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bien ou seulement lorsqu'il craint de faire naître un danger plus immédiat et plus pressant. Il ne doit pas laisser livrées à la malpropreté et au dégoût d'ellesmêmes de pauvres malheureuses qui, constamment mouillées par l'urine, exhalant une odeur infecte, sont condamnées à la vie la plus pénible, la plus insupportable. Leurs souffrances, la répulsion qu'elles inspirent, modifient rapidement leur caractère; elles deviennent mélancoliques, taciturnes, en proie à une préoccupation constante, à une tristesse dévorante.

Leur imagination exagérant encore leur infirmité, elles tombont dans le désespoir, pour aboutir au suicide ou à la folie. En présence d'un tel état, d'un avenir si sombre, hésiter serait plus qu'une faute.

La légitimité des diverses occlusions étant reconnue, voyons comment on peut les classer.

M. Simon (de Rostock) a présenté trois modes opératoires différents, basés sur les divers points d'élection de l'occlusion génitale.

Le premier comprend Toblitération du museau de tanche, il l'appelle Rysterolieisis. Le second, Tocclusion des parois mêmes du vagin, KoliJoMeisis . Le troisième, l'obturation de la vulve, Episiostenosis.

Quels que fussent le siége^ la hauteur de la perte de substance, Simon opérait toujours autrefois à Tunion du tiers inférieur du vagin, avec ses deux tiers supérieurs. Il pensait que plus haut l'étroitesse du cariai, la difficulté d'aborder, 'étaient des conditions éminemment défavorables. Maintenant, reconnaissant sonerreur, il prétend avoir noté que les opérations faites sur les parties les plus élevées de l'organe réussissent mieux que celles exécutées dans le voisinage de l'urèthre. Il a donc posé comme loi : Etablir VoUiUration immédiatement au-dessous de la fistule en uti-

Usant sa lèvre inférieure ou du moins les tissus situés dans son voisifiage.

11 avait appelé tout d'abord occlusion transversale du vagin, le kolpokleisis, mais depuis il a reconnu l'exclusivisme de sa définition, car l'occlusion vaginale peut être faite dans d'autres sens.

Simon a clos le vagin :

A sa partie uréthrale,

A sa partie moyenne,

A son cul-de-sac supérieur.

En opérant dans le cul-de-sac supérieur;, il a rejeté le col de la matrice plusieurs fois dans la vessie, et une fois dans le rectum, enfin il a simplement accolé les parois vaginales. Ce que M. Simon a créé surtout de remarquable, c'est le procédé opératoire auquel il donne le nom de Kolpokleisis oblique. Cette occlusion s'applique aux fistules vaginales profondes, n'occupant qu'un côté du vagin, c'est aux dépens d'une de ses parties latérales qu'on la pratique. On peut ne comprendre dans l'occlusion qu'une partie d'un cul-de-sac vaginal, de façon à conserver la fonction génératrice; l'oblitérationoblique est alors partielle. Ellepeat être oblique et totale, si malgré la direction du trait de suture le col utérin est situé derrière le diaphragme cicatriciel.

En somme^ Simon a proposé la division suivante :

Hystérokleisis.

Kolpokleisis

transversal toujours total

oblique

!de la voûte du vagin, du corps du vagin .

de la portion uréthrale do vagin .

/ partiel avec une conservation d'une I partie du cul-de-sac vaginal.

I total sans conservation d'une pirtia ' du cul-de- sac vaginal.

Episiostsnosis*

Simon, dans son ouvrage de IBGS, avoue qu'il ne connaît pas un seul cas d'occlusion complète delavulve.il se pose la question de savoir si elle est possible, et concluant à la négative;, il affirme qu'il pense que tout ce que l'on pourra obtenir sera une sténose vulvaire. Cependant cette opération avait été réussie pour la première fois par Schuppert, le 14 août 18S8, à la Nouvelle-Orléans, c'est-à-dire dix ans avant l'apparition de l'ouvrage de M. Simon.

Baker Brown, dans len°du 17 avril de la Lancette Anglaise de 1862, avait mentionné une occlusion vulvaire, faite en 1860, pour un cloaque uro-génito-rectal. Plus récemment, mon excellent collègue et ami, Edouard Labarraque, dans le numéro du IS septembre 1875, des Annales de Gynécologie^ traduisait pour les lecteurs de ce journal, une lettre de M. Bozeman, adressée au D' Ghauveau (de New-York) . Dans cette lettre, M. Bozeman dit avoir vu, à Heidelberg, une femme à laquelle Simon avait fait subir l'occlusion vulvaire sept ans auparavant.

M. Simon serait donc aujourd'hui le premier à répudier l'expression impropre d'épisioténosis. Nous sommes donc endroit de compléter sa classification, de remplacer le mot impropre d'épisioténosis par celui d'épisiosMeisis^ et d'admettre :

VRystéToUeisis.

Le KoljpoMeisis.

LÉpisiosMeisis.

Il ne peut y avoir d'équivoque entre l'hysterokleisis et le kolpokleisis, il n'en serait peut-être plus de même, à la rigueur, entre le kolpokleisis et l'episiokleisis. Pour éviter toute confusion, nous devrions regarder comme occlusion vulvaire, toute occlusion faite au-dessous de l'anneau vulvaire, et de l'hymen, fermeture naturelle du vagin. C'est là un point de repère fixe, facilement appréciable et concordant exactement avec les données embryogéniques, anatomiques et physiologiques.

Le Double. 2

Eb effet, l'appareil génital interne prend naissance dans le blastème i;]terposé aux deux feuillets internes et externes. Il est un point de formation moyenne qui n'est ni le feuillet externe, ni le blastème intermédiaire, mais la cloison même qui s'est établie dans le cloaque primitif formé par le cul-de-sac rectal et la vessie urinaire antérieurement dérivée de ce dernier, sous forme de pédicule creux de l'ai tan toïde, le vagin se développe dans ce point. Le tube génital se "termine en bas par l'anneau vulvaire. A cet anneau vulvaire, adhère l'hymen qui semble formé par l'adossement de la m,aqueuse vaginale ^formation extérieure), et qui, comme tous les orifices placés à la limite de deux champs embryogéniques différents peut être imperforé (1).

Le mot d'épisiokleisis devrait donc dire seulement fermeture de la vulve, les parois vaginales rétr^-vulvaires ou péri-vulvaires ne concourant pas à la formation de la cicatrice. Ce n'estpaslàsonvrai 'èt'u.^ chirurgical . et sous le titre d'occlusion vulvaire, les chirurgiens ont publié des observations, non pas d'épisiorrhaphie pure, mais d'élytroépisiorrhaphie, d'épisio-cheilorrhaphie, d'épisio-périnéorraphie.

A leur exemple, je ne changerai pas cette dénomination sur laquelle tout le monde s'entend, et je définirai VépisioUeisis :

Une occlusion génitale pratiquée sur les tissus situés omdessous de Vanneau miloaire^ et dans laquelle les oijérateurs o)it intéressé dans une minime étendue, les tissus situés audessus ou au voisioiage de cet anneoAi.

Gomme la majeure partie de l'avivement portait sur la , vulve, les chirurgiens ont cru pouvoir négliger d'indiquer le petit avivement sus ou péri- vulvaire. Il n'existe pas encore aujourd'hui d'occlusion vulvaire

(1) Court}-. Traité des maladies des femmes.

'pure. La vulve n'a pas encore été fermée par une mince membrane cicatricielle dont T épaisseur ne dépassât pas Tanneau vulvaire.

La mutabilité et la multiplicité des lésions ont été causes queles procédés opératoires de l'épisiokleisis ont été essentiellement variables. On peut, je crois, les ranger sous deux chefs :

A. — Certains chirurgiens ont jugé à propos de ne pas s'occuper de l'ouverture recto-vaginale pouvant compliquer une fistule vésico-vagmale, de perforer même la paroi postérieure du vagin, et d'établir, un. orifice de communication entre le canal et le rectum.

Partant de ces données, nous avons deux variétés d'épisiokleisis, toujours complets : L'épisiokleisis avec formation d'un diverticulum rectal par lésion primitive ou patho- Logique de la cloison recto-vaginale, l'épisiokleisis avec formation d'un diverticulum rectal par lésion secondaire ou chirurgicale de la cloison recto -vaginale.

B. — D'autres chirurgiens moins hardis ont proposé de conserver la cloison recto -vaginale intacte, et de remédier à ses moindres pertes de substance, avant de ne rien tenter.

L'épisiokleisis qui dans la variété précédente était toujours total, peut être ici partiel ou complet. S'il existe encore une portion d'urèthre, et que l'urine puisse sortir par ce canal, on clôt entièrement la vulve; si au contraire, le conduit est détruit en totalité, ou que le demi-cylindre supérieur, constituant sa paroi supérieure, persiste seul, oa oblitère incomplètement la vulve. On laisse une petite ouverture à la partie supérieure du diaphragme cicatriciel pour le passage de l'urine. Ce procédé, le moins parfait de tous, doit, comme l'ont dit Kidd et Rizzoli, être imposé par la nécessité. Il y aurait une incontinence d'urine par ce pertuis vulvaire supérieur^ si pour restituer à l'opérée là faculté d'évacuer ses urines à certaines heures, on n'appli-

quail des bandages contentifs rapprochant les grandes lèvres, fermant hermétiquement la vulve, et rendant ainsi Topération profitable. En résumé, nous proposons la classification suivante représentée dans ce tableau.

Hystérokleisis.

Kolpokleisis

£pisiokleisis<

avec] diaphragme cicatriciel incomplet. (Dietfenbach.)

transversal

avec diaphragme cicatriciel complet

vertical

oblique

Avec diverticulum rectal

(diaphragme cicatriciel complet

et obluration du méat)

Sans diverticulum rectal

(diaphragme cicatriciel complet

ou incomplet)

1° Avec rejet du col utérin dans la vessie.

de la voûte / 2° Avec rejet du col utérin du vagin \ dans le rectum.

3° Far accolement des pa- I rois vaginales.

du corps du vagin.

de la portion uréthrale du vagin.

a l'entrée du vagin, immédiatement en arrière de l'anneau vulvaire.

(Vidal.)

le col utérin en dehors de l'occlusion.

le col utérin derrière l'occlusion, primitif ou pathologique,

secondaire ou chirurgical.

avec conservation d'une partie de la longueur de l'urèthre ou de tout le méat (diaphragme cicatriciel complet.)

avec destruction de toute la paroi inférieure de l'urèthre et du méat.

(Diaphragme cicatriciel incomplet.)

On a ainsi, sous une forme succincte, l'ensemble des diverses variétés d'occlusions génitales^ et le siège exact ou elles ont été pratiquées. C'est la classification modifiée de Simon pour les deux premières classes ; quant à la troisième, elle m'appartient. Je pense qu'en présence des faits, il est logique de l'admettre avec ses divisions et ses subdivisions, au même titre que les précédentes.

Quant à l'occlu^^ion vaginale incomplète, elle a été faite rolontairerjieMt ipSiV Bieïïenbdich (1), et pas plus que l'occlusion vulvaire incomplète voulue je ne pouvais la passer sous silence.

[1) Dieffenbach. Opérative chirurgie, etc.

Nous suivrons, pour l'exposé des rpocédés opératoires, l'ordre que nous avons tracé dans ce tableau.

Il ne faudrait pas croire que ce soit un amour outré de néologisme qui nous fasse adopter ces expressions grecques, elles ont pour nous l'avantage de renfermer sous un seul mot une longue périphrase française et de ne rien préjuger du mode opératoire.

Les termes d'épisiorrhaphie, d'hystérorrhaphie, de kolporrhaphie, d'élytrorrhaphie, etc. etc., inusités, du reste, aujourd'hui, seraient impropres; ils veulent dire suture avec avivement du col utérin, du vagin, de la vulve. Ils laisseraient complètement à l'écartces cas d'occlusions tentés ou obtenus par la cautérisation, et le simple avivement avec affrontement des surfaces cruentées sans suture (1).