II. — Tumeurs

J’aborde maintenant la partie la plus difficile de mon sujet, celle qui a donné lieu aux discussions les plus vives et les plus prolongées. Il s’agit d’abord de bien définir ce qu’il faut entendre parle terme de tumeur , pour pouvoir ensuite apprécier jusqu’à quel point les travaux micrographiques ont éclairé la connaissance de ces produits morbides.

Mais auparavant, je crois nécessaire d’exposer brièvement les idées généralement adoptées par les micrographes , sur l’origine et le mode de développement des formations pathologiques nouvelles 1 . '

Comme tout ce qui se forme dans la nature , les productions pathologiques supposent nécessairement l’existence

1 J’ai laissé à dessein de côté les productions pathologiques nouvelles de nature inorganique, dont l’examen m’aurait entraîné trop loin et dont le microscope n’a guère éclairé l’histoire chirurgicale. J’en ai d’ailleurs dit quelques mots en parlant de l’examen microscopique des liquides.

préalable d’une matière d’où elles tirent leur origine. Cette matière première , qui peut être liquide ou solide, a reçu le nom de plasma; dans les formations organisées on lui donne plus spécialement celui de cytoblastème ou blastème. Qu’il soit solide ou liquide, le blastème doit être nécessairement amorphe ; la matière qui en forme la base est la fibrine , substance nécessaire et même la seule essentielle des cytoblastèmes. Quelles sont les sources de cette matière organisable? Dans l’état actuel de nos connaissances, on peut dire , d’une manière générale , que ce plasma provient des vaisseaux et que la source en est toujours le sang, peut-être aussi parfois le chyle et la lymphe. On a fréquemment occasion de constater que le blastème provient de la liqueur du sang épanché , soit à la suite d’une plaie et sans inflammation, soit après une inflammation.

Ce plasma étant toujours semblable à lui-même au moment de sa production , on se demande comment il se fait que les formations nouvelles auxquelles il donne naissance puissent être aussi diverses. Voici les explications que l’on a données.

La qualité du blastème , sa quantité et la manière dont il est émis , ont de l’influence sur la nature de la formation pathologique. Plus il est sécrété rapidement et abondamment, moins les éléments histologiques ambiants peuvent faire sentir leur influence , et plus le tissu s’éloigne de l’état normal. De petites exsudations s’organisent aisément et font naître des hypertrophies ; au lieu que des exsudations abondantes et rapides s’organisent mal et passent facilement à la suppuration. L’état de la constitution peut aussi influer

sur la nature des formations nouvelles, qui diffèrent surtout de l’état normal dans certaines diathèses.

Les parties du corps ou les éléments histologiques dans le voisinage desquels a lieu la formation nouvelle , influent aussi beaucoup sur sa nature ; de telle sorte que si l’influence de cette partie prédomine , les parties nouvelles qui se produisent ressemblent à celles qui existaient déjà. On appelle cette loi , loi d’analogie de formation. L’état de ces mêmes parties influe aussi sur la nature de la formation. Plus le tissu est complexe, moins la production nouvelle ressemble aux éléments normaux. Plus les propriétés physiologiques du tissu-mère s’éloignent de l’état normal, plus la formation nouvelle est hétérogène.

« Le cytoblastème d’un côté et le tissu déjà existant d’un autre côté , sont donc les deux facteurs d’où dépend la formation des produits pathologiques organisés. A la diversité des qualités dont ils sont doués , tiennent aussi et le mode de formation et les propriétés de la production nouvelle1.»

L’examen des phénomènes qui s’accomplissent pendant le développement pathologique, a donné lieu à diverses théories , dont la plus célèbre est la théorie cellulaire de Schwann , dont je me garderai d’entreprendre l’exposition. Un point plus intéressant à connaître est de savoir si , lorsqu’un organe est envahi ou détruit par une formation pathologique accidentelle , il y a transformation des éléments existants en d’autres éléments, ou bien substitution des produits nouveaux à ceux qui ont disparu. Il n’existe pas

1 Vogel; Traité d’anat. path. gèn,, pag. 104.

entre ces deux manières de voir seulement une différence de mots ; c’est au contraire une question de fait.

« 11 y a le fait de la disparition, molécule à molécule, de plusieurs principes immédiats, avec remplacement de ceuxci par d’autres espèces ; un corps nouveau qui reste se met à la place d’un corps qui s’en va. En disant substitution, c’est donc exprimer d’une manière juste la réalité, au lieu de la désigner par un terme faux ; faux en ce qu’il entraîne l’idée du passage d’une forme à une autre, là où il y a remplacement, molécule à molécule, d’une espèce de corps, par une autre espèce d’une nature élémentaire ou chimique différente. Le mot transformation , au contraire, entraîne avec lui l’idée d’un simple changement de forme ou de couleur dans un corps dont les molécules restent les mêmes ou changeraient de nature sur place , tandis qu’elles sont emportées pour être remplacées par d’autres'. »

Ces préliminaires posés, nous pouvons aborder l’étude des tumeurs. Mais d’abord, quelle signification faut-il donner à ce mot? D’après MM. Littré et Robin : « Au point de vue

de l’anatomie pathologique générale , on doit entendre par

tumeur un ensemble de productions morbides persistantes , de génération nouvelle , et caractérisées par une tuméfaction limitée, quels que soient du reste leurs caractères physiques1 2.» Cette définition est trop large, car elle embrasse , en même temps que les tissus morbides , les concrétions inorganiques et autres produits. Nous préférons de beaucoup celle de M. Vogel.

1 Littré et Robin ; Dictionnaire de méd. , etc. de Nysten , pag. 1192.

2 Littré et Robin; Ibid. , pag. 1285.

«Quand, dit-il, les formations accidentelles de tissus élémentaires ne servent pas cà réunir des parties du corps qui ont subi une solution de continuité, ou à réparer des pertes de substance ; quand elles n’ont pas pour résultat d’accroître la masse d’un organe, en y ajoutant une nouvelle quantité du tissu pareil à celui qui le constitue ; lorsque, au contraire , la masse qu’elles forment demeure plus ou moins distincte des parties environnantes , dont le scalpel parvient à la détacher, on dit qu’il s’est produit une tumeur 1 . » Toutefois , il faut reconnaître , avec l’auteur que je viens de citer , que l’idée qui s’attache au mot de tumeur est extrêmement vague, attendu qu’on ne saurait établir une ligne précise de démarcation entre elles d’une part , et les régénérations et les hypertrophies d’une autre part.

Quoi qu’il en soit, les tumeurs, telles que nous les comprenons , pouvant être composées d’éléments histologiques fort dissemblables , les micrographes se sont efforcés de tout temps d’établir des classifications pouvant permettre de distinguer leurs natures diverses. De ces classifications, la plus importante, celle qui est la base de toutes les autres et dont il est nécessaire de discuter la valeur, c’est celle qui divise les tumeurs en homologues ou bénignes , et en hétérologues ou malignes.

Cette classification, proposée pour la première fois par M. Lebert , fut accueillie par les micrographes presque sans contestation ; basée sur l’existence d’un élément histologique regardé comme caractéristique du cancer, elle

1 Vogel; Traité d'anat. pathol . gên., pag. 182.

semblait extrêmement naturelle et paraissait devoir fournir des lumières certaines au diagnostic et au pronostic.

La classe des tumeurs homologues ou homœomorphes , selon M. Lebert et son école, comprend toutes celles qui renferment des éléments que l’on retrouve à l’état normal dans l’organisme; qui, une fois produites, subsistent au même titre que les parties constituantes normales de l’économie , et, comme ces dernières, participant au phénomène général du renouvellement continuel de matériaux, se nourrissent et croissent.

La classe des tumeurs hétérologues ou hétéromorphes est composée, d’après M. Lebert, d’une seule espèce, le cancer , • dont l’élément caractéristique ne se trouve à l’état normal, ni comme élément permanent, ni comme transitoire. Cette manière de considérer les tumeurs hétérologues paraît trop étroite , car elle ne comprend pas le tubercule , qui cependant ne ressemble à aucun des éléments normaux du corps humain. Cetteclasse doit donc embrasser toutes les tumeurs dont les éléments histologiques diffèrent de ceux de l’état normal , et dans la nature desquels il est , de même que pour le pus , de n’avoir qu’une existence transitoire et de passer, au bout d’un certain temps, à un état de ramollissement qui entraîne leur destruction.

La distinction des tumeurs en homologues et hétérologues n’a pas été admise par tous les micrographes. Elle n’a pas l’assentiment de M. Virchow et elle a été attaquée par M. Michel (de Strasbourg), qui a nié l’existence de la cellule spécifique du cancer, et prétendu qu’il est toujours possible de ramener la composition histologique d’une tu-

meur quelconque aux éléments normaux de l’organisme pris aux différents âges de leur évolution 1 . M. Mandl , de son côté , n’est pas davantage convaincu de la réalité de cette distinction, car il pense que le cancer peut exister sans la cellule dite cancéreuse2.

On voit donc que, même en se plaçant au point de vue exclusivement micrographique , la distinction entre les tumeurs homologues et les tumeurs hétérologues n’est pas établie sur des bases tellement solides , qu’elle ne puisse prêter matière au doute et à l’incertitude. Nous verrons bientôt qu’au point de vue pratique , elle est loin d’avoir tenu les promesses que l’on avait faites en son nom.

En admettant comme certaine et démontrée la distinction des deux classes d’éléments histologiques qui nous occupent, on est encore forcé de convenir qu’elle ne peut permettre d’établir des distinctions tranchées entre les diverses espèces de tumeurs ; en effet , il est commun de voir divers éléments s’associer entre eux , quelquefois d’une manière constante : c’est ainsi que le squirrhe offre constamment une réunion d’éléments homologues et hétérologues qui fait partie de son essence. D'autres tumeurs présentent des associations analogues, la mélanose par exemple s’associe au cancer, etc.

Il n’y a donc pas possibilité d’établir une classification des tumeurs , comme on a établi une classification de tissus normaux de l’organisme. Cependant le terme de tumeur doit être conservé , à cause de l’importance pratique qu’ont aux

1 Union médicale, 1853, pag. 214.

2 Union médicale , 1853, pag. 73.

yeux du chirurgien les productions qu’il embrasse et les opérations qu’elles nécessitent. De plus, malgré l’insuffisance des distinctions fournies par le microscope, il y a un certain avantage, pour l’étude, à conserver la distinction des tumeurs en homologue? et hétérologues , pourvu que l’on n’oublie pas son insuffisance dans un grand nombre de cas. Cette insuffisance est d’autant plus réelle, que non-seulement on trouve des éléments homologues dans des tumeurs hétérologues ; mais encore qu’il est démontré que dans les tumeurs homologues se rencontrent réellement aussi des éléments étrangers à l’organisme normal, qui leur donnent une véritable malignité. Il faut enfin se rappeler, ainsi que le conseille M. Yogel, « qu’il n’y a pas moyen de distinguer ces éléments hétérologues cà toutes les phases de leur développement ; de sorte que, fort souvent, même après l’étude histologique la plus minutieuse, on demeure dans l’impossibilité de déterminer si une tumeur appartient à la catégorie des bénignes ou à celle des malignes ' . »

Quant à la valeur des termes de tumeurs malignes ou bénignes, employés comme synonymes d ’hétèromorphes et homœomorphes , elle nous paraît sujette à inconvénients , car elle préjuge une question qui est à discuter. Il est donc plus sage de s’en abstenir, à moins qu’on ne les emploie au point de vue exclusivement pratique.

D’après les considérations qui précèdent, j’admettrai donc provisoirement, et sous toutes réserves , la distinction des tumeurs en homologues et hétérologues : cette division me

i Vogel; Traité d’anat. path. gén. , pag. 185.

permettra, comme je l’ai fait jusqu’ici, de présenter un résumé appréciatif de l’inlluenco des travaux micrographiques sur la connaissance des lésions anatomiques dans ces maladies chirurgicales.

i. — Tumeurs homologues.

La classe des tumeurs homologues comprend celles dont les éléments ressemblent aux tissus qui composent normalement le corps et qui sont susceptibles de se régénérer ou de constituer des hypertrophies. Seulement, ainsi que nous l’avons fait remarquer, il est certains de ces tissus qui font exception et ne constituent jamais des tumeurs : de ce nombre sont le tissu nerveux proprement dit et le tissu musculaire à fibres striées.

M. Lebert a compris dans sa classe des tumeurs homœomorplies, un grand nombre de lésions qui sont: 1° les tumeurs épithéliales et épidermiques ; 2° les tumeurs enkystées d’origine crypteusè ; 3° les tumeurs enkystées cellulaires ; 4° les tumeurs fibrineuses; 5° les tumeurs érectiles ; 6° les tumeurs graisseuses ; 7° la mélanose et les tumeurs mélaniques ; 8° les tumeurs fibro-plastiques ou sarcomateuses ; 9° les tumeurs fibreuses ; 1 0° l’hypertrophie de la glande mammaire ; M 0 le tissu colloïde ; 1 2° les tumeurs cartilagineuses; !3o les tumeurs osseuses.

M. Yogel a admis des divisions moins nombreuses et formé des groupes peut-être plus naturels. Il étudie successivement les tumeurs composées principalement : \ 0 de vaisseaux ; 2° de tissu adipeux ; 3° de tissu fibreux ; 4° de

tissu cartilagineux ; 5° de substance osseuse ; 6° en totalité ou en partie de pigment ; 7° celles qui contiennent une masse gélatineuse ; 8° les tumeurs qui sont renfermées dans un kyste. On remarquera que les tumeurs épidermiques etfibroplastiques ne figurent pas dans cette classification.

Je ne rapporterai pas la classification de MM. Littré et Robin, qui comprend cinquant e-quatre ordres, genres, espèces ou variétés; ces divisions et ces subdivisions peuvent intéresser les personnes qui font une spécialité des études micrographiques ; mais je doute qu’elles soient jamais d’une grande utilité pour la pratique de l’art. Dans le rapide examen que je vais faire, je laisserai de côté les tumeurs que l’on observe rarement, et m’occuperai seulement de celles qui se montrent avec une certaine fréquence.

1° Tumeurs vasculaires. — Le microscope démontre qu’elles sont formées de vaisseaux d’un calibre assez fort , entremêlés de tissu cellulaire ; elles ne sont jamais entourées d’un kyste proprement dit. La formation des vaisseaux a lieu par les procédés' ordinairement suivis par la nature. La plupart des autres tumeurs , tant bénignes que malignes, ont également des vaisseaux.

Anatomiquement, on peut considérer, d’après M. Robin, quatre variétés de tumeurs sanguines , susceptibles de devenir turgescentes et méritant le nom d’érectiles ; ce sont : 1° des tumeurs artérielles cirsoïdes , dites anévrysmes cirsoïdes ; 2° les nœvi vasculaires , ou tumeurs fongueuses sanguines artérielles et mixtes , ou tumeurs érectiles congénitales des auteurs ; 3° les tumeurs dites érectiles veineuses ,

fongueuses sanguines, veineuses ou variqueuses; 4° les tumeurs dites érectiles, formées par l’ extravasation du sang hors des vaisseaux rompus et érodés , etc 1 .

2° Tumeurs graisseuses. — Le tissu adipeux prédomine dans beaucoup de tumeurs. Il en est qui en sont exclusivement formées et qui ressemblent au tissu adipeux normal : ce sont les lipomes. D’autres fois, la graisse est entremêlée de tissu cellulaire en grande quantité ; la tumeur acquiert alors plus de consistance et finit par présenter l’aspect du lard ; on lui donne alors le nom de tumeur lardacée ou stèatôme. M. Muller a décrit, sous le nom de choleslêalôme , une tumeur graisseuse dans laquelle on découvre de la cholestérine; cette substance y existe sous forme de cristaux nombreux. M. Lebert en a rapporté un exemple2.

3° Tumeurs fibreuses. — Ces tumeurs sont communes , mais elles présentent tant de différences au point de vue histologique, qu’il est difficile de leur assigner des caractères généraux. Leurs caractères cliniques sont au contraire assez tranchés, et le microscope ne semble pas avoir beaucoup éclairé leur histoire chirurgicale. On sait que, bien qu’elles soient rangées parmi les tumeurs bénignes, les tumeurs fibreuses récidivent souvent après l’ablation.

4° Tumeurs cartilagineuses. — Elles sont beaucoup plus rares que les précédentes, et leur histoire clinique n’est pas encore bien connue. Ces tumeurs se montrent le plus souvent comme hypertrophies et excroissances des os. Plus

1 Littré et Robin; Dictionnaire de Nysten, pag. 1285.

2 Lebert; Physiologie pathol., tom. II, pag. 107.

rarement elles constituent des tumeurs isolées, connues sous le nom d’ enchondromes ; celles-ci peuvent se montrer sous trois formes différentes: dans l’intérieur des os, à leur surface ou dans les parties molles , notamment dans les or- ' ganes glanduleux. Pendant longtemps on a regardé l’enchondrome comme une maladie parfaitement bénigne; mais, dans ces derniers temps , plusieurs faits remarquables sont venus prouver non-seulement que ces tumeurs peuvent être multiples, mais encore qu’elles peuvent se généraliser. C’est ainsi que M. Yerneuil a rapporté une observation de tumeurs cartilagineuses multiples du poumon chez un sujet qui avait eu un enchondrome de l’épaule 1 . M.Paget a également communiqué une observation d’enchondrome du testicule , qui s’est généralisé et qui a entraîné la mort 2. Ces cas de malignité de tumeurs considérées comme des plus bénignes , sont bien faits pour donner à réfléchir ; car ils prouvent qu’elles ne sont pas toujours de cause locale.

5» Tumeurs osseuses. — Elles présentent les plus grandes variétés de conformation et de composition. Le microscope s’est montré utile ici, en faisant connaître le mode de formation de ces tumeurs et en permettant de les distinguer de celles qui n’ont que l’apparence osseuse. Nous avons déjà mentionné leurs diverses variétés.

G° Tumeurs pigmentaires ou mélaniques. — Nous avons indiqué précédemment l’origine des trois espèces de mélanoses admises par M. Yogel ; nous n’avons pas à y revenir.

1 Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1855 , pag. 572.

2 Gazette des hôpitaux , 1 856 , N° 41 .

Les tumeurs mélaniques ne sont jamais , au dire de cet auteur, formées de pigment seul ; celui-ci n’en constitue qu’une partie , et il est disséminé parmi d’autres éléments histologiques , tels que tissu fibreux , vaisseaux , tubercules, cancer, etc. Ces tumeurs sont donc toujours complexes. Les molécules de pigment sont tantôt disséminées , tantôt accumulées en certains points ; de là vient que la couleur est si fort’sujetteà varier. Les tumeurs mélaniques non compliquées de cancer sont généralement considérées comme bénignes ; cependant la science possède des exemples de tumeurs de ce genre qui ont récidivé après une première ablation ou qui môme ont été suivies de cachexie mélanique. M. Malgaigne en a rapporté un exemple remarquable \ et M. Pamard a rassemblé plusieurs observations bien propres à démontrer que la mélanose n’est pas toujours cancéreuse1 2. On fera bien d’ailleurs de consulter à ce sujet le Cours de pathologie interne de M. Gintrac.

7° Tumeurs cysliques ou kystes. — Ces tumeurs présentent ce caractère particulier, qu’elles sont entourées d’une sorte de sac membraneux qui les sépare des parties environnantes. On peut les diviser en deux espèces, selon qu’elles sont d’origine crypteuse ou cellulaires.

Les tumeurs enkystées d’origine crypteuse ont été généralement classées d’après leur contenu , ce qui les a fait nommer hygrômes, athérômes ou mélicéris. Le microscope a démontré la véritable origine de ces tumeurs, qui sont

1 Revue médico-chirurgicale , tom. XII , pag. 368.

2 Ibidem , tom. XII , pag. 334.

dues à un développement morbide des follicules cutanés. Les substances qui les remplissent d’habitude sont de l’épiderme, sous toutes ses formes différentes , des cristaux de cholestérine , de la graisse , une substance cornée , etc. Leur siège habituel est, en général, le tissu du derme ou le tissu cellulaire ; cependant on en trouve d’analogues sur les membranes muqueuses, qui ne sont autre chose que le développement morbide de follicules muqueux avec occlusion de leur orifice.

Si la plupart de ces kystes ne renferment que les produits qui viennent d’être indiqués , on en rencontre d’autres qui contiennent aussi des tissus d’une organisation plus avancée ; savoir : des poils , de la véritable substance osseuse, des dents et des formations cornées. Les poils sont ou libres ou implantés dans la membrane du kyste, comme ils le seraient sur le cuir chevelu ; les pièces osseuses et les dents sont rarement libres , le plus souvent elles sont logées entre les couches de la membrane enveloppante. Ces productions peuvent acquérir divers degrés de développement ; mais dans tous les cas elles possèdent une texture se rapprochant tout à fait de l’état normal. Ces tumeurs kystiques sont certainement de production nouvelle et ne peuvent être entièrement assimilées à celles qui résultent d’un développement hypertrophique du derme; il n’est donc pas besoin, pour comprendre leur existence, d’admettre que ce sont les débris enkystés d’un fœtus qui a été en partie résorbé 1 . Ce phénomène est un de ceux qui ont été désignés sous le nom

1 Vogel; Trait, d'anat. palh. génér., pag. 233.

d 'hétérotopie ou production d’un tissu ou d’un élément homœomorpho dans une région qui ne le contient pas habituellement.

Les tumeurs enkystées cellulaires ont un autre siège et reconnaissent une autre cause que les précédentes ; elles sont dues principalement au développement du tissu cellulaire qui , se condensant sous forme de kyste d’enveloppe, renferme un liquide plus ou moins séreux, quelquefois gluant, et d’une consistance assez épaisse. Leurs parois peuvent subir diverses transformations et prendre une consistance fibreuse et comme charnue. Dans quelques circonstances, ces kystes paraissent provenir de l’hypertrophie et de la condensation membraneuse des parties normales ; c’est ce qui paraît avoir lieu pour les kystes de la glande thyroïde et de l’ovaire.

Enfin, on a décrit sous le nom de tumeurs cystiques composées ou cystoides, d’autres tumeurs plus compliquées et moins régulières qui résultent, soit de la réunion des éléments précédents, soit de ce que la présence d’un corps étranger a déterminé la formation d’un kyste secondaire, comme dans les kystes hydatiques proprement dits , autour des balles qui ont séjourné dans nos tissus, etc.

8° Tumeurs épithéliales ou épidermiques. — Les tumeurs désignées sous ce nom par M. Lebert, sont peut-être, de toutes les tumeurs dites homœomorphes, celles dont la nature a soulevé le plus de discussions. Caractérisées par une accumulation et une formation anormale de cellules épidermiques, elles peuvent se présenter sous des aspects bien différents. Tantôt, d après M. Lebert, elles sont entourées

d’une membrane d’enveloppe ; d’autres fois elles sont libres et constituent une vraie hypertrophie épithéliale. Elles peuvent aussi affecter diverses formes ; la plus simple est l’épaississement local de la couche, épidermique, comme dans les callosités de la peau et les cors. Les condylômes en forment une seconde espèce, qui ne contient aussi, dans un grand nombre de cas , absolument rien autre que de l’épiderme ; quelquefois cependant, il y a en même temps un développement de papilles. Une troisième espèce, ayant aussi la forme papillaire, se trouve quelquefois sur diverses parties du corps, où elle peut acquérir un volume considérable , devenir vasculaire, s’enflammer, s’ulcérer et suppurer. Beaucoup de tumeurs des lèvres , réputées cancéreuses , appartiennent à cette dernière catégorie. Dans d’autres espèces, il y a, soit un développement fibreux, soit une hypertrophie des glandes sébacées', etc.

D’après M. Ch. Robin, les tumeurs épithéliales, ou, comme l’on dit aujourd’hui , les épilhèliomas , peuvent être composés de tous ou d’une partie des éléments anatomiques suivants :

1 o Cellules épithéliales d’une ou de plusieurs des quatre variétés ; 2° corps granuleux spèciaux , à granulations foncées , graisseuses ou non , plus ou moins nombreuses ; 3° quelquefois des globules dits d’exsudation , ou globules granuleux de l’inflammation ; 4° souvent des globules épidermiques; 5° de la substance amorphe très-granuleuse; 6° des cytoblastions quelquefois; 7° des éléments fibro-

1 Lebert; Physiologie pathologique, tom. II, pag. 5jà 12.

plastiques ; 8° des capillaires ; 9° souvent des cristaux de cholestérine.

Nous ne serons pas le premier à faire remarquer celte circonstance, que l’on trouve ainsi réunis sous le titre de tumeurs épithéliales, le simple cor au pied ou l’épaississcment de l’épiderme, résultat d’une pression prolongée , et le cancroide , qui détruit les organes, récidive souvent après l’extirpation, et peut se généraliser comme le cancer le mieux caractérisé, ainsi que plusieurs observateurs, et en particulier M. Virchow \ en ont rapporté des exemples remarquables.

Du reste, il faut dire que l’homœomorphisme du cancroïde n’est pas adopté par tous les micrographes ; il en est qui le regardent comme constitué par un élément histologique bien différent de la véritable cellule épidermique. M. Verneuil, en particulier, trouve que l’on a confondu sous le nom de crancroïde, au moins cinq espèces de tumeurs différentes 2. De son côté, M. Ollier pense que, dans le cancroïde, l’élément dont on constate l’existence n’est pas la cellule d’épithélium normal, mais une altération de cette cellule qui s’est déviée de son type primitif. Cette altération constante serait, en quelque sorte, caractéristique de la malignité du cancroïde*. On voit, par tout ce qui précède, que cette question laisse beaucoup à désirer. Nous aurons du reste à y revenir plus tard.

.9° Tumeurs fibro-plastiqu.es ou sarcomateuses. — Une

i Gazette médicale de Paris; 1855, pag. 208.

•- Gazette des hôpitaux, 1855, N° 105, pag. 419.

3 Gazette médicale de Lyon, 28 février 1855. pag. 77.

circonstance qui pourrait à priori prévenir l’observateur désintéressé contre la valeur des observations microscopiques, c’est le rôle que l’on fait jouer à certains éléments, qui tantôt remplissent des fonctions salutaires ou du moins sont parfaitement inoffensifs, et qui tantôt ont sur le corps vivant une action profondément nuisible. C’est ce qui a lieu en particulier pour le tissu fibro-plastique. Ce tissu, ou cet élément , est partie constituante des bourgeons charnus et des cicatrices ; on le trouve dans les tissus enflammés , dans la carie des vertèbres et de tous les os en général , où il fait la base des fongosités. Il est l’élément principal du tissu accidentel que l’on trouve dans les tumeurs blanches ; il est la base de certaines tumeurs de la glande mammaire prises pour des encéphaloïdes; il constitue les végétations ou petits champignons rouges qui se montrent souvent sur la conjonctive; il forme, enfin, l’élément principal de la surface de quelques ulcères chroniques , et surtout des végétations fongueuses et rouges qui entourent les fistules extérieures ' .

C’est ce tissu qui constitue les tumeurs désignées par M. Lebert sous le nom de tumeurs fbro-plastiques , et dont il reconnaît deux variétés, constituées, l’une par des tumeurs molles et lobulées, l’autre par des tumeurs résistantes, ayant la consistance de la chair musculaire. Ces dernières sont celles qui étaient désignées sous le nom de sarcomes ou tumeurs sarcomateuses , et dont le fongus de la dure-mère est une variété.

Les tumeurs fibro-plastiques sont rangées parmi les tu-

1 Lebert; Physiologie pathol., tom. I, pag. 78 et 80.

meurs bénignes ; cela n’empêche pas qu’elles récidivent fréquemment après l’extirpation, comme le vrai cancer, ainsi que MM. Ehrmann ' , Broca1 2 3 et autres en ont rapporté des exemples, et quelles puissent même se généraliser, comme le prouvent les faits réunis et publiés par M. Chassaignac*.

10° Tumeurs gélatineuses ou colloïdes. — Ce tissu existe assez rarement seul ; le plus souvent il est associé avec d’autres éléments. Cette masse, comme gélatineuse, est tantôt infiltrée entre les éléments solides, tantôt contenuedans des cavités particulières, quelquefois si abondante qu’elle constitue à elle seule presque toute la tumeur. Les éléments qui l’accompagnent habituellement varient beaucoup; ce sont des fibres, des vaisseaux , de la substance cartilagineuse, mais parfois aussi du cancer. Le cancer colloïde est la plus fréquente de toutes les formes de tumeurs gélatineuses; mais, dans cette forme, les globules cancéreux sont souvent renfermés dans les aréoles du tissu colloïde , ce qui constitue une difficulté pour distinguer les tumeurs colloïdes dénaturé bénigne, de celles qui sont cancéreuses.

Les tumeurs qui viennent de nous occuper sont les plus communes de celles que l’on range parmi les tumeurs homologues. Leur existence, d’une manière générale, est admise par la plupart des micrographes. Elles ne constituent cependant pas la totalité des tumeurs homologues; la classification de MM. Littré et Robin en comprend plusieurs autres.

1 Union médicale , 1 852 , N° 51 .

2 Gazette des hôpitaux, 1856 , N° 117.

3 Gazette des hôpitaux , 1 856 , N° 111.

Les principales , celles dont l’existence paraît démontrée , sont les suivantes :

1 1 0 Tumeurs glandulaires , ou tumeurs glandulaires hypertrophiques. — On donne ce nom à un groupe de tumeurs caractérisées anatomiquement en ce qu’elles sont essentiellement formées par les éléments des glandes qui sont le siège de l’augmentation de volume. Leur structure ne peut, par conséquent, être reconnue qu’autant que l’on connaît déjà la structure normale de l’organe sécréteur. Elles constituent le groupe de tumeurs qu’on observe le plus fréquemment ou à peu près. Ces tumeurs varient d’aspect suivant l’espèce de glandes dont il s’agit, et, pour une môme glande, selon qu’il y a multiplication d’un seul ou de plusieurs de ses éléments. Comme pour les épithéliomas, on trouve quelquefois dans les ganglions voisins certains de ces éléments glandulaires.

12° Myélocytes. — On a donné ce nom aux éléments anatomiques de la substance grise du système encéphalorachidien. D’après M. Robin, ils participent à la constitution de certaines tumeurs du cerveau, prises souvent pour cancéreuses, tuberculeuses ou fibro-plastiques. Dans quelques cas, ils en forment un élément très-abondant. Le cancer de la rétine paraît constitué par cet élément anatomique 1 .

1 3° Myéloplaxes. — M. Robin a donné ce nom à un élément anatomique particulier de la moelle des os dans l’état normal, lequel peut se multiplier et devenir alors l’élément principal d’un tissu morbide formant des tumeurs des os

1 Littré et Robin; Dictionnaire de Nysten ; pag. 838.

des membres, du tronc et de la tête, qui ont été prises souvent pour du cancer , faute de connaître l’élcment normal qui en est le point de départ.

H. — Tumeurs hétérologues.

Nous avons vu que ce qui caractérise essentiellement le groupe des tumeurs précédentes, c’est que les éléments dont elles se composent ressemblent plus ou moins à ceux qui entrent normalement dans la structure du corps humain; que ces tumeurs peuvent devenir des parties permanentes de l’organisme , et , à ce titre , maintenir leur existence par une véritable nutrition.

Celles dont nous allons maintenant nous occuper, sont considérées aucontraire parles micrographes, comme n’ayant qu’une existence temporaire, et devant nécessairement passer à l’état de ramollissement par des causes qui tiennent à leur nature même.

Nous aurons bientôt occasion d’examiner jusqu’à quel point cette différence, dans la vitalité des tumeurs homœomorphes ou hétéromorphes , peut être considérée comme exacte; pour le moment, nous devons ne pas nous y arrêter et exposer sommairement ce que le microscope a appris sur le développement des tumeurs hétérologues en général.

Les formations hétérologues ne résultent pas, ainsi qu’on le croyait autrefois , d’une métamorphose des tissus normaux ; ce sont des productions nouvelles qui se forment entre les éléments histologiques préexistants, qu’elles compriment , dont elles amènent l’absorption et auxquels

elles se substituent, d’après le procédé que nous avons indiqué à l’occasion des tumeurs homologues. Comme ces dernières, elles prennent presque toujours naissance d’un blastème liquide fourni indubitablement par les vaisseaux, et qui remplit exactement les intervalles des tissus où il est épanché.

C’est en vain que l’on a recherché, au moyen du microscope, à déterminer les conditions qui peuvent faire que le cytoblastème épanché s’organise en productions hétérologues plutôt qu’en productions homologues. L’observation directe démontre que c’est toujours la même substance , et l’on en a été réduit, pour avoir une explication de ce fait remarquable, à émettre des hypothèses moins fondées les unes que les autres.

Le cytoblastème épanché subit des changements qui diffèrent beaucoup, suivant les diverses formations hétérologues. Parfois, il s’organise en cellules entre lesquelles se développent souvent aussi des fibres et des vaisseaux sanguins. Ailleurs, on aperçoit à peine en lui des traces d’organisation , et il demeure à l’état amorphe , ou ne montre que de faibles indices de formation de cellules.

En général , ces productions font d’incessants progrès dans les tissus qu’elles ont envahis , jusqu’au moment où elles entraînent la mort. On explique leur extension progressive par la loi d'analogie de formation , qui fait que sous l’influence de la tumeur existante, le blastème nouvellement épanché se transforme en élément de même nature. Ce fait, s’il ne constitue pas une loi, peut tout au moins aider à comprendre pourquoi, une tumeur hétéromorphe existant,

d’autres tumeurs du même genre se forment parfois dans des parties voisines, qui cependant ne sont pas liées anatomiquement entre elles.

Quelle que soit la durée de leur existence , ces produits de nouvelle formation finissent par se ramollir ; ce ramollissement atteint aussi bien ceux qui sont organisés que ceux qui sont demeurés amorphes. Il commence d’ordinaire par les parties profondes , de sorte que son produit n’arrive pas de suite au dehors. Les humeurs qui en résultent ne sont pas , comme pour le pus normal , une émulsion de corpuscules organisés, mais un liquide mêlé de molécules organiques irrégulières et décomposées, un détritus organique qui, dans les formations hétéromorphes les plus avancées en organisation , renferme tout au plus quelques cellules ou débris de cellules ' .

Il n’est pas possible d’établir entre les tumeurs hétérologues des classifications distinctes , car ces formations peuvent passer de l’une à l’autre par des transitions nombreuses ; et d’ailleurs on voit souvent une même tumeur renfermer des éléments fort divers. La seule division que l’on soit autorisé à admettre, c’est celle de ces tumeurs en formations hétérologues peu ou point organisées, et en- formations ayant atteint un plus haut degré d’organisation.

M. Yogel range, dans la première classe, les dépôts qui ont lieu dans le typhus , les dépôts scrofuleux et les tubercules. La deuxième comprend le fongus médullaire ou encéphaloïde , le squirrhe , le cancer mélanotique et le cancer gélatiniforme.

1 Vogel; Traité d’anat, pathol. gén., pag. 416.

MM. Littré et Robin divisent les tumeurs hétéromorphes en solides et liquides; les liquides sont: les tumeurs purulentes et les tumeurs parasitiques. Les tumeurs hétéromorphes solides sont : 1 » le tubercule; 2» la matière typhique; 3° le thnètoblaste ou cancer; 4° les tumeurs hétéradéniques.

Nous suivrons une classification intermédiaire entre les deux , en insistant seulement sur le tubercule et le cancer.

§ 1.— Formation hétérologues peu ou point organisées.

Les tumeurs de cette classe ont pour caractère commun d’offrir un très-faible degré d’organisation, et d’être constituées , pendant toute la durée de leur développement , par une matière amorphe, grenue, dans laquelle il existe à peine quelques cellules incomplètes. Leur extension, dans l’organisme, tient plutôt à ce que l’acte qui les a formées se répète en plusieurs points , qu’à un procédé analogue à ce qui a été désigné sous le nom de loi d’analogie de formation. Ces produits sont absolument dépourvus de vaisseaux. La durée de leur existence est variable ; ordinairement ils ne tardent pas à se ramollir, puis à se détruire , en entraînant des désordres graves dans les organes où ils siègent. Quelquefois cependant , au lieu de se ramollir , la production morbide passe à l’état d’une masse terreuse ou crétacée qui la rend inoffensive pour les parties qui la contiennent.

lo Tubercules. — Ces productions morbides sont incontestablement les plus fréquentes et les plus importantes de cette classe. Il n’y a rien à dire de particulier, au point de

vup'micrographique, sur leur origine et leur développement. Comme les autres produits do formation nouvelle , les tubercules se substituent aux éléments des organes qu’ils envahissent. Jamais ils ne remplissent ni ne distendent les culsde-sac glandulaires, les conduits excréteurs, les tubes testiculaires, etc. Là, comme ailleurs, ils détruisent ces parties et les remplacent en constituant des masses de disposition variable.

En examinant la masse tuberculeuse au microscope, on la trouve composée de divers éléments qui sont, d’après M. Yogel : 1 0 Une substance fondamentale transparente , amorphe, ressemblant à du verre, quand elle est en grandes masses , et dont l’aspect répond parfaitement à celui de la fibrine coagulée ; 2° de petits grains (granulations moléculaires) de dimensions variables , et dont la nature n’est pas bien déterminée ; 3° des cellules ou cytoblastes incomplètement développés avec ou sans nucléoles.

MM. Littré et Robin n’admettent dans le tubercule que deux éléments , qui sont : une matière amorphe et des corpuscules de tubercules.

Les corpuscules tuberculeux, qui en constituent la partie fondamentale, se rapprochent des éléments anatomiques ayant forme de corpuscules ou de cellules , sans avoir pourtant les caractères des cellules proprement dites ni des noyaux libres. Cet élément anatomique caractérisé par sa forme polyédrique , anguleuse , à angles mousses de diamètre égal en tout sens, ne dépassant pas 7 à 8 millimètres de diamètre, ne peut, d’après MM. Littré et Robin, être confondu avec aucun autre. C’est un de ceux qui varient le moins dans

les divers points de l’économie. Quant à la matière amorphe, finement granuleuse , qui, dans le tubercule de quelques régions, peut composer à elle seule une masse égale ou plus grande que celle des corpuscules , elle est solide , ferme ou demi-liquide, suivant l’état de crudité ou de ramollissement des tubercules. L’existence du tubercule infiltré, n’est pas démontrée 1 .

Les tubercules peuvent se montrer dans presque tous les organes, et les chirurgiens ont souvent occasion d’en constater l’existence. On les trouve dans les os, mais ils n’y sont pas aussi communs qu’on l’a pensé ; on a pris souvent pour tels du pus concret en amas, ou du pus ayant rempli les aréoles du tissu spongieux des os. Ils sont fréquents dans les ganglions lymphatiques et dans certaines glandes, comme le testicule.

2° Dépôts typhiques. — « On donne ce nom à une substance d’un blanc ou d’un gris jaunâtre , homogène , ferme , cassante , offrant une coupe lisse et brillante , mais pouvant devenir pulpeuse et friable , qui existe souvent dans l’épaisseur des plaques de Pexyer et des follicules isolés, tuméfiés durant la dothiénentérie 2.» Ces produits morbides n’intéressant aucunement le chirurgien , nous les laissons de côté.

3° Dépôts scrofuleux. — M. Yogel décrit sous ce titre, des tumeurs que l’on rencontre chez les scrofuleux en diverses parties du corps et principalement dans les glandes lymphatiques et leurs alentours. Ces masses, formées d’élé-

1 Littré et Robin; Dictionnaire de Nysten , pag. 1283.

2 Littré et Robin; Ibidem; pag. 1293.

ments ayant la plus grande ressemblance avec ceux des dépôts typhiques , seraient , d’après cet auteur , composées d’une substance fondamentale amorphe , de granulations moléculaires , de cellules incomplètes et de cytoblastes ; le tout en proportions très-diverses. La densité de cette matière est variable : tantôt assez ferme pour qu’on puisse la couper en tranches minces, tantôt lardacée, ou molle et grumeleuse comme du fromage mou. Sa coloration est également variable. Elle se ramollit comme les tubercules et la matière typhique, mais elle peut aussi dégénérer en concrétions1.

Je n’ai pas qualité pour décider jusqu’à quel point les dépôts tuberculeux peuvent différer histologiquement des tubercules ; ce qu’il y a de certain , c’est que la plupart des micrographes les regardent comme identiques. M. Yogel luimême reconnaît qu’il n’y a pas moyen d’établir une distinction histologique tranchée entre cette masse d’une part, celle du typhus et des tubercules d’autre part.

§ 2. — Formations hétérologues organisées.

Les productions morbides rangées sous cette dénomination commune, appartiennent presque toutes à la classe des tumeurs cancéreuses. Elles diffèrent des précédentes , en ce qu’elles ont atteint un haut degré d’organisation , et que les formations celluleuses y sont plus parfaites. Néanmoins, la limite qui les sépare de l’autre classe n’a rien d’absolument tranché; car, d’après M. Yogel, «bien que, considérées dans leur ensemble elles s’en laissent aisément

1 Vogel; Traité d’anat. path. gên., pag. 265.

distinguer, cependant elles renferment, assez souvent, des parties qui ne diffèrent pas des dépôts tuberculeux par des caractères bien prononcés. De môme, il n’est pas non plus de démarcation rigoureuse entre elles et les tumeurs bénignes, celles surtout de nature fibreuse, et les cas ne sont pas rares où l’on éprouve un grand embarras lorsqu’il s’agit de déterminer si la tumeur est cancéreuse ou simplement fibreuse , par conséquent si elle est maligne ou non 1 .»

La classe des formations hétérologues organisées ne corn- • prend que deux espèces, qui sont les tumeurs cancéreuses et les tumeurs hétèradéniques . Nous allons présenter un résumé de la composition histologique de ces tumeurs, d’après les descriptions qui en ont été données par M. Ch. Robin.

i » Cancer. — Ce terme , d’origine fort ancienne, est repoussé par M. Robin comme n’ayant point de signification précise et s’appliquant à des tumeurs de nature fort différente ; il propose de le remplacer par celui de thnètoblaste (de Bvnxk , mortel, j3X«a- ros, germe). Que l’on veuille ou non accepter le néologisme proposé par M. Robin, on doit donner, d’après cet auteur, «le nom d 'élément anatomique cancéreux ou du cancer ( cellule et noyaux cancéreux) à une espèce d’élément anatomique caractérisée par son état de cellules ou de noyaux, différents des espèces de cellules que l’on rencontre dans les tissus normaux, par une forme beaucoup plus variable, des cellules mêmes par un volume plus considérable de leur noyau et souvent de leur nucléole, qui est plus jaune et plus brillant; élément qui offre en

1 Vogcl ; Traité d'anat. path. génèr., png. 265.

outre des granulations plus abondantes et autrement distribuées que dans les cellules normales , d’où résulte pour lui un aspect spécial que n’offre aucun des éléments normaux de l’économie. Cette espèce d’élément offre six variétés, que l’on trouve souvent réunies ensemble au nombre de deux, trois ou quatre au moins , dont la sixième toutefois est rare.»

Ce sont ces éléments histologiques , dont je ne crois pas devoir transcrire la description , qui caractérisent le tissu cancéreux et les tumeurs cancéreuses. Tout tissu qui les présente est cancéreux; tout tissu qui ne les renferme pas n’est pas du cancer , quels que soient du reste ses caractères extérieurs. Les tumeurs cancéreuses, à part leur élément essentiel, renferment toujours des éléments accessoires qui , assez souvent , forment ensemble sa plus grande partie. Ce sont : 1 °une matière amorphe, granuleuse, dure ou diffluente , interposée entre les autres éléments; 2» des granulations graisseuses plus ou moins abondantes ; 3° des fibres de tissu cellulaire en qualité variable ; 4° quelquefois des éléments fibro-plastiques ; 5° des vaisseaux artériels et veineux , surtout à l’état de capillaires ; 6° de la matière pigmentaire; 7° du tissu colloïde.

Lorsque les vaisseaux capillaires se développent outremesure dans toute la masse du cancer, ou dans une partie , avec ou sans caillots provenant d’épanchements, le cancer est appelé fongueux, hèmalode , etc. Quand ce tissu cancéreux s’accompagne accidentellement de granulations pigmentaires noires, brunes ou rougeâtres, interposées entre ses autres éléments ou déposées dans l’épaisseur môme des

cellules cancéreuses , le cancer est appelé mélanique. La variété colloïde, si tant est qu’elle existe, d’après M. Robin, est fort rare , et l’on a pris pour elle des tumeurs gélatiniformes , à trames de tissus cellulaires, glandulaires ou fibroplastiques. Le squirrhe et Y encèphaloïde sont les deux seules variétés de tumeurs qui, d’après l’auteur que je cite, offrent comme éléments constituants, les cellules et les noyaux cancéreux. La différence de densité de ces deux variétés de cancer est due à la présence d’une quantité de tissu fibreux, plus grande dans le squirrhe que dans l’encéphaloïde.

Le caractère le plus constant du cancer , c’est de laisser écouler à la pression un suc crémeux particulier, dit suc cancéreux , qui ne manque guère que dans quelques rares variétés de tumeurs squirrheuses , surtout quand les cellules fusiformes prédominent.

Le cancer se substitue à tous les tissus au sein desquels il se développe , s’étend progressivement et , quand il a été enlevé , peut se reproduire non-seulement sur place , mais aussi dans les divers points de l’économie. Tous les tissus, excepté l’épiderme, les poils et peut-être les cartilages, peuvent être le siège de cette lésion ' .

Après avoir achevé son développement, le cancer passe à l’état de fonte ; ce ramollissement ressemble à celui des tubercules ; il a pour point de départ exclusif les formations celluleuses. Les cellules se séparent les unes des autres , et se convertissent en un liquide puriforme, qui tantôt contient des cellules cancéreuses plus ou moins altérées, tantôt représente un détritus complet, consistant en granulations

1 Littré et Robin ; Dictionnaire de méd.; etc., de Nysteu, pag. 201-202.

moléculaires, en cristaux de cholestérine, etc., comme celui qu’oiïre la masse tuberculeuse ramollie \

Telles sont les circonstances principales de l’histoire des tumeurs cancéreuses, dont nous devons la connaissance aux travaux des micrographes. Nous examinerons bientôt leur valeur réelle; pour le moment, nous devons nous borner à ce simple résumé. Nous allons terminer ce qui est relatif aux tumeurs hétéromorphes, en disant quelques mots du tissu hêtéradénique.

2o Tissu hêtéradénique. — Le nom de tissu hétéradénique (de z-zpoq, autre , «Sn y, glande) a, été donné par MM. Ch. Robin etLorain «à un tissu sans analogue dans l’économie, mais qui pourtant, de tous les tissus hétéromorphes , offre la texture la plus complexe et le degré d’organisation le plus élevé. Il a toujours été rencontré cà l’état de tumeurs plus ou moins volumineuses, siégeant toutes à la face. Il est généralement disposé en lobes continus les uns avec les autres ou isolés complètement ; entourés de tissus lamineux , soit adhérents par ce tissu, soit séparés dans les muscles , tendons , tissu adipeux , l’épaisseur de la peau ou des cicatrices en cas de récidive après l’opération, fait observé deux fois. Les lobes sont plus durs à la périphérie qu’au centre , ou dans les petits lobes et dans les parties minces des bords de la masse, que dans les lobes volumineux. Ici, le tissu est friable , à déchirure grenue , et se réduit facilement en pulpe granuleuse. La couleur est d’un blanc grisâtre à la surface, ou dans une épaisseur assez considérable pour que le tissu

1 Vogel; Traité d’anat. pat h. génér., pag. 276.

offre un peu l’aspect colloïde. Les portions molles et friables sont plus grisâtres, moins transparentes, etc.»

Ce tissu remarquable se compose essentiellement de sacs renflés, lagéniformes , pédiculés, pouvant atteindre un quart de millimètre de diamètre , ou de sacs allongés, arrondis en forme de doigt de gant, simples ou ramifiés en culs-de-sac comme ceux des glandes. Le tissu hétéradénique envahit les tissus lamineux, musculaire, fibreux, et détermine la résorption des os qu’il touche , sans envahir pourtant leur tissu, comme les épithéliomas ' .

1 Littré et Robin; Dictionnaire de méd.fie te., de Nysten, pag. 1286.