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la droite ou de la gauche, mais se rappeler que ce dessin représente une image formée sur un miroir

Pig. H. — l)cMin moDtranl h rclaLion des parties du laryni (fi), el le miroir larpngien {A).

■e ont^Uiuni de> c

If^tui obliquement au-dessus et un peu 'en arrière du larynx d'une autre personne.

Section II. — Pratique de Tart.

Méthode a suivre pour pratiquer l^examen. 1^' temps. Le sujet à examiner se tiendra debout en face de l'observateur, la tête légèrement inclinée en arrière. L'observateur se placera de manière que ses yeux soient à la distance d'un pied environ de la bouche du malade, et on placera sur une table, à côté du malade, une lampe donnant une flamme forte et claire qui devra être maintenue au niveau des yeux du sujet. L'observateur se mettra les branches de lunettes auxquelles est fixé le réflecteur, et, engageant le malade à ouvrir largement la bouche, il s'efforcera de projeter un disque de lumière dans la gorge, de manière que le centre de ce disque corresponde à la base de la luette. Si l'observateur est embarrassé pour projeter la lumière dans la gorge, il fera bien d'incliner le réflecteur suivant un angle convenable avant de placer la monture de lunettes. Il agira alors de la manière suivante. Tenant à la main la monture de lunettes avec le miroir qui y est fixé, de façon à ce que Touverlure centrale se trouve vis-à-vis sa pupille droite, et fixant l'articulation de manière que le dos du miroir soit parallèle à la monture de lunettes, il poussera le bord externe du réflecteur d'un quart de pouce au moins en avant ou en arrière, suivant que la lampe sera à droite ou à gauche du malade. Si la lampe est convenablement placée, et si l'observateur a bien choisi sa position, un beau disque lumineux apparaîtra à la partie postérieure de la gorge au moment où il placera

^0 L'ART DE LA LARYNGOSœPIE.

la monture de lunettes. Lorsqu'on emploie la lumière directe, le premier temps est beaucoup simplifié, le malade n'a qu'à s'asseoir vis-à-vis la lentille adaptée à la lampe.

Deuxième temps. On engagera le sujet à sortir la langue, et l'obsei^vateur la tiendra avec douceur, mais solidement, entre le premier doigt et le pouce de la main gauche, le pouce étant au-dessus et le doigt audessous. Pour empêcher la langue de glisser, l'observateur enveloppera sa main d'une étoffe fine ou d'une serviette, et aura soin de tenir le doigt légèrement audessus du niveau des dents, pour éviter l'écorchure du frein. Dans les cas qui nécessiteront un traitement local, on apprendra au malade à tenir lui-même la langue au dehors afin que l'opérateur puisse introduire le miroir avec la main gauche, tandis qu'avec la main droite il appliquera les remèdes sur la partie lésée.

Troisième temps. Lorsque l'observateur aura pratiqué les deux premiers temps, il prendra un petit miroir d'un demi-pouce environ de diamètre, et, après avoir chaufïé sa surface réfléchissante pendant quelques secondes audessus delà cheminée de la lampe (1) (pour éviter la

(1) Une méthode trè$-ingénieose pour tenir le miroir à une température convenable et uniforme au moyen d^un courant électrique, a été imaginée par 'e docteur H.Wright. A la partie postérieure du miroir se trouve une petite cavité peu profonde qui contient une ganse de fil de platine soigneusement isolée ; cette ganse est en communication avec une batterie de deux ou trois éléments par deux petits fils de cuivre qui passent à travers la tige . et le manche du miroir. Cette invention est prônée pour prouver l'utilité d'un cabinet de consultation pour ceux qui exercent la laryngoscopie; mais le fait que le miroir ne peut être terni ne saurait être une raison pour le maintenir plus longtemps que d'habitude dans la bouche du malade. Un tel procédé tombera bientôt dans l'oubli «

condensation de la vapeur d'eau de l'air expiré), il le placera à la partie postérieure de la gorge. Avant l'introduction du miroir, le praticien en appréciera la température en le plaçant sur le dos de sa main : il évitera ainsi d'impressionner désagréablement le malade. Pour passer le miroir à la partie postérieure de ta gorge avec aussi peu de gêne que possible pour le malade, on adoptera la méthode suivante. Le manche du miroir, tenu comme une plume, dans la main droite, sera rapidement introduit à la partie postérieure de la gorge, sa surface réfléchissante dirigée en bas et maintenue aussi loin que possible de la langue. La face postérieure du miroir reposera sur la luette que l'on repoussera un peu en hautet en arrière vers les narines postérieures.

f jg 13, Position do la main et du miroir lorsqu'il a été convunabluiuMii

in^odail pour permettre de voir le larynx.

Lorsque le miroir aura été introduit de cette ma-

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nière sans exciter l'irritation de la gorge, robservateur soulèvera légèrement la main et la dirigera en dehors vers la commissure de la bouche. Ce mouvement rotatoire, qui modifie Tinclinaison du miroir et tourne sa surface réfléchissante davantage vers la perpendiculaire (tandis que la main est en même temps portée en dehors de la ligne de vision), sera effectué avec lenteur, afin de le suspendre dès que Ton apercevra le larynx. Après l'introduction du miroir, l'observateur peut, s'il le veut, le fixer en appuyant le troisième et le quatrième doigt contre la joue du malade.

L'angle exact sous lequel le miroir éclairera l'ouverture laryngée dépendra de nombreuses circonstances, telles que le degré de flexion en arrière de la tète du malade, l'angle que faille plan de l'ouverture du larynx avec l'horizon dans le sujet observé et la direction que les rayons doivent suivre pour atteindre l'œil de l'observateur, c'est-à-dire, la position de celui-ci. Le praticien apprendra à introduire le miroir avec l'une ou l'autre main, car s'il se faisait quelque idée erronée sur un état asymétrique, il serait ainsi détrompé. Pour le diagnostic, il suffit d'être habile d'une seule main ; mais dans l'application des remèdes sur le larynx, il est essentiel d'être ambidextre.

Fautes a éviteii. Les commençants, dans leur anxiété pour bien voir, donnent souvent naissance à une irritation à la gorge en tenant trop longtemps le miroir dans la bouche du malade; on produit aussi le même état en remuant le miroir contre la partie postérieure de la gorge alors qu'il est en place. Le praticien se sou-

viendra que lorsque des mouvements pour vomir se seront établis, il devient souvent impossible d'obtenir une bonne image du larynx dans la même séance. De plus, les efforts pour vomir causent une congestion temporaire assez intense de la membrane muqueuse du larynx, ce qui peut conduire à une conclusion erronée. Il vaut mieux introduire le miroir plusieurs fois, en le tenant chaque fois quelques secondes seulement dans la gorge, que de l'y laisser trop longtemps dans le but de limiter l'examen à une seule exploration. Le commençant aura soin de ne pas loucher la langue avec le miroir, ce qui irrite la gorge et souille la surface réfléchissante du miroir. On évitera cet écueil en tenant le dos du miroir très-près du palais, mais sans le toucher cependant. Chez quelques personnes la luette est toujours en contact avec la base de la langue; mais comme dans l'inspiration et la vocalisation, la luette est soulevée, on engagera ces malades à faire une inspiration profonde, ou à produire quelque son (comme ah! oh ! eh !) ; le miroir peut alors être facilement glissé entre la luette et la langue. Toute violence et toute rudesse doivent être soigneusement évitées ; on tiendra la langue avec douceur et l'on placera le miroir avec légèreté contre la luette. Les instruments compliqués pour tenir la bouche ouverte tombent presque forcément dans l'oubli. Aussi je ne puis recommander c< le spéculum laryngien » présenté récemment par le docteur de Labordette à l'Académie des sciences de Paris (1). Cet appareil ressemble au specu-

(1) De Labordette. Note sur le spéculum laryngien» Paris, 1866.

MORELL MACKENZIB. ^

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lum ordinaire employé pour examiner d'autres canaux, il tient la bouche ouverte en même temps qu'un puissant ressort pousse la langue en avant et en bas. Par le fait, cet instrument ne présente aucun progrès et réunit les inconvénients des miroirs de Babington et d'Aven. Difficultés spéciales. Nous avons déjà étudié les difficultés qui dépendent du défaut d'habileté du praticien. Quelques mots maintenant sur celles qui viennent du sujet. L'obstacle peut provenir soit d'une irritabilité insolite de la gorge ou d'une action particulière de la langue, soit de l'hypertrophie des amygdales, ou bien encore de la procidence de Tépiglotte. L'irritabilité de . la gorge peut être inhérente à la nature de certains sujets, mais elle provient beaucoup plus souvent de la maladresse et de l'inexpérience du praticien. Beaucoup de malades peuvent être examinés avec facilité à la première séance ; il en est peu qui exigent un apprentissage. Avec les malades timides, les femmes surtout, la première fois que l'on emploie le laryngoscope, on fera bien de placer un instant le miroir à là partie postérieure du palais, sans chercher à voir. En introduisant le miroir une ou deux fois ainsi, on s'assure de la confiance du malade et l'on peut après faire un examen fructueux. Pour combattre l'irritabilité insolite de la gorge, on a recommandé d'administrer à l'intérieur des bromures de potassium et d'ammonium; mais ma pratique m'a prouvé l'inutilité complète de leur usage. D'autres conseillent de faire respirer au ma« lade quelques bouffées de chloroforme. Maïs dans ces cas assez rares qui présentent beaucoup de difficultés.

j'ai obtenu le meilleur résultat en faisant sucer de la glace deux minutes environ avant l'introduction du miroir. Les gorges les plus irritables ne peuvent résister à ce moyen. La conformation organique constitue, d'autres fois, la difficulté. Ainsi lorsque la langue est tirée au dehors, elle forme quelquefois une proéminence en arrière, qui rend difficile l'introduction du miroir et empêche de voir lorsque celui-ci est en place. Ce phénomène est dû à une action réflexe, et on l'évitera en tirant moins la langue audehors que dans les autres cas et en la tenant au niveau de la bouche (c'est-à-dire ea ne l'abaissant pas vers le menton) . Il faut alors prévenir le sujet de ne pas la pousser. Les amygdales hypertrophiées sont aussi un obstacle pour l'opérateur : alors on emploiera un petit miroir. Une épiglotte très-large et pendante est un obstacle sérieux pour la laryngoscopie, et lorsqu'elle est fort large elle peut empêcher de voir le larynx. Mais le même résultat est beaucoup plus souvent causé par la longueur anormale ou le relâchement des ligaments glosso-épiglottiques. Dans la production des notes élevées (fausset), l'épiglotte est généralement soulevée ; ce mouvement se produit aussi lorsqu'on rit; l'observateur fera bien de profiter de ces faits physiologiques. Dans un certain nombre de cas, l'épiglotte demeure obstinément pendante. Pour la soulever, plusieurs instruments ont été inventés (par Voltolini, Bruns, Fournie, Lewin et autres (1);

(1) Le docteur P. G. Smyly a, dernièrement *, décrit un procédé ingé* * Dub, Quart. Journal» Février 1866.

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j'en ai moi-même imaginé un qui a prouvé son utilité dans quelques cas {voir page 68). La plupart de ces instruments causent une si grande irritation que l'on ne peut la plupart du temps les employer avec avantage. Lorsque Tépiglotte couvre le larynx, le miroir laryngien sera introduit très-bas dans la gorge, et plus perpendiculaire que dans les cas ordinaires. On pourra voir les cartilages aryténoïdes surmontés par ceux de Santorini et juger, avec assez de certitude, de la mobilité des cordes vocales; mais l'état de la muqueuse qui recouvre ces cartilages ne peut cependant servir à établir sûrement celui des autres parties.

nîeux par lequel, dans un cas compliqué par une langue large et immobile, il a pratiqué avec succès une exploration. Au moyen d'un forceps tenu par le pouce et le petit doigt, il dilatait le larynx et poussait Tépiglotte contre la langue, en même temps il introduisait la tige d*un miroir laryngien ordinaire fixée à Tindex par un mamelon en caoutchouc faisant office de doigtier*