CHAPITRE VIII

ÉTUDE COMPARATIVE DES DIVERS PROCÉDÉS D' OCCLUSION VAaiNALE. — DE L'OGCLUSION VAOINALE ET DE L'OCCLU- SION VULVAIRE.

Nous avons déjà condamné, avec les preuves en mains, les tentatives d'occlusion vaginale par la cautérisation si nous revenons sur un sujet que l'on pourrait croire épuisé^ c'est pour montrer que notre sentiment de réprobation à l'égard de la cautérisation de l'intérieur du vagin, et sur les résultats qu'elle donne, est partagé par presque tous les gynécologistes. Mon collègue et ami Bourdon, dans sa thèse inaugurale, a étudié ces cautérisations faites dans une autre intention; il s'est occupé de savoir si elles étaient capables d'amener la formation d'un anneau cicatriciel assez profond, assez résistant et assez étroit pour maintenir l'utérus prolapsé. Il nous édifie entièrement sur la valeur de cette méthode qui, en ne considérant que le fait;, est la même, qu'il s'agisse d'une fistule vésico-vaginale ou d'une chute de l'utérus :

c( Girardin, en 1823, dit-il, proposa, pour remédier aux descentes de matrice, de rétrécir ou d'oblitérer le vagin en en cautérisant l'intérieur. Depuis lors, on pratiqua en France plusieurs essais de ce genre. En 1833, Laugier employa l'acide nitrique ; En 1839, Philipps l'imita ; Velpeau se servit du fer rouge. Bien d'autres tentatives furent faites et l'on en fera, sans doute, beaucoup encore, mais presque

toutes échouèrent probablement, car mes rechercbes ne m'ont fait découvrir que bien peu de cas où elles aient été couronnées de succès. » Les succès en effet, sont trèsrares, et si plus récemment MM. Gaillard (de Poitiers), Desgranges et Valette (de Lyon) (1), ont pu, le premier, par des cautérisations au fer rouge; les seconds, par l'application d'une pince élytrocaustique contenant du chlorure de zinc, arriver à rétrécir le vagin, les résultats ont été minimes, et dans un cas où. la largeur du canal fut réduite de quelques centimètres, la durée du traitement avait été de plus d'un an. A de pareils faits il n'est pas besoin de beaucoup de commentaires : rétrécir le vagin n'est pas l'oblitérer, et à l'heure actuelle l'observation d'occlusion du vagin par la cautérisation de Vidal reste seule. Il serait jbien présomptueux d'espérer voir cette adhérencedes parois s'établir à nouveau et persister, il le 'serait encore plus de croire qu'avec des cautérisations successives faites dans le même point après la chute des eschares, on pourrait oblitérer entièrement le canal.

La cautérisation ne doit être employée que pour compléter une occlusion vaginale, en voie de formation au-dessous d'une fistule ou pour combler les petits pertuis qui se produisent dans le diaphragme d'occlusion. Limitée à ces cas particuliers la cautérisation, doit rester et restera comme un moyen thérapeutique puissant; dans aucun cas elle ne devra être proposée comme une méthode générale de traitement. On l'exécutera avec le cautère actuel ou le nitrate d'argent. Le nitrate d'argent est généralement préférable, le cautère ne doit lui être substitué que dans des cas particuliers, par exemple, lorsque le pertuis est très-large ou que ses bords sont calleux ou trop difficiles à irriter.

Je remplacerai volontiers la cautérisation au fer rouge parla cautérisation par le galvano-cautère. En effet, on ne

(1) Thèse Bourdon, cit.

peut limiter suffisamment le champ d'action du cautère actuel ; son maniement est difficile, il se refroidit rapidement surtout au contact des liquides et ne brûle souvent que l'entrée des trajets. Le cautère galvanique pouvant s'appliquer, alors qu'il est séparé de sa source d'électricité, permet d'attendre avec une grande précision les parties à cautériser. C'est dans un perluis, tortueux, anfractueux, étroit, que cet appareil serait excellent. Cependant il ne faudrait pas se bercer d'illusions, il a échoué entre les mains de M. Verneuil tout aussi bien que les autres moyens de cautérisation.

Quel que soit le procédé employé», apr.ès la cautérisation, les bords du pertuis se gonflent ; il en résulte une oblitération temporaire qui pourrait en imposer pour une guérison. Le temps permettra de juger la question. L'incontinence d'urine par le vagin reparaissant aussitôt que les phénomènes inflammatoires ont disparu.

Les procédés anaplastiques : infibulation, élytroplastie comptent encore trop peu de cas pour qu'on puisse les juger définitivement. Il faut cependant savoir qu'ils semblent relativement réussir.

Si on fait le relevé statistique de tous les cas d'occlusion vaginale par les procédés anaplastiques, on voit que, sur 8 opérations, il y a : 1 mort, l'opérée de Bérard, 4 insuccès, les trois opérées de Breslau, celle de M. Le Dentu.

3 succès, les deux opérées de M. Courty, et l'opérée de M. Péan.

Ce qui donne une moyenne d'une guérison sur 3 opérations.

Dans le chiffre des opérées guéries, nous comprenons la malade de M. Péan, qui sortit de l'hôpital avec une occlusion vaginale complète.

Théoriquement il était supposable que les lambeaux quadrilatères de r élytroplastie se gangrèneraient plus facilement que les lambeaux sigmoïdes de l'infibulation ; avec

une base d'implantation moins large, ils avaient une surface d'irrigation plus étendue ; toutes ces prévisions ont été trompées ; ils ont mieux résisté.

Quelle est la cause de cette différence ? Pourquoi toutes les occlusions vaginales par l'élytroplastie ont- elles pu réussir quand toutes'les occlusions vaginales par l'infibulation ont échoué? Dans l'élytroplastie à double lambeau, le succès tient peut être à un accotement plus immédiat des lambeaux que dans l'infibulation.

. ntimement unis l'un à l'autre dans toute leur étendue, leurs capillaires sanguins ne tardent pas à s'envoyer des anses anatomiques à travers la gangue de lymphe plastique qui agglutine leurs surfaces saignantes. Les lambeaux sigmoïdes sont affrontés dans une petite étendue de leur surface par leur bord libre où la circulation est moins active, aussi est-ce dans ce point que débute la gangrène ; ainsi donc |les lambeaux quadrilatères qui, isolément sont moins vasculaires que les lambeaux sigmoïdes, le seraient davantage après leur accotement.

Dans l'élytroplastie à un lambeau, celui-ci n'a qu'une faible richesse vasculaire relativement au dambeau semilunaire, mais il est rattaché a la paroi vaginale avivée qui lui fournit vite les éléments nécessaires à sa nutrition.

Je suis prêt à accepter toute autre explication ; mais on n'oubliera pas que, pour ne pas s'exposer à échouer dans une occlusion vaginale par les procédés anaplastiques, on devra choisir de préférence l'élytroplastie.

Maintenant que l'on connaît quel est le meilleur des procédés anaplastiques, il nous faut examiner la valeur de la méthode elle-même. Contrairement à MM. (^ourty et Péan, je pense que, dans les cas où ils l'ont employé, il y avait peut-être mieux à faire. Il est évident que, pour que cette méthode réussisse, il faut que les parois vaginales auxquelles on emprunte les lambeaux ne soient pas trop altérées.

Pourquoi alors, puisque l'état des parties le permet, ne pas recourir au procédé ordinaire: l'avivement et la suture de la paroi vaginale et de la lèvre antérieure de la fistule. Il a le grand avantage : sur l'élytroplastie à double lambeau, de ne pas créer une occlusion au-dessous de la fistule; sur l'élytroplastie à lambeau simple, de tendre fortement la paroi vaginale postérieure, de ne pas laisser dans le vagin une lame de muqueuse formant un angle avec la paroi vaginale postérieure, lame ofî'rant un plan moins résistant dans les efforts du coït qu'une bande cicatricielle de tissu conjonctif.

Le procédé de Vidal, où élytrorrbapliie verticale, est basée sur l'avivement simple de l'entrée du vagin, avec accolement des deux parois latérales. Elle a échoué deux fois entre les mains de l'auteur, à l'hôpital du Midi et à Necker (1). Aurait-elle réussi, que les objections ne lui auraient pas fait défaut et l'auraient empêchée de devenir une méthode régulière. Le moins discutable des reproches que l'on pourrait lui adresser, c'est la disposition en godet des lambeaux avec éperon externe, disposition tout en faveur d'une filtration urinaire à travers les lèvres de la plaie et de plus, la présence d'une vaste poche urinaire devant nécessairement amener des difficultés graves pour l'exécution des fonctions de la miction, et prédisposant à la formation de calculs. Ajoutons que les surfaces réunies sont sujettes aux mêmes tiraillements que pour l'occlusion vulvaire, et qu'il est moins facile de multiplier les sutures profondes. La réunion transversale du vestibule est même plus admissible que verticale, car elle s'accommode mieux à la tendance qu'a déjà le vagin à s'aplatir d'avant en arrière.

L'occlusion vaginale par l'avivement des parois du vagin

(1) Velpeau. Médeciae opératoire, t. IV.

sans suture ne saurait nous arrêter, puisque pour l'inventeur même de cette méthode Roser, elle est restée à l'état de projet.

Les occlusions du vagin par l'avivement et la suture sont de deux espèces : les premières sont mixtes, c'est-à-dire qu'elles siègent au niveau de la voûte du vagin, et que le col de la matrice enclavé dans la vessie où le rectum concourt à fermer le vagin, ce sont des occlusions cervicoutéro vaginales.

Les secondes sont des occlusions vaginales proprement dites, constituées par l'accolement des parois du vagin, ce sont les seules dont nous ayons à nous occuper.

L'occlusion vaginale profonde, si favorable pour l'avenir de la femme, est celle qui réussit le mieux et exige le moins de séances opératoires, toutefois peut-être plus dangereuse (M. Verneuil) et certainement plus difficile, elle oblige pendant l'opération à plus de prudence et de peine. La direction du diaphragme d'occlusion importe peu, qu'il soit transversal ou oblique, l'opération repose sur le même principe. En résumé :

IV amenant plus tard aucune complication, réussissant p)lus que tout autre occlusion, mais f eut-être p)lus dangereuse, et certainement plus difficile: .telle doit être définitivement comprise l'occlusion vaginale profonde.

Voyons d'abord quels sont ses dangers. Si on opère trèshaut, presque au-dessous du col, on s'expose à blesser le péritoine, les uretères, ou à. provoquer une péritonite par propagation.

C'est surtout en arrière que la blessure du péritoine est à craindre. Les auteurs classiques ne peuvent s'accorder pour établir la profondeur du cul-de-sac péritonéal à l'état normal. Si on prend la moyenne des chiffres donnés, on verra que le péritoine se réfléchit du vagin sur le rectum ordinairement à 0,16 millimètres au-dessous de la partie la plus élevée de la paroi postérieure du vagin. Ces limites

varient cependant à chaque instant, et avec chaque femme ; le péritoine peut être plus élevé ou descendre encore plus bas, attiré par les organes voisins, ou déprimé par une certaine quantité de liquides. On Ta vu ainsi s'abaisser de 2 ou 3 centimètres et s'interposer entre les ligaments de Doug-las.

Si à l'état normal les auteurs ne peuvent s'accorder pour établir de limite fixe à la séreuse, c'est encore bien pis à l'état pathologique.

Les déviations, les adhérences, les phlegmasies latentes du petit bassin, donnent lieu aux déplacements les plus inattendus, expliquant comment, faute de donnée s précises, le bistouri a pu atteindre le péritoine alors qu'on le croyait encore fort loin; c'est ainsi que M. Verneuil put pénétrer dans le cul-de-sac péritonéal postérieur.

Les uretères sont situés dans ,1e tissu conjonctif interposé entre le vagin et la vessie, ils pénètrent bientôt entre les diverses couches de ce dernier viscère, où ils se déplacent très-aisément suivant les mouvements des organes voisins, et changeant leurs rapports avec eux ; ordinairement (1 j, ils seraient éloig-nés du museau de tanche de 22 millimètres.

Jobert et plus tard Simon, ont démontré que Ton avait bien exagéré le danger de les couper; et il faut avouer avec eux que cela ne peut guère arriver si on a soin de ne pas dépasser par l'avivement ou par la suture, la substance vaginale proprement dite.

Quant à la propagation de l'inflammation du vagin au péritoine, rien n'est moins prouvé que la vaginite traumatique; et s'il se développe une péritonite après l'occlusion vaginale, c'est par un tout autre mécanisme • celui que nous avons indiqué. Nous venons de voir quels sont les dangers de l'occlusion vaginale profonde. Voyons maintenant quelles sont les difficultés à surmonter pour arriver à un heureux résultats

Aune grande pi*ofondéur, la fistule est inoing accessible ; les parois vaginales, plus mobiles, fuient devant les instru-

(1) De Roubaix. Loc. cit.

rnents; plus flasques elles tendent toujours à s'accoler audessus du spéculum ; les plis de la muqueuse sont plus nombreux, plus saillants ; l'avivement plus long à cause du développement latéral du vagin.

Mais à côté de ces désavantages légers, de ces dangers éventuels qu'un chirurgien patient et habile doit savoir éviter ou surmonter, quels avantages opératoires n''offre pas l'occlusion vaginale profonde.

A cette hauteur, la juxtaposition des parois représente à leur jonction une ligne régulièrement transversale, il s'ensuit une adaptation plus exacte des surfaces avivées, c'est là l'explication de la soudure, des deux parois vaginales apposées à la suite de la cautérisation faite par Vidal, de la proposition du professeur Roser, d'obtenir l'agglutination par un simple avivement circulaire de la muqueuse vaginale sans suture.

Sans aller aussi loin, il est évident;, d'après ce que je viens de dire que les fils de sutures devront être moins nombreux que pour l'occlusion vulvaire.

Profondément l'occlusion transversale s'impose, et ce ne serait qu'en cas de coarctation et d'adhérences qu'elle devrait être changée, et l'application d'une réunion verticale ou oblique pourrait devenir inclispensaUe. Les conditions de structure semblent aussi conspirer pour favoriser la réussite de l'oblitération profonde.

La paroi vaginale antérieure va en diminuant progressivement de consistance et d'épaisseur du col de la vessie jusqu'à la vulve, de même pour la paroi vaginale postérieure ; à leur partie supérieure, ces parois plus cohérentes, plus résistantes, se laisseront déchirer plus difficilement par les fils métalliques. L'avivement pourra être plus profond, les brides cicatricielles enlevées avec moins d'appréhension de perforer les parois vaginales.

En avant, au-dessous de la muqueuse, au delà du col vésical, se trouve une couche de tissu conjonctif, devenant

de plus en plus abondant à mesure qu'on se rapproche de l'utérus ; elle se continue en haut avec le tissu cellulaire sous-péritonéal (1).

En arrière et en haut, le tissu cellulaire est tout aussi abondant et se termine de la même manière.

Cette trame celluieuse sert admirablement pour hâter la cicatrisation.

Chez une femme opérée de kolpokleisis au-dessous du col de la matrice, par M. le professeur Richet, il se déclara pendant l'avivement une hémorrhagie en nappe, qui força à remettre au lendemain la suite de l'opération. Si je cite ce fait, c'est qu'il est exceptionnel, la vascularité du vagin étant moindre à sa partie supérieure qu'à sa partie inférieure; d'où l'excessive rareté des hémorrhagies dans l'oblitération vaginale profonde.

Enfin, la sensibité du vagin va en décroissant de bas en haut ; si donc on opère au delà du col de la vessie, la sensibilité, très-obtuse en ce point, rendra moins nécessaire l'anesthésie chloroformique.

M. Simon consacre une ou deux séances à l'occlusion vaginale, faite au-dessus du col de la vessie; toutefois' deux séances sont ici moins urgentes qu'à la portion uréthïale du vagin où, par suite de conditions anatomiques différentes, les parois vaginales tendent sans cesse à s'écarter.

Quelques mots pour terminer sur une dernière variété de kolpokleisis^ l'occlusion uréthro-vaginale. Les connexions anatomiques y rendent l'opération moins dangereuse et moins difficile, mais la font échouer plus souvent que la précédente. La ligne de réunion limitée de chaque côté par la branche ischio-pubienne est moins étendue.

Toutefois, l'écartement des parois rend l'affrontement des surfaces plus difficile et fréquente la persistance des pertuis fistuleux.

(1) De Roubaix. Loc. cit.

Le Double 15

TouteB choses égales cVailleurs, les chances de réussite sont d'autant plus grandes, que presque toute la longueur du conduit uréthral est conservée; elles sont d'autant moindres, qu'une portion fait défaut.

Dans le cas où la largeur du vagin détermine la formation d'une ligne de réunion fort longue, on peut faire l'opération en plusieurs séances, aviver et suturer seulement une partie, pour terminer dans une seconde séance.

Nous ne nous étendrons pas davantage ici sur cette variété de l'occlusion vaginale, qui offre tant de rapports, si elle est faite très- bas, avec l'occlusion vulvaire, que nous discuterons longuement.

Le vagin une fois fermé, l'occlusion persiste ; on a observé cependant quelquefois cette réouverture. M. Bozeman a vu la cicatrice être ulcérée par une pierre et l'urine couler à nouveau par le vagin. C'est là un cas pathologique dont on pourra éviter la reproduction, en surveillant plus attentivement l'état des malades qu'on ne l'a fait jusqu'ici. Sous l'influence du coït, la cicatrice a pu aussi se rompre.

Deux cas de cette nature ont été signalés par MM. Péan et Verneuil. Nous avons déjà noté le cas de la malade de M. Péan : nous n'y reviendrons pas ; celui de la malade de M. Verneuil est non moins intéressant (1). Depuis huit mois, l'occlusion était complète^ quand le mari de cette malheureuse, par des tentatives répétées de copulation, déchira la cicatrice ; il s'établit une première fistulette. Un an et demi après l'opération, M. le D''Dupuis, médecin dans le pays de cette femme, appliquant à ces fistules le mot heureux de fistule marito-vaginale, écrivait à M. Ferrand, élève de M. Verneuil, «qui lui avait demandé des renseignements : « La Pstule s'est agrandie, soit à la suite de nouveaux efforts du mari, soit par le fait d'un travail ulcératif, si bien qu'aujourd'hui (mars 1868) il n'existe plus trace de l'occlusion. »

(1) Thèse Ferrand, cit.

Ed. faisant entrevoir au mari et à la femme la possibilité de la reproduction de la maladie dans les efforts de coït, en les engageant à ne pas compromettre par un manque de fermeté les résultats acquis^ on peut espérer éviter toute récidive. Si le mari et la femme, ainsi avertis, ne tenaient aucun compte des recommandations, ils ne devraient s'en prendre qu'à eux-mêmes de leur imprudence.

M. Verneuil s'appuyant, d'une part, sur les dangers immédiats plus grands, d'après lui, de l'occlusion vaginale profonde ; d'autre part, sur la possibilité de la reproduction de la, maladie sous Tinfluence des efforts du coït, a dit préférer l'occlusion vulvaire à l'occlusion vaginale profonde. Le premier de ces arguments me semble encore trop incertain, le second trop personnel, pour nous faire adopter la manière de voir du chirurgien de la Pitié. Ces deux arguments s'effacent devant cette considération, que l'occlusion vulvaire peut, s'il reste une portion de la cloison uréthrovaginale, être cause d'une complication bien autrement redoutable, la formation de calculs dans le vagin.

En vertu de ces principes et aussi de cette règle de chirurgie, de ne jamais sacrifier un organe ou une partie d'organe non malade, nous conclurons avec MM. G. Simon, Herrgott, Sims, Bozeman, De Roubaix, Spencer Wells, Giraldès, et notre savant maître, M. le professeur Richet :

1° Que V occlusion vaginale devra être 'préférée à Vocckision vulvaire ;

2® Q\i'elle devra être faite aussi haut que possiMe, dans le sens des altérations anatomiques des tissus ;

3° Que le meilleur procédé d^ occlusion sera celui dans lequel on aura soudé la lèvre antérietore de la fistule à la ])aroi vaginale 'postérieure.

A l'orifice vulvaire, tout semble conspirer pour empêcher l'occlusion. Si le champ opératoire est découvert, ce qui rend les manœuvres plus aisées, la disposition anatomique des parties fait que l'opération est plus longue et plus péni-

ble. L'avivement terminé, les sutures restent en place plus de temps ; dans l'intervalle, les parties sont sujettes à être tiraillées, comprimées, dérangées par les mouvements des cuisses, les efforts de miction et de défécation, les attoucliechements imprudents de la malade, les chocs extérieurs, le cathétérisme. On n-e doit donc pas être surpris que Vidal et les chirurgiens qui l'ont suivi aient éprouvé des échecs constants et que M. de Roubaix, dans son ouvrage si complet et si récent, ait pu supposer que Schuppert fût le seul qui. jusqu'en 1870, eut pu réussir à fermer le vagin par cette opération.

Tout d'abord, quelles sont les conditions anatomiques qui rendent l'opération difficile? L'urèthre est immobilisé, à une distance déterminée de la symphyse pubienne ; il ne peut se rapprocher de la fourchette, solidement maintenue elle-même par suite de la continuité du muscle constricteur du vagin avec le sphincter anal. Latéralement, l'aponévrose périnéale moyenne, malgré son peu de résistance chez la femme, suffit pour tenir écartées les parties situées sous les deux moitiés du bulbe. L'entrée du vagin doit donc rester béante, si aucune force ne vient contre-balancer cette tendance à l'écartement. C'est surtout chez les femmes mères que cet écartement est très-apparent; chez elles, le vagin, à son ouverture, représente assez bien un cône creux, légèrement aplati sur les côtés dans le sens vertical, et, si on écarte les grandes lèvres, on voit les colonnes antérieure et postérieure du vagin, les caroncules myrtiformes, les plis les plus bas de la muqueuse vaginale, et ce n'est qu'audessus de l'aponévrose moyenne que les parois vaginales finissent par s'adosser, pour ne plus laisser voir qu'une Ugne transversale.

Les muscles bulbo-caverneux et constricteur du vagin, bien qu'ils aient perdu beaucoup de leur tonicité et de leur contractilité chez les femmes dont l'accouchement a été laborieux et la vulve distendue outre mesure par les instru-

menis d'obstétrique, peuvent pourtant, par des Diouvements spasmodiques, nuire au repos nécessaire à la formation de la cicatrice.

L'urètlire, très-mince vers le méat, offre une résistance à peine suffisante, et il est à craindre d'en entamer toute l'épaisseur avec le scalpel. M. Théophile Anger (1), dans une occlusion vulvaire faite dans le but de remédier à une chute de la matrice, a bien pu faire passer des fils de suture par l'urèthre; mais il serait dangereux de l'imiter, car il n'est pas douteux que, à moins de conditions toutes spéciales, la paroi inférieure de ce canal ne se laisserait trancher par la striction exercée par les fils. Telle est aussi l'opinion du professeur de clinique chirurgicale de Bruxelles (2). ■ Après l'accouchement^ la vulve, aussi bien que le vagin, peut être sillonnée de brides cicatricielles qui exagèrent encore le bâillement de l'orifice vaginal. Chez une femme opérée d'occlusion vulvaire par M. Le Dentu (3), il y avait une bride retenant rigide la portion de tissu comprise entre la fourchette et la grande lèvre droite. J'attribue à cette bride, qui, même après la suture, tendait à écarter les surfaces avivées, l'insuccès de M. Le Dentu dans cette circonstance.

Maintenant que nous connaissons les conditions anatomiques qui rendent l'opération difficile, examinons la valeur des procédés opératoires proposés pour les surmonter.

Pour diminuer l'écartement du méat et de la fourchette, on a agi, soit sur l'urèthre, soit sur le rectum. M. Gourty, et avant lui Jobert, faisait une incision semi-circulaii'e audessus du méat, et aussitôt il voyait se produire un abaissement de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2. Ce moyen, bien qu'il puisse donner lieu à des hémorrhagies, est cepen-

(1) Thèse Bourdon, cit., p.

(2) De Roubaix, loc. cit.

(3) Voir plus haut l'obserration, chap. de l'Episickleisis.

dant préférable à celui de Lenoir, de Velpeau et de beaucoup d'autres chirurgiens, qui consiste à introduire des tubes d'ivoire dans le rectiim pour rapprocher la paroi vaginale postérieure. L'usage de ces tubes est aujourd'hui tombé en désuétude; leur présence est plutôt nuisible qu'utile; ils provoquent des douleurs vives, un état d'agitation extrême pouvant devenir assez grave pour obliger de recourir à l'emploi du chloroforme et de la camisole de force (1), et souvent même on a vu, au milieu des efforts convulsifs de la patiente, les urines s'échapper à travers les fils de suture.

Schuppert (2), pour prévenir toate action nuisible du sphincter et du releveur de l'anus, fit entre le vagin et le rectum une incision de IS millimètres, et plaça dans la plaie qu'il venait de faire une mince plaque de plomb, dans le but d'empêcher une réunion trop rapide. Les bénéfices qu'on retire de semblables incisions faites, soit autour de l'urèthre, soit en avant du rectum, ne me paraissent pas compenser les dangers immédiats ou consécutifs qu'on fait courir à l'opérée, en coupant dans des tissus gorgés d'artères, d'artérioles et surtout de veines.

L'accord est unanime chez tous les chirurgiens sur la nature de l'avivement et le mode d'application des sutures ; tous ont reconnu l'utilité d'un avivement large et profond, et l'importance d'une double suture : une superficielle, une profonde. Sans contredit, le meilleur mode d'avivement est celui de Schuppert (3). On excisera les petites lèvres et on les ramènera au niveau des grandes lèvres avivées, puis on abrasera circulairement la muqueuse vaginale avec un peu des parties molles sous-jacentes, dans une longueur d'au moins 2 à 3 centimètres. — Ordinairement, il ne reste pas

(1) Voir au chapitre Episiokleisis, l'observation d'occlusion vulvaire de la malade de Baker-Brown.

(2) Voir au même chapitre cette observation traduite.

(3) Ibidem,

davantage d'urètlire ; mais s'il en restait pins et qne, pour un motif patent, l'occlusion vulvaire fût indiquée, on pourrait, comme je l'ai déjà dit, exciser l'urèthre en excès et le ramener à la longueur voulue. — L'avivement ainsi pratiqué, on obtiendra une surface qui, la réunion une fois faite, devra avoir 4 ou S centimètres de profondeur. La vulve, après. la cicatrisation, sera fermée par une masse de tissu qui ne dépassera pas l'extrémité inierne du conduit vésical, tout en doublant sa paroi inférieure. La nouvelle cavité urinaire sera unique et le plan de sa face inférieure sera encore incliné, à cause de la direction oblique de haut en bas, et d'avant en arrière de l' orifice génital. S'il ne restait rien de l'urèthre, on pourrait, à l'exemple de Kidd (1), peler la muqueuse, la disséquer aussi haut que possible, de manière à éviter encore la formation d'un culde-sac.

Le temps difficile de l'avivement est la direction de l'urèthre au-dessous et en arrière du méat, par suite de la minceur de la cloison uréthro-vaginale et de la possibilité des hémorrhagies. On pourra placer un cathéter d'argent dans le conduit vésical, cathéter dont on relèvera Textrémité libre vers l'abdomen ; cet instrument servira à tendre la bande transversale saine du canal, à fournir un point d'appui au bistouri, à juger par la couleur blanchâtre de l'argent, que l'on peutvoirpar transparence lorsqu'iln' existe plus qu'une lamelle peu épaisse de tissu, du degré de rapprochement du revêtement interne de l'urèthre. On aura grand soin de ménager la paroi inférieure de ce canal; plus, en effet, elle sera épaisse, plus on aura de chances de voir le canal conserver ses propriétés contractiles.

Les artères vaginales proviennent de l'hypogastrique et du rameau ovarique de l'artère utéro-ovarienne, elles se rendent sur les bords du vagin, pour se distiibuer à ses dilfé-

(1) Kidd. Dublin Médical Journal, cit.

rentes tuniques. A la vulve se distribuent les dernières ramifications des honteuses externe et interne.

Les veines forment également sur les parties latérales du vagin, des lacis considérables communiquant en bas avec les réseaux du bulbe, du clitoris, et allant rejoindre les veines hypogastriqites etovariques. Enfin, des veines émanant des grandes et des petites lèvres vont constituer les veines honteuses externes. Il résulte de là que le danger de produire des hémorrhagies existe principalement entre le pubis et le canal de l'urèthre, au-dessous du clitoris, vers le col vésical et sur les côtés du vagin, tandis qu'il est moins à craindre quand on opère près de la ligne médiane, et entre la vulve et le col de la vessie. C'est pourquoi je rejette tout aussi bien les incisions libératrices sus-uréthrales de M. Gourty que les incisions rétro-vaginales de M. Schuppert, qui peuvent atteindre les artères périnéales ouïes ramuscules des veines hémorrhoïdales inférieures.

L'avivement doit êlre large, égal, ne laisser subsister aucun ilôt de muqueuse, comprendre même un peu de la couche musculo-vas'culaire beaucoup mieux disposée à la réunion. Aussitôt l'avivement, il se déclare le plus souvent une hémorrhagie en nappe, qu'on arrêtera par des applications de glace, de linges imbibés d'eau très- froide. Il est indispensable d'obtenir l'hémostase ^avant de placer les fils de suture ; si elle se faisait trop longtemps attendre, il vaudrait mieux remettre la suite de l'opération au lendemain. Sans doute, la compression qu'exercent Tune sur l'autre les surfaces avivées arrêterait l'hémorrhagie, mais la moindre quantité de sang épanché suffirait pour empêcher une coaptation exacte, et, en jouant le rôle de corps étranger, être un obstacle à la réunion par première intention.

Pour l'occlusion vulvaire,aussibienquela périnéorraphie le succès résulte de la superposition de deux plans de suture, de la grosseur des difî'érents fils, de leur nombre, des procédés employés pour les fixer. Les fils postérieurs sont

— 2r;?, — doublés, et chacun d'eux doit être plus volumineux que le fil qui lui correspond dans la suture antérieure, ils doivent passer à centim. 1/2 au moins, et à 3 centim. au plus en dehors de la surface avivée, de façon que, embrassant une grande épaisseur de chairs, ils puissent rester trèslongtemps en place sans trancher les tissus. Dans le vagin il faut qu'ils ressortent en arrière de l'avivement, sans en être cependant trop éloignés, 2 centim. au maximum. Si les fils postérieurs, bien qu'ils fussent doublés, avaient le diamètre de chacun des fils extérieurs, ils ne sauraient résister aux tractions puissantes qui s'exercent sur eux ; ils finiraient par se casser. Par leur masse, ils exercent une moindre striction sur les parties molles, sans avoir d'action malsaine ; ceux de notre malade qui furent enlevés le quinzième jour avaient encore la coloration blanche mate, et non pas une teinte bleue ardoisée ou bleue noirâtre, indice de leur oxydation ; ils n'avaient pas cette gaîne purulente que l'on a donnée comme preuve de la suppuration du trajet. Quels que fussent la nature des fils et leur diamètre, leur innocuité a été constante.

Pour passer ces fils on se sert d'une aiguille légèrement courbée sur son plat, dont l'extrémité en fer de lance est percée d'un chas contenant le fil ; cette aiguille, variable avec chaque opérateur, doit avoir au moins six centimètres de longueur, être assez forte, et pourvue d'un manche so« lide ; les aiguilles à staphylorrhaphie, qui remplissent trèsbien toutes ces conditions, ont été très-souvent employées. Après avoir enfilé le fil dans l'aiguille^ on enfonce sa pointe près du bord externe de l'avivement du vagin, à la distance convenable, et on la fait sortir en arrière de la surface avivée, puis, on saisit avec une pince l'anse de fil, et on retire l'aiguille. Ceci terminé, on fait pénétrer l'aiguille du côté opposé, de la même façon, bien vis-à-vis de ce premier fil, et on introduit dans le chas de l'aiguille l'anse qu'il forme en arrière de l'avivement, puis on retire

l'aiguille qui porte l'anse. On agit de même pour les autres fils profonds.

Les fils de suture superficiels seront plus minces, ils seront passés, ou avec des aiguilles courbes ordinaires que l'on fera cheminer à peu près vers le milieu de l'avivement, ou avec des aiguilles tubulées emmanchées sur le chasse fil; ils seront tordus entre les mors d'une pince à ligature ou avec le tord-fil ^q Coghill.

Les anses doubles profondes seront au moins au nombre de quatre, les anses simples superficielles en quantité au moins égale.

Pour maintenir les fils profonds, à tous les modes de suture plus ou moins ingénieux, tentés ou mis en pratique, je préfère la suture enchevillée. Ce à quoi on doit prendre garde dans une occlusion vulvaire, c'est de laisser un bâillement profond de l'avivement dans lequel s'engouffrernit l'urine. C'est précisément ce que présentait de défectueux le procédé de Vidal (de Cassis) ; aussi, depuis^ tous ceux qui ont fermé le vagin par les procédés anaplastiques ont-ils créé un éperon interne, avec encoche externe. Cette encoche interne est évitée par la suture enchevillée qui agit surtout sur la partie profonde de l'avivement.

Cette suture, bien qu'elle ait été très-serrée, n'a jamais eu le fâcheux résultat d'être suivie d'inflammation ; elle remplit l'indication de maintenir les lèvres profondes de la plaie en rapport, sans interrompre la circulation dans les tissus. Très-usitée dans la périnéorraphie, elle a donné de très-beaux résultats à M. Guyon, qui les a mentionnés dans son étude sur les déchirures de la vulve et du j^érù/ée. On terminera donc l'opération en liant les fils, soit sur des tuyaux de plume d'oie, soit sur des cylindres de sparadrap ou de diachylon.

Les sutures superficielles seront enlevées vers le dixième jour ; les sutures profondes, les médianes vers le quinzième, celles des extrémités, au-dessous de l'urèthre

etau-dessus de la fourchette, points où siègent le plus souvenues pertuis, ne seront ôtées que les dernières, vers le seizième ou dix-septième jour après l'opération. Cette prolongation du séjour des fils dans les tissus est vivement imposée par l'étendue de la plaie et les tractions qu'elle supporte à chaque instant. Malgré une subordination rigoureuse de l'opérateur à ces préceptes, il se formera le plus souvent quelques pertuis. Après avoir attendu au moins un mois que les phénomènes de rétraction aient eu le temps de se produire, il les comblera par des cautérisations au fer rouge, s'ils sont très- étroits ; par unavivement circulaire de leur pourtour et l'application d'un ou deux points de suture, s'ils sont très-larges.

La malade de M. Benj. Anger a été en traitement pendant dix mois, celle de M. Baker-Brown, pendant cinq, la nôtre pendant huit , la durée minimum a été de deux mois. Il ne faut pas ignorer que l'occlusion vulvaire, plus encore peutêtre que l'occlusion vaginale, est une opération difficile, longue, pouvant mettre à une rude épreuve la patience du chirurgien, mais que, dans cette lutte entre lui et la maladie, le succès a toujours été de son côté, si la persévérance ne lui a pas fait défaut.

L'occlusion vulvaire est plus douloureuse que l'occlusion vaginale ; on incise plus profondément et dans une plus grande étendue des tissus accessibles aux sensations. M. Verneuil a fait remarquer que la sensibilité est d'autant plus vive qu'on se rapproche de l'entrée du vagin ; obtuse à la partie profonde de ce canal, elle est exquise sur les grandes lèvres, les petites lèvres et la fourchette. La susceptibilité nerveuse de la malade, exaltée et entretenue par les douleurs physiques, doit engager à soustraire les malheureuses femmes aux angoisses qu'elles endureraient dans une opération de plusieurs heures ! De plus, le contact des instruments détermine des contractions del'anneau vulvaire et des muscles du périnée, susceptibles de desserrer

les premières sutures appliquées. L'occlusion vulvaire compte en réalité deux temps : l'avivement et l'application des fils de suture séparés par un intervalle plus ou moins long, pendant lequel le chirurgien tâctie d'arrêter la petite hémorrliagie en nappe. Gomme l'opération est fort longue, ou pourra donner le ôhloroforme à l'instant des temps douloureux et laisser reposer la malade pendant qu'on cliercliera à obtenir l'hémostase.

11 faudra rechercher l'immobilité des agents musculaires qui avoisinent l'orifice du vagin pendant toute la durée du séjour des fils dans les tissus. La femme sera couchée sur le dos, les cuisses fléchies sur l'abdomen, et les jambes sur les cuisses ; les membres inférieurs devront être rapprochés l'un de l'autre, de façon à neutraliser la résistance des adducteurs. La sonde à demeure est indiquée; elle empêche la pression du liquide accumulé dans la vessie sur la cicatrice, soit spontanément, soit dans les efforts de la miction. Le chirurgien devra placer ou faire placer cette sonde par une personne expérimentée et se rappeler que c'est un élève inhabile qui compromit le succès de Vidal, en portant, par mégarde, le bec de l'algali sur les adhérences qui s'étaient établies entre les parois opposées du vagin. On prescrira intns et extra l'opium à haute dose, de façon à empêcher les garde-robes et la mise en jeu du sphincter de l'anus et du constricteur de la vulve qui y fait suite. Si c'est possible, on maintiendra cette constipation jusqu'à l'enlèvement des lils ; dans le cas contraire, on surveillerait les premières évacuations qu'on aurait pris soin de déterminer à l'aide d'un ou de plusieurs lavements huileux, en recommandant à la femme de ne faire aucun effort de défécation.