SCARIFICATION ET INCISION DES ABCÈS

bientôt naturelle, et la respiration fut parfaitement libre. Le malade vint à l'hôpital de temps en temps pour se faire examiner, mais il n'avait jamais été aussi bien portant qu'il l'était, depuis l'opération.

Dixième observation.

Inflammation œdémateuse de Pcpiylotte; scarification; (juérison. [Med. Times and Gazette^ 51 mars 1806).

John R..., âgé de trente ans, vint à l'hôpital le 14 octobre 1865, se plaignantde difficulté dans la déglutition et de douleur à la gorge, symptômes qui avaient été en augmentant d'intensité depuis une quinzaine de jours. 11 y avait une semaine qu'il ne pouvait avaler des aliments solides, et depuis trente-six heures les liquides mômes ne pouvaient plus passer. Toute tentative de déglutition était suivie d'un violent paroxysme de toux et du rejet des liquides par les narines. L'examen laryngoscopique montra que l'épiglotte était énormément gonflée et qu'elle était d'une couleur rouge vif. L'épiglotte avait perdu sa conformation normale ; elle se présentait sous l'aspect de trois tumeurs rouges, demitransparentes, distinctes l'une de l'autre, et dont la pins volumineuse était du côté droit.

L'épiglotte œdématiée couvrait le côté droit et la plus grande partie du côté gauche du larynx. Les parties que l'on pouvait voir étaient très-congestionnées (voir fig. 26). On prescrivit au malade de respirer continuellement de la vapeur d'eau chaude, et l'on ap-

pliqua un vésicatoire au-dessous de l'angle de la mâchoire.

Fig. 26. — Œdème de l'épiglotle. Fig. 27. — Le même cas, un jour

après les scarifications. On peut voir l'œdème du repli ary-épiglottique droit.

15 octobre. Le malade était plus mal. Il ne pouvait rien avaler et se trouvait très-faible.' On prescrivit du thé de bœuf et de l'eau-de-vie. Le docteur Mackenzie scarifia largement l'épiglotte, et le malade perdit beaucoup de sang. Une demi-heure après la scarification, le malade pouvait avaler, mais avec douleur cependant. Le soir on fit un examen laryngoscopique, et l'on constata que le gonflement de l'épiglotte avait considérablement diminué.

16 octobre. Le malade pouvait avaler sans difficulté. L'épiglotte n'était presque plus gonfiée et les marques des piqûres étaient reconnaissables par de petits points hémorrhagiques. Le retour de l'épiglotte à son état normal permit un examen du larynx plus complet, et l'on constata l'œdème du repli ary-épiglottique droit (voir fig. 27). Le repli de la membrane muqueuse œdématié fut largement scarifié.

17 octobre. L'œdème avait complètement disparu, il ne restait qu'un peu de congestion.

20 octobre. Le malade fut congédié guéri.

Section II. — Extirpation des tumeurs et extraction des corps étrangers du larynx.

L'extirpation des tumeurs du larynx dont il était à peine question il y a peu de temps (1), n'est plus actuel-

(I ) Les seuls cas que j'aie pu trouver dans les autêurs qui ont écrit avant l'introduction de la laryngoscopie dans la pratique, sont les suivants :

1° Koderik opéra avec succès une tumeur laryngée au moyen d'un instrument flexible et courbé (rosenkramartig). On ne connaît pas d'autres détails sur ce cas. (Semeleder, p. 59.)

2° Pratt pratiqua la laryngotomie subhyoïdienne pour extirper une tumeur qui s'était développée sur la moitié gauche de la surface inférieure de l'épiglotte; elle faisait saillie vers le pharynx, et ne pouvait cependant être atteinte par en haut. On enleva avec succès une tumeur dure, fibreuse, d'un blanc grisâtre. (Semeleder, p. 60.)

3° Sir Aslley Cooper arracha avec le doigt une tumeur cancéreuse de la grosseur d'un œuf de poule, qui s'était développée au-dessous de l'épiglotte. Elle repullula, on l'enleva de nouveau, et le malade finit par succomber à une hémorrhagie. Le spécimen de ce cas est conservé au Muséum de Guy's'Hospital. (N" 1685.)

4° Ehrmann enleva une tumeur de la corde vocale gauche de la manière suivante. La trachéotomie fut pratiquée en divisant le cartilage cricoide et plusieurs des anneaux supérieurs de la trachée. Après avoir laissé quarante-huit heures de repos à la malade, il divisa le larynx sur la ligne médiane depuis la base jusqu'à l'os hyoïde. En écartant les deux côtés du cartilage thyroïde, on vit que la tumeur siégeait sur la corde vocale gauche et on l'enleva avec le bistouri. La malade fut guérie de l'opération en trois semaines, mais elle resta aphone. Elle mourut cinq mois après du typhus. [Histoire des polypes du larynx. Strasbourg, 1850.)

5° Le docteur Horace Green enleva une tumeur pédiculée (de la grosseur environ d'une cerise) qui était, à ce qu'il pensait, fixée sur la corde vocale gauche. Lorsque la bouche du malade était largement ouverte et qu'il toussait, on voyait une tumeur blanche d'apparence fibreuse faire saillie entre les replis ary-épiglottiques. H. Green l'enleva avec succès. II saisit la tumeur avec la pince-forceps ordinaire qui sert pour l'extirpation des amygdales et divisa le pédicule avec un bistouri long et mince. {Pobjpi of Ihe Larynx, p. 56, New-York, 1852.)

6° Le professeur Middeldorpf (de Breslau) enleva avec succès une tumeur de la partie supérieure du larynx, au moyen d'un fil galvano-caustique.

i04 Ol'ÉRATIONS SUR LE LARYNX.

lement une opération rare. Elle peut être pratiquée par différentes méthodes. Je me sers suivant les cas du tube-forceps, du forceps ordinaire ou de ganses raides en fil de fer, en forme de boutonnières. Les dents du

« La tumeur, de nature sarcomateuse, montrait à un degré très-prononcé le développement de l'élément cellulaire,.» et, comme une partie ne l'ut pas détachée, on porta un pronostic douteux et Ton mit en usage des solutions de nitrate d'argent. Rûhle, qui vit le malade six ans après l'opération, dit « qu'il ne constata aucun symptôme de repuUulations de la tumeur. » (Middeldorpf, Galvanokaustik, p. 212, et Riilile.p. 229.)

En analysant les cinq dernières opéralions (la première est si vague qu'il faut nécessairement la laisser de côté), on voit que lorsque les tumeurs lurent enlevées au moyen d'instruments introduits par la bouche, on pouvait les voir, et que, dans deux cas (ceux de sir Astley Cooper et du professeur Middeldorpf), on les touchait avec le doigt. Dans le cas du docteur Green, on voyait la tumeur, et, quoique ce médecin pensât qu'elle était fixée à une corde vocale, il est cependant plus probable qu'elle s'était développée sur la bande ventriculaire ou sur le repli ary-épigloltique. Si le polype avait eu son point d'attache sur la corde vocale, on ne l'aurait pas vu faire saillie à l'orifice du larynx, à moins qu'il n'eût été d'une dimension insolite ou que son pédicule n'eût présenté une longueur exceptionnelle, conditions qui ne paraissent pas avoir existé. Dans les cas de Ehrmann et de Pratt, les opérations furent indirectes et l'on fit la trachéotomie. Depuis que (I l'œil dirige la main » dans l'intérieur du larynx, de nombreuses tumeurs laryngiennes ont été enlevées avec succès. Le professeur Bruns (de Tubingue), a été le premier à opérer suivant cette méthode. Depuis lors, Lewin, Fauvel, Semeleder, Tobold, et d'autres sur le continent, ont, au moyen de forceps de différentes sortes, extirpé un grand nombre de tumeurs laryngiennes. En Angleterre, le docteur Walker (de Peterborougli), a, le premier, réussi à enlever une tumeur du larynx. Il a modifié la double canule de Gooch et a appelé son instrument écraseur {Lance t, nov. 1801). Plus tard, le docteur Gibb modifia de nouveau cet instrument, et puljlia plusieurs cas do tumeurs du larynx traitées de la même manière. Le docteur George Johnson, qui a apporté aussi plusieurs perfectionnements à cet instrument, l'emploie avec le plus grand succès. Le docteur Russell (de Birmingham), a aussi relaté un cas très-intéressant dans lequel une tumeur laryngienne fut enlevée, par MM. Bracey et Bolton, avec une paire de pinces-forceps ordinaires courbées. (Docteur Russell, On Laryngeal Disea>^e,\). London, ISGi )

EXTIRPATION ET EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS. ma

tube-forceps se rapprochent l'une de l'autre lorsqu'on fait avancer le tube sur l'épaulement des lames. De cette manière, l'extrémité seule de l'instrument entre à peine en mouvement, quand on saisit les tumeurs. Le tube qui renferme le forceps est en acier ; il a un diamètre d'un dixième de pouce, et il est coudé sous un angle de 110". Des tubes coudés sous des angles différents peuvent être adaptés au même manche. Audessous delà partie angulaire se trouve une articulation qui permet au praticien de nettoyer le forceps, et suivant les circonstances, de placer des mors plus ou moins longs. Le ressort qui pousse le tube sur le forceps est placé à la partie antérieure et supérieure du manche. L'opérateur tient l'instrument entre le pouce et le second doigt, et presse sur le ressort avec l'index. A la partie postérieure du manche se trouve un anneau à l'aide duquel on peut faire tourner le forceps, ce qui permet aux lames de s'ouvrir d'avant en arrière, ou de droite à gauche. L'opérateur peut ainsi saisir les excroissances, soit qu'elles naissent près de l'insertion antérieure des cordes vocales, soit qu'elles se développent vers les cartilages aryténoïdes, ou bien sur l'un des côtés du larynx. Les lames du forceps ont des dents tranchantes et aiguës, mais leurs bords sont arrondis. . Dans la plupart des cas on se sert de lames qui sortent du tube dans une direction verticale. Mais quelquefois lorsque les excroissances sont minces, membraneuses et développées sur les côtés du larynx, on se sert avec avantage d'un forceps dont les lames s'ouvrent horizontalement. Dans ce cas, une des lames est fixée à

angle droit sur la tige ; l'autre est mobile et pénètre dans le tube par son épaulement. Les deux lames du forceps se rapprochent lorsque le tube auquel est adaptée la lame supérieure est poussé en bas par la pression exercée sur le ressort du manche.

Si l'on emploie le forceps à lames verticales pour extirper une tumeur développée sur un des côtés du larynx, il peut arriver que ces lames la repoussent de côté. Il convient, dans ce cas, d'employer le forceps à lames horizontales. On passe la lame inférieure au-dessous de la tumeur, on pousse ensuite en bas la lame supérieure.

En résumé, cet instrument présente les avantages suivants : 1° sa longueur peut varier suivant les cas ; 2" l'angle suivant lequel il est coudé est variable ; 3" les lames peuvent s'ouvrir dans toutes les directions. L'emploi de cet instrument sera indiqué plus loin par la relation de plusieurs instruments.

Ciseaux laryngiens. Le forceps placé à l'articulation située au-dessous de l'angle de l'instrument qui vient d'être décrit, peut être remplacé par des ciseaux. Les tiges de ces ciseaux doivent se croiser au-dessus de leurs lames, afin que celles-ci coupent sans difficulté. Les ciseaux dont je me sers pour exciser les excroissances, ont des crochets sur chaque lame, afin de saisir les parties divisées et de prévenir leur chute dans la trachée. Je me suis servi quelquefois des ciseaux pour couper des brides cicatricielles ; dans ce cas, les crochets ne sont point nécessaires.

On remarquera que, dans mon forceps, le tube est

mobile et s'avance sur les lames, landis que dans la lancette, c'est la lame qui est mobile. Un mécanisme (1) très-ingénieux permet d'adapter à la même tige le forceps et la lancette.

EcRASEUR LARYNGn<:N. A la place du forceps, on peut adapter an écraseur à l'articulation située au-dessous de la partie coudée de l'instrument. Cette addition nécessite l'emploi d'une pièce de plus que l'on adapte au-dessous du ressort (voir fig. 28 E). Chaque pression de l'index sur le ressort du manche attire le fil à travers l'anneau placé à l'extrémité de l'instrument. On peut employer l'écraseur pour enlever les tumeurs de l'épiglotte, bien que, même pour ces cas, il soit moins avantageux que le forceps. Mais il ne présente aucune utilité quand il s'agit d'opérer dans l'intérieur du larynx.

Pour que l'écraseur laryngien pût fonctionner d'après le principe sur lequel il est basé, il faudrait que non-seulement la tumeur fût nettement pédiculée, mais encore que le pédicule fût court et résistant (autrement la tumeur pend en bas et le fil ne peut passer au-dessous d'elle). Ces conditions ne se présentent presque jamais. Mon expérience personnelle, autant que celle de Tûrck, Lewin, Fauvel et de plusieurs autres laryngoscopistes du continent, prouvent clairement que les tumeurs du larynx se rencontrent plus souvent sous l'aspect d'excroissances verruqueuses que

(1) Ce perfeclionnement a été réalisé par M. Mayer, qui a aussi combiné l'écraseur sur le même instrument. Cependant, il vaut mieux avoir cliaque instrument séparé.

EXTIRPATION ET EXTRACTIÔ.N DES CORPS ÉTRANGliRS. 101»

SOUS celui de vrais polypes. En cfiet,, sur cinquantedeux cas de tumeurs laryngées que j'ai pu observer avec le miroir laryngien, trois seulement présentaient une tumeur réellement pédiculée. Autrefois, avant que le larynx eût attiré l'attention d'une manière spéciale, ces petites végétations furent généralement passées sous silence par les anatomo-pathologistes, qui n'étndièrentque les tumeurs volumineuses. D'un autre côté, on ne trouve pas plus de trois ou quatre tumeurs distinctivement pédiculées dans les musées des hôpitaux de Londres (1). De plus, dans ces cas peu nombreux de tumeurs pédiculées, le pédicule perd de sa force lorsqu'elles atteignent une certaine grosseur, et alors la tumeur tombe par son propre poids et entraine le pédicule avec elle; il devient de la sorte impossible d'entourer le pédicule avec le fil de l'écraseur ; exceptionnellement une parcelle de la tumeur peut bien rester engagée dans le fil de fer ou bien être portée au dehors du larynx, comme cela arrive lorsqu'on emploie la simple ganse en fil de fer rigide ; mais l'instrument est plus compliqué et moins efficace que la simple ganse en forme de boutonnière décrite à la page 110.

(1) Dans un ou deux des cas décrits comme « pédiculés, » le pédoncule est aussi large qu'aucune autre partie de la tumeur. Ainsi, dans la pièce n° 54 de la série \V au musée de l'hôpital Saint-Thomas à Londres, la tumeur qui est décrite comme pédiculée est environ de la grosseur d'une petite noix, et le pédicule est attaché sur toute là longueur du repli aryépiglottique. Les deux seuls spécimens pathologiques de nos inusées anglais sur lesquels un écraseur aurait pu être employé, sont ceux qui furent envoyés par Ryland au Kiiig's Collège llospital Muséum. S'ils avaient été divisés par un nœud en fil de l'er, ils auraient inévitablement produit la mort en tombant dans la trachée.

L'écraseur peut cependant être employé, mais seulement lorsque la tumeur est située sur le bord ou sur la surface supérieure de l'épiglotte, c'est-à-dire, en d'autres termes, lorsqu'elle peut être atteinte avec le doigt.

Pinces-forceps ordinaires. Les pinces-forceps ordinaires minces et courbées de manière à pouvoir être introduites dans le larynx sont fréquemment employées. Il est indispensable d'en avoir de longueurs et de courbures diverses, les unes s'ouvrant latéralement (fig. 29 A) , les autres s'ouvrant d'avant en arrière (fig. 29 B) . J'ai enlevé plusieurs tumeurs avec ces pinces-forceps.

Des ganses ou des anneaux en fils de fer rigides peuvent quelquefois être employés, lorsqu'on ne peut pas introduire les autres instruments dans le larynx. Ces ganses seront de longueurs et de courbures différentes, et leur ouverture sera tantôt dans une direction antéropostérieure, tantôt dans une direction latérale, tantôt dans une direction intermédiaire, afin que, lorsque l'instrument sera en place, il soit approprié à la position occupée par la tumeur. Il est nécessaire que le bord interne du fil de fer soit tranchant (fig. 50 Z), une sorte de collet à angle présente des avantages (fig. 30 b). A cause du danger que présente la chute de parcelles de tumeurs dans la trachée, les ganses en fil de fer ne seront pas employées lorsqu'il sera possible de se servir du forceps.

EXTIRPATION ET EXTRACTION UES CORl'S ÉTRANGERS.

Fig. 29. — Pinces-forceps laryngiennes ordinaires.

A. Forceps s'ouvrant latéralement.

P. Forceps .s'ouvrant d'avant en arrière.

•Jl'2 ^ UPÉKÂTlOlNS SUR LE LAKYNX.

Fig. jO. — GiiDsis cil foi'iiic de boutoiinièies ut anneaux en lil de fer rigide.

a, manche avec une vis pour tenir le fil de fer ; — h, o,d, e, f, g, diverses l'oraios de ganses on fil de fer ; — X, bord externe arrondi de la ganse en fil de fer; — z, bordintei-ne et Iran liant de la ganse.

EXTlKI>ÂTION ET EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS. 115