DIAGNOSTIC

L’étude des différentes formes cliniques de la tuberculose vertébrale chez le vieillard, nous a déjà éclairés sur les difficultés du diagnostic. Nous avons vu combien peu souvent, la trilogie classique : gibbosité, abcès par congestion et phénomènes mé-— dullaires, sont réunis chez le même individu. La plupart du temps nous n'avons qu’un seul de ces symptômes qui puisse nous mettre sur la voie du diagnostic, et on conçoit la difficulté que l’on éprouve à le rapporter à sa véritable cause, quand, à côté de lui, on constate d’autres symptômes tout a fait anor maux.

La littérature médicale a mentionné un certain nombre d'erreurs qui ont été commises à ce sujet.

Imberdis cite le cas d’un malade âgé de soixante ans, porteur d'un mal de Pott, et chez lequel on diagnostiqua une hernie mguinale. On a confondu également un mal de Pott avec une lithiase urique accom-— pagnée de coliques néphrétiques.

Ces erreurs, qui, à première vue, paraissent monstrucuses, sont justifiées dans une certaine mesure par

la présence de symptômes imhabituels qu'il faut tou- Jours avoir présents à l'esprit.

Nous allons passer rapidement en revue les différentes formes et signaler les difficultés de diagnostic que chacune d’elles peut présenter.

Forme classique. — Je diagnostic d’un mal de Pott se manifestant chez un vieillard par une g1bbosité plus ou moins accentuée, sera relativement facile. Elle pourra cependant être confondue avec une cyphose, et le diagnostic sera particulièrement difficile si cette cyphose coexiste avec des lésions pulmonaires, comme le cas a été relaté. Il en est de même de cer— taines scolioses, observées chez le vieillard, et qui doivent être rapportées à la tuberculose. Elles coïncident avec des lésions pulmonaires généralement atténuées, et, chez ces sujets, les réactions de laboratoire sont souvent positives (Rhenteret Rebattu).

Deux autres affections peuvent également en imposer pour une tuberculose vertébrale. Ce sont: le mal de Pott syphilitique et le cancer de la colonne vertébrale.

Clément cite le cas d’un homme de soixante ans qui, porteur d'une gibbosité et souffrant de douleurs en ceinture et de paraplégie, fut considéré d’abord comme un pottique el traité comme tel. Mais Papparition, quelques jours plus tard, de deux gommes à l’'avant-bras, fit penser à la spécificité. Le traitement mercuriel fut imstitué et son influence se fit bientôt sentir.

Le diagnostic devient alors très difficile dans le cas où la tuberculose et la syphilis coexistent,

Le

Quant au cancer du rachis, il faut songer qu'il est presque toujours secondaire et par conséquent rechercher une première localisation, sinon l’évolution seule mettra sur la voie, évolution beaucoup plus rapide, s’accompagnant d’une cachexie plus accentuée et de douleurs atroces qu’on observe rarement dans le mal de Pott.

Dans le cas où l’abcés sera le premier signe révélateur d’un mal de Pott, on évitera de le confondre avec un lipôme, un abcès pérméphrétique ou un abcès froid d’origine costale. Un ostéosarcome, une adénite iliaque ont pu simuler un abcès ossifluent. Au thorax, on a diagnostiqué «pleurésie » ou « adénopathie trachéo-bronchique » de vulgaires accès froids pottiques. Dans la plupart des cas, l’erreur sera facile à éviter. La radiographie ou laradioscopie ont été, souvent, une ultime et précieuse ressource.

Forme nerveuse. — Mais surtout délicat est le diagnostic du mal de Pott se traduisant uniquement par des troubles nerveux. Parmi eux c’est le symptôme douleur qui ouvre la marche et qui constitue la forme névralqique que nous avons décrite.

Il revêt, comme nous l’avons vu, les formes les plus variées: névralgies mtercostales, crurales, pelviennes, sciatique, douleurs en ceinture, douleurs fulcourantes, toutes les modalités ont été observées eton conçoit la difficulté qu’il y a à les rapporter à leur véritable cause.

Là encore, on a gardé le souvenir de confusions nombreuses. La douleur du début a été prise pour du rhumatisme, pour du lumbago, pour des coliques

= nÿ — néphrétiques. Toutes les névralgies ont été tour à tour incriminées.

La rachialgie hystérique ou névralgie spinale de Brodie, a été prise pour du mal de Pott, d’où son nom de mal de Pott hystérique.

Alquier, parlant du caractère de ces douleurs, s'exprime ainsi :

«& I est classique de dire que ces douleurs ont les caractères habituels des douleurs radiculaires, c’est-àdire, ne sont pas exactement localisées sur des trajets nerveux, mais plus diffuses, sont de caractère fulgurant, lancinant ou s’accompagnant de paresthésies (engourdissements, fourmillements), enfin, sont paroxystiques. [n’en est pas moins vrai que, dans un certain nombre d'observations, ces douleurs ont été attribuées à de simples névralgies, ce qui se com-— prend, surtout lorsque ces douleurs occupent la face postérieure des membres inférieurs et qu’on trouve, soit le signe de Lasègue, soit la douleur à la pression du nerf (cas de Triot) et surtout si la pseudo-scratique est unilatérale (cas de Grognot, de Raymond et Huet). »

Voilà donc démontrée la difficulté de reconnaitre l’origine radiculaire des troubles nerveux. On a bien préconisé certains moyens expérimentaux, en particulier les injections aneslhésiantes sur les trajets nerveux. Dans les cas de troubles d’origine périphérique, l’injection amène une sédation de la douleur; dans le cas de compression radiculaire elle est nulle, C’est un moyen plus théorique que pratique et auquel il ne faudrait pas trop se fier.

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On se rappellera que les névralgies pottiques dont l'intensité est accentuée par la station debout, s’atténuent dans le décubitus dorsal; que le mal de Pott s’accompagne fréquemment d’exagération des réflexes tendineux, alors que les névrites périphériques sont caractérisées par la diminution et Pabolition des mêmes réflexes: enfin, que la névralgie pottique est souvent double.

On évitera de la confondre avec la sciatique également double du tabes et du diabète par la recherche attentive des signes propres à ces deux affections. La ponction lombaire, toujours négative dans les névralgies pottiques, pourra aider puissamment au diaonostic.

Quant à la névralgie hystérique ou névralgie spinale de Brodie, il est facile de la distimguer de la tuberculose vertébrale en étudiant les caractères de la douleur. Profonde dans le mal de Pott, elle est, dans le premier cas, très superficielle. C’est une simple hyperesthésie cutanée que suffisent à provoquer les effleurements de la peau de la région.

La douleur du début a pu être aussi confondue avec une attaque de rhumatisme. La marche aiguë de l'affection, la coexistence des lésions articulaires lèveront les doutes.

Forme paraplégique. — Nous allons passer rapidement en revue les différentes variétés de troubles moteurs et étudier les différentes affections avec lesquelles on pourrait les confondre.

La paralysie flasque des membres inférieurs a pu être prise pour une polynévrite, dans le cas d’atrophie

musculaire peu marquée avec douleurs névralgiques intenses, surtout si l’on se trouve en présence d'un sujet nettement alcoolique, ce qui fait penser à une polynévrite alcoolique.

Les éléments de diagnostic seront, dans ce cas :

La localisation aux membres inférieurs à l’exception des autres :

L'absence de douleur provoquée par la pression des masses musculaires;

L'apparition plus ou moins tardive des troubles sphinctériens ;

L'existence de douleurs dans le dos et les lombes.

On a noté aussi la possibilité de confusion avec une myopathie. L’atrophie et la paralysie limitées aux membres inférieurs, sans participation des muscles de la cemture pelvienne ou scapulo-thoracique, l'intensité des douleurs, les troubles vésicaux, feront pencher la balance en faveur du mal de Pott.

La myélite transverse syphilitique décrite par Erb présente des analogies frappantes avec la paralysie spasmodique des membres inférieurs.

On se rappellera que, dans les cas de myélite syphilitique, les douleurs sont moims vives. Le signe d'Areyll-Robertson, la ponction lombaire, donnant une lymphocytose prononcée dans la spécificité, un résultat négatif au contraire dans le mal de Pott, auront ici une grande importance. Le traitement antisyphilitique institué prudemment tranchera le diagnostic.

Certaines formes de paralysie spasmodique des membres inférieurs accompagnée de paralysie flasque

des membres supérieurs ont pu en imposer pour une syringomyélie.

Dans un cas cité par Alquier (obs. X), on observait l’existence de spasmodicité aux membres inférieurs, de paralysie flasque aux membres supérieurs, un certain degré d’atrophie des muscles du groupe Arau- Duchesne, une dissociation syrmgomyélique de la sensibilité, une légère cypho-scoliose,

L’intensité et la précocité des douleurs de la nuque et des membres supérieurs, lattitude de la tête, la déformation du cou ne cadralent pas avec la syringomyélie et le diagnostic fut fait, grâce à eux.

Un des facteurs importants de diagnostic, dans les troubles nerveux du mal de Pott, est constitué par l’état des réflexes. Malheureusement ceux-ci se trou— vent fréquemment amoimdris avec l’âge et les renseignements qu’ils donnent sont, de ce fait, assez incertains.

Cependant, l’exagération des réflexes, là où elle existe, permet d’éliminer un assez grand nombre d’affections spmales. L’ataxie locomotrice, l’atrophie musculaire progressive ne s’accompagnent jamais de trépidation épileptoïde. Celle-ci, en revanche, ne manque jamais dans les compressions médullaires déterminant de la paralysie.

Le degré d’atrophie des muscles donne aussi de bons renseignements. Les muscles, dans le mal de Pott, sont paralysés et non atrophiés et cette notion suflira à écarter l’atrophie musculaire progressive et la sclérose latérale amyotrophique.

On élimimera de même les accidents nerveux d’ori-

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gime médullare consécutifs aux artérites chroniques tels que paraplégie, sclérose médullaire, anesthésie, douleur. Les autres symptômes de lartérite chronique viendront, dans ce cas, nous éclairer sur leur nature.

A côté de ces causes d'erreur, il convient de signaler celles que peuvent entrainer tous les troubles résultant d'un éaumatisme de la colonne vertébrale, qui, à quelque niveau qu’il siège, peut déterminer des accidents analogues à ceux du mal de Pott ainsi que les troubles de compression dus à un anévrysme aortique, à des métastases cancéreuses, à de la méningo-myélite tuberculeuse sans lésions osseuses.

Quant aux tuberculoses vertébrales s’accompagnant de douleurs articulaires, et qui constituent notre forme rhumatismale, elles présenteront quelquefois de grandes difficultés de diagnostic, difficultés d'autant plus grandes que le mal de Poîtt et les douleurs articulaires auront une étiologie commune, la tuberculose. C’est le cas dans nos observations XVII et ANT

Dans le cas de mal de Pott accompagné de rhumatisme tuberculeux on aura tendance à penser que les douleurs dans la région de la colonne vertébrale sont de même nature que celles dont les autres articulations sont le siève. Le mal de Pott restera imsoupconné jusqu’à ce qu’une paraplégie vienne souligner sa présence.

L’arthrite déformante sous-occipitale pourra être une cause d’erreur. Elle occasionne, en effet, de la douleur, des craquements, de l’empätement de la

EP nuque et évolue lentement. Mais l’état général reste bon, la déformation nulle ou peu marquée. Les mouvements, quoique limités, se produisent dans une certaime étendue sans douleur vive. Le gonflement de la nuque n’a pas les caractères d’empätement et de mollesse qui appartiennent aux fongosités et aux abcès profonds, et l’affection dure beaucoup plus longtemps que ne met le mal sous-occipital à parcourir toutes ses périodes. (Delore et Chalier.)

Il nous reste maintenant à envisager quelques procédés d'investigation qui nous sont fournis par la radiographie ou le laboratoire et qui pourront rendre des services dans le cas où la tuberculose vertébrale ne se manifeste par aucun symptôme (forme latente).

Au Congrès de gynécologie, d’obstétrique et de pédiatrie, à Nantes, en 1901, le professeur Kirmisson faisait une communication sur l’importance de la radiographie dans l'étude clinique du mal de Pott et concluait en ces termes :

« La radiographie permetde constater s’il y a ou non compression de la moelle ou des racines rachidiennes et aussi de se rendre compte si le foyer morbide rétrograde ou tend à l’envahissement ».

Les avis ayant trait aux services que peut rendre la radiographie en la circonstance, ne traduisent pas tous le même enthousiasme. Il n’en est pas moins vrai que dans la plupart des cas elle constitue un excellent moyen de confirmation. Moussaud étudie, dans sa thèse (1906), le profit que l’on peut retirer, au point de vue du diagnostic, de la tuberculine et de la séro-réaction, Il ne semble pas que la première