MALADIES DU FOIE ET CONGESTIONS EN GENERAL

Article 1. — Maladies du foie.

On nous a enseigné dans notre jeunesse que les maladies du foie sont l'apanage des pays chauds. Mais on n'a pas^ voulu dire, sans doute, que, sous les climats tropicaux, ces affections, qui en effet y sont endémiques, sont en rapport exact avec la température. Plusieurs autres éléments y figurent comme cause essentielle, et la variété des influences qui s'ajoutent à la chaleur fait varier la nature des altérations que cet organe présente. Ainsi, les lieux marécageux y produisent souvent des hypertrophies qui prennent quelquefois des proportions surprenantes, sans, pour cela, altérer les tissus d'une manière bien grave ; tandis que les lieux secs ne nous offrent presque jamais l'exemple d'une augmentation de volume qui n'ait pour base la phlogose ou quelque

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altération plus grave encore. C'est pour cela qu'à Tabasco le foie se tuméfie fréquemment sans donner lieu à la suppuration par abcès ; et qu'à Gampècbe, au contraire, un foyer purulent est la terminaison du mal, lorsque la résolution prompte n'a pu être obtenue.

Mais il est vrai de dire que dans cette dernière ville, un des points les plus chauds des Amériques, les maladies du foie ne sont pas fort communes, et il en est de même de tous les pays chauds dont les terrains sont secs et l'atmosphère humide. Il faut, en général, pour que cet organe s'altère, de la sécheresse dans l'air ou de l'eau sur le sol ; ce qui revient à dire : une endosmose respiratoire profondément altérée, ou un empoisonnement miasmatique.

Aussi les Altitudes vont-elles offrir un vaste champ à l'étude des maladies de cette glande. Mais non ; ces mots expriment mal notre pensée. L'étude des maladies du foie se trouve resserrée dans d'étroites limites sur le pk" teau élevé du Mexique : la congestion, la phlogose et l'abcès ; vous n'y verrez presque jamais une autre maladie. Mais ces altérations y sont remarquables par leur fréquence; on les observe à chaque pas.

Ce qui mérite surtout notre attention la plus sérieuse, c'est la tendance de l'organe à l'état con gestif simple. Tout à coup, sans cause appréciable, on perd l'appétit; la

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langue est blanche et saburrale, la bouche amère. Une gène vague se fait sentir vers l'abdomen; quelquefois on éprouve comme des suffocations et Ton fait à chaque instant des efforts involontaires pour remplir d'air la poitrine oppressée. Du reste, point de fièvre ; mais la tête est lourde et le sommeil u"n peu troublé. Très-rarement une douleur, comme gaslralgique et parfois vive, se fait sentir à l'épigastre, n'augmente pas à la pression et disparaît comme un accès névropathique ; elle est alors le début des autres signes que nous venons de décrire, et c'est une circonstance heureuse qui porte l'attention sur le siège du mal et le fait découvrir. Sans cela, on diagnostique un embarras gastrique; on prescrit i'ipeca ou un purgatif salin, et souvent le résultat heureux de cette prescription donne faussement raison à votre jugement.

Que si vous portez votre attention sur l'hypocondre droit et la ligne blanche,vous voyez facilement une tuméfaction à l'épigastre et quelquefois sous les bords des fausses côtes qui se trouvent elles-mêmes soulevées. La percussion vous indique sur ces points une matité manifeste plus ou moins étendue. Il n'est alors pas douteux que nous n'ayons affaire à une congestion hépatique. Souvent, c'est là un dérangement de peu d'importance; d'autrefois, il faut lui donner une attention sérieuse; ja-

mais il ne faut le négliger ; car la plilogose et l'abcès en peuvent être la conséquence naturelle.

Il ne faut pas non plus croire que le mal soit tout à fait vaincu, quand on le voit soulagé sous l'influence d'un traitement. C'est, en effet, chose fort commune de voir une première congestion s'effacer, se dissimuler, pour reparaître sans retard, et n'être que l'indice d'une altération dans les fonctions hépatiques qui vont pour longtemps vous donner les mêmes accidents. En d'autres termes : il est probable que cette glande, une fois congestionnée, s'engorgera encore , et de même que vous ne restez pas sans inquiétude à propos d'un sujet qui vous a donné des signes d'une congestion cérébrale fugace, vous ne devez point perdre de vue un malade qui vous parait guéri d'une congestion du foie.

Je garde le souvenir d'un grand nombre de cas où cette obstination chronique d'un état congestif tenait constamment mon attention en éveil. Mais le plus curieux est bien certainement celui que je vais rapporter.

M. Auguste G. est un ouvrier d'une rare habileté pour la partie ferrée des voitures. Il est très-laborieux par intermittences ; lesentr'actes trop nombreux sont absorbés par les alcools. Du reste, bon ami et fort aimé de ceux

qui l'approchent. Pendant deux ans, il a eu fréquemment des indispositions se caractérisant par une douleur à l'hjpocoudre droit, fièvre, frissons, perte d'appétit, quelques vomissements bilieux, sensibilité ou gêne à l'épaule gauche. Ces indispositions, soignées quelques jours par un confrère estimable, s'amendaient sensiblement. Mais le malade revenait avec un zèle égal, alternativement, au feu de sa forge et aux ardeurs de ses alcools.

De chute en chute, il en arriva à une maladie sérieuse pour laquelle je fus appelé.

M. Auguste a vingt-huit ans environ. En percutant l'hypocondre gauche, on sent une matité qui remonte vers la poitrine, envahit l'épigastre, devient plus saisissante vers l'hypocondre gauche où la palpation fait reconnaître la présence d'un corps dur très-résistant, dont la proéminence la plus avancée se fait à environ quinze centimètres de distance de la ligne blanche de l'abdomen. Cet énorme engorgement hépatique était accompagné d'une sensibilité modérée, mais cependant assez forte, sous la pression des doigts. Il y avait fièvre continue avec redoublement vers le soir, soif assez vive surtout aux heures du redoublement de la pyrexie, quelques vomissements le matin, lorsque la fièvre diminuait et après les sueurs qui étaient toujours fort abondantes la nuit.

Il fallait, avant de commencer la thérapeutique de ce

cas qui est resté célèbre dans mes souvenirs^ se rendre bien compte de la nature des accidents dont le foie était aujourd'hui le siège. D'abord, dans le passé, cet organe avait été pendant deux ans atteint de congestions presque permanentes. Gomment appeler inflammation, même légère, un état pathologique qui a pu exister tant de temps sans produire un foyer purulent? Ces deux ans qui viennent de s'écouler n'ont évidemment produit sur le foie que quelques inflammations passagères qni ont successivement disparu, en laissant toujours l'organe congestionné sous l'influence des mêmes causes. Cependant, le dernier accès de ce genre, qui a eu lieu un mois et demi avant ma visite, a persisté, quoique sous une forme peu sensible, et il a travaillé à la manière des inflammations chroniques, de sorte à produire, en même temps qu'une hypertrophie, une induration de l'organe. Aujourd'hui, les signes de réaction générale fébrile sont l'indice d'un travail inflammatoire plus prononcé, et cette phlegmasie agissant sur un parenchime déjà altéré par une inflammation chronique, il est à craindre qu'il ne se forme un abcès, redoutable par son étendue. Quoiqu'il en soit, nous pouvons encore espérer une résolution complète. A la vérité nous n'y comptons guère, et M. le docteur Macartney, qui a la bonté de faire une visite à mon malade, n'a pas non plus une grande cou-

fiance dans la terminaison] heureuse de ce cas, évidemment grave, par sa durée d'abord, et par l'étendue du mal aujourd'hui. *

Que faire contre lui? Quoique ce ne soit pas là seulement une phlegmasie aiguë, il y a indication d'une déplession sanguine, vu la recrudescence récente du mal. Nous y avons recours.

Mais que faire ensuite? Il faat agir sagement pour combattre à la fois, d'un côté^ Tacuité révélée par la fièvre récente et la sensibilité locale, d'autre part, ce fond de chronicité qui nous est décélée par la durée, la ténacité aux rechutes et l'induration de l'organe. Après l'émission sanguine, voici donc ce que nous arrêtons : un grand vésicatoire ; on le laissera sécher proraptemeut. Après quatre jours de répit, on en appliquera un second qu'on pansera avec de l'onguent napolitain. Quand il voudra sécher, on le stimulera en mélangeant l'onguent mercuriel avec de la pommade de mezereum. On entretiendra la liberté du ventre par l'application d'un minoratif renouvelé selon le besoin, si le calomel à petites doses ne relâche pas les intestins ; car nous donnerons du calomel : dO centigrammes par jour en trois pilules. Nous aurons soin de surveiller la bouche, car nous ne voulons point un ptyalisme gênant. Cependant nous désirons qu'au bout de quelques jours les gencives s'engorgent, co;nme preuve

que le mercure en est arrivé à agir sur le système glandulaire.

Des bains tièdes seront donnés au malade tous les jours, pendant une heure et demie.

Il ne fallut pas moins de quinze jours pour obtenir un commencement de rémission dans les symptômes. Jusque-là ; même fièvre, mêmes vomissements, mêmes douleurs à rtiypocondre. Enfin, après deux septénaires, le pouls baisse, les redoublements nocturnes sont moins forts, la sensibilité moins grande à la pression est moindre aussi quand le malade tousse. Sa toux, du reste, est moins intense. Mais le volume du foie, loin de diminuer, est plus considérable. Nous ordonnons toujours le calomel et les purgatifs, les bains tièdes, les pansements au mercure du grand vésicatoire, autour duquel on appliquera de temps en temps des vésicatoires volants. Nous passons ainsi deux autres septénaires, après lesquels il n'y a plus de fièvre, plus de vomissements, plus de sueurs, plus de toux. Mais le foie, maintenant insensible, conserve le même volume. Le grand vésicatoire est séché. Le calomel a produit depuis huitjours une stomatite; il a été suspendu.

En commençant le cinquième septénaire, le malade est laissé en repos pour cinq jours, au bout desquels nous prescrivons ce qui suit : un séton sur la partie ma-

lade, un bain sulfureux tous les deux jours et un bain amylacé dans l'intervalle ; iodure de potassium pendant trois jours^ alternant avec trois autres jours d'administration du calomel à la dose de 10 centigrammes dans les vingt-quatre heures. Ce traitement a été soutenu pendant un mois, au bout duquel le malade ne fournissait plus aucun signe de maladie. Nous crûmes prudent, cependant, de lai prescrire un peu d'iodure de potassium, qui eut l'avantage, pendant trois mois, de remplacer l'habitude moins saine du petit verre. Le séton fut aussi maintenu pendant ce même temps.

Un. an et demi s'était écoulé à mon départ de Mexico, sans que M. Auguste se fût de nouveau ressenti de ses longues souffrances, malgré la rage des alcools et l'action du feu de forge.

J'ai dit que voilà un cas remarquable. Il l'est en effet, parce qu'il offre l'exemple de congestions hépatiques permanentes pendant deux ans, avec plusieurs atteintes d'inflammations passagères, avec inflammation indurée à la fin; volume énorme, état aigu et fièvre intense, frissons et sueurs. Tout ce tableau de symptômes, cette énorme durée des accidents, sans aboutir à une suppuration ou à une induration incurables, sont bien dignes d'exciter notre étonnement.

Cette maladie, sous l'influence d'un empoisonnement

miasmatique et de la chaleur de la côte, n'aurait pas

pu durer si longtemps sans dépasser les ressources de

l'art.

Quelle est la cause de ces congestions si fréquentes sur les Altitudes? elle est tout entière dans la rareté de l'air. Rappelons-nous que dans notre étude sur la physiologie des hauteurs, nous avons^ fait remarquer que les rapports normaux se perdaient souvent entre l'activité respiratoire et l'accélération du cours du sang. Tandis que, d'un côté, les mouvements du cœur dépassent de beaucoup leur rythme naturel, les mouvements de soulèvement du thorax, d'autre part, se fout avec lenteur et paresse. Aussi le sang ne reçoit-il dans le poumon qu'une revivification imparfaite, au contact d'un air si peu renouvelé et déjà appauvri. Les tissus qu'il baigne s'en activent à peine et réagissent sur lui faiblement. La trame veineuse qui s'engorge ne rend qu'imparfaitement ce qu'elle a reçu. C'est dans le système abdominal que cette paresse circulatoire élit son siège de prédilection ; et sous l'influence de cette stagnation, le foie imbibé outre mesure, reçoit et garde le sang que son inertie ne peut

chasser.

Cette explication est si vraie, que la fréquence des congestions hépatiques est en rapport avec les circonstances

qui font augmenter la raréfaction de l'air. C'est ainsi que nous les voyons souvent pendant les chaleurs du printemps et qu'elles sont communes au milieu des occupations champêtres sous un soleil hrùlant. On les voit également parmi les ouvriers qui s'approchent des feux de forge, auprès desquels les abcès les plus graves trouvent leur origine fréquente.

Aussi pouvons-nous affirmer que, de toutes les maladies que Ton observe sur les Altitudes, la congestion du foie est la plus naturellement endémique. Comme on le pense bien, ces congestions ne sont pas toujours innocentes. Leur transformation en phlogose est même une chose assez commune. Le praticien en est prévenu par tous les symptômes de l'hépatite. Il n'entre point dans le plan de cet écrit de décrire l'inflammation classique du foie, que l'on peut voir partout ailleurs ; mais c'est un devoir d'appeler l'attention sur certains phénomènes exceptionnels qui ne sont pas vulgaires et pourraient entraîner des erreurs de diagnostic, s'ils n'étaient pas' dévoilés. Les voici ;

Il est des inflammations du foie à marche insidieuse, qui se terminent souvent par des abcès redoutables, sans avoir présenté les signes habituels de cette maladie. Point d'augmentation du volume de l'organe, point de douleur locale, soit spontanée, .soit à la pression. Mais

les symptômes généraux ne manquent pas : fièvre plus ou moins intense avec exacerbations irrégulières, frissons et- sueurs. La langue, d'ailleurs, est saburrale, la bouche est amère et il y a de fréquentes envies de vomir. Comment croire, sur ces signes seulement, à l'existence d'une affection grave du foie? D'autant que des douleurs obstinées, souvent loin du mal, détournent votre attention de sa vraie nature et vous mènent bien loin du diagnostic. Une inflammation centrale du foie peut cependant couver ainsi sans signes locaux, rainer insensiblement l'organe et faire tout à coup une explosion périphérique lorsque la maladie a dépassé les limites de l'action de l'art. Nous en avons eu beaucoup d'exemples; en voici un bien remarquable.

Observation. — Madame M... a cinquante-cinq ans. Un accès de fièvre s'est déclaré après des frissons violents. Elle a eu quelques envies de vomir. Du reste, elle n'accuse de douleur nulle part. Pendant un septénaire, des exacerbations fébriles, avec frissons irréguliers et sueurs abondantes, font croire à l'existence de fièvres d'accès ; mais le sulfate de quinine reste sans effet. Au commencement du second septénaire, des douleurs assez violentes se font sentir dans le trajet des muscles des membres ab-

dominaux. Ces douleurs, vives spontanément, augmentent par la contraction des fibres sous l'influence de la marche, et la station debout est difficile. Cet accident, caractérisé de rhumatisme par le confrère qui vit alors la malade, ne céda à aucun des moyens qui furent alors employés, et durait depuis plus d'un mois et demi déjà lorsque je fus appelé.

La malade a toujours la fièvre avec des exacerbations nocturnes; elle tousse souvent, sans que les efi'orts de cette toux causent de douleur nulle part. Les douleurs des membres abdominaux, remontant au rachis, se font maintenant sentir aux bras et gênent partout les mouvements. Elles ne sont pas constantes et leur disparition, presque absolue à certaines heures, empêche déporter l'attention sur une afl'ectiondes enveloppes du rachis.

La palpalion de l'épigastre et du rebord des fausses côtes ne fait rien reconnaître. Je m'étudiais à observer la malade sur laquelle je ne pouvais hasarder un diagnostic, lorsque, vers le sixième jour de mes observations, deux mois de maladie, l'hypocondre devient douloureux à la pression; l'épigastre se tuméfie, rend un son mat à ta percussion, et le doute n'est plus permis sur l'existence d'une maladie grave du foie. Mais, en même temps, des suffocalious prennent la malade, une douleur se fait sentir dans la moitié inférieure du thorax; il y a grande

matité dans cette région, et^ comme si le poumon était en ce point comprimé, on n'y entend plus le murmure respiratoire. La malade s'affaisse rapidement et meurt le troisième jour.

L'autopsie n'a pas été permise. Mais en avons-nous besoin?

Evidemment, c'est un cas d'inflammation et d'abcès dans le centre du foie. Le pus, se faisant jour à travers le diaphragme, est venu s'épancher dans la plèvre, et, pendant que cette perforation avait lieu, ce travail de déplacement déterminait partout, au foie comme sur la membrane pleurale, une inflammation étendue qui devenait promptement mortelle.

Ces abcès du centre de l'organe, produits par une inflammation lente dont le travail ne se fait jour vers la périphérie par aucun signe sensible, se présentent plus fréquemment qu'on ne saurait croire. Le cas que nous venons de rapporter n'est pas l'unique où nous ayons constaté des douleurs aiguës loin du siège du mal. Mais nous n'en avons jamais observé qui nous aient présenté, comme celui-ci, les soufi'rances , isolées au début, des membres abdominaux. Il est vrai que, plus tard, ces douleurs se sont propagées vers l'épine dorsale, où elles sont deve-

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nues intenses., et alors nous avons pu croire que leur point de départ n'était guère différent d'un phénomène fréquemment observé pendant la marche des abcès graves du foie.

Nous voulons parler des douleurs rachidiennes. En voici un exemple.

Observation. — M. A... s'occupe à Mexico du commerce de détail en nouveautés. En 1857, il fut atteint d'une hépatite aiguë qui céda aux émissions sanguines, à l'emploi de plusieurs vésicatoires volants et à l'administration du calomel donné à petites doses jusqu'à un commencement de stomatite. On put le croire guéri; mais son soulagement n'était pas complet, et, ainsi que son inflammation aiguë avait été précédée de gênes congestives qui durèrent plusieurs mois, la résolution du mal fit place aux mêmes phénomènes que le malade ne soigna pas d'une manière convenable.

Au bout d'un an, M. A... fut atteint tout d'un coup d'une douleur très-vive à l'hypogastre non loin de la symphise pubienne. Cette douleur n'augmentait pas à la pression et elle s'accompagnait de vomissements répétés. Gomme elle s'irradiait vers les lombes, on pouvait croire à l'existence et à la migration de quelque calcul urinaire,

et notre esprit s'arrêta d'autant plus volontiers sur ce diagnostic, qu'aucun antre symptôme n'appelait l'attention autre part. Au surplus, la douleur était si vive que le soin de la calmer devait occuper avant toute autre chose. Des lavements fortement opiacés s'en rendirent maîtres un moment; mais elle reparut bientôt avec la même intensité, et, dès le lendemain, elle cédait insensibleraent sur le point primitif, pour se porter presque tout entière vers la partie moyenne du rachis.

Le pouls, d'ailleurs, devint fébrile; les vomissements continuèrent j il y eut frissons, sueurs, céphalalgie. Cependant l'hypocondre droit et l'épigastre explorés avec le plus grand soin ne faisaient rien découvrir d'anormal, ni en sensibilité, ni en augmentation de volume. Mais le souvenir de l'hépatite précédente et des congestions qui l'avaient suivie portèrent mon attention sur le foie. Je le crus le siège d'un travail phlegmoneux central, et je fis à mon malade une copieuse saignée de bras. Les raisons que j'eus alors pour porter ce diagnostic, dans l'absence de tout symptôme local, furent les suivantes :

La certitude que le malade n'avait pas une autre affection; la fièvre intense avec redoublements et rémissions ; les sueurs, les vomissementsj enfin, cette douleur même qui primitivement avait égaré mon diagnostic, mais qui le fixait aujourd'hui en prenant son siège sur le rachis >

car j'avais eu occasion de l'observer d'autres fois; à la vérité, jamais avec la violence que je la vis se développer chez mon malade actuel. Ce fut là son tourment de chaque instant pendant deux mois avec des exacerbatipns qui lui arrachaient des cris malgré son caractère fort et résolu.

A la fin du deuxième septénaire, l'inflammation du foie se généralisa tout à coup. L'organe augmenté de volume devint partout sensible à la palpation.

Du reste, rien ne put vaincre la maladie. L'abcès qui en fut la conséquence s'ouvrit spontanément dans l'intestin, et le malade mourut au milieu du huitième septénaire, plus abattu par les souffrances dorsales qu'épuisé directement par la suppuration.

Ces douleurs, du reste, sont-elles le résultat de correspondances nervoso- sympathiques? viennent-elles de congestions rachidiennes ? Ce dernier point aurait pu être éclairci par l'autopsie, et je regrettai vivement qu'elle ne fut pas possible.

Quoiqu'il en soit, le diagnostic des phlogoses et des abcès du foie n'est pas toujours facile ; les symptômes locaux font complètement défaut, et bien souvent, quoique l'éveil soit naturellement donné sur ces maladies dans un

pays où elles sont conimiuies, elles passent inaperçues poilrles praticiens les plus prudents. Leurs manières de débuter sont d'ailleurs multiples. Quelquefois ce sont des selles dyssentériques irrégulières, tenaces, qui devront nous tenir en alerte. 11 est aussi des diarrhées, simples d'abord, venant plus tard avec les signes d'une phlogose du petit intestin, qui sont le point de départ d'inflammations dont la migration vers le foie, par les conduits biliaires, n'est pas douteuse. Dans ces cas, on ne sait presque jamais quand l'hépatite commence, et Ton en est averti lorsque les ravages sont presque irrémédiables vers le centre de l'organe.

Aussi, avais-je pris l'habitude, dans ma pratique, de traiter par des émissions sanguines périnéales toutes les selles sanguines qui ne me donnaient pas les signes d'une dyssenterie franche et qui ne provenaient pas de tumeurs hémorrhoïdales. Je suis sûr que j'ai conjuré ainsi bien des maladies du foie, et je n'ai certainement fait aucun mal aux personnes chez lesquelles ces émissions sanguines étaient inutiles. Je donnais en même temps de petites doses de calomel ou de masse bleue, et pour peu que la langue fut saburrale, j'administrais l'ipéca à doses vomitives. Je ne saurais dire combien les secousses de ce médicament donné à propos régularisent la circulation portale et jouissent du pouvoir

de dissiper des congestions hépatiques dangereuses. Mais lorsque les moyens employés n'ont pu vaincre le mal à l'état de congestion ou de phlogose, lorsque Tabcès se forme enfin, le pronostic, grave alors, est bien loin d'être toujours funeste. On ne saurait croire, quand on n'en a pas l'expérience, combien l'art est encore utile dans ces cas et combien la nature y est puissante.

Observation. — Un Anglais fort recommandable , M. Ch..., tenait à Tabasco une maison de commerce, lorsque j'eus le plaisir de le connaître en 1848. Mon honorable confrère et ami M. Payro me le présenta en consultation pour une affection du foie, qui se termina par un abcès. Le pus se fît jour par le poumon, et M. Ch... parfaitement rétabli de cette affection grave, se fixa plus tard à Vera-Gruz. 11 y fut atteint en 1851 d'une nouvelle hépatite, pour laquelle il vint à Mexico réclamer les soins de notre excellent confrère et ami M. le docteur Macart^ ney, qui me le fit voir.

Le foie, fortement augmenté de volume, dépassait de beaucoup, en bas, le rebord des fausses côtes et formait une tuméfaction considérable vers l'épigastre. Des inéga-» lités de surface faisaient diagnostiquer des abcès multiples et prévoir qu'ils se réuniraient en un foyer unique^

accessible à rinstrimient à travers les parois abdominales. Telle fat en effet la terminaison de cet abcès, qui fut ouvert très-heureusement par un confrère estimable de Mexico.

M. Ch... se rétablit pour la seconde fols et jugea prudent de se soustraire aux causes qui produisaient sur lui des effets si funestes. Il revint en Angleterre où, marié aujourd'hui, il jouit d'une excellente santé.

Observation. — Mais voici un cas remarquable qui prouve que la nature a des ressources infinies, et qu'il ne faut pas facilement désespérer dans les cas graves d'abcès hépatiques.

M. Emile est Français. Il réside à Mexico depuis deux ans; comme M. Auguste G..., qui est le sujet de notre première observation, il est forgeron et se livre avec trop d'ardeur à l'usage de l'alcool.

On l'apporta à la maison de santé française, que je dirigeais alors, dans l'état suivant :

La face> d'un jaune terreux, est grippée et osseuse j le regard est terne, indifférent ; les lèvres, les dents, la langue soiit sèches et recouvertes d'un enduit fuligineux. A toutes les questions qu'on lui adresse, le malade répond invariablement : Gomme vous voudrez. Monsieur. Évi^

demment en délire, il est dans un état typhoïde marqué.

L'abdomen est météorisé, mais malgré son ballonnement énorme, Thypocondre et l'épigastre sont mats, et la palpation y fait reconnaître une tumeur dure s'avançant beaucoup dans le côté opposé. La matité s'élève aussi vers le thorax jusqu'à la partie moyenne environ. Nul doute que nous n'ayons affaire à une affection du foie ; mais il est impossible d'obtenir du malade aucun renseignement sur les souffrances qui ont précédé son arrivée. Occupé à des travaux d'installation d'une scierie qui se trouve à douze lieues de Mexico, c'est là que le mal l'a saisi, et le manque de soins a eu pour conséquence cet état général putride dont nous venons de parler. L'homme peu intelligent qui l'accompagne nous dit que la maladie dure depuis quinze joQrs, parce qu'il fait remonter à cette date l'époque où le malade a cessé de travailler.

Quoiqu'il en soit, M. Emile présente un cas d'hépatite avec commencement probable d'un foyer purulent, et un état général des plus mauvais. Je prescrivis du vin, du quinquina, des lavements minoratifs et des bouillons- Pendant huit jours, l'état fut constamment le même. Après ce délai, l'intelligence parut se rétablir, le pouls prit de l'ampleur et la bouche devint humide. Le ventre, moins météorisé, laissa percevoir l'énorme augmentation

du volume du foie qui, dur partout, n'ofifrait eucore aucune indication à l'emploi de l'instrument.

Un large vésicatoire fut ordonné au malade sur le siège du mal, et on le tint à l'usage du vin d'Espagne et du quinquina.

L'état général se soulagea promptement. Vers le quinzième jour après son entrée à la maison de santé, M. Emile, revenu complètement à lui, put nous faire l'histoire des événements qui avaient précédé son délire. Depuis longtemps, il sentait une gêne vers l'hypocondre droit, et cette gêne le faisait tousser. Il y a un mois environ , ce symptôme devint une douleur vive et le malade dut se coucher. Il eut des vomissements, des frissons, de la céphalalgie, et enfin la connaissance se perdit.

Notre malade a donc été atteint d'une hépatite aiguë succédant à des congestions prolongées sous l'influence de l'Altitude, du feu de forge et de l'alcool.

Du reste, maintenant, à la suite des soins qui lui sont prodigués, son état s'améliore. Du quinzième au trentième jour de son séjour à la maison de santé, le rétablissement de ses forces m'a permis de lui administrer un peu de calomel et d'entretenir vigoureusement la révulsion de l'hypocondre. Le volume du foie s'en est considérablement amoindri. Mais au début du second mois.

2i6 AMÉRIQUE iriOPICALE.

M. Emile est pris tout à coup d'une toux opiniâtre, et après deux jours d'efforts, il rend des crachats^ sanguinolents d'abord, couleur lie de vin ensuite, qui ne laissent aucun doute sur leur provenance. Les matières expectorées furent du reste peu abondantes. Le malade reprenait des forces, et il put se lever vers le milieu de son deuxième mois de séjour près de nous.

Cependant le pouls était fébrile; les frissons étaient fréquents ; le foie ne faisait pas depuis quinze jours de notables progrès dans la réduction de son volume. Deux mois environ s'étaient écoulés depuis l'arrivée du malade, lorsque à la suite de quelques coliques, il fait une garderobe très-abondante de pus hépatique. Après quelques heures d'une grande faiblesse, M. Emile se sentit soulagé et quand je le vis, le lendemain, la tuméfaction de la glande était de beaucoup réduite.

Voilà donc deux abcès distincts, l'un vers la partie convexe, l'autre vers la concavité, s'ouvrant tous deux spontanément, le premier dans les bronches, le second dans l'intestin. La suppuration de ce dernier se maintint abondante pendant plusieurs jours; assez pour abattre les forces du malade que nous soumîmes à l'usage de l'huile de foie de morue, tout en le nourrissant le mieux possible.

M. Emile resta six mois dans la maison de santé. Les

PATHOLOGIE DES ALTITUDES. Ml

deux foyers se tarirent insensiblement presque en même temps, quinze jours avant sa sortie.

M. Emile jouit d'une parfaite santé depuis la fin de son • traitement, c'est-à-dire depuis le milieu de l'année 1858.

Je n'ai pas tort, je crois, de présenter ce cas comme curieux et consolant à plus d'un titre. Je dois appeler l'attention sur l'usage abondant qui fut fait de l'huile de foie de morue. J'ai employé ce précieux médicament dans d'autres cas analogues avec des résultats heureux. Je ne doute pas que l'huile n'agisse à la fois, comme analeptique et comme fondant, au double point de vue de la nutrition générale et de la résolution hépatique.

Quoi qu'il en soit, j'ai voulu présenter à l'attention de mes lecteurs deux cas graves d'hépatite terminée par des abcès, pour mieux faire comprendre que les ressources de l'art et de la nature peuvent beaucoup en faveur de ce genre de malades. Les cas de guérison ne sont pas aussi rares qu'on le croit généralement. Les espérances d'une heureuse terminaison varient, du reste, en raison des désordres que l'abcès a produit dans l'organe et plus encore par le travail qui est indispensable pour qu'il se fasse jour, au dehors.

La suppuration une fois formée peut s'épancher spon-

tanément dans le thorax ou dans l'abdomen . Ce qui parait plus naturel dans Tun et dans l'autre cas, c'est que l'épanchement se fasse dans les cavités de la plèvre ou du péritoine. Dans le fait, cependant, cet accident, toujours possible, est assez rare. Le point le plus culminant de l'abcès, celui qui doit bientôt donner passage au pus accumulé, s'enflamme outre mesure, produit la phlogose des tissus voisins, et détermine sur les points du péritoine et de la plèvre, qui lui correspondent le plus immédiatement, une sécrétion adbésive de lymphe coagulable. C'est ainsi que des adhérences s'établissent sur le foyer avec le poumon et le foie par l'intermédiaire du diaphragme, d'une part; avec l'intestin, d'un autre côté; et pendant que l'escarrhe d'ouverture se prépare, l'inflammation éliminatrice qui s'établit tout autour rend plus indissolubles les liens nouvellement formés.

C'est ainsi que la nature protège les cavités séreuses dans lesquelles l'épanchement déterminerait des accidents promptement mortels. Ce travail adhésif peut être mis à profit dans les abcès qui sont assez superficiels pour indiquer le lieu où l'instrument peut les atteindre. Une ouverture pratiquée dans l'espace où le foyer adhère aux parois des cavités naturelles peut ainsi épancher au dehors une collection purulente que la nature est plus lente à conduire par d'autres voies.

Les cas heureux de cette intervention chirurgicale deviennent chaque jour plus marquants. Nos confrères Mexicains, chargés des hôpitaux de la ville, acquièrent en ce genre de pratique une habileté croissante. De vastes abcès ouverts par eux dans les espaces intercostaux ou sur les parois abdominales arrivent souvent à des résultats consolants. Parmi ces foyers étendus, il en est qui se tarissent difficilement d'une manière spontanée et qui trouvent un secours puissant dans les injections iodées.

Quant à ceux qui s'ouvrent un passage spontanément, croirait-on que la voie pulmonaire n'est pas la plus dangereuse? Beaucoup de malades guérissent par cette terminaison, lorsque les foyers purulents ne sont pas trèsétendus. Mais, à ce propos, je ne crois pas qu'il soit sans importance de faire remarquer que le diagnostic de la suppuration du foie par les bronches n'est pas toujours des plus simples. Souvent les mucosités pulmonaires et le sang qui s'épanche par le trajet sont beaucoup plus considérables que le pus lui-même. Le malade tousse d'ailleurs beaucoup; il maigrit ; il a des frissons, des redoublements de fièvre, des sueurs. 11 m'est arrivé d'hésiter en présence de ces cas; d'autant que les antécédents ne fournissent quelquefois aucun signe qui mette sur la voie du diagnostic. Nous avons dit, enelfet, qu'il est des abcès

qui se lorment sourdement, sans symptômes locaux, bien

sensibles.

Dans ces circonstances douteuses, il est rare cependant que rhésitation du praticien soit de longue durée. Ces foyers purulents qui s'ouvrent à travers la poitrine auront, sans doute, excité dès le début des sympathies sur le diaphragme, et des vomissements apparaîtront dans le commémoratif. Il y aura d'ailleurs eu quelques douleurs à l'épaule droite ou sur le rachis. Et maintenant, l'auscultation et la percussion dénoteront le parfait état de santé de presque tout le poumon, surtout de sa moitié supérieure. Vers sa base, parfois, mais rarement, quelque souffle et quelque matité indiqueront un état congestif. Ce phénomène ne sera pas constant. Ces signes et d'autres encore pourront néanmoins vous indiquer l'urgence d'agir sur le parenchime pulmonaire Iraumatiquement affecté, si je puis ainsi dire; mais vous ne resterez pas longtemps dans le doute sur le siège réel de l'affection.

Quant aux abcès qui s'ouvrent dans l'intestin, l'épuisement de leur foyer peut en être la conséquence heureuse. Mais le plus souvent ils ont une terminaison funeste, qui tient surtout à ce qu'ils sont d'ordinaire plus vastes que ceux qui sont situés vers la convexité.

Si nous jetons maintenant un coup d'œil général sur la pathologie de l'organe hépatique des pays tropicaux^ dont nous nous occupons dans cette étude, nous aurons lieu de dire que les maladies du foie y sont fréquentes, mais de natures peu variées. L'inflammation franche les domine au niveau de la mer dans les lieux chauds dont le sol est sec et l'air humide. L'hypertrophie simple d'abord, susceptible d'induration redoutable de résolution difficile, accompagne l'intoxication paludéenne. La congestion et les abcèsde cette glande sont l'apanage des Altitudes. Que si nous avions à considérer ce genre de malades loin du foyer climatérique auquel ils doivent le commencement de leurs souffrances, en Europe par exemple, nous dirions : les sujets qui viennent des Altitudes n'ont proprobablement qu'un habitus congestif et guériront spontanément, peut être après de longs retards, mais sans accidents graves : ceux qui viennent des climats chauds du niveau de la mer auront des indurations d'une résolution difficile, pour lesquelles les pays froids seront de peu de secours et sans autre avantage que la soustraction de l'élément palustre.

Nous ne saurions terminer cette étude sur les maladies du foie sans dire notre pensée relative au traitement. Quel que soit le lieu où on les observe, dès lors qu'elles sont congestives ou inflammatoires, une considération

232 AMÉRIQUE ïIlOPICALE.

doit dominer toutes les autres dans leur thérapeutique : c'est que Forgane affecté est un des éléments indispensables à la circulation sanguine, et que par le calibre des vaisseaux qui y affluent et par les ramifications nombreuses dans lesquelles le sang circule parmi ses tissus, il est, après le poumon, le foyer le plus intéressant et le plus compliqué des élaboralions s'opéraat sur ce liquide'. Qu'on juge alors de l'importance de tout obstacle qui s'opposerait à sa circulation libre. Or, est-il difficile de reconnaître que dans les congestions, simples ou inflammatoires , Taccumulation du sang est elle-même une barrière qu'il est urgent d'enlever à tout prix, si l'on ne veut voir survenir les accidents les plus graves?

Aussi ne peul-il y avoir une autre maladie où l'indication des émissions sanguines soit plus manifeste. Elles doivent être pratiquées sans retard. Générales, d'abord, elles demandent à se répéter sur l'organe lui-même par les sangsues et les ventouses, sans faire grand cas de l'effet débilitant qu'elles peuvent avoir sur l'organisme ; parce que, si elles étaient un mal dans ce sens, les conséquences de leur omission seraient un mal plus grave encore. Ce n'est d'ailleurs pas l'hépatite qui est susceptible de produire sur l'économie ce coUapsus dont la pneumonie nous a offert l'exemple. A côté des saignées, à paris égales et sans pouvoir se remplacer m^ituellement, ap-

paraît le mercure. Il doit être donné toujours;, non dans les congestions, mais dans les inflammations franches. Les doses doivent en être graduées, dans ce cas, de manière à produire en quatre Jours une légère stomatite. Jusque-là on n'aurait pas la certitude qu'il agit sur le système glandulaire. Mais aussitôt que la gencive se plombe, diminuez les doses ou suspendez absolument son emploi.

Si les symptômes diminuent dans la fièvre et la douleur locale, réjouissez-vous, mais ne criez pas victoire. Un point central du foie peut rester induré et vous donner plus tard des résultats funestes. Appliquez un large vésicatoire volant qui prendra la moitié de l'hypocondre et; deux jours après qu'il sera séché, occupez l'autre moitié de la région par un second vésicatoire, que vous panserez avec de l'onguent mercuriel simple. Cette manière d'appliquer le mercure est excellente. Elle produit rarement le ptyalisme et elle agit très-bien localement. L'inconvénient qu'elle a de sécher trop vite les vésicatoires disparaît, si l'on veut, par l'addition d'un épispastique.

Que si le foie, au lieu de se résoudre, reste gros et s'indure, appliquez un séton et de petits vésicatoires volants tout autour, renouvelés tous les deux jours. Faites prendre à vos malades des bains gélatineux et plus tard minéralisés avec le sulfure de potasse.

2o4 AMERIQUE TROPICALE.

Et surtout, donnez constamment le'mercure sous forme de masse bleue.

Art. 2. — Congestions en général.

Après cette étude beaucoup trop succincte des congestions du foie;, nous pouvons nous livrer à des pensées plus générales sur ce genre d'affection, que le séjour sur l'Anabuac nous a rendu familier. Les troubles du système nerveux, si communs dans les lieux élevés, les réactions imparfaites de l'organisme par un sang artériel mal oxygéné et les stagnations veineuses pour cette double cause^ telles sont les occasions d'engorgements sanguins qui font élection de domicile dans certaines parties, prédisposées déjà par leurs fonctions ou par leur structure intime.

Ainsi nous avons déjà vu le sang, mollement accueilli et paresseusement chassé par les centres nerveux, congestionner le cerveau et la moelle épinière d'individus faibles, déjà maltraités par le climat. Nous dirons les troubles de plus d'un genre da tube digestif, dont plusieurs devront leur origine au ralentissement circulatoire et aux engorgements capillaires du système veineux intestinal. L'utérus a réveillé notre attention pour

des phénomènes de même nature. Nous prendrons occasion de dire ici que les congestions pulmonaires sont fréquentes à Mexico, et trop souvent mortelles. Enfin, plus fréquemment que tous les autres organes, le foie s'imbibe de sang et puise à cette source mille accidents, dont les conséquences déplorables comptent fréquemment parmi les causes de mort.

Ainsi donc, plus de doute, l'altitude favorise les stases veineuses. Quand elles sont superficielles, on ne saurait nier que la diminution de la pression de l'air n'agisse, pour ce résultat, dans un sens purement mécanique. Les réseaux capillaires superficiels, privés de leur soutien extérieur naturel se laissent dilater avec une facilité d'autant plus grande que le poids est plus amoindri. Si à cette première cause vous rattachez un sang, trop peu stimulant du côté des artères, trop abondant en général du côté des veines, vous arrivez à la trinité étiologique : adjuvant extérieur amoindri, paresse organique, engorgement général du système veineux; trinité dont les efi'ets se porteront tour à tour sur différents points de l'organisme, selon que les troubles de l'innervation les auront préalablement disposés.

Et ce ne sera pas toujours par des signes identiques que le médecin en pourra être averti. De l'apoplexie foudroyante à la congestion cérébrale fugace, il y a loin^ et

les points intermédiaires sont nombreux. On peut s'exprimer de même relativement aux degrés extrêmes et aux phénomènes moyens des congestions des autres organes. Plusieurs dispositions locales et l'importance diverse des fonctions font varier beaucoup, selon les parties affectées, la gravité actuelle et les conséquences futures de ce genre d'affections qui, sous bien des aspects, ne sauraient se prêter à une étude générale. Mais il est des vérités nombreuses qui peuvent être généralisées sur ce sujet intéressant. La première et la plus importante, c'est la ténacité des phénomènes congestifs. D'ordinaire, nous avons des moyens assez efficaces pour combattre avec fruit un état inllammatoire, et quelques soins consécutifs, après la guérison, nous assurent le rétablissement durable de la santé. Il n'en est pas de même de la congestion simple. A Mexico, lorsque l'innervation troublée et le stimulus affaibli ont permis au sang mal aéré de s'accumuler sur un organe, il vous sera donné peut-être de l'en soustraire un moment par des moyens dont la violence même ne vous permet pas l'emploi durable 5 mais bientôt les mêmes causes non détruites produiront les mêmes résultats locaux. En général, vous ne pouvez rien contre un mal, lorsque la réaction naturelle de l'organe affecté et un bon état nerveux ne vous aident pas et laissent isolés les moyens dont vous faites usage. Ainsi

arrive-t-il dans les cougestious. Aussi est-il toujours probable qu'un organC;, une fois congestionné, continuera à l'être malgré vos soins, ou le redeviendra promptement quand vous l'aurez cru tout à fait rétabli.

Il est une au tre véri té générale aux congestions, c'est que l'élément inflammatoire vient presque toujours les compliquer. Au niveau des mers, il paraît impossible qu'il en soit autrement, pour peu que la congestion soit durable. Mais sur les Altitudes, il n'en est pas de même. L'état congestif simple, sans pblogose, sans gravité dans les désordres organiques, peut durer fort longtemps. C'est précisément ce qui explique la facilité avec laquelle guérissent, dans un voyage, certains malades de TAnahuac dont les organes, à cause de la longue persistance du mal, paraissaient devoir être anatomiquement affectés.

Nous en pourrions citer plusieurs exemples. Nous avons surtout, près de nous, deux Mexicains distingués dont une affection hépatique mal définie a fait donner longtemps les plus tristes pronostics. Ces malades venaient de l'Anahuac et n'avaient que des congestions simples. La prolongation du séjour à Paris les a radicalement guéris.

Combien il y aurait à dire encore sur les congestions de l'Altitude. Mais les intentions de ce livre se refusent

aux longs développements. Il suffira d^avoir fait ressortir rinfluence particulière des lieux élevés comme cause de ce genre d'affection, en laissant à d'autres ou en nous réservant à nous-même le soin de donner à ce sujet vraiment intéressant ramplifîcation qu'il demande.