PRATIQUE DE L'ART

Section II. — Pratique de l'art.

Méthode a suivre pour pratiquer l'examen, i" temps. Le sujet à examiner se tiendra debout en face de l'observateur, la tète légèrement inclinée en arrière. L'observateur se placera de manière que ses yeux soient à la distance d'un pied environ de la bouche du malade, et on placera sur une table, à côté du malade, une lampe donnant une flamme forte et claire qui devraêtre maintenue au niveau des yeux du sujet. L'observateur se mettra les branches de lunettes auxquelles est fixé le réflecteur, et, engageant le malade à ouvrir largement la bouche, il s'efforcera de projeter un disque de lumière dans la gorge, de manière que le centre de ce disque corresponde à la base de la luette. Si l'observateur est embarrassé pour projeter la lumière dans la gorge, il fera bien d'incliner le réflecteur suivant un angle convenable avant de placer la monture de lunettes. Il agira alors de la manière suivante. Tenant à la main la monture de lunettes avec le miroir qui y est fixé, de façon à ce que l'ouverture centrale se trouve vis-à-vis sa pupille droite, etfixant l'articulation de manière que le dos du miroir soit parallèle à la monture de lunettes, il poussera le bord externe du réflecteur d'un quart de pouce au moins en avant ou en arrière, suivant que la lampe sera à droite ou à gauche du malade. Si la lampe est convenablement placée, et si l'observateur a bien choisi sa position, un beau disque lumineux apparaîtra à la partie postérieure de la gorge au moment où il placera

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la monture de lunettes. Lorsqu'on emploie la lumière directe, le premier temps est beaucoup simplifié, le malade n'a qu'à s'asseoir vis-à-vis la lentille adaptée à la lampe.

Deuxième temps. On engagera le sujet à sortir la langue, et l'observateur la tiendra avec douceur, mais solidement, entre- le premier doigt et le pouce de la main gauche, le pouce étant au-dessus et le doigt audessous. Pour empêcher la langue de glisser, l'observateur enveloppera sa main d'une étoffe fine ou d'une serviette, et aura soin de tenir le doigt légèrement audessus du niveau des dents, pour éviter l'écorchure du frein. Dans les cas qui nécessiteront un traitement local, on apprendra au malade à tenir lui-même la langue au dehors afin que l'opérateur puisse introduire le miroir avec la main gauche, tandis qu'avec la main droite il appliquera les remèdes sur la partie lésée.

Troisième temps. Lorsque l'observateur aura pratiqué les deux premiers temps, il prendra un petit miroir d'un demi-pouce environ de diamètre, et, après avoir chauffé sa surface réfléchissante pendant quelques secondes audessus delà cheminée de la lampe (1) (pour éviter la

(1) Une méthode très-ingénieuse pour tenir le miroir à une température convenable et uniforme au moyen d'un courant électrique, a été imaginée par 'e docteur H. Wright. A la partie postérieure du miroir se trouve une petite cavité peu profonde qui contient une ganse de 01 de platine soigneusement isolée ; cette ganse est en communication avec une batterie de deux ou trois éléments par deux petits fils de cuivre qui passent à travers la tige et le manche, du miroir. Cette invention est prônée pour prouver l'u^ tilité d'un cabinet de consultation pour ceux qui exercent la larj'ngoscopie; mais le fait que le miroir ne peut être terni ne saurait être une raison pour le maintenir plus longtemps que d'habitude dans la bouche du malade. Un tel procédé tombera bientôt dans l'oubli.

PRATIQUE DE IWWÏ.

coudeiisatioii de la va}3eur d'eau de Tair expiré), il le placera à la partie postérieure de la gorge. Avant l'introduction du miroir, le praticien en appréciera la température en le plaçant sur le dos de sa main : il évitera ainsi d'impressionner désagréablement le malade. Pour passer le miroir à la partie postérieure de la gorge avec aussi peu de gêne que possible pour le malade, on adoptera la méthode suivante. Le manche du miroir, tenu comme une plume, dans la main droite, sera rapidement introduit à la partie postérieure de la gorge , sa surface réfléchissante dirigée en bas et maintenue aussi loin que possible de la langue. La l'ace postérieure du miroir reposera sur la luette que l'on repoussera un peu en haut et en arrière vers les narines postérieures.

Fig. l^. l'osition de la inaiu el du miroir lorsqu'il a été conveuabluiiiem

introduit pour permettre de voir le larynx.

Lorsque le miroir aura été introduit de cette ma-

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nière sans exciter l'irritation de la gorge, l'observateur soulèvera légèrement la main et la dirigera en dehors vers la commissure de la bouche. Ce mouvement rotatoire, qui modifie l'inclinaison du miroir et tourne sa surface réfléchissante davantage vers la perpendiculaire (tandis que la main est en même temps portée en dehors de la ligne de vision), sera effectué avec lenteur, afin de le suspendre dès que l'on apercevra le larynx. Après l'introduction du miroir, l'observateur peut, s'il le veut, le fixer en. appuyant le troisième et le quatrième doigt contre la joue du malade.

L'angle exact sous lequel le miroir éclairera l'ouverture laryngée dépendra de nombreuses circonstances, telles que le degré de flexion en arrière de la tête du malade, l'angle que fait le plan de l'ouverture du larynx avec l'horizon dans le sujet observé et la direction que les rayons doivent suivre pour atteindre l'œil de l'observateur, c'est-à-dire, la position de celui-ci. Le praticien apprendra à introduire le miroir avec l'une ou l'autre main, car s'il se faisait quelque idée erronée sur un état asymétrique, il serait ainsi détrompé. Pour le diagnostic, il suffit d'être habile d'une seule main ; mais dans l'application des remèdes sur le larynx, il est essentiel d'être ambidextre.

Fautes a éviter. Les commençants, dans leur anxiété pour bien voir, donnent souvent naissance à une irritation à la gorge en tenant trop longtemps le miroir dans la bouche du malade; on produit aussi le même état en remuant le miroir contre la partie postérieure de la gorge alors qu'il est en place. Le praticien se sou-

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viendra que lorsque des mouvements pour vomir se seront établis, il devient souvent impossible d'obtenir une bonne image du larynx dans la même séance. De plus, les efforts pour vomir causent une congestion temporaire assez intense de la membrane muqueuse du larynx, ce qui peut conduire à une conclusion erronée. Il vaut mieux introduire le miroir plusieurs fois, en le tenant chaque fois quelques secondes seulement dans la gorge, que de l'y laisser trop longtemps dans le but de limiter l'examen à une seule exploration. Le commençant aura soin de ne pas toucher la langue avec le miroir, ce qui irrite la gorge et souille la surface réfléchissante du miroir. On évitera cet écueil en tenant le dos du miroir très-près du palais, mais sans le toucher cependant. Chez quelques personnes la luette est toujours en contact avec la base de la langue; mais comme dans l'inspiration et la vocalisation, la luette est soulevée, on engagera ces malades à faire une inspiration profonde, ou à produire quelque son (comme ah! oh ! eh !) ; le miroir peut alors être facilement glissé entre la luette et la langue. Toute violence et toute rudesse doivent être soigneusement évitées ; on tiendra la langue avec douceur et l'on placera le miroir avec légèreté contre la luette. Les instruments compliqués pour tenir la bouche ouverte tombent presque forcément dans l'oubli. A.ussi je ne puis recommander « le spéculum laryngien » présenté récemment par le docteur de Labordette à l'Académie des sciences de Paris (1). Cet appareil ressemble au specu-

(1) De Labordetle. Noie sur le spéculum laryngien, Paris, 1806.

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lum ordinaire employé pour examiner d'autres canaux, il tient la bouche ouverte en même temps qu'un puissant ressort pousse la langue en avant et en bas. Par le fait, cet instrument ne présente aucun progrès et réunit les inconvénients des miroirs de Babington et d'Avery.

Difficultés spéciales. Nous avons déjà étudié les difficultés qui dépendent du défaut d'habileté du praticien. Quelques mots maintenant sur celles qui viennent du sujet. L'obstacle peut provenir soit d'une irritabilité insolite de la gorge ou d'une action particulière de la langue, soit de l'hypertrophie des amygdales, ou bien encore de la procidence de l'épiglotte. L'irritabilité de la gorge peut être inhérente à la nature de certains sujets, mais elle provient beaucoup plus souvent de la maladresse et de l'inexpérience du praticien. Beaucoup de malades peuvent être examinés avec facilité à la première séance ; il en est peu qui exigent un apprentissage. Avec les malades timides, les femmes surtout, la première fois que l'on emploie le laryngoscope, on fera bien de placer un instant le miroir à la partie postérieure du palais, sans chercher à voir. En introduisant le miroir une ou deux fois ainsi, on s'assure de la confiance du malade et l'on peut après faire un examen fructueux. Pour combattre l'irritabilité insolite de la gorge, on a recommandé d'administrer à l'intérieur des bromures de potassium et d'ammonium ; mais ma pratique m'a prouvé l'inutilité complète de leur usage. D'autres conseillent de faire respirer au malade quelques bouffées de chloroforme. Mais dans ces cas assez rares qui présentent beaucoup de difficultés^