B. FORME NERVEUSE

Au cours d’un mal de Pott, les troubles dépendant de la compression médullaire ou radiculaire s’in— slallent fréquemment dès le début et tendent à constituer à eux seuls le tableau clinique. On conçoit combien dans ces conditions le diagnostic doit être difficile. C’est pourquoi 1l nous a paru nécessaire de

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consacrer une étude spéciale aux formes purement nerveuses du mal de Pott.

Menard, dans son Etude sur le mal de Pot, parlant des douleurs accompagnant cette maladie chez les enfants, s'exprime ainsi : « Les douleurs intercostales, douleurs en ceinture uni ou bilatérales, la douleur épigastrique, les douleurs lombaires, les douleurs irradiéees dans les membres inférieurs, ont presque toujours une forme un peu vague et ne prennent de valeur que pour l’observateur prévenu.

« Par une exception assez rare, la tuberculose vertébrale peut s’accuser d’abord par des troubles médullaires : difficulté de la marche liée à une parésie des membres inférieurs. Les troubles paraplégiques devancent de plusieurs mois la gibbosité. Ces cas exceptionnels sont la source des plus grandes difficultés de diagnostic. On éprouve de l'embarras à déterminer la cause de la paralysie. »

Ce tableau clinique, exceptionnel chez l'enfant, est de règle chez le vieillard. Chez l'enfant, la gibbosité apparait vite, le tableau clinique, qui a débuté d’une facon anormale, se complète rapidement et le diagnostic qui, au début, a pu être hésitant, finit par se préciser. Chez le vieillard, au contraire, le foyer tuberculeux peut ne détruire qu'une partie de l'épaisseur des corps vertébraux et se propager à l’espace épidural, déterminant des troubles nerveux avant l'apparition de tout autre symptôme, et fréquemment, chez lui, on peut voir le mal de Pott évoluer jusqu’au bout sans se traduire autrement que par des troubles exclusivement ner veux.

On en connait, à l’heure actuelle, d’assez nombreux exemples, et si l’on songe qu’en présence d’un malade ayant dépassé la cmguantaine on est assez peu enclin à penser à la tuberculose, on voit combien le diagnostic peut être difficile. Nous nous proposons donc d'étudier 1c1 les différentes formes nerveuses du mal de Pott et de souligner les particularités propres à chacune d’elles.

Une classification rationnelle des troubles nerveux dans le mal de Pott devrait être, évidemment, une classification anatomique. Malheureusement il nous est assez difficile de faire une telle classification, dans l'impossibilité où nous sommes, étant donné le peu d’autopsies dont nous disposons, de pouvoir distinguer les troubles d’origine radiculaire et ceux d’origine médullaire.

Tous les auteurs se sont attachés à montrer la coexistence des deux sortes de phénomènes : Charcot, dans le tome IT de ses Leçons du mardi, décrit la propagation du tissu osseux au tissu épidural et montre que cette & pachyméningite externe caséeuse » détermine des troubles nerveux par compression de la moelle. « I va sans dire, dit-1l, que les tissus nerveux, ‘dans leur trajet dans les parties aussi altérées de la duremère, sont, à leur tour, le siège de lésions plus ou moins considérables et qui se sont traduites durant la vie, par des symptômes propres. » Et à propos du mal de Pott cervical : «Il peut arriver et 1l arrive fréquemment, dans cette variété de mal de Pott, que les nerfs des extrémités supérieures soient comprimés, tantôt au niveau de trous de conjugaison, tantôt au travers

de la dure-mère, épaissie par la pachyméningite externe caséeuse. » :

Nous voyons donc, d'après les lignes qui précèdent, que, si les deux sortes de troubles nerveux cœxistent, il est difficile, clniquement, de les départager. D'ailleurs le système nerveux des vieillards se trouve atteint par la déchéance organique générale. La moelle épinière a subi un certain degré d’atrophie. Les grandes cellules des cornes antérieures sont envahies par une forte pigmentation jaune; la névroglie, le canal de l’épendyme, les vaisseaux sont également altérés. Les nerfs sont devenus secs et ratatinés. Ils ont perdu leur aspect blanc et lisse pour paraitre secs et grisàtres.

Un tel état anatomique retentit infailliblement sur la physiologie médullaire. L’usure du système nerveux se traduit par des réactions singulières dont l’interprétation devient difficile.

Ce qu’il importe de mettre en lumière, c’est l’importance de la compression des racines, sur laquelle insiste Brissaud dans ses Lecons de la Salpêtrière (1893-1894). Nous verrons, en effet, que plusieurs cas observés se traduisent uniquement par des troubles de cet ordre.

Touche dit avoir souvent constaté des troubles dus à la compression des racines. Ces troubles se traduisent objectivement par des sensations douloureuses préparalytiques, fourmillement, engourdissement et présentent une grande variabilité dans leurs manifestations. On a noté aussi des anesthésies en Zone radiculaire. Les réflexes sont également très variables et

présentent tous les intermédiaires, depuis l'abolition complète jusqu’à l’extrème exagération.

Plusieurs auteurs, entre autre Fickler et Chipault, ont essayé plus ou moins heureusement, de distinguer ce qui, dans les troubles nerveux liés au mal de Pott, revenait, soit aux lésions radiculaires, soit aux lésions médullaires. À ce sujet, nous savons seulement que c'est à la compression médullaire qu’il faut rapporter le signe de Babmski, l’exagération des réflexes et les troubles du côté des réservoirs; alors que les paralysies flasques avec abolition des réflexes, l’atrophie musculare et l’anesthésie à topographie radiculaire, mdiquent plutôt une compression radiculaire.

Il est donc impossible de faire une classification basée sur la distinction entre ces deux ordres de phénomènes.

D'un autre côté, étant donné que toutes nos observations n'ont pas été suivies d’autopsie, nous ne pouvons pas davantage établir une classification suivant la hauteur qu'occupe la lésion osseuse dans la colonne vertébrale. Là encore la réalité clinique ne répond pas à la réalité anatomique. Il nous a paru plus logique de diviser cette forme en deux formes secondaires, strictement cliniques et entre lesquelles se répartissent tous les cas que nous avons observés :

Forme névralgique :

Forme paraplégique.

Il n'existe d’ailleurs pas, entre les deux formes, une barrière imfranchissable. L’une peut marquer le début du tableau clinique et se compléter ensuite des symptômes de l’autre, ce qui constituerait une forme

mixte; mais, cette réserve faite, nous verrons que la symptomalogie, dans la plupart des cas que nous allons étudier, mérite bien d’être rattachée à l’une ou l’autre de ces deux formes.