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Depuis, les cas se sont multipliés à l'excès, d'autres observations, toutes marquées du sceau de la meilleure foi scientifique, ont été publiées, confirmant la réalité des faits sig-nalés par M. G. Simon. Pour admettre la théorie de Vidal, il faudrait donc faire table rase de tous ces travaux, travaux trop estimables et trop nombreux pour qu'on ne puisse pas compter avec eux.

D'un autre côté, mon savant maître M. le professeur Richet, dont j'ai pu apprécier à maintes reprises la g"rande érudition et la vaste expérience, affirme positivement que dans ces cas la portion d'urèthre qui persiste se sphinctérise dans loule sa longueur.

En présence d'assertions aussi contradictoires, que fautjidécider?

Etant encore trop jeune dans la pratique, n'ayant qu'une faible expérience, il m'est difficile d'émettre une opinion après des chirurg-iens aussi éminents ; pourtant, je dois dire que la doctrine contraire à celle de Vidal, à savoir : que la continence des urines peut avoir lieu sans sphincter vésical, et cela d'autant mieux que le canal de rèthre sera plus long% me para ît avoir pour elle l'immense majorité des chirurg'iens et l'appui de la presque totalité des cas.

Lors même que le perfectionnement de l'élarg-issement de la fistule ne pourrait être apporté à une occlusion, je n'hésiterais pas encore à fermer le vag-in au-dessous de la fistule. Le réservoir urinaire, composé de pièces différentes, affectant alors la forme d'un sablier, il ne faudrait pas oublier que tout diverticulum dans lequel l'urine peut stag-ner est dang-ereux, et que l'urine y subit des modifications d'autant plus prononcées que l'orifice decommuni- . cation entre le diverculum et le réservoir principal est plus étroit.

11 est évident que des calculs peuvent se déposer aussi

bien dans le cul-de-sac vag*inal, au-dessous de la fistule, que dans les log*es prostatiques anormales et dans les poches que forme la muqueuse de la vessie herniée, à travers les autres couches de cet org*ane.

Il faudra donc prévenir la formation des calculs par une active surveillance et par l'emploi des moyens que j'ai indiqués plus haut.

Les opérées seront, par conséquent, assujetties à des précautions infinies, et il est clair qu'elles ne rentreront jamais dans les conditions des autres femmes chez lesquelles il n'y a point cette largue brèche du bas-fond de la vessie^ dans les conditions de celles chez lesquelles l'occlusion a été faite en réunissant la paroi vag"inale postérieure à la lèvre antérieure de la fistule, et que toute leur vie elles devront être soumises à des soins qui ne sont rien en comparaison de l'infirmité dont elles sont débarrassées.

Une fois les calculs déposés dans le vag-in, l'indication est d'en délivrer au plus vite la femme.

Le traitement curatif comprend deux moyens : 1^ L'extraction du calcul entier ou morcelé par l'urèthre, après dilatation de ce canal ;

2° La taille, soit la taille périnéale, soit la taille rectovag-inale.

L'extraction du calcul par Furèthre doit être préférée, vu la brièveté, l'extensibilité de ce canal. Avec elle, pas d'hémorrhag-ie, pas d'incontinence d'urine, pas de fistules consécutives.

Pour que ce moyen puisse être mis en pratique , il est nécessaire, sinon indispensable :

Que la fistule vésico-vag-inale soit assez larg-e pour permettre le passag-e des instruments de la vessie dans le vag'in ;

Que les diamètres de la pierre ne soient pas supérieurs

à ceux de la fistule, ou tout au moins que sa dureté ne soit telle qu'elle ne puisse être broyée ;

Que le calcul ne soit pas trop adhérent, ou enchâtonné derrière les brides cicatricielles.

La première manœuvre opératoire est la dilatation de l'urèthre, opération facile, mais très-douloureuse. L'urèthre se prête très-aisément à une dilatation considérable, de 20 à 35 millimètres de diamèire au moins (1). C'est principalement à la dilatation brusque, pendant que la malade est sous l'influence du sommeil anesthésique, qu'il faut avoir recours. La dilatation lente, par un morceau de racine de g'entiane, une tige de laminaire, ou bien encore un cône d'épongée préparée, présente un inconvénient g-rave dont le praticien doit être averti. L'imbibition et le g-onflement de ces substances demandent un certain temps pour se faire, et la rétention de l'urine qui résulte de l'obturation de l'urèthre peut amener des accidents, dont le moindre est une douleur que les malades supportent difficilement, d'autant plus que l'irritation causée par la présence du corps étranger détermine des envies d'uriner parfois irrésistibles, et en tout cas extrêmement pénibles (2).

M. Nicaise, après avoir essayé de la dilatation lente, fut forcé d'en arriver vite à la dilatation brusque. A son exemple, on pourrait se servir du lithotriteur de M. Dolbeau, ou d'un spéculum, ou bien encore d'une pince ad hoc qu'on enfonce dans l'urèthre, et dont on écarte brusquement les branches. Le doigt a suffi souvent même pour obtenir cette dilatation. L'incontinence d'urine, que M. Dolbeau invoque énergiquement contre cette méthode,

(1) Simonin. Mémoire de la Société de chirurgie de Nancy. Compte-

rendu annuel, 1871-1872.

Paul Hjbord. Thèse, Paris, 1872. Des calculs de la vessie chez la femme et les petites filles.

(2) Longuet. Annales de. gynécologie^ mars et avril 1874;

ne semble pas à redouter (1). Mon collèg'ue Long-uet, dans son mémoire, dit que, sur 15 opérées, deux fois seulement rin(?ontinence d'urine a succédé à la dilatation, et encore d'une façon passagère.

L'urèthre dilaté, on introduit les instruments dans la vessie et à travers la fistule, en se g'uidant sur le doig-t, on va chercher la pierre dans le vag-in. Si la pierre est petite, mobile, rien de plus facile; si elle est trop g^rosseou adhérente, on la broie ou on la détache, et on l'extrait par morceaux; les g-raviers sont chassés avec les urines. Un doig-t de l'autre main, introduit dans le rectum, facilite ces manœuvres.

Quelquefois avec le petit doig-t et l'index de la main g-auche introduit par l'urèthre dans le vagin, on arrive à détacher la plus g^rande partie du calcul adhérent, et avec une pince courbe on en enlève les derniers frag-ments (Nicaise). Créer une voie aux instruments en usant de la taille périnéale avec ses deux méthodes , la taille vestihulaire et la taille vréthérale^ est inadmissible. La taille vestihulaire^ dans laquelle Lisfranc se proposait d'inciser le vestibule et d'arriver jusqu'au bas-fond de la vessie, est tombée aujourd'hui, ajuste titre, dans le plus complet oubli.

La taille uréthrale, consistant à inciser l'urèthre en bas et à g-auche ou en bas et des deux côtés, serait nuisible : la section des fibres musculaires de l'urèthre dans toute sa long-ueur entraînerait forcément l'incontinence d'urine.

Il est inutile de recourir à ces méthodes quand nous avons la dilatation brusque de l'urèthre, qui en a tous les avantag'essans en avoir les inconvénients.

Si une pierre volumineuse, et dont les diamètres ne sont pas en rapport avec ceux de la fistule, résiste à toute tentative de lithotritie, que convient-il de faire? Il faut inci-

(1) Dolbeau, Traité de la pierre. Paris, 1866.

ser la paroi antérieure du vag-in, depuis la fistule jusqu'à l'occlusion, après s'être bien rendu compte que le calcul pourra passer par la fistule ainsi ag-randie. S'il était évident que cedébridement serait insuffisant, en désespoir de cause, il faudrait faire la taille recto-vag*inale.

Calcul très-g-ros ne pouvant être extrait du vag'in, même après débridement de la fistule.

Calcul très-dur et rebelle à toute tentative de lithotritie.

Telles sont les deux indications de la taille recto-vag-inale ; ce sera donc une opération d'exception.

Une autre raison fera qu'elle ne devra être pratiquée qu'avec la plus g-rande réserve, l'incision du rectum exposant à des fistules recto-vag-inales. On coupera le rectum, en ayant soin de ménag-er le sphincter, et par la plaie on introduira les instruments pour retirer la pierre. En supposant même qu'il restât une fistule recto-vag*!nale, cela vaudrait encore mieux que d'abandonner les malades à elles-mêmes. Ces femmes,' après l'opération, rentreraient dans la catég-orie de celles auxquelles le chirurg-ien a fermé la vulve, après avoir créé un dlverticulum rectal ; les urines retenues par le sphincter seraient expulsées par l'anus. Si on n'opérait pas, les symptômes iraient chaque jour en aug'mentant d'intensité, la fièvre s'allumerait, et les femmes finiraient par succomber, épuisées par la douleur, la suppuration et les désordres org-aniques.

Après l'extirpation ou le broiement de la pierre, il faudra procéder au déblayag-e et au curag-e de la poche par des injections appropriées, poussées par l'urèthreou l'ouverture faite au rectum ; tâcher de modifier l'état catarrhal de la muqueuse par des boissons alcalines.

11 ne faudra pas craindre de soumettre les malades pendant longtemps à ce régime, car ce sera à l'observation

Le Double. 14

stricte de ces préceptes que sera due la non-reproduction du calcul.

6° Les règles passant par la vessie peuvent-elles provoquer des accidents : phénomènes de rétention menstruelle^ cystite^ coagulation du sang dans la vessie.

M. Moreau, dans la séance de l'Académiedu 25 février 1845, réprouvant avec ses collèg'ues l'opération de Vidal (de Cassis), disait : « Qu'en supposant qu'elle réussît, on « ne ferait que transformer une infirmité en une plus « grave, encore et qu'on pourrait compromettre l'existence « par les accidents que causeraient les règles, car elles ne « peuvent prendre leur cours par l'urètlire. »

Velpeau répondit que : « L'écoulement des règles par « l'urèthre était difficile, mais non impossible ; qu'il avait « observé un cas oiî cette excrétion avait eu lieu par le « canal et un pertuis qui restait à la suite d'une oblité- « ration spontanée du vagin au-dessous de la fistule, que « l'occlusion du vagin ne pouvait être cependant une mé- « thode générale de traitement, mais une méthode excep- « tionnelle applicable aux femmes de 40 ans. »

Bérard répliqua : « Que les règles ne sont pas retenues « et que chez les femmes âgées elles ne peuvent plus « l'être. »

Chez les femmes âg'ées, la suppression des règ-les annihile par conséquent les dangers de rétention que leur présence aurait pu faire craindre.

Chez les femmes plus jeunes, ces craintes de rétention des règles sont-elles fondées ? Avant de formuler une réponse précise, que l'on nous permette d'ouvrir ici une parenthèse.

Chez les jeunes femmes atteintes de fistules vésico-vag'inales, l'état de ia menstruation est fort différent :

Chez les unes, il y a une suppression complète du flux menstruel.

Chez les autres, une simple diminution.

Chez les dernières, la menstruation est rég'ulière. De ces trois états, le plus fréquent est l'aménorrhée complète; le plus rare, la rég-ularité menstruelle.

Bien peu nombreuses sont les femmes qui continuent à avoir leurs règ'les après la production d'une fistule vésico-vag'inale.

« En réalité, la majorité de ces jeunes femmes sont dans les mêmes conditions que les femmes âg-ées, chez lesquelles la suppression menstruelle n'a été que la conséquence naturelle des prog-rès de l'âg-e. »

Fermons maintenant cette longue parenthèse, et ceci connu, revenons à la question.

Il est en effet curieux de savoir si, chez ces jeunes femmes, dont nous avons bien restreint le nombre, le sangversé dans la vessie ne donnera pas lieu à des phénomènes de rétention menstruelle? Ce serait une grossière erreur que de le supposer.

Il est prouvé, par toutes les observations de fistules vésico-vaginales traitées par l'occlusion, que le sang menstruel ne reste pas dans le vagin, qu'il ne reflue pas dans le péritoine, qu'il coule sans peine de la vessie dans i'urèthre. Quelle que fût la largeur de la fistule, quels que fussent les procédés opératoires et le siège de l'occlusion, jamais il n'y a eu de phénomènes de rétention. A. chaque période, l'urine sort par l'urèthre, d'abord rosée, puis plus foncée, et enfin sanguinolente, pour reprendre peu à peu sa transparence et sa couleur naturelle. A peine les besoins d'uriner sont-ils plus fréquents.

Quelques lig-nes plus haut nous exposions l'état déplorable de la menstruation chez les jeunes femmes atteintes de fistules vésico-vaginales. Sans que nous l'ayons écrit, on a compris quelle influence devait exercer sur la santé de la femme un tel désarroi des fonction-^ utérines. Notre opération remédie souvent à cet état, et c'est là un de ses moindres bienfaits; L'utérus, demeuré comme engourdi

pendant toute la durée de la fistule, se réveille, et, en même temps que les fonctions vésicales, les fonctions utérines se rétablissent. L'occlusion du col utérin, son emprisonnement dans la vessie n'altèrent pas le jeu des fonctions utérines, ni quant àla périodicité de la menstruation, ni quant à la duré'e des époques.

La connaissance de ces faits n'est pas nouvelle. Déjà Jobert s'était occupé de ces phénomènes de rétention menstruelle, et l'illustre chirurgien de l'Hôtel-Dieu avait cru utile de consacrer plusieurs pag'es de ses ouvrag-es à leur étude (1). Il est un [accident bien autrement réel qui avait échappé à sa perspicacité, ou du moins lui avait paru devoir mériter peu d'attention, je veux parler de la cystite accompag-nant les premières menstruations. Cette cystite est subaig*uë; il est exceptionnel qu'elle soit accompag-née de fièvre; ses symptômes sont ordinairement bornés à des douleurs, à des troubles dans la miction. La douleur est sourde, limitée à l'hypog^astre, sans irradiation aucune; les envies d'uriner sont fréquentes, mais il n'y a pas de faux besoins ni de rétention d'urine complète ou incomplète; l'urine colorée par le sang* ne renferme que peu ou point de mucosités.

Cette cystite passag'ère, subordonnée à sa cause, aboutit en quelques jours à une résolution complète. Elle a été notée par presque tous les chirurg^iens, par M. Simon, par M. Yerneuil, par M. De Roubaix; moi-même je l'ai observée sur 2 opérées.

Ce catarrhe de la vessie n'a aucune g-ravité; g'énéralement, vers la quatrième ou cinquième menstruation, tout sig^ne d'irritation de la muqueuse vésicale disparaît. On croirait que la vessie, révoltée tout d'abord d'un contact impur, s'y habituât peu à peu.

Jamais cette cystite intermittente n'est devenue continue

(1) JoberL. Traite des tistuleà vésico-utérines, déjà cité.

et chronique. Très -rarement les phénomènes de cystite ont reparu à chaque menstruation, et encore allaient-ils progTessivement en s'amendant, pour devenir plus tard à peine appréciables pour la malade elle-même.

Les adversaires de la méthode indirecte ont dit que le sang" des régules devait se coag'uler dans la vessie. Nous ne rappellerons pas les fables qui ont été débitées sur ce point; le temps et l'observation en ont fait bonne justice. On a oublié que le sang* des règ'les n'est pas le même que celui qui s'écoule d'une plaie, qu'il est moins coag^ulable et plus visqueux, et qu'une foule de théories ont été mises en avant pour expliquer ce défaut de coag^uabilité. On l'a attribué :

Lavag'na et Osiander, à l'absence de fibrine.

Muller, à une quantité moindre de fibrine que dans le sang* ordinaire.

Retzius, de Gopenhag"ue, à laprésence de l'acide lactique et phosphorique à l'état libre.

Mandl (1), au mélang-e du sang' avec le mucus utérin et vag-inal.

Cette explication est de beaucoup la plus satisfaisante ; expérimentalement il est prouvé que la moindre quantité de pus ou de mucus , mélang-é au sang, l'empêche de se coag-uler.

Du reste, quelle que soit la théorie que l'on adopte, et je me rang-erai assez volontiers à celle de Mandl qui a rallié des hommes tels que Raciborski (2) et Joulin (3), le fait important de la non-coag-ulation des règ'les n'est pas niable. Il explique pourquoi ie sang* menstruel ne s'accumule pas dans la vessie, ne se décompose pas. et ne

(1) Mandl. Résumé des travaux modernes sur la menstruation et la fécondation. Archives générales de médecine, 1845.

(2) Raciborski. Etudes physiologiques sur la menstruation. Académie des sciences, 1843,

(3) Joulin. Traité d'accouchement. Paris. 1867, p. 123.

s'y dépose pas, comme le fait le sang ordinaire dans un vase quelconque ou dans un sac anévrysmal. L'état alcalin des urines, !un peu de catarrhe vésical , avec sécrétion muco-puurulente, contribuent encore à maintenir cette fluidité du sang'.

Si cette coag*ulàtion des règles dans la vessie est difficile, elle n'est cependant pas impossible, nous en avons trouvé quelques cas. 11 est supposable, que chez ces malades, l'urine très-acide avait réag-i sur les éléments du sang" et provoqué la formation de caillots. M. De Roubaix, dans son Traité, rapporte l'observation d'une femme dans la vessie de laquelle s'était déposées des concrétions sang^uines; il suffit de sonder la femme, de nettoyer la vessie avec des injections pour voir les caillots se désagTég-er.

Si pareil cas se représentait, tout en suivant la ligMie de conduite de M. De Roubaix, on se rappellerait qu'il est de remarque physiolog*ique que le sang-, lorsqu'il se trouve mélangée à de l'urine alcaline, ne se coag-ule pas; la fibrine étant soluble dans les dissolutions alcalines. A chaque époque menstruelle on alcaliniserait donc les urines.

Quant à l'objection qu'un caillot pourrait devenir l'origine d'un calcul, ]e n'ai trouvé dans les auteurs aucun exemple de cette complication.

7° L'occlusion peut -elle être suivie longtemps après Vinconti-'

nençe cï urine ?

C'est le reproche le moins fondé de tous, attendu que Vidal avait créé spécialement sa méthode pour obvier à cet inconvénient, si fréquent à la suite des opérations directes de iistules vésico-vagnnales. Ce serait un déni de justice de ne pas reconnaître que ce but est atteint dans l'immense majorité des cas, et, si on veut se donner la peine de compulser toutes les observations, on verra que si quelque-

fois la vessie n'a pas repris de suite intég'ralement ses fonctions, l'amélioration a été toujours en aug-mentant, et que l'incontinence a fini par disparaître.

Aussi, tout en rapportant l'observation de Bozeman, loin de dire, comme lui, que l'incontinence doit survenir tôt ou tard, conclurons-nous, à l'inverse de lui, que son observation est unique, et que l'exception n'a jamais fait que confirmer la règ-le. Dans tous les cas, la malade de M. Bozeman avait retiré un grand bénéfice de son opération, puisque avec une moitié d'urèthre, elle avait pu retenir ses urines à volonté pendant dix ans, qu'au bout de ce laps de temps, elle pouvait encore lesg-arder en marchant, et qu'étaiU couchée, si elle satisfaisait au besoin d'uriner aussitôt qu'il se faisait sentir, elle avait le temps de se lever et de sortir.

Cette situation n'est-elle pas de beaucoup préférable à celle qui aurait résulté d'une incontinence d'urine par le vag-in pendant toute la vie ?

Voici cette observation :

Observation XXXIX. — ■ Fistule Yésico-vaginale. (Observation du Dr Bozeman, de New-York (1).

En automne 1838,entrait dans notre infirmerie une jeune négresse, Jeanne F..., âgée de 20 ans, atteinte de deux fistules, l'une vésico, l'autre recto-vaginale. Ces fistules étaient le résultat d'une gangrène survenue l'année précédente par suite de la pression exercée par la tête de î'enfant dans un accouchement laborieux. On sait que ce déplorable accident n'est pas rare et que la primipare y est surtout exposée ; et tel était le cas de la malade qui était le sujet de cette observation. Après son admission à Tinfirmerie, elle fut opérée une premièrefois par le D"^ J. B. Gaston, mais sans succès. Ce n'est qu'à partir, du premier janvier 1859 que j'eus à m'occuper d'elle.

L'examen me révéla la perte de la totalité du septum vésico-vagi-

nal, ainsi que de la moitié de la portion uréthrale du vagin. L'arcade

puivienne était à nu dans une étendue de 1/2 ou 3/4 de pouce, de

haque côté de la symphyse: au-dessus, le col utérin avait perdu toute

(1) American, Journal of médical sciences, octobre 1870,

— 216 ~ sa portion sous-vaginale. L'immobilité des bords de la solution de continuité, aussi bien que celle de l'utérus lui-même, ne permettaient pas de songer à combler la perte de substance en attirant la matrice en bas. La fistule recto-vaginale, de deux doigts de diamètre, déforme ovalaire, à grand axe transversal, siégeait à 2 pouces 1/2 de l'anus. Au niveau de son bord inférieur on constatait la présence d'un tissu dur, résistant, qui s'étendait a travers la paroi postérieure du vagin. Je parvins peu à peu, grâce à la dilatation et à des incisions répétées, à mobiliser ce bord inférieur, jusqu'à ce qu'il me fiit possible, après un avivement préalable, de pratiquer la réunion au-dessous d'une suture à bouton^ qui s'écoulait dans le vagin à travers le large orifice que présentait le bas-fond delà vessie. Le huitième jour, en enlevant les sutures, nous constatâmes l'occlusion complète de la fistule. Quant à l'autre perte de substance, il était impossible de la combler. Comment donc remédier à cet écoulement des urines par le vagin ? Dans un cas semblable, nous avions déjà, à l'exemple de Vidal, pratiqué l'occlusion de la vulve, mais sans grand avantage. Il n'y avait ici qu'une chose à faire : c'était de réunir en une seule cavité tout ce qui restait du vagin et de la vessie. Nous atteignîmes ce but en excisant la paroi antérieure du vagin, jusqu'au niveau du bord correspondant de la fistule, et en pratiquant circulairement et au même niveau un avivement semblable des parois postérieures et latérales. Toutes ces surfaces avivées furent réunies par des sutures suivant une ligne transversale, et le vagin fut ainsi oblitéré de façon à ne pas laisser de poche déclive qui permit la stagnation de l'urine (inconvénient qui constitue l'objection la plus sérieuse, que l'on ait faite à la suture antéro-postérieure de la vulve dans le procédé de Vidal.

Les D'"^ Gaston, Norton et d'autres médecins assistaient à l'opération. Nous employâmes huit sutures métalliques et un bouton de un pouce 3i4 d3 long. Tout cet appareil fut levé le 9» jour, et l'occlusion fut trouvée complète. Ceci se passait le 15 mars 1859. Depuis ce temps,la malade garda ses urines à volonté, à moins qu'elle ne passât un grand nombre d'heures sans vider sa vessie. Elle restait couchée toute la nuit, sans avoir besoin de se lever et sans se mouiller. Elle pouvait également marcher 3 ou 4 heures de suite, sans aucun inconvénient. Pendant onze ans sa situation demeura à peu près aussi bonne. Nous eûmes souvent de sesnouvelles les quatre premières années: au bout de neuf ans, elle jouissait encore d'une très-bonne santé, et faisait toute seule le ménage d'une famille. Le D-- R. P. Means, de l'Alabama, qui vient de la voir nous donne sur elle les renseignements suivants :

« Jeanne Pinleg vit toujours et jouit d'une bonne santé générale.

Elle peut retenir ses urines en marchant : quelquefois pourtant il s'en échappe accidentellement quelques gouttes. Lorsqu'elle est couchée, si elle répond immédiatement à un besoin d'uriner, elle a le temps de se lever et de sortir. Elle ne se plaint d'aucune souffrance ; mais elle prétend qu'elle retenait ses urines beaucoup mieux dans les premiers temps qui ont suivi l'opération que maintenant.