FORME NÉVRALGIQUE

Elle est caractérisée par l’apparition, souvent précoce, de douleurs ayant tous les caractères de douleurs névralgiques. Nous disons névralgiques et non pas névritiques, parce que, dans les observations sur lesquelles s’appuie la forme que nous décrivons maintenant, les douleurs ont conservé jusqu’au bout leur caractère névralgique, sans s’accompagner à aucun moment des troubles que l’on observe toujours dans les névrites : paralysie, atrophie, troubles de la sensibilité.

Et contrairement à ce que pense Clément, nous croyons que le terme de névralgie indique assez par lui-même l’origine de laffection depuis qu’à l’idée de la névralgie-maladie, affection des nerfs sine maleria, on a substitué la névralgie-syndrome, en y ajoutant cette notion, qu’à l’origine d’une névralgie 11 y a presque toujours une lésion, laquelle est, dans le cas qui nous occupe, liée à une irritation des racines rachi1diennes.

Nous avons donc affaire à des névraloies d’origine radiculaire, qui, par leur situation, rappellent surtout deux formes connues : la névralgie intercostale et la névralgie sciatique.

Cette névralgie mtercostale, d’origine radiculaire,

est caractérisée par des douleurs lancmantes, imtermittentes uni ou bilatérale. Dans Pobservation VI, relative à cette forme de névralgie, la douleur était localisée dans l’aire innervée par la branche latérale du dernier nerf dorsal. Klle fut, jusqu'à la fin, le seul symptôme d'un mal de Pott qui ne fut découvert qu’à l’autopsie.

La névralgie sciatique est peut-être plus fréquente que la névralgie intercostale. Elle est également d’orieme radiculaire. Primitivement unilatérale, elle devient secondairement bilatérale. Dans l’observation VII, on voit que cette sciatique présentait tous les caractères classiques : points fessiers, trochantériens, fémoral, poplité, péronéo-tibial et malléolaire externe. Ces douleurs finrent par gagner la région lombaire des deux côtés, mais jusqu’à la fin les seuls symptômes de la maladie furent exclusivement ceux d’une sciatique double.

OBsErvarTION V (résumée)

(Moureton, th. Paris, 1863).

Scialique, seul symptôme de tuberculose vertébrale. Généralisation.

B..., soixante-deux ans. Entrée à l’infirmerie de la Salpêtrière.

Depuis six mois, elle souffrait de très vives douleurs dans les reins et sur le trajet du sciatique droit.

Mort un mois après.

Autopsie : Les douleurs étaient dues à une carie verté-

oo

brale. La tuberculose s'était généralisée aux poumons, aux reins, au péritoine, ce qui avait déterminé la mort.

OBSERVATION VI (résumée)

(Allen, résumée in thèse Clément, 1900-1901.)

Névralqie intercostale, seul symptôme du mal de Pott.

Homme de cinquante-cinq ans. Quatre ans avant l'admission à l'hôpital, chute sur le dos. Depuis deux ans, douleur dans la région lombaire. Douleur insupportable dans laine inuervée par la branche latérale du dernier nerf dorsal. Aucune paralysie. Le malade meurt soudainement de pneumonie.

Autopsie : Nodules caséeux aux sommets des deux poumons. Le disque entre la dernière dorsale et la première lombaire avait disparu. La dure-mère, située en ce point, était épaissie et incrustée d'une couche épaisse de pus. Aorte normale. Le pus s'était logé de chaque côté de l’épine, dans les muscles psoas. La 12° dorsale et la 1"° lombare étaient cariées.

OgservarTION VIT (résumée)

(Grognot, th. Paris, 1893).

Sciatique, seul symptôme de tuberculose vertébrale Elioloqie longtemps méconnue.

D... A..., instituteur, soixante ans, entre le 6 septembre 1896 (service de M. Siredey).

Pas d’antécédents.

Au mois de novembre 1895, le sujet, qui purgeait une condamnation à la prison centrale de Poissy, fut pris de

ER

douleurs commençant dans la hanche droite et descendant à la partie postérieure de la cuisse et de la jambe jusqu'à la malléole externe, Il était alors en assez bonne santé et attribua la production de ces douleurs au logement froid et humide qu'il occupait. Ces douleurs étaient vives, continuelles, lancinantes, avec de légères remittences et augmentaient d'intensité la nuit. Elles s'’accompagnèrent, au début, d'engourdissement ét d'une sensation de froid dans le pied et dans la jambe.

Traitement : Frictions de térébenthine et d’eau-de-vie camphrée. Les douleurs ne tardèrent pas à gagner le côté gauche, suivant également le trajet du nerf sciatique et elles envahirent la région lombaire des deux côtés.

En sortant de Poissy, le malade va consulter à Saint- Louis (ventouses scarifiées, teinture d'iode, bains sulfureux) et à Lariboisière (chlorure de méthyle).

Au mois de juin, séjour à l'infirmerie de la Santé: pointes de feu, électrisation, salicylate de soude.

Vers le milieu de juillet, on pensa à la possibilité d'une syphilis ancienne que le malade prétend n'avoir jamais eue et dont, en effet, on ne trouve pas de traces. Iodure de potassium et frictions mercurielles pendant dix jours. On cessa à l'apparition de deux tumeurs à l'avant-bras, tumeurs indolentes, molles, fluctuantes, dont la ponction retira du pus épais.

6 septembre. — Le malade entre à l'hôpital Saint- Antoine.

Douleurs sciatiques : points rétro-trochantériens, crural, poplité, péronier, malléolaire. Douleurs lombaires. Rien aux poumons. Réflexes patellaires exagérés. Trépidation épileptoïde. Miction et défécation normales. Amaigrissement. Pas de fièvre.

Colonne vertébrale intacte : ni déformation, ni point douloureux.

La souplesse ne saurait être recherchée, car le malade présente dé la rigidité sénile généralisée.

oo —

M. Monod opère les deux tumeurs : l'inoculation du pus à des cobayes montre qu'il est de nature tuberculeuse.

Douleurs névralgiques combattues par le chlorure de méthyle, antipyrine, etc.

Vers le milieu de décembre, le malade se plaint de douleurs abdominales et, en palpant le ventre, on trouve une tumeur profondément située sur le côté droit de la colonne vertébrale, au niveau des dernières vertèbres lombaires.

Cette tumeur paraît soudée au rachis : elle est d'une densité remarquable. Elle aurait pu donner, en somme, l'impression d'une exostose. Mais en tenant compte, d’une part, des névralgies rebelles et, d'autre part, des gommes tuberculeuses de l'avant-bras, M. Siredey porte le diagnostic d'abcès par congestion. Les jours suivants, la tumeur grossit, descendit dans la fosse iliaque; sa consistance diminua peu à peu. Il s'agissait bien d’un abcès par congestion. La colonne vertébrale, minutieusement explorée, ne présente toujours ni saillie, ni déformation et la percussion ne révèle aucun point douloureux.

2° FORME PARAPLÉGIQUE

Dans cette forme, les troubles moteurs prennent la première place. [Is sont essentiellement caractérisés par la paraplégie et les troubles viscéraux.

Dans son apparition, la paraplégie peut être brusque ou tardive. La paralysie est le plus souvent tardive et secondaire à des phénomènes douloureux plus où moins accentués. Elle s’installe presque toujours assez lentement (obs. XIT, quatorze mois après le début marqué par des douleurs lombaires). Simple faiblesse d’abord, parésie ensuite, la paralysie ne devient généralement complète qu’à la fin de l'affection.

ho =

Cette lenteur, dans l’apparition de la paraplégie, confirme une lésion médullaire.

Plus rarement, les troubles moteurs apparaissent brusquement(en quinze jours dans lobservation X VT). Ces paraplégies doivent être considérées, d’après Brissaud, comme dues aux névrites radiculaires.

Dans sa forme, la paraplégie peut être flasque ou s’accompagner de contractures.

Flasque au début, alors qu’il n’y a encore que des troubles de compression radiculaire, elle devient plus tard spasmodique avec exagération des réflexes, traduction de la compression médullaire.

Quant à son siège, 1l est variable. Le plus souvent limitée aux membres inférieurs, elle atteint quelquefois aussi les membres supérieurs lorsque la lésion sièce dans la colonne cervicale (obs. VIII, IX, X). La paraplégie peut, jusqu'à un certam point, indiquer la hauteur de la lésion tuberculeuse. Mais on sait que les lésions de la moelle ne sont pas exactement limitées à la lésion osseuse et, par conséquent, se baser uniquement sur le siège d’une paraplégie pour faire le diagnostic serait s’exposer à de graves erreurs.

Les troubles moteurs ne se bornent pas aux organes de la vie de relation, ils s’étendent graduellement aux réservoirs. [ls consistent en incontinence par paralysie des sphincters dans le mal de Pott dorsolombaire, ou rétention par paralysie des réservoirs dans le mal de Pott dorsal supérieur.

L’apparition des troubles sphinctériens est d’un mauvais présage, bien que cependant l'on ait vu, même à cette période, des paralysies rétrocéder.

Aux troubles moteurs et viscéraux viennent souvent

s’ajouter les troubles trophiques, caractérisés par

l'apparition d’escarres au niveau de la fesse. Ils n’ont

pas de caractère particulier chez le vieillard simon

que, chez lui, ils se produisent peut-être plus facilement, par suite de la mauvaise nutrition des tissus.

OBsErvATION VIII (inédite)

(Collection de M. le professeur Pic).

Mal de Pott cervical. — Paralysie spasmodique des membres inférieurs et du membre supérieur qauche. — Arthrite du poignet gauche. — Rétrécissement mitral.

S... Antoine, passementier, soixante ans, entre le 12 février 1898 au Perron.

Père mort à trente-six ans de fièvre typhoïde.

Mère morte à soixante-treize ans d'influenza.

Sa femme est morte également d'influenza, sans symptômes pulmonaires. Ses deux enfants, âgés de vingt-huit et trente ans, sont en bonne santé.

Pendant son service militaire, le malade a présenté quelques douleurs articulaires et des palpitations. IT a eu également quelques hémopiysies sous forme de crachats striés de sang, à intervalles éloignés, mais jamais d'alfection pulmonaire.

Pas d'autre maladie, pas d’éthylisme.

En 1872, attaque de rhumatisme qui a atteint tout le côté gauche, avec douleur et tuméfaction. Trois semaines au lit.

1890. — Depuis, le malade allait très bien jusqu'en 1890, époque à laquelle il fut pris, très rapidement et sans cause connue, d'asystolie avec anasarque très marqué. Il fut

Ts G. A

ue

soigné chez M. Bouveret qui diagnostiqua un rétrécissement mitral.

1894. — La santé fut ensuite assez bonne pendant quatre ans, puis, un Jour, il se réveailla avec un torticolis très douloureux qui persista six mois. La tête était immobile et le malade la tenait avec ses mains dans les mouvements du tronc.

Le bras gauche était complètement paralysé, mais douloureux et présentait des soubresauts.

Le bras droit était également très faible et les doigts avaient de la difficulté à se fermer.

I fut traité, par M. Chappet, par l'antipyrine êt les bains sulfureux.

1897. — Au bout de deux ans et demi à trois ans, le cou redevint mobile, le bras droit fut guéri et le gauche améhoré.

Puis, tout à coup, les deux jambes se fléchirent dans l’état où elles sont actuellement, et c'est alors qu'on fit au malade des pointes de feu sur le cou et qu’on lui appliqua une minerve plâtrée qu'il garda quatre-vingt-dix Jours.

Actuellement (12 février 1898), la marche est completement impossible. La cuisse droite est en demi-flexion sur le bassin, en adduction et accolée à l’autre cuisse. On sent nettement la corde des adducteurs contracturés.

Deux mois plus tard, le malade est pris d'accidents cardiaques assez prononcés. Le malade se plaint surtout de sensations douloureuses dans ses membres paralysés avec des secousses convulsives répétées.

Le malade est agité d’un tremblement général. La peau est chaude, sans sueur.

Pendantles mois suivants, le malade continue à présenter des accidents cardiaques plus ou moins marqués.

A la fin de l’année 1899, son état est le suivant :

A droite, l’abduction est absolument impossible.

La jambe est fléchie à angle aigu sans possibilité d'extenslOn.

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Les orteils peuvent remuer cependant depuis quelque temps.

Le réflexe patellaire paraît exagéré, bien que le malade ne puisse mobiliser sa jambe.

À gauche, la flexion et l'adduction de la cuisse sont un peu moins prononcées.

La flexion de la jambe est à peu près à angle droit.

Il y a exagération des réflexes.

Des deux côtés, la saillie du mollet a à peu près disparu.

Pas de troubles objectifs de la sensibilité, mais cependant le malade dit que, deux ans auparavant, il ne percevait pas la piqûre.

Les muscles paralysés sont le siège de douleurs fugaces, mais assez vives.

Aux membres supérieurs :

A gauche, le bras est collé au tronc avec impossibilité de l’abduction. L'avant-bras jouit de quelques mouvements et peut être soulevé au-dessus du plan du lit Mais ce mouvement est très lent et s'accompagne d’un tremblement rapide des doigts, sorte de trépidation.

Contracture, exagération des réflexes des deux côtés.

Pas de troubles de la sensibilité, Pas de déformation ni de déviation des doigts.

Du côté des réservoirs, mictions presque impérieuses et dont le besoin se fait sentir dès qu'on secoue un peu le malade, surtout si on l’incline du côté gauche.

Urines troubles avec un peu d’albumine et de mucus.

Constipation opiniâtre. Le malade dit être resté jusqu’à quinze jours sans selles,

L'examen du cou montre, à la partie moyenne de la colonne cervicale, une déformation nettement perceptible, au niveau de laquelle la piqûre est fortement perçue, mais la pression non douloureuse.

Le toucher buccal ne donne rien.

Les mouvements de la tête sont assez étendus, non douloureux. Le malade ne tient plus sa tête.

OBsErvATION IX (Weill, th. Nancy, 1881).

Arthrite cervicale luberculeuse.

X..., cuisinière, cinquante ans, entre, le 5 mai 1876, salle Saint-François, service de M. le professeur Parisot.

Bonne santé Jusqu'à il y a six mois. À cette époque, douleur à la nuque qui a augmenté progressivement d'intensité.

Cou raide, perte des forces dans les bras. Les mains deviennent lourdes et maladroites, pas de douleurs, mais des fourmillements dans les mains et les pieds. Faiblesse des jambes. Pas de contracture. Sensibilité conservée. Tête un peu repliée en arrière. Pas de déformation, pas de saillie, pas d'empâtement. Aucun trouble de motilité dans la face; la parole est nette, l'intelligence parfaite.

15 mai, — Rétention d'urine. La paralvsie fait des pro grès.

19 mai, — Contracture des jambes. La rétention d'urine fait place à l’incontinence.

10 Juin. — Paralysie absolument flasque des quatre membres, amaigrissement considérable, état cachectique.

15 juin. — Escarres aux malléoles.

Mort le 5 août.

Autopsie. — Nombreuses granulations aux poumons, cavernes. Ostéite et arthrite des corps des 3° et 4° vertèbres cervicales et de leurs articulations. Etui pseudo-membraneux comprimant la moelle sur une hauteur de 2 centimètres. La moelle est étranglée très manifestement.

OBSERVATION À (M. Alquier, Nouvelle Iconographie de la Salpétrière, 1906.) Mal de Pott cervical inférieur.

Il s'agit d’une femme de cinquante-six ans, ménagère,

Pien d'intéressant dans les antécédents héréditaires ou collatéraux. Elle se rappelle avoir pris de l'huile de foie de morue pour anémie. Mariée à vingt-six ans, elle eut cinq enfants, dont l'un est mort à treize mois de congestion pulmonaire. Quatre fausses couches entremêlées aux accouchements.

À cinquante-cinq ans elle se met à tousser et éprouve des douleurs progressivement croissantes de la nuque auxquelles se joignent, deux mois après, quelques douleurs erratiques dans le dos; deux autres mois plus tard, les mains deviennent maladroites ; cette maladresse et les douleurs de la nuque et du bras droit, survenant dès qu'elle voulait coudre ou éplucher des légumes, l’empêchèrent, bientôt, de vaquer à ses occupations ; en marchant ou dans la station assise elle était obligée de soutenir sa tête à deux mains, ce qui amenait la sédation des douleurs.

Sept mois environ après le début, affaiblissement progressif des membres inférieurs, puis, un matin, paraplégie complète.

La malade entre à cette époque à la Salpêtrière. Voici les résultats de l'examen :

Tête penchée en avant avec faiblesse et gêne de tous les mouvements du cou. Cyphose cervico-dorsale avec scoliose légère. La malade ne peut se servir de ses mains à cause de l'affaiblissement et de l'incertitude des mouvements : elle ne prend qu'avec peine un objet quelconque de la main droite qu’elle peut porter à son nez, ce qui lui est impossible de la main gauche. Elle ne peut se tenir debout seule, perdant aussitôt l'équilibre; en la faisant marcher, soutenue par un aide, on voit que la jambe gauche steppe et fléchit sous le corps; la droite est forte et talonne. Elle ne peut toucher un objet de la pointe du pied qu'après une série d'oscillations irrégulières.

On constate : aux membres supérieurs, parésie des triceps brachiaux, des muscles antibrachiaux et paralysie des muscles de la main, avec atrophie des éminences thénar el

ent ie

hypothénar, avec abolition des réflexes olécraniens et du poignet. Membres inférieurs : parésie surtout des fléchisseurs avec exagéraltion des réflexes rotuliens.

Dissociation syringomyélique de la sensibilité; sensibilité au tact conservée partout : thermo-anesthésie limitée en haut par une ligne horizontale passant à droite au-dessous du sein et remontant un peu plus haut à gauche; diminution de la sensibilité à la douleur dans toute la partie inférieure du corps, mais remontant moins haut que la thermoanesthésie.

Incontinence des urines et des matières, Aucun trouble céphalique, sensoriel ou psychique.

Quelques jours après son entrée, augmentation des douleurs avec sensation de chaleur exagérée aux membres supérieurs et de froid aux inférieurs; les réflexes du poignet sont plus forts, réflexes rotuliens exagérés, signe de Babinski à gauche; à droite, on obtient l'abduction du pied avec flexion des troisième et quatrième orteils.

Fièvre avec délire tranquille. Mort cinq semaines après son entrée.

Autopsie. — Intégrité de la partie postérieure des ares vertébraux : mal de Pott cervical avec destruction complète du corps de la 4° cervicale, propagation du foyer au corps de la 7°, et carie superficielle de la partie antérolatérale des 4°, 5° et 7° cervicales.

Début d’abcès par congestion périvertébral à ce niveau ; d'autre part, le pus caséeux se propage à la partie antérieure de l’espace épidural, bridé par des adhérences étroites entre la dure-mère et l'os. Les racines cervicales inférieures sont, surtout à droite, engainées dans un tissu de sclérose dense ; nombreuses adhérences sur toute la hauteur de la moelle entre la dure-mère et les méninges molles.

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OBSERVATION XI (inédite)

(Collection de M. le professeur Pic, 443).

Mal de Pott de la région dorsale. — Paraplégie spasmodique des membres inférieurs. — Parésie spasmodique du membre supérieur qauche due probablement à de la pachyméningite cervico-dorsale.

Veuve A..., cinquante-cinq ans. Entrée à l'asile du Perron le 31 juillet 1900.

Antécédents héréditaires. — Mère morte de catarrhe à soixante-dix-sept ans. Père mort, à l'Hôtel-Dieu, d'affection inconnue. Un frèreet deux sœurs. Une sœur morte à soixante ans. Son frère a été, dans son jeune âge, de santé délicate. Il présentait de l’incontinence d'urine. Actuellement, il est assez bien portant.

Antécédents personnels. — Rougeole dans l'enfance. Réglée à quatorze ans.

L'apparition des règles a été suivie d'une anémie intense qui a duré près de cinq ans, laissant, à sa suite, des pertes blanches qui persistent encore.

Mariée à vingt-quatre ans. Le mari, cordonnier, très alcoolique, atteint de ramollissement cérébral, s’est noyé il y a treize ans.

Des six enfants qu'elle a eus, l’ainée seule est encore vivante. Elle est âgée de trente ans et se porte bien.

Le second est mort du croup à quatre ans.

Le troisième est mort également du croup à cinq ans huit mois,

Les autres sont morts en bas âge à deux ou trois mois.

Jamais de fausse couche. Pas de maladies pendant son mariage. Pas de syphilis. Pas d'alcoolisme, Ménopause à

cinquante-trois ans.

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Affection actuelle. — À débuté il y a quatorze ans environ, un an avant la mort de son mari, par des picotements dans la jambe s'étendant depuis la pointe des pieds Jusqu'audessus des genoux. La malade à eu en même temps des douleurs très vives dans l'épaule droite, qui était, dit-elle, considérablement enflée ; ces douleurs d'épaule durèrent trois semaines, puis disparurent ainsi que le gonflement. Les picotements s’accompagnaient de faiblesse dans les jambes, faiblesse qui alla s'accentuant de plus en plus, jusqu’à rendre, il y a deux ans, la marche absolument impossible. Jusqu'alors la malade pouvait encore faire quelques pas, mais, après la cessation de ses règles, la marche fut complètement abolie.

Actuellement, la malade est confinée au lit. La station debout, la marche, sont impossibles. La malade ne peut absolument pas soulever ses jambes au-dessus du plan du lit. A l'examen, on note une rigidité marquée de ses membres inférieurs; les deux pieds sont en extension forcée sur la jambe, leur redressement se fait avec difficulté, mais néanmoins peut être complet. La flexion des genoux se fait avec résistance. En somme, paraplégie spasmodique bien marquée.

Les réflexes rotuliens sont exagérés, surtout à droite. On note de la trépidation épileptoide aux deux pieds. Il y a du clonus de la rotule très marqué, surtout à droite. Babinski à droite également.

Au point de vue de la sensibilité, pas de troubles bien marqués. Pas d'hypoesthésie appréciable, ni d'hyperesthésie.

La malade localise bien ses sensations. Elle distingue le chaud et le froid, mais les perçoit avec un retard notable. Les piqûres sont, au contraire, immédiatement perçues. OEdème appréciable des pieds et des jambes.

Aux membres supérieurs, rien de spécial. La force est bien diminuée à gauche. Les réflexes sont exagérés, surtout à gauche, Pas de tremblement, pas de trouble sensitif, ni

2 No —< trophique. Rien à la face. Pas de troubles de la parole. Pas de troubles des organes des sens.

Les réflexes pupillaires se font normalement. Le réflexe massétérin n'est pas exagéré.

Au point de vue subjectif, la malade se plaint de picotements au niveau des membres inférieurs et de douleurs vives au niveau de la région lombaire.

A l'examen des organes :

Cœur : Pointe impossible à localiser, Les bruits sont bien frappés et bien rythmés.

Poumon : Rien de spécial.

Appareil digestif : Peu d’appétit, mais bonne digestion. Elle se plaint de constipation.

Pas de troubles du côté des réservoirs, ni rétention, ni incontinence.

Urines : Ni sucre, ni albumine.

26 septembre 1900. — Indépendemment des phénomènes notés plus haut, on constate :

Du côté des membres inférieurs : Le réflexe rotulien est brusque, plus brusque à gauche qu’à droite. La malade se plaint d'une certaine faiblesse de son membre supérieur gauche. Il existe à ce niveau une amyotrophie incontestable, La force de la main gauche est très diminuée. L'extension complète de l'avant-bras sur le bras est impossible, L'éminence thénar gauche paraît un peu plus flasque. Pas de troubles fibrillaires.

A l'avant-bras et au bras, l’amyotrophie est probablement plus considérable qu'elle ne le semble, car la palpation montre un défaut de résistance des tissus profonds, semblant indiquer une disparition d'un grand nombre de fibres musculaires remplacées par de la graisse.

12 janvier 1903. — Depuis plusieurs jours, la malade accuse des douleurs assez vives au niveau de la région lombaire. La percussion de la colonne, en ce point, est assez douloureuse. On ne constate pas de gibbosité.

Aux membres inférieurs, paraplégie spasmodique,

Exagération du réflexe rotulien surtout marquée à gauche.

La trépidation épileptoïde n'existe qu à gauche.

Le réflexe plantaire se fait en extension à gauche, en flexion à droite.

Pas de signe de Kærnig.

Les membres inférieurs sont le siège de douleurs lancinantes,

L'impotence des membres inférieurs est absolue, Les mouvements provoqués s'exécutent facilement. Les mouvements spontanés sont impossibles.

Au membre supérieur gauche, la persistance de l'amyotrophie est surtout marquée au niveau de la main.

Les réflexes du membre supérieur ne sont pas exagérés.

23 janvier 1903. — Depuis l'entrée de la malade à l’hôpital, la scène a beaucoup changé. Au lieu de phénomènes paraplégiques et spasmodiques localisés aux membres supérieur et inférieur du côté gauche, on a actuellement des signes nets d'une part, de paraplégie spasmodique des membres inférieurs, sans troubles de la sensibilité, avec exagération des réflexes plus nette à gauche qu'à droite, mais sans signe de Babinski, avec un peu de rétention d'urine et des matières; d'autre part, des signes de parésie spasmodique et douloureuse du membre supérieur gauche qui présente de l'exagération nette des réflexes tendineux.

L'examen de la colonne décèle au niveau de la partie moyenne de la région dorsale un point très nettement douloureux à la pression.

26 mai 1903. — Depuis quelque temps, l'état général a commencé à baisser. Une escarre sacrée est apparue. Des ecchymoses se sont transformées à gauche en une large plaque de sphacèle. Syncope hier. Température : 3793. Pouls : 136. Dyspnée. Malade dans l'impossibilité de parler. Matité à la base gauche,

Mort le 27 mai 1903.

Autopsie — Petite quantité de liquide citrin dans la plèvre gauche.

on —

Poumon gauche : Noyaux de broncho-pneumonie disséminés dans tout le lobe inférieur du poumon gauche, OEdème au sommet.

Poumon droit : Quelques tubercules crétacés au sommet,

Cœur : Rien.

Rein droit, rein gauche : Pas d'altération.

Foie et rate : Normaux.

La colonne vertébrale présente des lésions de ramollissement au niveau des corps vertébraux de la 12° dorsale et de la 1° lombaire.

Pas de gibbosité, pas de rétrécissement du canal rachidien.

La moelle et ses enveloppes ne présentent aucune trace de lésions.

À la coupe, rien à noter au point de vue macrocospique.

Cerveau : Rien, pas de lésions des méninges.

OBSsERVATION XII

(M. Alquier).

Une femme de cinquante-huit ans, non syphilitique, commence à éprouver des douleurs lombaires qu'on met sur le compte de l'humidité de son appartement. Peu à peu, ces douleurs augmentent, consistant tantôt en sensation d'écrasement, de déchirure aux reins, revenant par crises, tantôt en pseudo-névralgies en ceinture sans aucun signe d’affection gastrique. Pendant neuf mois, ces douleurs sont le seul symptôme, puis successivement des engourdissements, puis douleurs des membres inférieurs qui s’affaiblissent progressivement à mesure que s atténuent les douleurs.

Au bout de cinq mois (quatorze mois après le début), la paraplégie est complète, aucun mouvement n’est possible : la paraplégie est spasmodique avec elonus, exagération des réflexes ; signes d'une sciatique double, hypoesthésie pour tous les modes, limitéeen haut par une zone d’hyperesthésie

circulaire à hauteur de la colonne lombaire. Peu après, les douleurs reparaissent bientôt accompagnées d'une rétention complète des urines, rétention et incontinence des matières et d'une escarre sacrée qui s’agrandit de jour en Jour; puis apparaît un gros œdème des membres inférieurs.

Affaiblissement progressif. Mort seize mois après les premières douleurs. Aucun signe rachidien.

Autopsie. — Caverne tuberculeuse détruisant la moitié postérieure des 6° et 7° corps vertébraux dorsaux; propagation au tissu épidural; de plus, trainée inflammatoire étendue à toute la partie sous-jacente du tissu épidural, englobant les racines inférieures, lombaires et sacrées ; symphyse méningée presque partout complète entre la dure-mère et les méninges molles dans leur moitié antérieure, au-dessous de la 6° vertèbre dorsale (histologiquement inflammation mixte tuberculeuse et par infection secondaire, probablement due à l'escarre).

OnsEervariox XIII

(M. Alquier).

Homme de cinquante-cinq ans, peintre en bâtiments, sans accidents de saturnisme. Alcoolique ancien. À cinquantedeux ans, pleurésie séro-fibrineuse suivie d'une ascite aiguë avec œdème des membres inférieurs qui fut attribué à une péritonite tuberculeuse.

Trois ans après, le mal de Pott débutait par des douleurs lombaires provoquées par les mouvements de Ja colonne vertébrale, la marche, la station verticale un peu prolongées. Deux mois plus tard, les jambes deviennent lourdes, s'affaiblissent rapidement.

L'examen montre à cette époque une paralysie flasque des deux membres inférieurs. Le malade marche avec peine à l'aide d’un bâton, à petits pas, le pied droit trainant sur le

sol. Affaiblissement considérable de tous les segments du membre inférieur droit, simple parésie à gauche.

Réflexes rotuliens etachilléens diminués, orteil en flexion, réflexes crémastérien et abdominal nuls.

Hypoesthésie sur la partie antérieure des genoux et des cuisses.

Léger œdème de la moitié inférieure de la jambe droite.

Les sphineters semblent normaux.

Les mouvements du rachis sont difficiles et douloureux.

Douleur à la pression, au niveau des apophyses épineuses de la région dorso-lombaire, surtout 12° dorsale et 1"° lombaire.

À ce niveau, bande d'hyperesthésie cutanée en ceinture, haute de 5 à 6 centimètres.

Rien à noter du côté des membres supérieurs, de la tête et du cou.

Quelques jours après l'entrée, les douleurs lombaires augmentent. Constipation absolue. Rétention d'urine. Mort le lendemain.

A l’autopsie. — Caverne tuberculeuse de la 8° dorsale avec, dans l’espace épidural, une masse caséeuse non ramollie, englobant les racines de la 7°et 10° dorsales et, au niveau des 8 et 9°, comprimant la moelle d'avant en arrière avec, à ce niveau, quelques adhérences entre la dure-mère et les méninges molles que l'examen histologique montre enflammées, peut-être envahies par la tuberculose. Au microscope, début de myélite lacunauire.

Dans la même séance, M. Achard relatait le cas très intéressant d'une femme de soixante-dix-huil ans, qui, au cours d'une broncho-pneumonie à pneumocoques, devint paraplégique. On pensa à une myélite infectieuse. Or, à l’autopsie faite six semaines plus tard, on trouva un mal de Pott ancien, siégeant dans le corps de la 5° vertèbre dorsale et ayant déterminé une pachyméningite dont la nature tuberculeuse fut vérifiée par l’inoculation,

pie

O8sERvATION XIV

(M. Alquier).

Mal de Pott ayant débute cliniquement à soirante-dix ans. — Mort sept ans après. — Coudure de la moelle sur un éperon osseux.

Femme de soixante-dix-sept ans. Début à l'âge de soixante-dix ans, par de la douleur et de la cyphose dorsales, une sciatique double et une paraplégie des membres inférieurs qui se serait constituée en quinze jours.

Six ans après, paralysie complète des membres inférieurs avec exagération des réflexes rotuliens, Pas de troubles sphinctériens. Gibbosité dorsale inférieure douloureuse à la pression.

Mort un an après.

Autopsie. — Tuberculose cavitaire des poumons.

Rachis : Foyer tuberculeux ayant détruit les corps des 10°, 11°, 12e vertèbres dorsales. Les vestiges de la 11° forment un éperon légèrement saillant dans le canal rachidien, adhérant à la dure-mère, et sur lequel la moelle est légèrement coudée. De la 12° dorsale à la 1°° sacrée, la partie antérieure de la dure-mère est recouverte de fongosités présentant leur maximum d'épaisseur (1 em. 1/2) au niveau des 2° et 3° lombaires et englobant plusieurs racines surtout à gauche. Aucune adhérence entre la dure-mère et les méninges molles. Partie antérieure de la moelle légèrement aplatie au niveau des 1 et 2° segments lombaires, juste au point où les fongosités épidurales présentaient l'empreinte nette de l’'éperon osseux.