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seléreuse et rappelle assez bien la surface des lobules de certaines glossites syphilitiques.

Quelques-uns présentent une surface très légèrement granuleuse. Leur coloration est un peu blafarde, opaline surtout à leur centre. Quelques-uns d’entre eux présentent une teinte nacrée rappelant celle de certaines glossites scléreuses.

Leur consistance est assez ferme, scléreuse pour les tubercules nacrés. Quelques tubereules, petits et opalins présentent au contraire une consistance molle et comme demi-gélatineuse quand on les touche avee une pointe mousse.

Ils ne sont pas ulcérés ; quelques-uns cependant sont exulcérés et présentent à leur surface de petites érosions grisâtres ou d’un jaune clair.

Ces tubercules ou groupes de tubercules sont séparés les uns des autres par des crevasses assez profondes, irrégulières, dont quelques-unes sont sanguinolentes, quand on étale la langue. |

Ces lésions sont absolument indolores. La malade éprouve parfois de très légers picottements que lorsqu'elle avale des aliments irritants qui pénètrent dans les crevasses qui séparent les tubercules. Les mouvements de la langue sont conservés. Cependant la malade ressent une sorte de gêne due à l’infiltrat qui recouvre une partie de la face dorsale de la langue. L’on constate en effet, en saisissant la langue entre les doigts que la muqueuse dorsale est indurée.

Ces lésions bizarres de la langue dont nous discuterons plus loin la nature sont accompagnées de lésions prononcées de la cavité buecopharyngienne.

La voûte palatine présente une muqueuse fortement mamelonnée.

Cet état mamelonné est dû à la présence de tubercules un peu mous, blafards ou opalins, gros comme des lentilles, la plupart, non exctdents. Quelques-uns cependant sont exulcérés et saignent avec la plus grande facilité. Le voile du palais présente des lésions analogues au niveau de sa ligne médiane, Ici cependant les nodules lupeux, peu

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saillants, se présentent plutôt sous l'aspect de granulations grosses comme des têtes d’épingles.

La luette a presque totalement disparu. Elle est comme décapitée à sa base.

La face interne de la lèvre supérieure présente un état mamelonné et opalin. Ce placard lupeux se continue avec la gencive du maxillaire supérieur. A ce niveau, la gencive supérieure, à sa partie moyenne, présente un aspect mamelonné, granuleux, opalin, dû à l’infiltration de la muqueuse par des tubercules lupeux. Ceux-ci ne sont pas érodés, mais saignent facilement. Le larynx est également envahi par le lupus.

Mon ami, le docteur Wagnier, qui en a pratiqué un examen laryngoscopique minutieux, y a constaté les altérations suivantes : lPépiglotte est bordée de nodules blanchâtres, comme cendrés. Les cordes vocales paraissent saines; mais la fausse corde vocale droite est le siège de tubercules d’un gris cendré occupant le bord de cette corde et s'étendant obliquement sur elle. La région aryténoïdienne présente une saillie assez forte. Les aryténoïdes, augmentés de volume, présentent une coloration cendrée.

La trachée est absolument saine.

Si l’on n'avait en vue que les lésions de la langue et de la luette, devant cette langue lobulée, devant cette luette décapitée au sommet, on aurait dû songer en premier lieu et tout d’abord à la syphilis (héréditaire ou autre).

Mais les lésions lupeuses incontestables siègent au niveau de la face et au niveau de la muqueuse gingivale palatine et gutturale, l’ancienneté des lésions, leur évolution lente, aspect un peu particulier des lésions linguales devaient incontestablement nous arrêter ou tout au moins nous faire hésiter dans ce premier diagnostic.

Devions-nous, dès lors, considérer toutes les lésions dont était atteinte la malade comme de nature lupique? Devions-nous, au contraire, dire : cette malade a du lupus de la face, des gencives, du

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palais, du voile du palais, du lupus du larynx, mais elle a, en outre, une glossite scléreuse syphilitique et une luette détruite par la syphilis. Car il est évident que, dans nos pays, le diagnostic des lésions de la langue et de la luette ne pouvait et ne devait se faire qu'entre la syphilis et la scrofulo-tuberculose.

Bien que la clinique, le raisonnement me portassent à faire des altérations de la langue des lésions d'espèce identique à celles que je constatais sur la face et les autres muqueuses, c’est-à-dire de nature lupeuse, bien que ce diagnostic ne me parut être enrayé en rien par la destruction de la luette (la tuberculose étant une maladie mutilante comme la syphilis, bien qu’à un degré moindre), je jugeais qu'il était absolument nécessaire d'établir le diagnostic des lésions linguales sur une base sérieuse absolue et je me décidais à exciser quelques tubercules linguaux pour les recherches histologiques, bactériologiques et expérimentales. ù

Les recherches suivantes confirmerent le diagnostic de lupus demisckéreux de la langue.

Ces recherches ont porté :

1° Sur un nodule lupeux sucre d'orge, excisé sur le nez de la malade.

J'y ai pu constater toutes les lésions histologiques du lupus vulgaire.

2 Sur deux tubercules de la face dorsale de Ja langue.

Des coupes minces pratiquées dans ces tubereules et colorées au moyen du pierocarmin, permettent üe constater que le dôme de la muqueuse est infiltré d’une façon diffuse ou par îlots, ou d’une façon mixte par des cellules embryonnaires. Ges cellules embryonnaires se sont réunies en général en îlots, renfermant fréquemment à leur centre une ou parfois deux cellules géantes, et présentant ainsi tous les caractères histologiques du lupome nodulaire, du lupus vulgaire tel que je lai décrit en 1882. (H. Leloir et Vidal, Anatomie pathologique du lupus, Comptes rendus de la Société de Biologie, novembre 1882.)

Mais la plupart de ces lupomes nodulaires présentent une grande tendance à se scléroser. On constate, en effet, que ces nodules ont subi, en partie ou en totalité, la régression scléreuse.

Celle-ci, comme dans le lupus seléreux ordinaire, envahit le nodule primitif par sa périphérie et le dissocie, en quelque sorte, en lamelles concentriques. A la coupe, on constate alors la présence d’un grand nombre de lupomes seléreux ou demi-scléreux, renfermant encore souvent à leur centre une et parfois deux cellules géantes. Gà et là, les nodules de lupus seléreux sont séparés les uns des autres par des amas de substance granulo-graisseuse ou colloïde.

Enfin, englobant ces groupes de lupomes seléreux et ces masses colloïdes ou granulo-graisseuses, on trouve de grands tractus de tissu fibreux affectant en général une disposition alvéolaire.

L'infiltrat lupeux envahit en certains points non seulement toute l'épaisseur du dôme muqueux, mais pénètre jusque dans le tissu musculaire dont il dissocie et détruit les fibres.

L'examen histologique démontrait que nous étions en présence d’une variété particulière de la tuberculose des muqueuses correspondant à une variété de lupus que j'ai étudié sous le nom de lupus seléréuxe

J'ai coloré, d’après le procédé d’Erlich, une série de coupes minces provenant de tubereules de la face dorsale de la langue.

Dans chacun de ces tubercules, mais dans un très petit nombre de coupes (1 sur 49 pour l’un, 2 sur 30 pour l’autre), j'ai pu trouver des bacilles tuberculeux très nets mais en nombre infime.

1° Des parcelles d’un nodule lupeux excisé sur lenez et d’un nodule excisé sur la gencive ont été inoculées :

A. — Dans la cavité péritonéale de deux cobayes.

B. — Dans la chambre antérieure de Pœil d’un lapin blanc (lupus de la genéive).

A m'a donné deux séries tuberculeuses des plus nettes de deux cobayes.

mr —

B m'a donné une tuberculose très nette de l'iris du lapin.

Cet animal a été sacrifié à son tour et sa tuberculose inoculée dans le péritoine d’un cobaye, m'a fourni une série tuberculeuse de trois cobayes chaque.

20 Quatre parcelles de tubercules de la face dorsale de la langue ont été inoculées à

A. Trois cobayes. — Ces trois inoculations expérimentales intrapéritonéales, m'ont donné tois résultats positifs, tuberculose de la rate, puis du poumon, etc.

Des parcelles de viscères tuberculeux de ces. trois cobayes m'ont fourni trois belles séries tuberculeuses l’une de quatre cobayes, la seconde de cinq, la troisième de sept cobayes.

B. Un lapin blanc. — Cette inoculation faite dans la chambre antérieure de l'iris. Des parcelles de cet iris tuberculeux inoculées à deux cobayes (dans le péritoine), ont été le point de départ de deux séries tuberculeuses de trois cobayes chacun.

Dès son entrée dans le service, bien qu'ayant considéré les lésions dont était atteinte la malade, comme étant de nature lupeuse et non syphilitique, je soumets la jeune fille au traitement antisyphilitique pierre de touche.

Je prescrits de lui donner journellement 4 grammes d’iodure de potassium ; une pilule de 10 centigrammes de protoiodure de mercure quelques jours après :

Je supprime la pilule de protoiodure de mercure pour la remplacer par des frictions hydrargyriques (onguent hydra-double 3 grammes.)

On continue ce traitement pendant quelques semaines, et comme je m'y attendais, les lésions n’en sont en aucune façon influencées.

A partir de ce moment, je traite la malade comme un sujet attehrt de lupus, du tégument interne et externe. :

J'avais eu soin, avant d’instituer tout traitement, d’exciser pour les

- moculations expérimentales et les recherches bactériologiques e thisto-

logiques de petits morceaux de la peau et des muqueuses.

Sous l'influence du traitement dirigé contre le lupus galvano-cautérisations ponctuées, raclage après avoir décapé l’épiderme avec une pâte salicylée, attouchement des plaies avec l’éther iodoformé, application de pommades caustiques et parasiticides, etc., le lupus de la face s'améliore notablement. Il y eut cependant, et ïl se produit encore (1889) à chaque instant de petits nodules de récidive dans les cicatrices lupiques.

Les lupus des muqueuses s’améliorènt aussi très rapidement, et en quelques mois le lupus de toute, la cavité buccale et de la gorge est entièrement guéri, seul le lupus de la langue, véritable lupus seléreux, mamelonné et papillomateux, ainsi que nous le verrons résiste beaucoup plus longtemps, et ce n’est qu'en 1888 que l’on peut le considérer comme à peu près guéri. Je dis, à peu près car la langue présente encore actuellement un aspect un peu lobulé-scléreux, dû sans doute à la cicatrisation du lupus mais quine doit pas moins forcer à une surveillance attentive.

- ajoute, en terminant, que la malade fut atteinte à plusieurs reprises, en 1885, en 1887, de poussées d’érésypèle blanc (dit des strumeux) qui débutaient au niveau des foyers lupeux accompagnées d’engorgement des ganglions sous-maxillaires et sus-elaviculaires qui furent chaque fois suivies d’une poussée de congestion pulmonaire -siégeant au niveau des sommets.

Il est absolument certain que c’est à la suite de la première poussée de lymphangite, en décembre 1885 que la malade fut prise de signes de tuberculose pulmonaire au niveau des sommets, et en particulier du sommet droit, signes que l’on n’avait jamais pu constater jusque-là, malgré des auseultations presque journalières, signes qui allèrent en augmentant pendant plusieurs mois, m'inquiétèrent beaucoup et ne cédèrent partiellement qu’à un traitement sérieux et à une révulsion énergique sur les parois thoraciques.

Le rôle joué par ces poussées lymphatiques et ces fluxions ganghonnaires dans la propagation du virus tuberculeux et dans linfection secondaire du poumon, rôle sur le quel jai insisté à plusieurs

Er

reprises dans mes travaux sur le lupus (Annales de dermatologie, 1886. Bulletin médical, 1888, Comptes rendus de l'Institut, mai 1889, Annales de la tuberculose, 1889), a été indéniable chez cette malade.

Aj outons enfin qu’en 1886, la malade à été atteinte d’un zona survenu au niveau de la région sous-scapulaire droite, par conséquent du côté correspondant au poumon le plus atteint.

« L'observation précédente, constitue un cas unique dans les annales de la science, dit M. le docteur Leloir, à propos de cette malade, il n'avait pas encore été publié d'observations du lupus de la langue, et beaucoup de dermatologistes se refusaient même à admettre l’envahissement de cet organe par le lupus. Le fait précédent prouve que dans des cas exceptionnels le lupus peut envahir la langue ; dans l’observation que je relate, il n’y a pas de doute à avoir. L'existence des lésions lupeuses est cliniquement incontestable au niveau de la face et de la cavité bucco-pharyngienne.

» L'absence d'action du traitement antisyphilitique ; car ce n'est guère qu'avec une glossite syphilitique scléreuse que ces lésions bizarres de la langue auraient pu être confondues, enfin et surtout les résultats fournis par l'examen histologique (constatation évidente de nodule tuberculeux dans les lésions linguales par les recherches histologiques:; constatation des rares bacilles tuberculeux, par les inoculations expérimentales ; production chez le$ animaux inoculés de lésions tuberculeuses incontestables et inoculables en séries), permettent d'affirmer d’une facon absolue que nous sommes ici en présence d’un lupus de la langue.

» Ici la démonstration est certaine, ce n'est pas la clinique seulement qui démontre la nature lupeuse de cette glossite, c'est l’histologie, la bactériologie et l'expérimentation. Voilà

pourquoi le fait précédent est unique dans son genre et absolument irrécusable.

» Quant à la nature particulière de ce lupus lingual, c'est un lupus qui rentre dans la série des lupus auxquels je donne le nom de lupus demi-seléreux.

» Cette variété de lupus intermédiaire entre le lupus vulgaire et le lupus scléreux que j'ai décrit soit seul, soit en collaboration avec E. Vidal, se caractérise par la sclérose incomplète de follicules lupeux, sclérose quien général, n’envahit que la zone externe de ceux-c1.

»Il résulte de tout ce qui précède que les lupeux peuvent dans des cas exceptionnels, être atteint de lésions linguales de nature lupeuse, mais pour la démonstration absolue de la nature lupeuse de ces lésions linguales, il faut des recherches histologiques précises.

» C’est ainsi que je possède dans mes cartons, une observation que jai recueilli en 1884, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. le docteur A. Fournier, qui m'a rendu bien souvent perplexe depuis que la malade de mon service m'a démontré, en 1885, la possibilité du lupus lingual. Voici, en deux mots, le résumé de cette observation : »

W... (Louise), quarante-trois ans, aucun signe de syphilis acquise ou héréditaire. Lupus vulgaire de la face ayant débuté dans l'enfance, mais apparu d’une façon évidente il y a six ans. Guérison presque complète par les scarifications. Glossite seléreuse lobulée à lobules nacrées, lisses, séparées par des fissures profondes, paraissant avoir débuté en 1879. Perforation de la voûte palatine survenue en 1884.

«S'agissait-il dans ce cas d’un lupus de la langue, je n’en sais absolument rien et me garderait bien d'émettre à cet

égard la moindre opinion, n'ayant aucune preuve scientifique sérieuse. |

» Depuis 1885 j'ai montré successivement ma malade aux dermatologistes les plus éminents.

» Pas un n'avait vu de cas analogues, seul, le professeur Doutrelepont me dit qu'il en avait vu un.

» Depuis lors, et depuis que j'ai présenté en juillet 1888, mon cas de lupus de la langue au Congrès de la tuberculose, l'assistant de Doutrelepont, le docteur Max Bender a cité un cas (le lupus de la langue. Description incomplète et que ne confir.ne aucune étude histologique ou expérimentale. »

Nous reproduirons cependant à la suite des observations de M. le docteur Leloir, la traduction de celle de M. le docteur Bender.

Comme je n’ai pu trouver, dit Bender, dans la littérature médicale d’autres cas de lupus lingual et que M. Doutrelepont m’a dit n’en avoir vu que deux, j'ai eru utile de rapporter l’observation suivante :

F... (L.), mineur, vingt-deux ans, entré à l’hôpital le 1er mars 1888. Père mort de la tuberculose.

Le malade avait quinze ans quand les premières lésions apparurent au cou. Un an après, le nez fut envahi. Au même moment apparurent de petites hémorrhagies dans la muqueuse nasale.

À son entrée à l'hôpital, la muqueuse de la moitié inférieure des fosses nasales est hypérémiée. Sur les ailes existent des nodules lupiques, nombreux, brunâtres, non ulcérés; nombre de tubercules isolés sur la lèvre supérieure et la joue gauche.

Les deux narines sont pleines de croûtes et la muqueuse nasale fareie de granulations lupiques saignantes.

Au côté droit du cou existent des plaques grandes comme la paume de la main, serpigieuses, avee une bordure de- nodules. récents et quelques cicatrices médianes.

On constate sur le dos de la langue, dans son tiers postérieur, des saillies notables formées de mamellons brillants. L'examen laryngoscopique montre une perte de substance semi-lunaire sur l’épiglotte. La muqueuse de la langue est gonflée et infiltrée.

Pas de tuberculose pulmonaire.

En 1889, dans le Traité de Butlin, à l’article Lupus, nous trouvons deux observations très intéressantes, l’une traduite de l'anglais, c’est celle de Fairlié Clarke, mentionnée plus haut, la seconde est celle d’une malade en cours de traitement.

Le malade observé par Clarke, âgé de dix-huit ans, était depuis plusieurs mois au West London Hospital quand il mourut.

Il ne présentait ni sur la face, ni sur aucun point du corps trace de lupus ni récent, ni ancien. Il existait une ulcération profonde sur le côté gauche de la langue et une autre très superficielle correspondant sur la geneive. La muqueuse buccale présentait de la congestion généralisée, était épaissie et avait un aspect velouté. Le voile du palais avait complètement disparu; l’épiglotte était épaissie, mais pas ulcérée; la muqueuse du nez et des sinus était également épaissie et présentait par places de petites ulcérations. Les ganglions Iymphatiques n'étaient pas touchés, mais les glandes salivaires étaient augmentées de volume. Les poumons ne présentaient pas de trace de tuberculose-et la mort semble avoir été amenée par épuisement dû à extension du mal et à limpossibilité de se nourrir.

J'ai assisté à cette autopsie, dit Butlin, et j'ai fait ensuite l'examen de la muqueuse de la bouche. Ces tissus étaient infiltrés de petites cellules arrondies, mais c’est tout ee qu’on trouve à cette époque-pour caractériser la maladie (1875). Dans les conclusions de son rapport

sur ce cas, Clarke parle comme s’il considérait cette affection simplement comme une forme d’ulcération tuberculeuse de la bouche, car il l'appelle ulcération tuberculeuse primitive: il à dû vouloir dire lupus tuberculeux primitif. Je n’ai jamais été bien édifié sur la nature de ce cas. Il n’y à pas de doute qu'il s’est agi là d’une affection rare; l'avis de sir James Paget, qui vit le malade peu de temps avant sa mort, était qu'il s'agissait là d’un cas de lupus tuberculeux, mais l’épaississement considérable de la gencive, aspect velvétique de toute la muqueuse malade, ne rappelaient en rien tous les cas de lupus que j'ai vus sur d’autres points du corps.

Depuis que j'ai écrit ce qui précéde, le docteur Forshall m’a adressé une jeune femme atteinte d’un lupus de la langue, secondaire à une affection semblable de la face et des lèvres. Je fis entrer la malade à l'hôpital Saint-Bartholomée, où Pon prit son observation accompagnée d’un dessin aussi exact que possible de la lésion linguale. Cétait une jeune femme de vingt-trois ans, bien développée, mais horriblement défigurée. ‘Toute la partie centrale de la figure était recouverte d’un mince tissu de cicatrice blanc parsemé de petites ulcérations non encore guéries. Le nez était rongé au ras de la figure. La lèvre supérieure raccourcie adhérait intimement par sa face profonde à la gencive, tous deux présentaient un rebord ulcéré. De là, lPaffection s’étendait à la voûte palatine sur une étendue de deux centimètres et demi. La lèvre inférieure hypertrophiée était renversée en bas et sur sa face profonde existait un ulcère étendu de mauvaise nature. Les deux lèvres adhéraient entre elles aux commissures de manière que l’orifice buccal était considérablement rétréci. Quand elle ouvrait la bouche, on voyait sur la partie antérieure de la langue une ulcération présentant absolument les mêmes caractères que celles des lèvres et du palais. :

Au début, cette uleération était recouverte en grand partie par une croûte épaisse : sous cette croûte la surface était inégale, d’une coloration rosée et recouverte par places de pus désséché. Les bords

fine

étaient taillés à pic, irréguliers et décollés par places. IT n'existait aucune inflammation de voisinage, ni rougeur, ni induration ; sur le dos de la langue et dans les environs de l’'ulcération se voyaient de toutes petites plaques jaunes. Le malade ne pouvait parvenir à tirer la langue hors de la bouche: ce qui me surprit tout d’abord, car il n'existait évidemment pas d’ankyloglosse ; mais quelques jours plus tard quand je fis un examen plus complet sous le chloroforme ; je m'aperçus que la pointe de la langue avait été complèjement détruite par l’ulcération jusqu’au filet. Il n'était done pas étonnant que la malade ne put la faire saillir hors de la bouche.

La voix était rauque et comme cette raucité remontait, paraît-il, à plusieurs années, et avait suivi l’affection buccale, il était permis de supposer que le larynx était atteint de lupus. |

Quoiqu'il en soit il me fut impossible d'examiner cet organe parce que je ne pouvais pas saisir la Jangue.

Outre toutes ces lésions graves de la face et de la bouche, cette malade avait perdu son pouce et elle portait encore à la main des ulcères de lupus non guéris. à

Malgré tout cela, sa santé générale n'était pas mauvaise ; elle aurait passé pour une personne plutôt délicate, il est vrai, mais jamais on aurait soupçonné les ravages que cette maladie avait faite et faisait encore. Ge qui ajoutait encore à la bizarrerie de son aspect c’était un nystagmus constant et une coloration jaune orange spéciale de ses yeux.

Elle nous raconta qu’elle s'était fortement enrhumée six ans auparavant; les mucosités qui tombaient de son nez avaient irrité sa lèvre supérieure : il se forma des petits points malades qui envahirent bientôt les deux joues. Petit à petit le mal gagna le bord libre de la lèvre supérieure, qu’il contourna pour envahir la gencive et le palais. Puis, il y à environ quatre ans, autant qu’elle peut s’en souvenir, la pointe de la langue venant en contact avec les parties malades, il s’y

CR Dee

forma des boutons qui, en crevant, firent place à des ulcères. Mais elle se rappelait parfaitement aussi que sa langue était souvent écorchée par les dents incisives avant que l’ulcération ne l’eut fait tomber, de sorte qu'elle croyait fermement que sa langue s'était, inoculée au contact de la lèvre et de la gencive. Trois ans avant son entrée à l'hôpital, était survenu un ulcère au coude gauche, envahissant lentement l'avant bras et la main pour se fixer sur le pouce, lequel fut atteint jusqu’à l’os et on dut l’amputer. Elle était fille unique; son père et sa mère étaient bien portants et il n’existait pas dans ses antécédents de famille ni syphilis, ni scrofule, ni lupus. Elle-même avait joui jusque-là d’une bonne santé, elle n’avait jamais présenté dans son enfance de manifestations scrofuleuses. Au moment de notre examen nous constatons un ganglion engorgé, de petite dimension, situé sous le menton et sur la ligne médiane.

Possédant ainsi tous les éléments de la cause, il était très simple d'en faire le diagnostic exact. Mais si la langue seule avait été malade, je crois qu'il en eût été tout autrement. Cette ulcération ressemblait, en effet, à un ulcère scrofuleux ou tuberculeux de la jambe ou du bras et eût probablement été considéré comme tel. Les petits points jaunes et l'absence de toute inflammation auraient milité en faveur de la tuberculose, et d’un autre côté, ce diagnostic eût été en contradiction avec la longue durée de l'affection (quatre ans), l'absence de douleur, la marche uniformément progressive, Pétat général relativement satisfaisant et sutout l'absence de tout autre signe de la diathèse.

Comme traitement, j'ai gratté soigneusement la lèvre inférieure et l’ulcération de la langue avec une curette de Volkmann, et si elle se trouve bien de cette intervention, j'en ferai autant à la lèvre supérieure et au palais.

Michelson publie en 1890, deux observations très complètes dont nous rapportons ici la traduction :

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OBseRvaTION I! (Michelson)

P... (J), quarante-huit ans, commerçante à Kœænigsberg.

Le père de la malade est mort de pleurésie, la mère de vieillesse, la grand'mère maternelle d’un cancer du sein. Des onze enfants, trois seulement sont encore en vie ; l'appareil pulmonaire ne peut être incriminé qu'une fois comme cause de décès d’une de ses sœurs.

La malade fut toujours bien portante jusqu’à l’âge de dix ans, âge à laquelle elle fut atteinte d'affection stomacale. Jamais d'infection syphilitique. Elle mit au monde cinq enfants, dont trois moururent jeunes. Pas d’avortement. Il y a un an, débutèrent les lésions du larynx, sensation de piqûre et de brûlure au niveau de la gorge, surtout pendant la déglutition. Impression de corps étrangers, d’étranglement. Extinction de voix assez fréquente quand la malade à trop causé pour son commerce. Elle est restée complètement enrouée quatorze jours de suite pendant l'hiver dernier.

Elle suit un traitement médical jusqu’au mois de juillet 1890, époque à laquelle la malade vient pour la première fois à notre consultaion.

19 juillet. — Femme fortement constituée, à facies excellent. Elle se plaint beaucoup d’une sensation de sécheresse et de piqûre dans le fond de la gorge, principalement du côté gauche. Appétit et sommeil bons. Aucun symptôme de fièvre. La muqueuse de la bouche est très pâle. Toute la muqueuse palatine à lPaspect anémique. La partie antérieure du voile, surtout à droite. est amineie. On remarque à leur surface, à un examen attentif, des traces de cicatrices blanchâtres, brillantes, nacrées comme des tendons. Sur la base de la luette et sur la muqueuse environnante du palais existe une ulcération cicatrisée de 1 centimètre de longueur, sur 445 millimètres de largeur, de profondeur insignifiante. A l'examen laryngos-

copique. Dans. la région de la base de la langue se trouve une agglomération de glandes empilées les unes sur les autres, grosses comme des grains de chènevis, couvertesde petitesnodosités rougeñtres qui lui donnent un aspect velouté. En arrière, on remarque encore cette même pullulation sur là face supérieure de l’épiglotte, mais ces granulations sont cependant placées de préférence sur la partie médiane, suivant une ligne courbe qui se dirige à droite et en avant.

À gauche, une ligne irrégulière, plus brillante et plus fine relie la base de la langue à l’épiglotte qui est fortement épaissie etsa muqueuse est surélevée et très rouge.

L’épiglotte infiltrée couvre complètement l'entrée du larynx.

Si on la soulève avec une sonde on voit que les replis ari-épiglottiques sont modérément gonflés mais qu’il n'existe rien dans le larynx.

Au cou, les ganglions ne sont pas engorgés : seulement la maladeéprouve une certaine douleur à langle de la mâchoire, surtout à gauche.

Tout autre examen et en particulier celui de la poitrine ne donne rien. Traitement, ablation de la masse confluente dans la région de la base de la langue avec le galvano-cautère. Installation de menthol et cautérisation de lulcération pharyngienne avec le nitrate d'argent : à l'intérieur, créosote.

18 octobre. — Les ulcérations sont guéries en partie. Le fond de la surface en voie de cicatrisation est encore à surveiller. On le voit très bien couvert de granulations. Les masses enlevées n’ont pas récidivé. L’épiglotte est encore tuméfiée. En arrière de la base de la langue, petites nodosités. L'état mental du malade est plutôt excellent.

24 novembre. — La malade est soumise au traitement de Koch dans la clinique médicale de Bruns. Elle reçoit deux injections souscutanées, c’est-à-dire 0,01 centigrammes le ‘2 novembre et 0,02 centigrammes le 3. Après les deux injections, il y a fièvre. Le 22 novembre, le thermomètre monte, en effet, à 38°. Le 23, à 3808.

Après la deuxième injection, la malade se plant que sa langue

Ne

gonfle : A l'inspection de la langue, aujourd’hui, il y à augmentation remarquable des parties normales auparavant et apparition d’une nouvelle tumeur à la région de la base de la langue, et, dans toute sa partie gauche, infiltration très diffuse.

OBsEeRvaTION II (Michelson).

V. (P.), trente-neuf ans, cocher à Kænigsberg. Le père du malade est mort à soixante-cinq ans d’une maladie de poitrine, ainsi qu’une de ses sœurs décédée à sept mois.

La mère du malade et ses trois oncles sont bien portants. Il en est de même de sa femme et de ses quatre enfants dont l’aîné à huit ans, la plus jeune quelques semaines. La femme n’a jamais fait de fausses couches.

Le malade lui-même déclare n’être malade que depuis deux ans. II ne donne aucun renseignement sur une cicatrice anormale qu'il porte sur le visage.

Depuis deux ans, le malade ressent une certaine gêne pendant la déglutition, surtout après l'ingestion d'aliments chauds, et il se plaint d’une sensation de constriction à la gorge.

Il s’est produit, à cette date, un engorgement des ganglions sousmaxillaires et sus-hyoïdiens, et le malade s’est mis à maigrir, tousser et cracher abondamment. Il ressent une douleur aiguë entre les deux épaules depuis la nuit de Noël, et une sensation de chaleur et d’oppression à chaque travail soutenu. Il consulte un médecin qui lui ordonne pendant longtemps des lavages de la bouche avec une solution chaude de chlorate. Mais il ne continue pas ce traitement.

14 avril. — Sur les instances de son docteur, M. Sembutski, le malade se présente pour la première fois, dans mon service. Homme aux Os saillants, peu musclé, pannicule adipeux disparu. Visage sain