irrémédiables d'avortement et de stérilité.

Parmi les causes de stérilité, il faut citer d'abord l'oblitération des trompes, soit due à leur inflammation, à l'extension d'une phleg-masie utérine péritonéale ou du tissu cellullaire qui les environne. Une seconde cause serait, d'après Joulin (1), l'inflammation des ovaires. Enfin, M. Mercier, reproduisant une idée de Walter, a établi que la péritonite pouvait entraîner la stérilité lorsqu'elle avait produit une adhérence du pavillon de la trompe. D'autre part, M"*" Boivin a prouvé que des adhérences qui se sont établies entre l'utérus et les parties voisines, sont souvent causes d'avortement, en raison de l'empêchement qu'elles apportent au libre développement de l'org-ane pendant la g'estation.

On conçoit que ces causes de stérilité et d'avortement puissent se combiner entre elles, de manière à rendre absolument impossible un diag-nostic qui est déjà souvent fort difficile, alors qu'on se trouve en présence d'un seul élément patholog-ique. Ainsi donc, lorsqu'on dit, d'une manière g-énérale, que la méthode indirecte a pour résultat d'empêcher la fécondation, il faudrait d'abord prouver que, dans chaque cas particulier, la grossesse serait, nonseulement possible, mais encore susceptible d'arriver à terme. En réalité, les femmes atteintes de pareilles lé-

(1) Joulin. Traité d'accouch . Paris, 1867, p. 165.

Le Double. 12

sions redoutent plus d'être mères qu'elles ne le désirent. MM. les D"" Bloc (1) et Gilbert (2) reconnaissent que les malades opérées par M. le professeur Courty n'ont jamais hésité à sacrifier la fécondité à la pensée de se débarrasser de leur infirmité. Il en a été de même de toutes colles que nous avons vues dans les hôpitaux de Paris; ces malheureuses, se rappelant les souffrances qu'elles avaient endurées, dans leur dernier accouchement, appréhendaient au contraire, de devenir à nouveau enceintes.

J'accorde que, s'il existait un moyen de remédier à de tels désordres, ég-alement efficace et exempt de dang^er sérieux, l'occlusion g-énitale devrait être proscrite, mais en même temps, moi, je n'ai aucune sympathie pour l'idée de condamner une pauvre femme à vivje sale et dég'oûtante vis-à-vis de son mari et de toutes les personnes qui l'entourent, uniquement parce qu'elle ne doit point être exclue de la chance d'avoir sa part dans l'accroissement de a population.

Si cependant la femme, jeune encore, sans enfants, souhaitait vivement une nouvelle g-rossesse, et que les présomptions fussent en faveur de sa possibilité, le chirurgien pourrait retarder son opération.

Cette dernière proposition, comme les précédentes, ne saurait être toutefois acceptée qu'avec certaines réserves. Il s'agira de savoir si chez cette femme une nouvelle grossesse ne serait pas suivie d'accidents semblables à ceux qui se sont produits une première fois et qui ont mis sa vie en péril (3). Avant de se prononcer sur l'opportunité de cette g^rossesse, il importera d'examiner l'état des org'anes sexuels de la femme, de prendre souci de la conformation et des dimensions du bassin , de s'informer de

(1) Bloc. Thèse cit.

(2) Gilbert. Thèse cit.

(3) M. Péan. Leçon clinique professée à l'hôpital Saint-Louis, mars

quelle manière se sont terminés les accouchements antérieurs. Il conviendra de savoir si laprolong-aliondu travail, outre le sphacèle d'une portion de la cloison vag-inale antérieure qu'elle a entraîné, n'a pas donné lieu pour la mère à d'autres phénomènes morbides locaux ou g-énéraux g-raves, si l'enfant est venu au monde vivant, s'il n'a pas été nécessaire de l'extraire à l'aide du forceps, ou de lui broyer la tête avec le céphalotribe.

Cette notion des commémoratifs a bien son importance si on se rappelle avec quelle facilité déplorable se reproduisent , chez la même femme , certaines présentations vicieuses du fœtus et divers autres accidents qu'on ne peut apprécier que pendant le travail. Ainsi, chez une de mes malades, sans que rien pût expliquer cette complication , à chaque accouchement il y eut une disproportion entre les parties maternelles et fœtales. Tous les accouchements furent laborieux, un seul enfant vint au monde vivant, et tous ceux qui vinrent à terme présentaient un volume exag'éré de la tête et des épaules.

Instruit par l'expérience du passé et l'examen physique de la malade, lechirurg'ien saura dès lors s'il doit retarder ou avancer le moment de son opération.

Dans ces conditions, nous répondrons à ceux qui objectent que la méthode indirecte de traitement des fistules vésico-vag-inales est inacceptable parce qu'elle empêche les rapports sexuels et la fécondation :

c( P Que les femmes ont toujours ipréféré l'opération aux « souffrances qu engendre la perte continuelle de l'urine par le « vagin;

« II" Que chez jÀiisieurs femmes^ par le fait même des lésions « des organes génitaux^ la copulation et la fécondation sont ira- •f> possibles^ et que, dans le cas contraire^ une 7iou'>^elle orossej^sf « 71 aurait souvent pour résultat., que d'exposer la^vie. de la « mère sans pour cela lui donner un enfant à terme et vivant.

« 111° L'urine peut-elle refluer du vagin dam Pulérus et de « V utérus aller hionder le péritoine en passant par les trompes? « Peut-elle, par son contact avec la muqueuse utérine^ provoquer « des accidents de gravité variable^ soit locaux ou de phlogose, « soit généraux ou par action réflexe'l »

La disposition anatomique des parties, les faitscliniques, les expériences physiologiques tendent à démontrer la diifîculté et la rareté de la pénétration dans le péritoine d'un liquide contenu dans l'intérieur de la matrice.

Après l'accouchement, la cavité utérine, qui avait été susceptible d'un si jL^rand élargissement, disparaît; ses parois rapprochées finissent par se toucher, et chez une femme adulte dont l'utérus n'a été le siég-e d'aucune complication , celte cavité est plutôt virtuelle que réelle; -lie est représentée par une lig'ne allant du fond au col de l'org-ane. S'il y a une cavité, c'est que la muqueuse utérine est malade, et que les parois sont éloig-nées l'un de l'autre par une hypersécrétion morbide.

La cavité du col utérin est réelle, les saillies de l'arbre de vie, bien que disposées de manière à se juxtaposer, n'arrivent cependant jamais à s'adapter d'une manière complète. Cette cavité n'en est pas moins obturée par un bouchon muqueux qui la remplit entièrement.

L'ostium uterinum des trompes n'est pas clos par une valvule, mais certaines fibres musculaires circulaires formant un sphincter ébauché; un anneau veineux (1), des plis de la muqueuse, du mucus épaissi rétrécissent et quelquefois obturent cet orifice. L'isthme tubaire qui y fait suite est inextensible, ayant à peine 1 millimètre à 1 millimètre 1/2 de diamètre. Ce canal, naturellement très-étroit, est fermé dans certains cas par un arrêt de développement, résultant de l'imperforation du conduit de Mûller primitivement plein; d'ordinaire il est oblitéré par obstruction ou eng'ouement inflammatoire.

(1) Seuvre. Thèse citée.

Avec les progrès de l'âg-e, il se fait un resserrement graduel de l'utérus et des trompes, resserrement pouvant aboutir à une oblitération définitive. Cette oblitération , g'énéralement partielle, siég'e spécialement au niveau de l'orifîce interne du col de l'ostium uterinum et de l'isthme tubaire. Chez les femmes âg*ées le dang-er d'une pénétration de liquide est donc purement imag-inaire; chez les femmes plus jeunes, l'inflammation, succédant à la parturition , exag-ère encore ces dispositions des org'anes, et ainsi se trouve expliquée anatomiquernent la difficulté extrême du passag-e dans le péritoine des liquides injectés dans le vag*in et dans l'utérus.

Les pathologistes ne reconnaissent aux injections intrautérines, faites pendant la vie, qu'une innocuité relative; in nocentes dans la majeure partie des cas, elles peuvent par fois provoquer divers accidents bien connus, mais sur le mode de production desquels on est peu d'accord.

En comprenant toutes les opinions, ce sont :

1° Des péritonites traumatiques résultant du passag-e dans le péritoine du liquide injecté.

II" Des métrites et des paramétrites, l'inflammation de la muqueuse utérine, exag*érée par l'injection, se propag-eant au tissu de l'org-ane.

111° Des phénomènes nerveux réflexes dont le point de départ est l'irritation excessive des ramuscules nerveux de la muqueuse par l'injection, phénomènes se traduisant du côté des org'anes centraux par des accidents de deg-ré variable, depuis la simple douleur, l'évanouissement, jusqu'au collapsus le plus complet; à la périphérie, par des syncopes et un état de contractilité spasmodique des trompes avec distillation dans le péritoine du contenu de la trompe enflammée.

La métrite, la paramétrite, la syncope, le collapsus, si inquiétants qu'aient été les symptômes observés, n'ont jamais déterminé la mort.

La péritonite est l'unique cause de mort à la suite d'injections intra-utérines. Si l'accord est unanime sur ce fait; il s'en faut de beaucoup qu'il en soit de même sur la manière dont se développe cette péritonite.

A une époque encore peu éloig'née de nous, la question était aussi simple que possible : on injecte du liquide dans l'utérus, il s'ensuit une péritonite suraig"uë, donc le liquide injecté a pénétré dans le péritoine.

Poser la question, c'était la résoudre. Le temps a fait bonne justice de ces conclusions à pîiori, et on sait, dès à présent, qu'il existe peu d'autopsies oii il ait été possible d'expliquer d'une façon satisfaisante, par les désordres patholog"iques, les symptômes notés pendant la vie. ^; Prenons, au hasard, trois observations dans lesquelles les médecins disent que la mort a été le résultat de là ipénétration dans le péritoine du liquide de l'injection ntra-utérine, celles par exemple de trois femmes traitées par Barnes (1), Haselberg^ (2), Joulin (3). Toutes ces femmes étaient affectées de métrorrhag-ie ancienne fpour lesg'uérir on leur fit des injections intra-utérines avec une solution de perchlorure de fer très-étendue ; peu dlieures après elles succombaient a des péritonites suraiguës, qui furent attribuées au passage du liquide dans le péritoine.

A Tautopsie, en plus de la péritonite, on trouva : chez les malades de Joulin et d'Haselberg^ des points noirs sur la muqueuse utérine, et, chez la malade de Barnes, une coloration noirâtre de la plus g^rande partie du mésentère autour de l'utérus. Eh bien! de ces trois faits, un seul me semble discutable, c'est celui de Barnes, oii on trouva des taches sur la séreuse péritonéale. Le reproche ca-

(1) Barnes. Traité clinique des maladies des femmes, trad. Cordes, Paris 1876.

(2) Haselberg. Monatsscher f.Geburtsk, 1869. Voir aussi Bristish and foreign médic, and chirurg. Review, 1870.

(3) Joulin. Gazette Joulin, 1873,

pilai que nous adresserons à Barnes, c'est de ne pas avoir fait analyser ces taches. La coloration noirâtre du mésentère était J3ien une présomption en faveur de la pénétration de la solution ferrique dans le péritoine, mais ce n'était qu'une présomption, et l'analyse clinique seule pouvait donner une certitude. Si cette observation, que l'on reg-arde comme une des plus concluantes, est aussi sujette à caution, on comprend qu'il soit inutile de discuter les autres.

Ainsi, nous le répétons, s'il est incontestable que des injections intra-utérines ont été suivies de péritonites suraig'uës mortelles, il n'est pas moins douteux que l'on peut presque compter les cas où. on a voulu rattacher la mort à une pénétration du liquide dans le péritoine. Parmi ces cas, nous n'en connaissons aucun démontrant péremptoirement et pièces en main ce passag-e si hardiment affirmé. Ces cas, s'il existent, doivent être si prodig-ieusement rares qu'on ne peut guère les citer qu'à titre de curiosités patholog-iques. Il devient donc nécessaire d'invoquer un autre mécanisme pour expliquer le développement de cette péritonite.

Il est reconnu aujourd'hui qu'elle est le résultat d'une action réflexe dont le point de départ est la muqueuse utérine et le point de réflexion la trompe, qu'elle se déclare surtout chez les femm.es présentant des lésions anciennes de l'utérus et en particulier de la trompe. Les hypothèses de la cong-estion péritonéale par action réflexe ou de la propag'ation d'une lymphangite partie du col ne sont pas admissibles. Gomme le dit Leteinturier (1), « il y a là une rapidité dans le développement des accidents qui va mal avec une lymphang-ite ou une cong^estion g-énérale se propag-eant prog-ressivement aux org-anes pelviens. '»

Lorain, dans un cas d'injection vag-inale suivie de mort;

(1) Leteinturier, th. Paris, 1872. Du danger des opérations pratiquées par le col de l'utérus.

explique par l'excitabilité nerveuse de l'appareil tubo-ovarien et \e pouvoir contractile des trompes la pénétration dans le péritoine du pus renfermé dans leur cavité (1). M. Dolbeau (2) se rattache à cette interprétation, qui toutefois ne s'appliquerait qu'à une série de laits. Gruveilhier (3) avait déjà émis à titre possible la même opinion, qui est aussi celle de M. Béhier (4).

Nous donnons ici les conclusions de la thèse de notre ancien collèg*ue Seuvre sur ce sujet, conclusions que nous adoptons entièrement :

« Tantôt la trompe enflammée contient du muco-pus ; le pavillon est libre d'adhérences, et les tuniques de la trompe ne sont pas altérées.

« Ou bien la trompe est convertie en un abcès dont les parois sont ramollies et devenues friables. Ou bien encore trompe et ovaire enflammés sont soudés l'un à l'autre, au milieu d'un foyer de pelvi-péritonite, avec log-es multiples pleines de pus.

c< Dans le premier cas, une simple excitation (injections vaginales, toucher) suffît pour mettre en jeu la contractibilité des trompes, et le liquide qu'elles renferment distille g'outte à g-outte dans la cavité du péritoine. Selon la qualité de ce pus et sa quantité, la péritonite sera plus ou moins étendue et plus ou moins grave.

« Dans le second cas, les parois de la trompe, converties en abcès, peuvent se rompre encore sous la moindre influence et donner lieu aux mêmes accidents.

« Enfin, S) des adhérences formées par la pelvi-péritonite isolent les poches purulentes, le pus ne se déversera dans la cavité péritonéale que quand des déplacements brusques seront imprimés à l'utérus. »

(1) Lorain. Gaz. des hôpitaux, déjà cité.

(2) Seuvre. — Th. cit.

(3) Cruveilhier. Anat. path., 3« liv.

(4) Béhier. Clin, méd., p. 519.

La physiolog-ie expérimentale confirm* ces données de l'anatomie et de la patholog-ie. Des injections intra-vag-inales ou intra-utérines faites sur le cadavre par Vidal (1), Hennig* (2), Klemen (3), Scanzoni (4), Lorain (5), et par MM. G. Simon (6), Guichard (7), Guyon (8), Fontaine (9), Aiph. Guérin(lO), Lannelong"ue (11) et une foule d'autres ont démontré cette difficulté de pénétration.

Nous avons repris ces expériences, et nous devons le dire, nous ne sommes arrivé qu'à en contrôler la scrupuleuse exactitude.

Nos expériences, sur lesquelles nous croyons inutile de nous arrêter trop long-temps, ont été faites tant à la salle d'autopsie qu'au laboratoire d'anatomie patholog-ique de l'Hôtel-Dieu.

Nous avons pratiqué des injections dans le vag-in et dans l'utérus; les injections utérines ont été poussées dans le col ou dans la cavité de la matrice^ dont nous avions perforé une des parois.

Le liquide a été de l'eau colorée avec de l'encre, du lait, du carmin, du bleu de Prusse. La moindre g-outtelette faisait tache sur la muqueuse. Nous pouvions ainsi fixer les limites exactes de pénétration de l'injection.

La quantité de liquide injecté et la force de propulsion ont été très-variables; nous nous sommes dispensé d'une évaluation mathématique, peu importante dans ce cas

(1) Vidal. Traité de pathologie ext., t. V.

(2) Barnes. Traité des maladies des femmes.

(3) Ibid.

(4) Ibid.

(5) Gazette des Hôpitaux, déjà cité.

(6) Mittheilungen, etc.

(7) Guichard, Thèse. Paris, 1870.

(8) Gujon-Richet. Anat. chir., 3° édition, 1866, p. 813.

(9) Fontaine. Recherches sur les conjonctions intra-utérines après l'ac coi^chement. Th. Paris, 1869.

(10) Communication orale.

(11) Communication orale.

particuiier. Les instruments dont nous nous sommes servi ont été le clysopompe ordinaire et surtout l'irrig-ateur.

Nous donnons seulement le résultat de nos expériences, en laissant de côté toute question de détails et de manuel opératoire.

1° Injections intra-vaginales. — Quelle que fût la quantité de liquide injecté dans le vag'in ayant conservé ses rapports et ses insertions; quelle que fût la force de propulsion de l'injection^ jamais le liquide nepénétradans le col de la matrice.

Les injections dans le vag'in détaché des insertions au pubis, et dont les parois avaient été solidement liées sur la canule de la seringue, ont donné des résultats tout aussi décisifs.

Plusieurs fois le vag'in éclata par suite de l'excès de pression qu'exerçait sur ses parois le liquide qu'il contenait; jamais la moindre g^outteîette d'eau colorée ne put être retrouvée sur la muqueuse du col.

Comme M. Guyon (1), je crois qu'il serait puéril de supposer que des injections vag'inales faites pendant la vie, qu'on pousse toujours avec de g-rands ménag'ements, pourraient traverser le canal utérin, toute la long'ueur des trompes et atteindre le péritoine, quand, sur le cadavre, alors qu'on injecte le liquide avec force et qu'on l'empêche de rétrog^rader, on ne parvient pas à en faire passer une g'outte.

2° Injections utérines. — A. — Les injections faites dans le col de la matrice n'ont pas toujours donné des résultats identiques; tantôt elles ont pénétré clans le péritoine, tantôt elles n'ont pas pénétré-

Il est impossible de faire passer du liquide dans les trompes, si le liquide est injecté doucement, lentement, s'il peut refluer aisément dans le vag'in dès que la cavité de la matrice est suffisamment distendue*

(l) Guyon, — Richet, Anatomie chirurgicale, 3° édit. 1866, p. 813.

Mais que l'orifice do col soit entièrement bouché par la canule, que le liquide soit propulsé avec violence et rapidité, il pénétrera dans les trompes, et de là dans le péritoine.

B. — Les injections faites en perforant une des parois de l'utérus sont soumises aux mêmes conditions que les précédentes; suivant les cas, elles ont ou n'ont pas pénétré, le liquide coulant seulement du pavillon de la trompe dans le péritoine, si le col utérin était presque imperméable, ou si le liquide était injecté trop vite ou avec trop de force.

Les expériences faites sur le cadavre tendraient donc à démontrer que, dans certaines circonstances, la pénétration du liquide de l'injection intra-utérine' dans le péritoine n'est pas impossible. Simon, lui aussi, avait été frappé de ces résultats.

Gomme moi, il avait pu, au moyen d'un clysopompe, faire passer de l'eau de l'intérieur de la matrice dans la cavité abdominale, et il avait craint que cet accident ne se produisît après le kolpokleisis.

Après avoir étudié l'anatomie, lapatholog'ie et la physiolog-ie de l'utérus dans ce qu^elles ont de plus propre à expliquer les phénomènes morbides qui peuvent résulter du contact d'un liquide avec la muqueuse utéri ne, il nous reste à exposer la manière dont se comporte l'urine renfermée dans la matrice. Il nous faut montrer pourquoi les appréhensions de pénétration que les expériences sur le cadavre devaient faire naître ne se sont pas réalisées ; pourquoi, l'urine mise en présence de la muqueuse utérine ne provoque jamais ces accidents locaux oug"énéraux que causent parfois les injections.

On peut conclure, d'après les résultats fournis par les injections intra-vag'inales, que, dans le kolpokleisis ou Fépisiokleisis employés comme moyen de traitement contre les fistules vésico-vag-inales ou uréthro-vag-inales.

l'urine enfermée derrière l'occlusion ne pourra refluer dans le col de la matrice.

Dans les fistules vésico-utéro-vag'inales profondes de Joberi, l'urine ne pourra non plus, après la réunion de la lèvre postérieure du col au bord antérieur de la fistule, passer de la vessie dans le péritoine après avoir traversé l'utérus; car, en admettant, ce qui est contraire à tous les faits d'observation, que l'urine pût s'introduire dans la matrice, le col, dont la lèvre antérieure est détruite^ est larg-ement ouvert, et le reflux facile.

Dans les fistules urétero -utérines ou vésico-utérines traitées par le procédé Simon, c'est-à-dire par le kolpokleisis, avec formation d'une fistule vésico-vao*inale par le chirurg-ien au-dessus de l'occlusion, l'urine ne pourra inonder les trompes si le col utérin est larg'ement ouvert.

A première vue, la question de pénétration devrait être résolue dans le sens positif, dans le mode de traitement de ces fistules par le procédé de Jobert. Ce chirurg-ien ne fermait pas le vag'in au-dessous d'une fistule sous-cervico-utérine qu'il avait créée, comme le fait M. Simon. 11 obturait simplement le col utérin. Eh bien ! jamais, avec ce procédé, le liquide n'a passé de la cavité de la matrice dans le péritoine. Pourquoi ? Parce que les choses se passent différemment sur le vivant ou sur le cadavre. Un cadavre n'a pas de contractilité, d'irritabilité, les centres nerveux ne réag-issent plus sous une influence venue de la périphérie. Chez une femme vivante, il y a une force mise en action, c'est celle de l'utérus, qui se contracte spasmodiquement sous l'influence du liquide. Les expériences sur le cadavre qui, du premier abord, semblaient éclairer le problème de la perméabilité des trompes, n'ont pour cela même que peu de valeur, et c'est à la clinique qu'il fallait recourir.

Quant aux accidents provoqués par le contact de

l'urine avec la muqueuse utérine, ils sont purement imag'inaires.

îl y a bien long-temps que Jobert a fait l'hystérokleisis; cette opération a été pratiquée bien des fois depuis lui, et jamais on n'a observé d'accidents analog'ues à ceux qu'ont provoqués les injections utérines. Les accidents g-énéraux ont été nuls, etj'ig-noresi des accidents locaux de métrite ont été sig-nalés. Que l'on examine l'état des femmes dont on a fermé le col utérin, et on se rendra compte de l'excessive rareté d'une métrite qui serait révélée par des douleurs^ la présence de mucosités et de cellules épithéliales dans l'urine, par des troubles nerveux sympathiques. Sans prétendre que les urines exercent une action favorable sur la matrice, on peut conclure que leur présence est encore plus indifférente à la muqueuse de cet org-ane qu'à celle du vag*in, et que la crainte de les voir aller inonder le péritoine est absolument chimérique.

5° L urine stagnant dam le vagin peut-eUe y déposer des calculs '/

a Les calculs, dit M. le professeur Simon, ne peuvent se former quand le kolpokleisis est complet, et alors l'urine sort claire et limpide par l'urètlire. Si la fermeture du vag-in est incomplète, la femme étant exposée comme avant aux refroidissements et à toutes leurs suites, il peut survenir des catarrhes et des calculs. Comme les dépôts urinaires se forment après l'oblitération imparfaite au tube g-énital, le meilleur moyen de les empêcher est de fermer les fîstulettes qui causent l'incontinence d'urine, quand cela est impossible; on obtient le même résultat par l'ag-randissement de la fistule. »

INous laisserons la question sur le terrain où l'a placée M. Simon ; nous ne mentionnerons que les calculs vag-inaux après occlusion complète, nous laisserons même décote la fameuse observation de J.-L. Petit (1), où une

(1) J.-L. Petit, loc. cit.

ohliiévdiiion pres(]r lié complète du vag'in avait, déterminé dans ce canal la formation dune pierre de la grosseur d'un œuf.

A notre connaissance, il existe quatre cas de calculs vaginaux après oblitération complète.

Le premier est rapporté dans l'ouvrag'e de 1868 de Simon. Ge chirurg-ien ne 'parle ni du moment oii l'on s'aperçut de l'existence de la pierre, ni de sa g-rosseur^ et attribue à un fîl de suture oublié en arrière delà barrière nouvelle et qui servit de noyau à la production de ce calcul.

Le second cas appartient encore à M. Simon; il est tout récent; il est rapporté dans une lettre de M. Bozeman (1) au D^' Ghauveau (de New- York). Nous y lissons : «M. le professeur Simon avait fait subir à une femme l'oblitérade la vulve sept ans auparavant. On avait eu pour résultat d'amener la cYsiita et de provoguer la formation dune pierre dans le vagin^ au-dessus du siég'e de la réunion. Finalement la pierre avait divisé la cicatrice et r'ouvert le vag'in. Dans cette situation vraiment déplorable, la malade s'adressa de nouveau au professeur Simon. Pour la seconde fois il sutura le vag'in, comme je le pensais moi-même. Mort le 10^ jour. — Autopsie.

La réunion de la fistule ou plutôt du vag'in n'a pas eu lieu; les deux bords dénudés, puis rapprochés, ont cédé. Les deux reins sont fort malades ; il y a un calcul dans l'uretère droit, au voisinag-e de la vessie ; adhérences anciennes autour de la vessie, cystite. La fistule primitive est assez grande pour passer F indicateur. Le vag'in est rétréci, et raccourci. »

Une question importante se posait à moi à la lecture de cette observation, à savoir: quel était le siég-e de la fistule, quel espace existait entre elleet l'occlusion vulvaire? Gette lacune a été comblée depuis, M. Bozeman m'a appris que chez cette malade tout l'urèthre restait, que le vag'in inex-

(1) AnnaUs de. gynécologie^ septembre 1875»

tensible était sillonné de brides cicatricielles, et qu'entre la fistule et l'occlusion vulvaire, il y avait un vaste cul-desac.

Le troisième cas appartient à Wherner ; voici en quels termes il est rapporté dans l'article de M. Bozeman, que je traduis : « Le premier cas de kolpokleisis complet en AUemag-ne semble avoir été fait par le professeur Wherner (de Giessen) (1), qui nous a envoyé le triste, mais très-intéressant détail, de la découverte dune pierre dans le vagin de sa malade. C'était le 8' cas de kolpokleisis fait en Aliemag-ne avant notre opération de 1859. Un de ces huit cas avait été opéré par le professeur Roser, de Marbourg*, les six autres par le professeur Simon.» Plus loin M. Bozeman, revenant sur le même sujet, ajoute : « Quel fut le résultat final du kolpokleisis dans le premier succès complet obtenu par l'oblitération transversale duvag-in? L'opérateur, le professeur Wherner (de Giessen) nous écrit le 12 décembre 1869 : mon opérée est morte l'été dernir. A l'autopsie, j'ai trouvé une pierre g-rosse comme un œuf de pig-eon. Chez cette femme, il y avait une atrésie partielle préexistante du vagin au dessous de la fistule qui fut complétée par l'opérateur avec le bistouri et à l'aide de suture, convertissant ainsi le vag'in au-dessus de la lig-ne de l'oblitération en une poche pour retenir les urines. »

Le quatrième cas de calcul dans le vag'in est celui de la femme dont M. le docteur Nicaise nous a communiqué l'observation. Cette observation n'est pas moins intéressante que les précédentes, nous la donnons m extenso, en remerciant M. Nicaise de rautorisation qu'il nous a accordée de la publier*

(1) Americani journal cit; M. Bozeman se trompe encore sur cette question de priorité 5 comnie nous l'avons écrit, le premier succès d'occlusion vaginale appartient à Simon et non à Whemen

Observation XXXVIII. — Fistule véslco-vaginale avec oblitération du vagin à sa partie moj^enne. Calcul urinaire vaginal. Exploration facile de la lésion par l'urêthre dilaté. Opération par Furêthre (1).

Par le D"" Nicaise, agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien des hôpitaux.

L..., âgée de 34 ans, domestique, entre le 24 septembre 1874 à l'hôpital de la Pitié, salle Saint-Jean, n" 5.

Cette femme est d'apparence chétive, de petite taille, non rachitique.

Elle a eu 4 enfants, le dernier en mars 1870. Le travail a duré 18 heures ; on dut faire la version, et l'enfant vint mort.

Cinq jours après l'accouchement, les urines ont commencé à couler par la vulve, la malade ne pouvait en garder; elle n'éprouvait jamais le besoin d'uriner. Au bout de trois mois, elle entre dans l'hôpital de Reims, dans le service de M. Galliet, professeur de clinique chirurgicale à l'Ecole de médecine. « Le rétrécissement du vagin était trèsce considérable lors de son entrée, m'écrit M. Galliet, la perte de « substance avait dû être très-grande, trop grande pour que nous « ayons dû faire autre chose que de favoriser, par quelques cautérisa- M tions, \d, tendance manifeste à V occlusion . »

M. Galliet lui ht une ou deux cautérisations au fer rouge, puis les événements de 1870 obligèrent la malade à quitter le service avant sa guérison. L'urine s'écoulait toujours par le vagin, mais en petite quantité, car la malade pouvait en garder une partie.

Cet écoulement persista pendant deux ans; il survint plusieurs fois desintlammations sur les organes génitaux, mais il est impossible d'en préciser le siège d'après les renseignements donnés ; puis, après six semaines de maladie (?), la fistule ne laissa plus écouler d'urine. Depuis deux ans environ, la fistule est complètement oblitérée.

Les règles ont reparu un an après l'accouchement, et, dès le début, elles ont passé par l'urêthre, ce qui a toujourseu lieu depuis. Pendant le temps que l'urine sortait en partie par le vagin, les règles sortaient à la fois par ce conduit et par Turèthre. Les règles sont peu abondantes depuis le dernier accouchement.

Dans ces derniers jours, la malade a rendu quelques petits graviers.

Etat actuel, — Par le toucher vaginal, je constate une oblitération du vagin vers sa partie 'moyenne, l'index entre jusqu'à la première

(1") Observation présentée à l'Académie de médecine, dans la séance du 30 mars 1875.

phalange. Le doigt sent un corps dur, résistant, situé au-dessus du cul-de-sac vaginal. Le spéculum permet de voir au fond du cul-desac une petite cicatrice déprimée, étoilée; il n'y a là aucun orifice.

Par le toucher rectal, on sent facilement en avant un corps résistant, fixe, qui ne paraît séparé du doigt que par une seule cloison membraneuse.

Avec la sonde de Mercier, je constate l'existence d'un calcul situé en arrière et en bas et paraissant adhérent.

Le diagnostic était : oblitération du vagin, communication de la vessie avec la partie supérieure de ce conduit et formation, dans cette dernière, d'un calcul urinaire adhérent.

J'essaie, avec un brise-pierre, de saisir le calcul et de le déplacer, mais sans succès. L'urine donne toujours un dépôt gris rougeâtre, peu abondant, mélangé de sédiments et de sang.

Les règles apparaissent le 12 octobre ; elles sortent par l'urèthre avec les urines, sont peu abondantes; je laisse reposer la malade.

Je me propose de dilater l'urèthre pour explorer plus facilement la vessie et décider du choix du traitement.

Le 23 octobre, j'introduis dans l'urèthre un cylindre de laminaire préparée ; il détermina des douleurs vives et, au bout de 20 minutes, on est obligé de l'enlever. Un second cylindre introduit le lendemain ne peut pas être supporté davantage.

Le 26 octobre, la malade est chloroformisée, et je dilate l'urèthre avec le dilatateur employé par M. Dolbeau dans lahthotiitiepérinéale. La dilatation est obtenue assez facilement au bout de 10 à 12 minutes. Après une seule application de l'inslrument, j'introduis, sans aucune difficulté, mon petit doigt dans la vessie; j'arrive de suite, sur un calcul friable, adhérent, dont la face vésicale est légèrement convexe; il a la forme d'une plaque irrégulière, assez épaisse, de 2 à 2 cent. 1|2 de diamètre environ. Je cherche à mobiliser le calcul, mais ses adhérences sont très-résistantes. Avec l'index droit introduit dans le rectum, je soulève le calcul, j'arrive à le détacher sur ses bords et, à mesure, il se brise en petits fragments. La partie centrale résiste.

Enfin avec le petit doigt et l'index gaucho, j'arrive à détacher, mais avec quelques difficultés la plus grande partie du calcul. Je conduis une pince à pansement ordinaire sur le petit doigt introduit dans la vessie, et je puis ainsi écraser quelques fragments ; si j'avais eu alors à ma disposition une pince courbe de même dimension, j'aurais pu extraire par fragments une grande partie du calcul.

Le Double. 13

Je fais une injection dans la vessie avec de l'eau tiède; l'eau ressort légèrement colorée en rouge et entraînant quelques débris de la concrétion.

Je constate qu'il ne reste plus qu'un petit fragment adhérent ; mais on sent des rugosités sur la paroi postérieure, qui appartient au vagin. Le col de l'utérus, qui était situé au-dessous du calcul et dirigé vers 1-a cavité vésicalej présente une surface dure, muqueuse, légèrement incrustée de concrétions urinaires. Le cul-de-sac antérieur du vagin a complètement disparu; il y a arrière et au-dessous du col, un cul-de-sac légèrement déprimé, et se continuant avec la paroi vésicale ; c'est là où siégeait le calcul. L'orifice de communication entre la vessie et le vagin est très-large, il commence un peu en arrière ciu col de la vessie et va jusqu'au col utérin.

Juleps avec 4 grammes de chloral, tisane de lin, cataplasme sur le ventre et le périnée, grand bain prolongé dans l'après-midi.

Le soir, injeciion vésicale [avec eau phéniquée au millième; température, 37°.

Le 27. La malade a bien dormi, pas de douleurs dans le ventre ; miction facile, non douloureuse; pas d'incontinence, malgré la dilatation et l'introduction du doigt.

Les jours suivants, aucune réaction ne se manifeste, la malade ne tarde pas à se lever. Les urines rougeâtres ontlaissé pendant quelques jours un dépôt assez abondant, renfermant des débris du calcul.

La malade sort de l'hôpital en excellent état, le 11 novembre 1874; elle ne veut pas attendre l'opération complémentaire nécessaire pour débarrasser complètement la vessie des fragments restants du calcul.

J'ai revu la malade le 22 mars 1873; elle va bien, mais éprouve quelquesdouleurs en urinant, l'examen local n'a pas été fait.

Depuis, j'ai revu cette malade, et j'ai constaté que le calcul phosphatique s'était reproduit.

Je ferai suivre cette obsci'vation de courtes réflexions; la malade a recueilli un grand bénéfice de l'oblitération du vagin; les urines ont repris leur cours normal, la présence du col utérin dans la cavité urinaire n'a donné lieu à aucun symptôme particulier ; enfin les rapports sexuels ont pu avoir lieu.

Mais il s'est formé sur la paroi vaginale, faisant aujourd'hui partie de la cavité vésicale, un dépôt phosphatique, considérable, adhérent, large et épais, qui mérite le nom de calcul.

L'existence d'un calcul urinaire vaginal, dans le cas d'oblitération du vagin, est un fait qui a été rarement signalé. Vidal (de Cassis) a dit que ce calcul devait se former difficilement^ Simon (de Rostock)^

Deroubaix dans leurs traités spéciaux, n'en citent aucun exemple et disent que cette complication n'est pas à craindre.

On cite cependant quelques rares observations de calculs urinaires vaginaux, dans un cas de fistules vésico-vaginales compliquées de rétrécissement du vagin.

En tous cas, la formation de calculs urinaires vaginaux dans les tistules vésico-vaginales, traitées par l'oblitération du vagin, est une complication qui ne surprend pas, car là se trouvent plusieurs des conditions favorables à la formation des dépôts urinaires.

Est-ce une complication grave, et qui devrait faire rejeter la méthode de l'observation vaginale? L'absence d'observations ne permet pas de répondre à cette question d'une façon absolue. Néanmoins, on peut faire valoir en faveur de l'opération que l'oblitération du vagin n'est employée que quand tous les autres procédés d'oblitération directe de la fistule sont reconnus impraticables.

Chez ma malade, l'opération que j'ai pratiquée ne présente pas une gravité très-grande, d'autant plus qu'on n'agit pas sur la paroi ou la muqueuse vésicale, mais sur l'ancienne paroi vaginale. Il est à craindre que le calcul ne se reproduise, les conditions restant les mêmes; il y aurait à chercher s'il serait possible d'en prévenir la formation.

Cette observation avec les réflexions qui la suivent est très-curieuse.

1- Elle démontre la possibilité de la formation de calculs vag'inaux.

2° La possibilité des rapports sexuels sans déchirure de la cicatrice avant et après l'ablation du calcul. Avant la destruction de la pierre, le coït était devenu très-douloureux, et c'est même cette raison qui en g-ag'ea cette femme à revenir consulter M. Nicaise (1).

3° Parles symptômes par lesquels s'est révélé ce calcul : douleurs vives au moment du coït, émission par l'urèthre d'une urine sang-uinolente laissant déposer une certaine quatitédeg-raviers et de mucus.

4" Par la connaissance exacte du temps qui s'est écoulé

(1) .CQmmUalcatioja orale.

entre le moment de l'occlusion et celui où l'on s'est aperçu de la présence de la pierre.

S*' Par le mode d'extraction de ce calcul. ô^'Par son adhérence aux parois de la nouvelle vessie, contrairement aux autres cas de calculs observés par MM. Simon et de Wherner qui étaient mobiles. Ce qui permet de conclure que, dans le vagùn aussi bien que dans la vessie, il peut se déposer deux sortes de pierres, les unes libres, les autres adhérentes.

7° Par sa composition chimique; il était intéressant de connaître les éléments qui le constituaient de manière à pouvoir à l'avenir dirig-er un traitement préventif efficace contre ces concrétions.

8" Par la reproduction assez rapide de cette pierre. Deux ans après l'ablation du calcul, cette femme se présentait à l'Hôtel-Dieu et était admise dans le service de de M. Alpli. Guérin suppléé par Nicaise, oii j'eus l'occasion de la voir, les symptômes fonctionnels étaient les mêmes que ceux notés deux ans auparavant ; avec la tig-e de l'hystéromètre introduite dans le bas-fond vag'inal, à travers la fistule, on éprouvait cette sensation de résistance particulière que donne une pierre, on ne percevait pas de son, mais une espèce de frottement sur le calcul. Cette exploration causait de lég^ères souffrances et provoquait un petit écoulement sang-uin. M. JNicaise voulait tenter une nouvelle opération quand cette femme quitta brusquement l'hôpital.

A part la première malade de Simon, chez laquelle un fil oublié par még^arde servait de noyau à un calcul, et sur laquelle il ne donne aucun renseig'nement, dans les trois autres cas les calculs vag-inaux coïncidaient avec une occlusion vagMnale ou vulvaire faite au-dessous de la fistule. Chez la malade à laquelle Simon fit l'occlusion vulvaire, le calcul fut reconnu sept ans après l'opération; chez la malade

Wherner neuf ans après, à l'autopsie; chez la malade de M. Nicaise, deux ans après rocelusion spontanée.

Une question importante soulevée en 1875 à l'Académie a été celle-ci : quelle est celle des deux oblitérations vulvaire ou vag"inale qui donne le plus souvent lieu à des calculs? Giraldès répondit qu'il croyait que c'était l'oblitération vulvaire, « en oblitérant la vulve, surtout s'il reste uneg-rande brèche vers le bas-fond de la vessie, on laisse derrière l'oblitération un cul-de-sac ou des liquides, des matières peuvent s'amasser; on y a même dans certains cas trouvé des calculs. Par l'autre procédé on n'a pas à craindre ces inconvénients. »

Mes observations sembleraient en opposition avec une affirmation qui, ainsi formulée, pourrait à juste litre trouver des contradicteurs. Ce qui prédispose à la formation des calculs, ce n'est [pas l'occlusion vulvaire plutôt que l'occlusion vag-inale, c'est la larg*e poche qu'on laisse audessous de la fistule. Gomme cette poche, où peuvent se décomposer les urines, doit se rencontrer forcément plus souvent dans l'occlusion vulvaire, qui n'est qu'un pis-aller de l'occlusion vag*inale, on aura plus de probabilité de voir des calculs se déposer dans le vag'in avec ce g-enre d'occlusion. Voici, je crois, comment doivent être interprétées les paroles de Giraldès.

Suivant M. Bozeman, si on laisse un intervalle entre le bord antérieur de la fistule et l'occlusion, un calcul vag*inal est une éventualité probable, et il a pris g-rand soin, dans la seule occlusion vag*inale qu'il ait faite, de souder la paroi vag'inale postérieure à la lèvre antérieure de la fistule. «Dans notre cas dekolpokleisis, écrit-il, nous oblitérâmes la portion uréthrale restante du vag'in au niveau du bord antérieur delà fistule, ne laissant comme poche au-dessus que celle qui est formée par la paroi vag-inale postérieure, par la paroi vésicale supérieure, le col utérin élevé le plus possible^ cavité dans laquelle venait s'abou-

cher en avant le canal de l'urèthre. Telles sont les conditions analomiqiies qui exposent le moins à la rétention de l'urine et à l'irritation des org-anes g-énitaux. »

C'est là une conduite fort sag^e, et, à moins de circonstances majeures imposées par le délabrement des org-anes g'énitaux, elle devra être suivie. L'opération ainsi comprise est éminemment favorable; la barrière qui ferme le vag-in forme un plan incliné de l'urèthre vers le col, d'oîi facilité plus g'rande pour l'excrétion des urines et l'élimination des règ'les.

a Conserver le plus de long-ueur possible au vag'in, en « suturant la lèvre antérieure de la fistule à la paroi vag-i- « nale postéi'ieure. »

Telle doit être la lig-ne de conduite des chirurg-iens.

Depuis long'tempson a reconnu en France les avantag-es de l'occlusion vag-inale profonde. Nous lisons en effet dans la thèse de Bouisson, dont Vidal a été l'inspirateur •

«En ayant soin d'aviver à plusieurs lig-nes de profondeur de l'orifice du vagûn et de porter à une distance proportionnée les points de suture, il est permis d'espérer qu'il ne restera pas assez d'espace entre le bord antérieur de la perforation et le cul-de-sac antérieur du vag'in, pour qu'il puisse s'y former des dépôts d'urine dang*ereux. » Non -seulement Vidal avait vu les avantag-es de l'oblitération vaginale profonde, mais encore il avait vu ce que présentait de défectueux un réservoir urinaire constitué pai' la vessie et le vag'in, formant deux poches séparées par la portion de cloison uréthro-vag'inale comprise entre la fistule et le diaphragMue d'occlusion.

. Quelques pagres plus loin, dans la même thèse, nous trouvons :

« M. Vidal propose, pour agn^andir le cadre d'application de ses idées, d'agn^andir méthodiquement les tlstules

qui donnent lieu à un écoulement sans intermittence, en ayant soin toutefois d'éparg^ner le col de la vessie, à cause de lincontinence d'urine qui suivrait sa lésion. »

Peut-on être plus explicite, et cette exagération (si c'en est une) n'est-eile pas la preuve la plus péremptoire du dang-er que Vidal attribuait aux réservoirs urinaires en bissac ?

Vidal avait indiqué les principaux préceptes. A Velpeau était réservé de compléter l'œiivre du chirurg-ien de l'hôpital du Midi.

Nous avons déjà dit, et nous ne saurions trop le répéter, que, trente-quatre ans avant M. Simon, Velpeau, le premier, dans la séance du 19 février 1834, à la Société médicale d'émulation, avait conseillé de rafraîchir les bords de la fistule et de tenter de les faire adhérer à la paroi vag'inale postérieure. En 1836, à l'hôpital de la Charité, il pratiqua cette opération sans succès.

Velpeau ne s'occupait pas de la direction de la fistule ; que cette direction fût transversale ou oblique par rapport à l'axe du vag'in, peu importait : on devait toujours utiliser le bord antérieur de la perle de substance.

Dans cette loi étaient évidemment compris tous ces procédés opératoires bâtards dont, suivant l'expression de Giraldès, on a voulu faire des méthodes.

En définitive, les deux g-rands préceptes opératoires de la méthode indirecte :

« 1° Faire l'oblitération vag'inale, en se servant de la « lèvre antérieure de la fistule, quelle qu'en soit la direc- « tion;

« 1^ Faire l'occlusion aussi rapprochée que possible du « bord antérieur de la fistule, si les désordres patholog-i « ques empêchent de se servir de ce bord ; »

N'appartiennent ni à M. Sims, ni à M. Simon, ni à M. Bozeman, ni à d'autres; ils avaient été conseillés et mis en pratique, dès l'année 1836, par Vidal et Velpeau.

La méthode indirecte ainsi comprise devient excellente. Que fait-on, en effet, en se conformant à ces deux lois? On remplace le réservoir de l'urine unique par un réservoir unique secondaire ; on ne fait pour ainsi dire qu'abaisser le bas-fond de la vessie. L'avantag-e sur la méthode directe est qu'on remplace la paroi vésicale détruite par un morceau de la paroi vag"inale d'égale étendue, qu'on évite plus aisément l'incontinence d'urine par l'urèthre, la capacité de la vessie n'étant pas chang-ée; avec ce désavantag'e, qu'on supprime l'importante fonction de la génération.

Quant à ce lambeau de tissu vag-inal substitué au lambeau de tissu vésical, on peut se demander s'il peut en remplir les fonctions. Pour moi, cela n'est pas douteux. L'anatomie et la clinique démontrent suffisamment la contractilité du vag-in. En effet, la face profonde de la muqueuse vag'inale se confond avec la couche suivante, formée de fils musculaires lisses. Dans le phénomène connu sous le nom de vag-inisme, le constricteur du vag"in et les fibres-cellules déterminent un resserrement spasmodique du canal empêchant absolument le coït. C'est déjà une première preuve. En voilà une seconde, non moins concluante. La femme vue par M. le D^ Fleury (1) avait une occlusion vag'inale spontanée du vag'in au-dessous d'une fistule, et l'urine sortait en jaillissant au moment de la miction. Cette disposition en jet de l'urine prouve péremptoirement, comme le remarque ce médecin, la contractilité du vàgin. Pas plus que la contractilité vésicale, la contractilité vag'inale ne saurait être mise en doute.

Je suis si convaincu de tous ces faits, que je me demande même si, dans ces cas difficiles où on a fait l'occlusion très-bas, au niveau de la paroi vésico-vagûnale ou uréthrovaginale sans pouvoir atteindre le bord antérieur de la fistule, à cause des déformations des brides et des diaphrag'-

(1) Annales de gynécologie.

mes qui cloisonnaient le vag*in, il n'eût pas mieux valu, conformément au principe de Vidal, aug-menter lesdiment sions de la fistule. Dans cette intention, on serait allé inciser par le vag'in le col de la vessie et le canal qui y fait suite, jusqu'aux tissus indemnes de tout désordre. On aurait encore eu une seule poche vésico-vag'inale ou vésicouréthro-vag-inale, à laquelle les mêmes procédés d'occlusion eussent été applicables. Si Tocclusion vag"inale avait été assez complète pour empêcher l'occlusion par le vag'in, J'aurais étépartisan d'une incision faite par F urèthre, après dilatation de ce canal ; mais ce procédé est plus mauvais que le précédent, car, s'il se produisait des hémorrhag^ies, une g'rande partie du champ opératoire étant masquée, elles seraient moins faciles à arrêter.

Au lieu d'inciser la fistule, on pourrait même se borner à la dilater, suivant le principe de Vidal.

Je suis confirmé encore dans cette opinion par ce fait, que la soudure d'un urèthre incomplet à la paroi (postérieure du vag'in n'a pas^ d'après presque tous les auteurs, pour conséquence inévitable une incontinence d'urine. On supposerait que la destruction du sphincter vésical, le tiraillement exercé par la paroi vag'inale postérieure, déter mineraient le bâillement de l'urèthre; or, M. Simon a vu des malades qui, avec des portions d'urèthre de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2, ont pu conserver après l'opération la faculté d'uriner à leur volonté, en résistant à la présence de l'urine et à la traction de la paroi recto-vag*!nale, même après l'entière destruction de la cloison vésicovag'inale.

Dans son ouvrag'e de 1862, on trouve une série de cas de cette nature. Voici un des plus concluants. La nommée Marie Nag-el, qu'il traita par l'occlusion, avait après son opération un urèthre de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres; elle pouvait retenir ses urines complètement quand elle était couchée, assise ou debout, ainsi que dans les mouve-

ments doux, et elle en perdait seulement une petite quantité quand elle faisait des mouvements brusques. Après la g-uérison, on s'était persuadé par une expérience simple que l'urèthre n'avait qu'une étendue de 1 centim. 1/2 à 2 centim. tout au plus. En effet, en introduisant une sonde dans le canal, on arrivait sur le point soudé, après avoir parcouru un trajet de 1 centim. à 2, et à ce moment l'urine sortait en jet.

M. Simon eut l'occasion de présenter cette malade à M. le professeur Schultze, de léna, et au D' Rehberg*, de Saint-Pétersbourg". En sondant la malade, tous les deux se sont persuadés de la^facilitéavec laquelle elle remplissait le besoin d'uriner.

De ces observations, l'auteur tire la conclusion : « Qu'il « suffît que l'urèthre ait une long'ueur de 1 centim. 1/2 « pour obtenir la g^uérison, même dans les grandes pertes a de substance de toute la cloison vésico-vagunale. >

M. de Roubaix, examinant dans son traité (1) la valeur des observations fournies par M. Simon, dit : « Ces faits . semblent contredire un peu les idées généralement reçues sur les fonctions du col de la vessie; mais il semble résulter des recherches de M. Barkow (2) que l'action du sphincter de cet organe n'est point aussi marquée ni aussi indispensable qu'on le croit ordinairement : cet anatomiste va même jusqu'à en nier l'existence. Selon lui, la fermeture de l'urèthre s'opère, non pas au moyen de fibres musculaires groupées autour du col, mais par l'action défibres circulaires élastiques qui occupent toute l'étendue du canal et forment vers la vessie un anneau complet. »

A la rigueur, il n'est pas même nécessaire, pour comprendre les résultats indiqués par M. Simon, d'admettre la membrane élastique décrite par Barkow, puisque M. Sappey a reconnu dans l'urèthre l'existence de deux couches

(2) G. Simon. Ueber die opération, etc., 1862, p. 41,

musculaires : l'une formée de fibres long-itudinales lisses^ située profondément et se continuant avec les faisceaux long^itudinaux de la couche plexiforme de la vessie ; l'autre, plus superficielle^ constituée par des fibres striées, circulaires, faisant suite à celles du col vésical (1).

Ces fibres externes circulaires se contractent brusquement et sous l'influence de la volonté. Si la long-ueur de l'urèthre est presque conservée, leur force de contractilité doit être suffisante pour résister à la pression du liquide vésical et à la traction de la paroi vaginale postérieure.

L'accord est cependant loin d*être fait sur ce point. Plusieurs chirurg"iens, entre autres M. Verneuil, partag-ent encore aujourd'hui les idées de Vidal relativement au rôle du sphincter vésical ; comme lui, ils pensent que la destruction de ce sphincter entraîne forcément l'incontinence d'urine. Pour M. Verneuil, ce serait faute d'un examen attentif que l'on aurait pu croire qUe des malades ainsi opérées ont pu retenir leurs urines et les évacuer naturellement. Il donne comme preuve à l'appui de son assertion une opération faite par lui (2) sur une malade chez laquelle il ne restait plus qu'un bout d'urèthre, et qui eut les résultats suivants: « Tandis (Qu'autrefois, dit -il, l'urine était perdue dans toutes les attitudes, aujourd'hui l'écoulement est différent dans les trois attitudes principales. Quand la malade est debout et marche, elle peut retenir ses urines un quart d'heure, puis le liquide s'écoule, quoique non en totalité. Il en résulte cet avantage que, lorsqu'elle est couchée et a envie d'uriner, il lui est possible de se lever sans perdre ses urines.

« La malade peut rester dans la position assise une heure de suite sans être mouillée. Au bout de ce temps, le besoin d'uriner se fait sentir, et, si la malade le satisfait, elle

(1) Sappey. Traité d'anatomie. Longuet, Annales de gynécoloie, 1874.

(2) Annales de gynécologie, mai 1874.

peut rester encore une heure assise sans être mouillée; mais ce moyen ne réussit plus au bout |de la deuxième heure.

(( Dans la position couchée, l'urine peut être conservée pendnnt un certain temps, une demi-heure environ. Ce temps est moindre dans le décubitus latéral, ce qui s'explique aisément. »

Cette ob'=ervation est-elle probante? Evidemment non. Cette femme pouvait, après son opération, g*arder ses urines pendant un quart d'heure au minimum. Or, la fonction rénale est continue; le liquide ne pouvait s'accumuler dans un diverticulum vagnnal quelconque, puisque M.Yerneuil avait réuni la paroi vag-inale postérieure à la lèvre antérieure de la fistule. Il a donc fallu, pour empêcher l'urine de s'écouler à l'extérieur, une constriction de l'urèthre. Si la continence ne durait pas aq delà d'un quart d'heure, c'est que le canal vésical, qui avait d'abord 13 millimètres, n'avait plus, par suite d'une complication postérieure à l'opération, que 8^10 millimètres. Peut-on accuser de manque de résistance un canal aussi court? Voici, du reste, la contre-partie.

M. Bozeman, dans un cas semblable, réunit aussi en une seule cavité tout ce qui restait du vagin et de la vessie; il atteignit ce but en incisant la paroi antérieure du vag'in jusqu'au niveau du bord de la fistule. « Il restait environ la moitié de la portion urétlirale du vagin (1). Depuis l'opération, la malade g^arda ses urines à volonté, à moins qu'elle ne passât un g-rand nombre d'heures sans vider sa vessie. Elle restait couchée toute la nuit sans avoir besoin de se lever et sans i^.e mouiller; elle pouvait ég*alement marcher trois ou quatre heures de suite sans inconvénient. »

Cette observation n'est-elle pas en opposition formelle avec la doctrine physiolog'iquede Vidal, reprise et soutenue par M. Verneuil ?

(1) American Journal July, 1870,