CHAPITRE II

LÉSIONS DES ORGANES GÉNITO-URIN AIRES POUVANT ACCOM- PAGNER LES FISTULES URO -GÉNITALES. — APERÇU SUR LES INDICATIONS DE LA MÉTHODE INDIRECTE.

Avant de savoir s'il y a des indications précises de la méthode indirecte, si on a pu assembler dans quelques formules les cas multiples qui peuvent se présenter, il importe de connaître les lésions des organes génito-urinaire? qui, isolées ou combinées, ont fourni les éléments des classifications.

Chacune de ces lésions en particulier pourra ne pas paraître grave, mais réunies comme elles peuvent l'être, comme elles le sont le plus souvent, elles contribuent à rendre les fistules vésico-vaginales incurables par tout autre procédé que par la méthode de Vidal (de Cassis).

Je passerai successivement en revue les complications

(1) Roser, Thèse Forichon, Paris, 1866.

qu'oïl peut rencontrer du côté de l'urèthre, du vagin, de la vessie, de l'utérus et du rectum.

Urèthre. Toute opération de fistuJe vésico -vaginale ne doit pas être entreprise avant de s'être assuré de l'état de l'urèthre.

L'urèthre peut être ohliUre^ rétréci ^ dévié ^ àétriiit en tout ou en partie.

\^ ollitération est une complication peu grave mais assez fréquente. Chez une des malades, dont je rapporte l'observation, le bout postérieur de l'urèthre était ferme et se terminait en cul-de-sac, la sonde pénétrait profondément dans le canal, mais n'entrait point dans la vessie. On a vu des cas d'oblitérations du canal dans toute sa longueur. Gesoblitérations sont quelquefois provoquées par l'inflammation qui préside à la formation de la fistule^ ou même par le fait du traumatisme exercé par la tête du fœtus ou les instruments d'obstétrique. Jobert en distinguait deux variétés, de gravité essentiellement différente : 1° L adhérence des parois uréthrales peut être superficielle, facilement déchirable, membraneuse, suivant son expression.

Sur dix observations de Jobert on en trouve sept d'oblitérations membraneuses du col. G. Simon en note trois. Chez notre malade l'oblitération était aussi de cette nature. La divulsion est facilement victorieuse de ce genre d'oblitération. 2° Elle peut être fibreuse ou profonde.

Dans cette seconde espèce d'oblitération, la divulsion est insuffisante.

On refait le canal en enfonçant dans la direction présumée de l'urèthre un trocart auquel fait suite une sonde à demeure pour empêcher la rétraction du tissu cicatriciel.

Enfin, quand les adhérences sont anciennes, on a noté la disparition absolue de l'urèthre ; il ne reste plus qu'une masse de tissu conjonctif; le méat, lui-même, n'est plus

distinguable des parties avoisinantes. Michon, dans sa tîièse de concours (1), cite deux exemples de fusion totale des parois uréthrales empruntés à Schulzins et à Saucerotte.

Nous croyons inutile d'insister sur le rétrécissement de l'urèthre, ce canal étant facilement dilatable.

Il en est de même des polypes et des calculs, des déviations qu'il peut subir, entraîné parles brides qui le fixent à un point quelconque du bassin.

Une remarque cependant.

M. Verneuil a appelé dernièrement, à la Société de chirurgie (1), l'attention sur certaines formes de déviation du canal , pouvant simuler une oblitération . Un examen attentif permettra vite le diagnostic.

La paroi inférieure de ce conduit a ^u QifQ perforée dans un ou dans plusieurs points de son trajet. Toute sa paroi inférieure a quelquefois disparu.

Enfin, on a vu ces altérations se combiner. Par ex. : une oblitération complète du bout antérieur de l'urèthre, coïncider avec une destruction du bout postérieur, etc., etc.

Yessie. Nous ne nous occuperons pas de la cystite, et des calculs vésicaux, complications assez rares, et auxquels il est facile de remédier. Nous mentionnerons tout particulièrement la rétractioîi vésicale. Vidal (de Cassis) croyait que la vessie rétractée à la suite d'une fistule vésico-vaginale ne pouvait plus se dilater, qu'elle n'était plus capable de renfermer, môme pendant un instant, une goutte d'urine, et que, si on fermait la fistule, on subtituait une incontinence d'urine par l^urètbre à une incontinence d^ urine par le vagin.

Guidé par ces idées théoriques, il inventa sa méthode

(1) Thèse agrégation. Paris, 1841.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, 1875.

qui a pour but de former une vessie supplémentaire aux dépens du vagin. En même temps que la vessie diminue son épaisseur auçimente. Freund a voulu mettre ces changements sur le compte d'un travail hypertrophique de ses parois. M. De Roubaix fait remarquer, aA^ec raison, que le défaut d'exercice d'un organe n'entraîne pas son hypertrophie, mais son atrophie, et qu'après les opérations pratiquées pour les fistules, la dilatation delà vessie se fait avec une facilité et une rapidité si prononceesqu'ilest permis de supposer que son système musculaire n'a pas perdu virtuellement ses propriétés et l'agencement primitif de ses fibres. Le chirurgien beige admet donc le fait de la dilatabilité de la vessie après l'opération de la fistule, ce qui est contraire à l'opinion de Vidal, mais, en réalité, conforme à la vérité. On peut même se demander si Vidal n'a pas exagéré ce qu'il avait cru remarquer, préoccupé qu'il était de trouver des raisons pour légitimer l'oblitération du vagin qu'il allait présenter au monde chirurgical. L'augmentation des parois delà vessie dépend peut-être simplement du rassemblement de ses parties constituantes (1). Voici quelques observations qui prouvent ce retrait de la vessie et cette augmentation d'épaisseur de ses parois: Max a présenté, à la Société anatomo-pathologique de Bruxelles, une vessie réduite au volume d'une lentille, ayant acquis ces dimensions à la suite d'une fistule vésico-vaginale, chez une femme qui portait une fistule du bas-fond de la vessie. Ghopart trouva une autre fois la cavité de ce viscère rétréeie, ses parois très-épaisses et comme squirrheuses.

Les hernies de la muqueuse vésicale a travers la fistule sont plus fréquentes que les hernies de la totalité des couches composant le réservoir urinaire.

Le D-- Schmidt (2)afait connaître un cas, où une si grande

(1) De Roubaix, toc. cit.

!2) Thèse Bouisson. Paris, 1872.

portion de la membranç muqueuse de la vessie s'était échappée par la fistule et même par la vulve, qu'on pouvait voir à nu l'insertion des artères. Les parties étaient menacées de gangrène.

Lallemand rapporte un fait semblable (1). On a cité des cas d'irréductibilité de la portion herniée par suite de sa soudure avec le contour de la fistule, l'urine coulant cependant facilement par le vagin.

Q est insolite d'observer des adhérences des diverses farties de la muqueuse vésicale entre elles. Il est arrivé pourtant que les plaques gangreneuses, étant situées en face l'une de l'autre, les plaies se soient accolées après l'élimination des escbares, et que la cicatrisation se soit faite par soudure réciproque. La vessie devient alors biloculaire ou multiloculaire, avec communication ou sans communication des loges entre elles. L' accotement complet des surfaces est exceptionnel. 'G. Simon (2) rapporte cependant deux observations de malades chez lesquelles les parois vésicales fusionnées étaient adhérentes aux os voisins et surtout à l'arcade pubienne.

Vagin. Tous les auteurs qui se sont occupés de cette question s'accordent à reconnaître l'extrême rareté de la vulvite et de la vaginite. Nous nous réservons plus loin de tirer des conclusions de ce peu de sensibilité de la muqueuse vaginale à l'action de l'urine.

Les parois vaginales peuvent être rugueuses-, épaisses ^ exulcérées, infiltrées de lymj)lie plastique , rigides^ ne se frétant à aucun déplacement. Les plis de la muqueuse peuvent être effacés., incrustés de concrétions litliiques, de fongosités^ de carnosités (3). On y trouve des masses ino-

(1) Thèse Bouisson. Paris, J872.

(2) Mittheilungen, Loc. cit.

/3) Van Heer.

mlaires Uanchâtres , d'wie dureté quelquefois fibreuse , affectant la forme de brides, de valvules, de diaphragmes^ siégeant en différents points.^ mais surtout au pourtour de la fistule.

Comme pour l'urèthre-, le vagin peut être rétréci ou oblitéré en partie ou en totalité.

Les pertes de substance ^oarient aussi comme siège et comme dimension; il est rare de voir les cloisons vésicovaginales et recto-vaginales détruites simultanément, et la vessie et le vagin ^ Turèthre et l'utérus forment un vaste et unique cloaque.

Les rétrécissements sont annulaires ou semi- circulaires. Ils sont situés au-dessus ou au-dessous de la fistule. S'ils sont multiples, le vagin cloisonné est divisé en compartiments. De très minces, et constituant de simples brides^ des valvules, ils peuvent devenir très-épais et former de véritables cylindres fibreux. Chez la femme qui fait l'objet de notre seconde observation, tout le vagin situé au-dessus de la fistule était rétréci. La coarctation était si grande, qu'on pouvait à peine introduire une sonde au delà de 0,02 centimètres, et que pour atteindre le col et la cavité utérine, il était nécessaire de lui substituer la mince tige de rbystéromètre.

Jobert admet pour le vagin comme pour l'urèthi'e, des oblitéfaiions totales on partielles , superficielles ou membraneuses, profondes ou fibreuses.

En avant de la fistule, l'oblitération vaginale peut être complète^ cela est rare; en arrière. C'est la plus fréquente, et le col utérin est emprisonné dans une loge sans communication avec le vagin.

Il me reste à parler des adhérences qui unissent \gs parois vagi7iales aux viscères voisins, aux os du petit bassin, et principalement à la symphyse puMenne et aux branches ischio-pubiennes , « Cette complication est une des plus fâcheuses et une des plus favorables pour le succès de l'o-

pération en supposant même que celle-ci puisse être entreprise. » (1) En effet le vagin reste constamment béanl dans toutes les positions de la femme ; il présente des conditions d'immobilité telle qu'il est impossible d'approcher les parois et de les maintenir en contact.

Enplu-j. de la fistule, on a vu un segment de circonférence et parfois la circonférence tout entière du vagin être détachée du col utérin. Gela s'observe, d'une part, à la suite de pression violente de la tête de l'enfant et par gangrène consécutive d'autre part, à la suite d'une élytrite puerpérale intense.

Pour en finir avec les complications vaginales, je dois parler des fistules. Les pertes de substance très-étendue ne sont pas toutes impossibles à combler directement. Grâce aux progrès de la chirurgie moderne la largeur de la fistule, qui était autrefois une indication capitale de la méthode indirecte, n'en est plus une aujourd'hui. La considération de l'étendue de la fistule a pourtant quelque importance : le plus grand inconvénient des larges pertes de la substance étant de diminuer la capacité de la vessie si on rapproche les bords de la fistule. On a dit aussi, pendant très-longtemps, quil était impossible d'obtenir la guérison des fistules occupant le bas-fond de la vessie. Si bien qu'en 1846, Vidal pouvait écrire : « qu'il n'existait pas dans la science une seule observation bien faite, bien authentique de guérison complète de fistule vésicô- vaginale due à une perte de substance du bas-fond de la vessie. » Ces fistules sont plus difficiles à traiter, récidivent plus aisément, mais on n'en est plus à compter les exemples de guérison. Les fistules situées plus haut, celles au voisinage desquelles passent ou viennent s'aboucher, les uretères ne sont pas non plus toujours irréparables par la méthode directe. L'inaccessibilité de la fistule est une rareté avec les

(1) Coufty, loc. cit.

instruments que nous avons aujourd'hui à notre disposition. Quant au dang-er de blesser le péritoine dans les fistules très- élevées, il faut tenir compte de cette considération, tout en se rappelant que Jobert à porté souA^ent le bistouri dans les culs-de- sac., sur les commissures et sur les lèvres du col utérin sans déterminer de péritonite. Le voisinage des uretères a été considéré comme tellement fâcbeux, qu'il devait rendre toute opération inutile et nécessairement infructueuse ; avec un peu d'attention il sera possible de ne pas comprendre dans la suture les orifices uréthraux placés sur les bords de l'ouverture pathologique. Toutefois il peut se faire que le succès de l'opération soit compromis par suite des adhérences, des rétrécissements, des déplacements de ces conduits.

Les fistules peuvent être irrégulières, des végétations, des nodosités eïiiovLvev leur pourtour ou encore c'est une masse inodulaire disuosée en entonnoir au fond duquel la fistule dissimulée est des plus difficiles à atteindre par la vue ou les instruments. Les boi'ds de la fistule j;e^?7e;^^^ être rigides, immobiles, fibreux. Des brides cicatricielles les tiraillent dans un sens ou dans un autre, les attachent au col utérin plus ou moins déviée à l'arcade pubienne, à la branche ischio-pubienne, aux parties latérales de l'excavation sacrée. Ces brides sont quelquefois la conséc[uence de tentatives opératoires antérieures mal exécutées, et il est difficile d'obtenir de bons résultats lorsqu'on entreprend le traitement de fistules aussi compliquées.

Rétrécissement vulvaire.

La sténose vulvaire a été quelquefois suffisante pour empêcher l'introduction du spéculum. C'est une disposition à laquelle il est facile de remédier. Baker-Brown et Maisonneuve ont préconisé dans ces circonstances la périnéotomie et de larges débridements. Jobert et M, Yerneuil rejettent

cette opération, et proposent comme dans la résistance du périnée et de la vulve, pendant l'accouchement, des incisions multiples transversales des grandes lèvres.

Utérus. — Col. — On a signalé des oblitérations du col. D'après Jobert il y en aurait deux espèces : 1° Une oblitération directe. A la suite des pressions violentes de l'inflammation dont il a été le siège, dans les accouchements pénibles le col a pu s'oblitérer.

2° Une indirecte. Le col est bouché par le vagin ayant contracté des adhérences avec le museau de tanche.

Si la fistule siège au-dessous du col oblitéré, faut- il avant d'opérer refaire le canal utérin ?

MM. Marioai Sims, Verneuil, commencent toujours par le rétablir. John Coghill (de Glascow) et Baker Brown, opèrent sans prendre souci de cette complication. Ges auteurs n'ont pas mentionné d'accidents de rétention.

Dans le tome XIX des Archives de médecine (1) M. le professeur Verneuil a publié un mémoire très-important sur ce sujet, ilconclut en disant : « Les renseignements que l'on peut recueillir sur l'oblitération utérine comme complication de la fistule vaginale sont contradictoires etinsuffisants pour établir nettement les indications. A la vérité, il semble logique de rétablir d'abord la voie utérine avant de songer à réunir la fistule, et cependant dans les deux observations de Bozeman, on a suivi une marche inverse sans avoir à s'en repentir. » Il est déplorable que dans ce cas particulier de médecine opératoire^, il y ait une telle pénurie de documents, et une telle concision des auteurs. Quant à moi tout en trouvant très-sage le jugement de M. Verneuil, je suis forcé de reconnaître qu'on a singulièrement exagéré les dangers de la rétention menstruelle.

Pour terminer, notons en passant Lengorgement chro-

(1) Verneuil, Arc/iiues de. médecine, 1862

nique, le prolapsus, les déviations du col utérin. L'amincissement ou la destruction d'une de ses lèvres ou de ses deux lèvres par la fistule.

C'est dans ces cas de destruction des deux lèvres du col que l'occlusion a été pratiquée, au fond même du vagin, qui, conservant sa longueur, est resté un organe de copulation stérile, il est vrai.

Cette proposition ne semblera pas étrange, si on veut réfléchir que, tout en pouvant faire la suture si haut, ou ne peut la disposer de façon à rejeter l'orifice utérin dans le vagin plutôt que dans la vessie.

On doit toujours, dit M. Herrgott (1), rechercher ce but, cela est vrai, mais il ne peut pas toujours être atteint; la lèvre antérieure du col qui forme la paroi de la perte de substance, peut avoir été altérée si profondément qu'elle ne peut servir de point d'appui pour la suture, le col peut aussi être si complètement altéré par le travail de la cicatrisation qui à suivi l'élimination de la partie mortifiée, qu'il n'est plus possible de l'emprunter pour y faire une suture, et que pour obtenir une adhésion solide on est obligé de prendre une portion de la paroi vaginale postérieure, ce qui rejette alors le col dans le vessie.

C'est ce qu'ont fait plusieurs chirurgiens, et parmi eux M. le professeur Richet qui opéra de cette manière une malade dont j'ai pris l'observation dans son service.

Corps. — Le corps de l'utérus a été souvent maintenu fixe par des brides péritonéales anciennes, par une pelvipéritonite chronique. Malgré toutes les tractions, il reste absolument immobile et ne peut être abaissé.

Rectmn. -~ La cloison recto-vaginale a pu être perforée en même temps que la cloison- vésico- vaginale, mais rien n'est

(1) Hergott, toc. cit.

plus rare. M. De Roubaix, dans son étude, signale à peine la complication possible d'une perforation de la paroi rectale, et l'embarras de» l'opérateur dans ce cas. Il dit du reste ne l'avoir jamais rencontrée. M. Serre^ de son côté, dans la thèse qu'il a soutenue en 1867sur les fistules recto-vaginales, se contente de dire qu'elles peuvent exister en même temps que la perforation de la paroi antérieure du vagin, et cite incidemment une observation de Baker Brown. Le D"" Michon ayant à traiter, dans sa thèse de concours 1841, des fistules vaginales, d'une manière générale, ne s'occupe nullement des cas où les deux parois antérieure et postérieure seraient ouvertes, M. Plaucbuddans sa thèse (1) est le premier, je crois, qui conseille l'occlusion de la vulve, si les deux cloisons sont détruites presque en totalité.

Les lésions des organes génitaux étant connues, voyons maintenant quelles sont les classifications proposées.

Vidal avait limité les indications de sa méthode aux communications de la vessie avec la cavité de la matrice, et aux grandes pertes de substance du vagin. La méthode indirecte était encore rigoureusement indiquée pour lui dans les fistules vésico- vaginales occupant le bas-fond de la vessie et s'accompagnant d'une rétraction de cette cavité.

1° Les très-grandes fistules.

2" L'inaccessibilité de la fistule.

3° Le danger de blesser le péritoine.

4^* Les hémorrhagies consécutives et rebelles dans la vessie.

S° L'arrachement de la partie supérieure du vagin avec rétrécissement consécutif du canal sous la fistule.

6" L'atrésie et un haut degré de sténose du vagin, audessus, au niveau ou en dessous de la fistule.

(1) Thèse. Paris 1875.

7° Les atrésies de l'urèthre avec existence concomitante de plusieurs fistules.

8° Les fistules uretéro-vésicales et uréthro -utérines.

Pour guérir les fistules utero -utérines, M. Simon établit d'abord une nouvelle fistule au-dessous du museau de tanche et ferme ensuite le vagin au niveau de la lèvre antérieure de cette ouverture artificielle.

M. Péan fait l'occlusion vaginale spécialement dans les cas de fistules vésico-utérines (1).

M. Montigny a consacré un chapitre de sa thèse aux indications de Kleisis. C'est une analyse de la classification de M. Simon, à laquelle il donne une pleine et entière adhésion. Mais tous les chirurgiens ne sont pas de l'avis de M. de Montigny, et beaucoup d'entre eux rejettent une classification dont les difficultés journalières de la pratique leur a prouvé l'inexactitude et l'impossibilité.

En Allemagne, M. Edmond-Rose a publié, dans un journal de Berlin, un procédé particulier de M. Wilms, avec lequel en ne tenant pas compte des indications de Simon, on a pu réussir à obturer des fistules, pour lesquelles le chirurgien de Rostock avait jugé l'occlusion vaginale nécessaire (2).

Des huit indications de kolpokleisis de Simon, M. Bozeman (3) ne reconnaît comme valable que la première, à savoir une large perte de substance capable d'empêcher la coaptation et la réunion convenable des bords de la fistule :

« Nous avons rencontré dans notre pratique, dit-il, beaucoup de femmes atteintes de fistules vésico-vaginales compliquées, auxquelles il eût été urgent, en se conformant aux préceptes de M. Simon, de clore le vagin. A l'excep-

(1) Clinique inédite de Thôpital Saint-Louis.

(2) Annale des Charité Krankenhauses. Zie. Berlin, 1. XI.

(3) American Journal. Jul y, 1870.

tion de celles qui avaient des pertes de substance trèsgrandes^ toutes ont été guéries sans que nous ayons en recours au kolpokleisis. »

M. Deroubaix enfin n'est pas moins explicite : « Trop souvent, écrit-il, la méthode indirecte a été recommandée dans des cas où les moyens ordinaires pouvaient fort bien surmonter les difficultés, et après l'avoir abandonnée d'une manière trop absolue, on a fini à la suite de succès ultérieurs par lui donner une nouvelle extension beaucoup trop grande (1).

M. Simon a résumé sa classification dans la phrase suivante : « On doit admettre la nécessité de la wMliode indirecte quand la réimion des bords mêmes de la fistule est im'possiUe ou tro]) dangereuse, »

Si nous ajoutons qu'avant d'entreprendre une occlusion vulvo-vaginale^lfautquïl soit bien évident que la méthode directe est inapplicable à nouveau, ou pour la première, le principe général de Simon se rapprochera plus de la vérité que toute indication particulière. En réalité tout ce qu^on peut dire c'est que la méthode indirecte doit être employée.

1° tSoit far suite de lésions considérables du vagin ^ de Vurètlire^ de V utérus, et même du rectum, lésions isolées ou combinées coïncidant avec une vaste fistule génitale, dont lesbords rigides, calleux ou adhérents ne peuvent être aioproelles et affrontés.

2° Soit far suite des dangers de mort que courrait la malade si on usait d'un tout autre 'procédé chirurgical : dangers de mort révélés par des hémorrhagies répétées et abon-dantes^ ou des symptômes p)éritonéaux ou rénaux alarmants, indices d'une inflammation du péritoine oic de Vuretère s' étant propagée au rein.

(1) De Roubaise, loc. cit.

Le Double.

Dans ces deux phrases sont compris presque tous les cas auxquels est applicable la méthode indirecte ; mais je me garderai bien de les proposer comme lois. Une fistule qui semblera impossible à combler directement à un chirurgien ne le paraîtra pas à un autre. Dans une opération de cette nature doivent entrer en ligne de compte une foule de facteurs, entre autres l'habileté et l'expérience de l'opérateur , les complications de la fistule. M. Simon, après avoir examiné une femme atteinte de fistule vésico-vaginale, dit à ses élèves qu'il avait vu un cas semblable à Rostock et qu'il avait oblitéré le vagin. Il ajouta qu'il en agirait encore ainsi, en élevant la portion vaginale du col, et mettant celle-ci en communication avec l'intérieur de la vessie. Quand le professeur Simon eut fini sa leçon il pria M. Bozeman, alors de passage à Heidelberg, d'examiner la malade et de lui dire ce qu'il ferait dans ces circonstances. Ce chirurgien, quoique la fistule fût compliquée, assura promptement qu'il en réunirait les bords. L'opération fut longue, ennuyeuse, mais s'accomplit à son entière satisfaction. L'enlèvement des fils de suture confirma de point en point les prévisions de guérison par la méthode directe. Au milieu de la ligne de cicatrisaion, il resta une petite fistule que M. Bozeman compte obturer sans aucune difficulté par une opération complémentaire dans son prochain voyage en Allemagne.

Une autre fois,'^ M. Bozeman détruisit une occlusion vaginale et y substitua une oblitération directe de la fistule (1).

Autre exemple : M. Bozeman me raconta qu'à Vienne, dans le service du professeur Billroth^ il avait réussi à combler directement plusieurs fistules pour lesquelles le savant chirurgien de Vienne avait pratiqué l'occlusion.

(1) Annales de gynécologie} septembre 18lB.

C'est là un contingent de preuves indiscutables. Elles viennent à l'appui de ma manière de voir. Je le répète, la multiplicité des lésions, leur isolement ou leur combinaiT son dans certaines fistules rendent toute classification complète impossible. Vouloir poser des indications pour une semblable opération serait s'exposer à laisser de côté un grand nombre de cas relevables delà méthode iadirecte, avancer des propositions démenties à cliaque instant. Il est donc plus sage de s'abstenir et c'est ce que nous faisons.