D. FORME A ÉVOLUTION PULMONAIRE PRÉDOMINANTE
Nous avons cru devoir réserver une place à une forme de mal de Pott, caractérisée par l’évolution parallèle d’une tuberculose pulmonaire fibreuse dont les symptômes dominèrent le tableau clinique jusqu’à la fin.
Les deux cas qui nous occupent et sur lesquels s’appuie la forme que nous allons décrire, concernent deux individus à peu près du même âge, chez lesquels on ne découvre mi antécédent héréditaire, ni antécédent personnel.
TL
Ce qui frappe, à première vue, en lisant ces deux observations, c’est la lente évolution de la tuberculose qui dans le premier cas a duré presque trois ans et dont le début, dans le second, remonte déjà à un an. Chez les deux mdividus, une diathèse commune : l’alcoolisme.
L'évolution est celle d’une tuberculose fibreuse, surtout nette dans le second cas. Température constante, sans grandes oscillations, pas de transpirations, pas de dyspnée, pas d’amaigrissement marqué, les malades supportent bien leur tuberculose.
Dans les deux cas. des troubles moteurs assez légers sont venus s’ajouter aux signes pulmonaires et ont attiré l'attention sur une tuberculose vertébrale latente. En outre, dans l'observation XIX, la présence d’un abcès froid dans la fosse iliaque droite apporta la confirmation du diagnostic. Le malade décrit dans l’observation XX se plaint de douleurs assez vives siégeant dans la région dorso-lombaire. Les troubles moteurs, chez lui, sont très peu marqués. Ilsse réduisent à une démarche rendue un peu pénible par les douleurs lombaires et à une légère exagération des réflexes.
En présence de deux affections de même nature évoluant chez un même individu, on est naturellement obligé de se demander s’il n’y a pas entre les deux une relation de cause à effet. Pour établir cette relation il faut rechercher quelle est, de la tuberculose pulmonaire ou de la tuberculose vertébrale, la première en date.
La question est difficile à résoudre, en raison des dif-
= — ficultés que l’on éprouve à fixer le début exact des deux affections. Les malades ne présentent, dans leurs antécédents, aucun signe d'infection tuberculeuse antérieure, soit pulmonaire, soit osseuse.
D'un autre côté, la remarquable latence du mal de Pott dont les deux malades sont porteurs, ne permet pas d'en fixer la date du début, même approximative.
Les résultats de l’autopsie qui ont montré des lésions destructives très avancées de la colonne vertébrale sont cependant en faveur d’une origine assez lointaine, mais 1l serait téméraire d’en conclure à la généralisation de la tuberculose vertébrale aux poumons. |
Ce que nous avons voulu montrer, c'est que le tableau clinique de ces cas observés fut, à quelques signes près, celui d’une tuberculose pulmonaire et c’est sous cette forme que nous avons cru devoir lul réserver une place dans la classification.
OBsERVATION XIX
(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Cade).
Syndrome clinique dominant : tuberculose pulmonaire
fibreuse. — Diagnostic clinique : mal de Pott dorsolombaire. — Abcès froid dans le psoas droit. — Cavernes pulmonaires.
B... Jean-Marie, cinquante-huit ans, cordonnier. Entre le 6 octobre 1910 dans le service de M. le professeur Teissier (Hôtel-Dieu).
Antécédents héréditaires. — Rien de connu.
Antlécédents personnels. — Bonne santé antérieure. Marié. Femme vivante et bien portante. Quatre filles en bonne santé.
Réformé au service pour fracture du cubitus gauche et de la voûte cranienne, consécutive à une chute.
Après ce traumatisme, convalescence longue mais pas de troubles moteurs consécutifs.
Le malade dit avoir eu des troubles psychiques pendant quelques semaines, il y a quinze ans. Il présente en outre des signes évidents d’alcoolisme.
Pituites matinales fréquentes, Pas de cauchemars, ni de tremblement. Un peu de toux légère, l'hiver, depuis plusieurs années.
Pas de maladies vénériennes.
Depuis trois mois, toux continuelle provoquant des chocs douloureux dans l’hypocondre et dans la tête. Perte des forces et de l'appétit. Quelques filets de sang dans les crachats.
A l'entrée, dyspnée intense et fièvre.
Poumons: En arrière, matité des sommets surtout à droite.
Poumon gauche : Obscurité inspiratoire.
Poumon droit : Respiration très rude, mêlée de quelques râles fins sans souffles.
En avant, légère submatité à gauche. Respiration peu modifiée, seulement un peu soufflante à droite.
Abdomen souple. Foie et rate non perçus. Pas de ganglions, mais cicatrices suspectes à la région cervicale.
Pas d'œdème, réflexes normaux. |
Température autour de 39 degrés.
Cœur et pression vasculaire T. A. — 18.
Pointe non perçue, premier bruit un peu vibrant à la pointe. Pas de souffle.
Pouls régulier à 70-72.
Urines : Pas d'albumine.
24 octobre. — Ce matin, matité et obscurité à la base, à droite, avec léger point de côté.
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8 avril 1912. — Revient. Mêmes symptômes pulmonaires. Dans la fosse iliaque droite, tumeur dure, peu profonde. Flexion légère de la cuisse droite déterminée par une douleur dans le psoas.
Diarrhée avec alternance de constipation.
6 juillet. — Même état, psoitis droit. Tuméfaction dure dans la fosse iliaque droite, qui parait s'étendre, cartonneuse, non bosselée. Pas de troubles intestinaux marqués en ce moment.
20 août. — Même état. La jambe gauche tend aussi à se mettre en flexion. Rien dans la fosse iliaque correspondante.
2 janvier 1913. — Depuis quatre ou cinq mois, état stationnaire. Les deux jambes, surtout la droite, sont en flexion et on ne peut les étendre. Réflexes normaux. Pas de troubles sensitifs. Dans la fosse iliaque droite, on sent une masse dure, non bosselée, adhérente à l'os, un peu douloureuse, à limites nettes. On ne sent rien de semblable à gauche. Constipation, pas de diarrhée. Pas de troubles sphinctériens. Etat mental spécial. Le malade ne veut pas se laisser examiner.
Mort le 8 avril 1915.
Autopsie.
A l'ouverture, adhérences pleurales à gauche, faibles à droite. Pas d’ascite.
Dans la fosse iliaque droite, on aperçoit un gros abcès situé à l'extérieur du muscle psoas, dont les fibres musculaires sont dissociées à la partie moyenne et inférieure. La partie supérieure est normale, Le psoas gauche également.
Cet abcès, une fois ouvert, contient 200 grammes environ de pus avec de nombreux grumeaux. Il envoie un prolongement dans la partie supérieure du triangle de Scarpa. En disséquant les parois de l'abcès, on constate qu'il communique à sa partie interne avec un foyer de tuberculose osseuse. Ce dernier est situé au niveau de la partie toute supérieure du sacrum, à son union avec la 5° lom-
22. Or baire. À ce niveau existe une disposition transversale de l'os, et la partie sous-jacente du sacrum fait une courbure en arrière. Il existe une lordose au niveau du foyer osseux. A son niveau existe une caverne osseuse, avec séquestre qui communique, d'autre part, avec l’intérieur du canal rachidien.
La colonne vertébrale, en arrière, n'a rien d'anormal.
Dure-mère, moelle sont normales.
Poumon gauche : Cavernes multiples au sommet. Infiltration fibro-caséeuse du lobe supérieur.
Poumon droit : Petite caverne au sommet, induration fibro-caséeuse.
Larynx : Nombreuses ulcérations. Grosse infiltration des aryténoïdes, épiglotte ulcérée et en partie détruite.
Cœur : Rien d’anormal.
Aorte : Souple.
Foie-rate : Aspect normal.
Reins : Un peu pâles.
