CHAPITRE PREMIER

DE L’INFLUENCE DES TRAVAUX MICROGRAPIIIQUES SUR LE DIAGNOSTIC DES MALADIES CHIRURGICALES.

Après avoir exposé , dans la première partie de ce travail, les résultats fournis par la microscopie à l’étude des maladies chirurgicales , nous devons nous élever à des considérations d’un ordre supérieur , afin de déterminer quelle a été l’influence réelle de ces travaux sur les progrès de la chirurgie.

Une partie du problème nous est déjà connue : nous savons que le microscope a fourni des renseignements positifs et en grand nombre, sur les causes matérielles de certaines maladies chirurgicales , sur les actes ou procédés morbides qui sont la manifestation du plus grand nombre d’entre elles , enfin sur les lésions anatomiques que l’on y rencontre si souvent.

Il nous reste , pour compléter notre cadre , à examiner jusqu’à quel point la connaissance de ces faits d’observation peut éclairer le diagnostic , le pronostic et le traitement des

maladies chirurgicales. C’est ce que nous allons faire après avoir limité notre sujet.

Je n’ai pas l’intention de m’occuper, dans cette partie de mon travail , de toutes les maladies dans lesquelles le microscope a pu fournir des renseignements plus ou moins utiles au diagnostic, au pronostic ou au traitement; ce serait m’égarer, sans profit pour le lecteur, dans des détails qui me feraient perdre un temps précieux . A mon avis , la question capitale que j’ai à examiner, celle qui domine mon sujet, est de savoir jusqu’à quel point les travaux micrographiques ont éclairé la dictinction entre les tumeurs homologues et hétérologues , entre les tumeurs de bonne et de mauvaise nature.

C’est à cette discussion, d’une haute utilité pratique, que je me bornerai dans tout ce qui va suivre.

Un premier fait mérite de nous arrêter. Parmi les tumeurs appelées homologues ou homœoviorphes , il en est quelquesunes qui, de tout temps, ont été reconnues comme étant d’une bénignité parfaite. Elles peuvent, par leur présence, occasionner de la gêne dans les fonctions, entraîner des désordres locaux ; mais elles restent absolument sans influence sur l’état général de l’organisme. De ce nombre sont les kystes dermoïdes et séreux, et les lipomes. Ces tumeurs sont donc des maladies locales; — locales jusqu’à un certain point; car tout le monde sait qu’elles sont assez souvent multiples, et qu’il n’est pas rare de les voir héréditaires.

A côté de ce premier groupe de tumeurs vraiment bénignes, nous en trouvons un autre qui ne l’est plus tout à fait autant. 11 est composé de tumeurs qui, bien que formées par des élé-

raents tout à fait semblables ii ceux de l’organisme normal, n’en sont pas moins susceptibles d’attaquer plusieurs organes à la fois et de se reproduire dans certains cas , lorsqu’elles ont été enlevées : telles sont les tumeurs fibreuses , osseuses et cartilagineuses. Il en est même parmi elles qui, comme les enchondr ornes, sont susceptibles de se généraliser, ainsi que nous en avons cité des exemples.

Plus loin se trouve un autre groupe de tumeurs, dont les éléments, considérés comme homœomorphes par la plupart des micrographes, sont cependant tenus en suspicion par quelques-uns d’entre eux. Les tumeurs épithéliales, fibro-plastiques , mélaniques, colloïdes, etc., le constituent. Ici, non-seulement la maladie fait des progrès incessants et amène la destruction des parties qu’elle envahit; mais encore elle peut repulluler après l’opération, se généraliser et même entraîner la mort dans un véritable état de cachexie.

Au sommet de l’échelle , sous le rapport de la gravité , nous trouvons les tumeurs déclarées hétéromorphes par presque tous les micrographes , et sur la malignité desquelles personne ne conserve de doute. C’est le cancer à cellules.

On voit , par ce qui précède , que la question n’est pas aussi simple qu’elle le paraissait tout d’abord. On peut prévoir que le terme de tumeurs bénignes appliqué aux tumeurs homœomorphes , et celui de tumeurs malignes considéré comme synonyme d’ hétéromorphes , ne sont pas parfaitement exacts. Cela ressortira encore mieux des considérations dans lesquelles nous allons entrer.

La première chose à examiner dans la question du dia-

gnostic , c est de savoir si le microscope justifie toujours en piatique la distinction des tumeurs en deux ordres histologiquement bien tranchés. Si nous nous en rapportions à l’autorité de certains micrographes, parmi lesquels figurent MM. Virchow, Michel, Mandl, Bennet et Paget, nous serions dès à présent autorisé à regarder cette distinction comme de nulle valeur.

En supposant que l’on ne veuille pas considérer ces autorités comme suffisantes pour trancher la question , on ne peut faire autrement que de donner un certain poids à l’opinion de plusieurs observateurs, qui regardent le cancroïde , par exemple , comme différant notablement, au point de vue histologique, de l’élément normal qui est censé le constituer.

Mais je laisse ces dissidences de côté, et, prenant pour vraie l’opinion de la majorité des micrographes , je veux examiner si le microscope permet toujours de différencier entre elles les tumeurs aux divers degrés de leur développement.

Quelques-unes de ces tumeurs peuvent être mises hors de cause, par suite de la facilité que l’on a de les distinguer même à l’œil nu ; de ce nombre sont : les kystes , les tumeurs graisseuses et certaines tumeurs fibreuses d’une part; d’une autre part , beaucoup de squirrhes et d’encéphaloïdes ; mais le nombre est tout aussi grand, et même plus, de celles qui ne se trouvent pas dans ce cas.

Plusieurs causes s’opposent à ce que l’on puisse toujours déterminer positivement la nature des tumeurs. La première de toutes, c’est l’association fréquente de divers

éléments histologiques très-variés , qui font qu’une tumeur hétérologue renferme une plus ou moins grande quantité d’éléments homologues, ou qu’une tumeur de ce dernier genre contient en petite quantité des éléments hétérologues. Il peut se faire encore que , dans une même tumeur , on trouve plusieurs éléments divers , associés de telle façon qu’un observateur y trouve seulement des éléments de bonne nature , alors qu’un autre y* a rencontré des éléments de malignité. Ces faits sont loin d’être rares.

Une autre difficulté, qu’il ne faut pas oublier de signaler, c’est qu’on ne peut pas également distinguer les éléments hétérologues à toutes les phases de leur développement; de sorte que , même après l’étude histologique la plus minu tieuse, on demeure dans l’impossibilité de déterminer si une tumeur appartient à la catégorie des bénignes ou à celle des malignes* .

On a donné comme un signe caractéristique des tumeurs hétéromorphes, qu’elles passent nécessairement à l’état de ramollissement , par des causes qui tiennent à leur nature même ; au lieu que les tumeurs homœomorphes se maintiennent et se nourrissent comme des parties permanentes du corps. Ce caractère est loin d’être réel, car d’autres formations pathologiques accidentelles passent à l’état de ramollissement, sans être pour cela hétéromorphes . On dit, il est vrai, que ce n’est là qu’un ramollissement inflammatoire , qui n’entraîne pas la destruction de la partie elle-même , laquelle revient à son état habituel après que la suppuration

1 Vogel; Traité <T mat. patk. yen,, pag. 185.

a cessé; mais on sait bien qu’il n’en est pas toujours ainsi, par exemple dans l’épithélioma , qui se cicatrise bien rarement quand une fois il s’est ulcéré.

Il faut convenir cependant qu’il y a quelque chose de vrai dans la distinction que nous venons d’indiquer. En effet , dans les tumeurs hétéromorphes, le ramollissement, quand il a commencé, ne demeure pas borné à la formation accidentelle existante entre les tissus primitifs; ceux-ci euxmêmes y sont entraînés ; ils se détruisent ; il y a perte de substance ; l’ulcération et la suppuration sont donc de mauvaise nature.

Un autre différence entre les deux ordres de tumeurs qui nous occupent, peut se montrer à l’époque de leur ramollissement. Les produits qui en résultent seraient différents dans l’un et l’autre cas. Quand la tumeur est homologue, ces produits consistent, dit-on, en corpuscules normaux de pus ; au lieu que, dans le ramollissement des tumeurs hétérologues , ils sont constitués par des molécules irrégulières, présentant à peine des traces d’organisation , et ressemblant aux produits de la putréfaction mêlés avec des fragments de tissus détruits.

Je ne crois pas cette distinction aussi tranchée qu’on l’a faite; car très-certainement la suppuration des cancroïdes ulcérés ne ressemble aucunement à celle d’une plaie en voie de cicatrisation. On sait d’ailleurs que, sous l’influence de certains états généraux mal déterminés , des plaies ou des ulcères , au lieu de donner une suppuration louable, sécrètent une sanie ichoreuse qui offre tous les caractères de la suppuration appelée maligne. En y regardant de près , dit

M. Vogel , on s’aperçoit que cette différence n’est pas non plus absolue ; car il y a des suppurations qui , loin de demeurer locales, se propagent à distance, attaquent des parties diverses du corps, souvent fort éloignées les unes des autres, et causent enfin la mort par une violente atteinte portée à l’organisme entier. Elles sont donc vraiment malignes.

Le temps qui s’écoule entre le dépôt du cytoblastème et son ramollissement, a été donné comme un autre signe capable de faire distinguer les deux ordres de tumeurs. Dans les tumeurs hétérologues , ce temps serait beaucoup plus long que celui qu’emploie la nature pour convertir un cytoblastème en pus normal. Il ne me paraît pas que ce caractère soit applicable à celles de ces tumeurs qu’il importe le plus de distinguer des formations hétérologues , et qui , comme elles, sont susceptibles de s’ulcérer.

Les différences que nous venons de mentionner ne sont pas les seules qui aient été signalées comme propres à établir la distinction entre les deux ordres de produits morbides ; l’extension incessante des tumeurs hétérologues , leur reproduction après qu’elles ont été enlevées, enfin leur généralisation dans tout l’organisme , ont été données comme devant les différencier des tumeurs homologues, qui restent toujours locales.

Ici, la discussion s’élargit et cesse d’être exclusivement micrographique. La clinique a le droit d’intervenir, et c’est à ce point de vue que nous allons désormais examiner l’uti? litédu microscope pour le diagnostic des tumeurs bénignes ou malignes. Mais auparavant , nous devons résumer en quelques mots tout ce qui vient d’être dit sur la valeur du

microscope, pour la détermination directe des éléments histologiques qui constituent les tumeurs.

Il faudrait être systématiquement opposé au microscope , pour ne pas reconnaître que cet instrument a été utile pour préciser, beaucoup mieux qu’on ne l’avait fait avant lui, la composition histologique des tumeurs. J’admets comme réelle et démontrée la distinction de ces éléments en homologues et hétérologues; mais je ne pense pas qu’elle soit aussi tranchée que le veulent les micrographes. Certainement, il y a des tumeurs qui ressemblent parfaitement aux tissus normaux de notre corps , de même qu’il y en a dont les éléments ne ressemblent à rien de ce qui y existe à l’état de santé. Mais où est la ligne de démarcation? Où finit rhomœomorphisme et où commence l’hétéromorphismè? Je crois que c’est une chose que l’on ne saurait véritablement dire.

D’un autre côté, l’uniformité des descriptions données par les micrographes, et les caractères assez bien définis qu’ils attribuent aux éléments histologiques les plus communs , me font croire que la distinction des tumeurs simples , de celles qui sont formées d’un seul ou d’un petit nombre d’éléments en quantité notable , peut être facile avec de l’habitude ; mais je pense que le microscope cesse de mériter une confiance entière quand les tumeurs sont composées d’éléments multiples , en petite quantité ou disséminés , ou bien lorsque ces éléments sont à une époque peu éloignée de leur formation ou en train de se détruire.

Je suppose que, dans tous ces cas, la tumeur était enlevée et mise en entier sous les yeux de l’observateur ;

c’est-à-dire qu’il se trouvait dans les conditions les plus favorables pour l’observer. Par malheur, il n’en est pas ainsi d’ordinaire, et c’est le plus souvent sur des débris de tumeurs, quand elles sont ulcérées , par conséquent dans des circonstances désavantageuses, que le microscope doit avoir à se prononcer, s’il aspire à être véritablement utile au diagnostic.

Des conditions plus défavorables encore existent lorsque, la tumeur n’étant pas ulcérée, on ne peut saisir ou apercevoir aucune de ses parties. Dans ces cas, le microscope serait condamné au silence si l’on n’avait imaginé d’aller, par une'ponction exploratrice, extraire des fragments de la tumeur, pour les soumettre à un examen direct.

La méthode d 'exploration sous-cutanée des tumeurs, dont M. le professeur Bouisson a démontré les avantages *, est désormais un moyen usuel, simple, facile et exempt de dangers, de déterminer la nature des tumeurs et de guider ainsi le chirurgien dans les déterminations pratiques qu’il aura à prendre. L’exploration sous-cutanée peut s’exécuter de diverses manières. M. Bouisson signale l’acupuncture, l’incision, la ponction à l’aide du trois-quarts dit explorateur et l’excision sous-cutanée. Ce dernier procédé, d’une exécution facile et qui permet de détacher nettement des fragments de la tumeur, à la profondeur et dans la direction qu’on désire, s’exécute au moyen d’un instrument inventé par M. Bouisson, et qu’il propose d’appeler trois-quarts

1 F. Bouisson; Mémoire sur l’exploration sous-cutanée des tumeurs; proposition d’un nouvel instrument pour le diagnostic des tumeurs solides. Tn-8°, Paris, 1852.

kélectome. Cet instrument, qui se compose, comme le troisquarts ordinaire, d’une canule et d’une tige intérieure, permet, au moyen d’une disposition fort ingénieuse, de retirer sans peine un fragment cylindrique de la tumeur, qui peut ensuite être soumis à l’examen microscopique. M. Bouisson a eu plusieurs fois à se louer de l’emploi de ce moyen, qui est indiqué quand, les autres signes étant insuffisants pour établir le diagnostic, l’examen direct est rendu nécessaire.

J’ai dit, en commençant ce chapitre, que la question capitale que j’avais à examiner est de savoir jusqu’à quel point le microscope peut servir à distinguer pratiquement les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Il ne s’agit plus à présent de tumeurs homœomorphes ou hétéromorphes; notre sujet est mieux précisé, il se limite en dernière analyse au diagnostic des affections cancéreuses.

Mais d’abord, qu’e.st-ce que le cancer, et sur quel caractère doit-on se fonder pour établir sa nature ?

Les micrographes , préjugeant la question en litige et oubliant que leur instrument n’est qu’un moyen de constater l’existence et la nature de certaines lésions anatomiques , déclarent que le terme de cancer est un mot sans valeur scientifique, propre uniquement à donner des idées fausses, et qui doit être banni du langage de la médecine ; en conséquence, ils proposent de le remplacer par celui de tlmètoblaste , de macrocyte, ou tout autre analogue.

De telles prétentions ne nous paraissent pas acceptables : avant que l’anatomiste se permette de prononcer de la sorte, il nous semble que le clinicien a le droit d’émettre son avis, de dire ce qu’il entend par le terme de cancer, et de poser

les caractères propres à faire connaître la famille des maladies cancéreuses.

C’est ce que l’on n’a pas voulu comprendre , et c’est cependant ce qu’il est indispensable de faire, si l’on veut arriver à quelque chose de précis. En désignant sous le nom de cancer ou de tumeurs cancéreuses une série de tumeurs ayant pour caractères communs d’absorber et de détruire les tissus au sein desquels elles se développent , de résister le plus souvent à l’emploi de tous les agents thérapeutiques , d’exercer primitivement ou consécutivement une influence délétère sur l’ensemble de l’organisme , et de récidiver sur place ou dans diverses parties du corps, après avoir été extirpées, on s’exposera peut-être à considérer comme cancéreuses quelques tumeurs qui n’ont pas ce caractère ; mais au moins sera-t-on certain de n’oublier aucune de celles qui le sont véritablement. Toutes les tumeurs malignes seront comprises dans cette catégorie.

La même idée , qui est l’idée ancienne et vraiment pratique , a été exprimée par M. Yelpeau en termes plus abrégés , quand il a caractérisé le cancer , en disant que : c’est une maladie se manifestant sous la forme de tumeur , de plaque , d’ulcère ou de fongosité , ayant pour caractère, une fois établie , de ne plus s’arrêter qu’à la mort , de détruire l’organe et l’organisme.

D’après cette manière de comprendre le cancer, qui nous paraît être la seule véritable , la malignilè de ces tumeurs en est le caractère distinctif. Mais encore , que faut-il entendre par ce terme de malignité ? Pour nous, comme pour tous les praticiens, une tumeur peut être dite maligne, lorsque le

produit morbide ayant attaqué un organe , il se substitue à son tissu propre, le’poursuit jusqu’à ce qu’il l’ait détruit, et que , la maladie une fois déclarée , elle ne s’arrête plus dans sa marche.

Ainsi , toutes les tumeurs malignes doivent être considérées comme des cancers. Maintenant, le microscope nous fournit-il le moyen de distinguer de bonne heure les tumeurs malignes de celles qui ne le sont pas ? C’est ce qu’il faut examiner.

Aussitôt que l’on eut découvert la cellule dite cancéreuse, quelques auteurs s’empressèrent de déclarer qu’elle était caractéristique du cancer; ils se fondaient sur ce qu’on ne l’avait trouvée que dans des tumeurs de mauvaise nature , et ils en conclurent qu’il n’y avait pas de cancer sans cellule spécifique. C’était là, comme le dit M. Mandl, une conclusion hasardée, car rien ne prouve que la tumeur cancéreuse, c’est-à-dire le produit de l’affection ou de là diathèse de ce nom, doive toujours revêtir les mêmes formes.

Très-certainement , et personne ne le nie , l’existence de la cellule cancéreuse, au sein des tumeurs de mauvais caractère, est un fait très-commun , et la présence de cet élément histologique , lorsqu’elle est bien constatée , ne laisse point de doute sur leur nature. Mais cela ne prouve pas que cette, cellule soit la condition nécessaire , sine quâ non , de l’existence du cancer; il peut très-bien se faire que des tumeurs vraiment malignes ne la présentent pas, et qu’elles ne soient constituées que par des éléments de nature différente, regardés par les micrographes comme n’étant pas du cancer.

Mais il y a plus que cela; car, si l’on en croit M. Velpeau,

non-seulement la cellule ne se rencontre pas toujours dans les vrais cancers , mais encore elle se montre parfois dans des tumeurs non cancéreuses. Ainsi, l’existence ou l’absence de la cellule n’est pas une preuve certaine de la nature cancéreuse ou non d’une tumeur donnée. Voici d’ailleurs un autre ordre de faits bien dignes d’attention , cités par M. Velpeau. Une tumeur fibro-plastique ou épithéliale , c’est-à-dire sans cellules, est extirpée; elle récidive , et l’on trouve dans cette production secondaire des cellules. Une autre fois c’est une tumeur reconnue cancéreuse au microscope, qui se reproduit sous forme de tumeur ûbro-plastique, c’est-à-dire sans cellules. Est-ce que dans ces deux circonstances, dont M. Velpeau a cité plusieurs exemples \ la présence ou l’absence de la cellule n’eût pas conduit à des conclusions contraires, à. savoir : que dans le premier cas, une tumeur bénigne a engendré le cancer ; et que dans le second, c’est le cancer qui a engendré une tumeur bénigne?

Si l’on admettait avec les micrographes la spécificité de la cellule, on serait amené à rejeter tout ce que nous savons de positif sur le cancer , et à tenir comme non avenus les résultats de l’expérience des siècles. D’ailleurs , les faits sont là pour prouver que la cellule cancéreuse ne peut être considérée comme le caractère essentiel de la malignité des tumeurs , malignité qui se retrouve, ainsi que nous le verrons bientôt, dans beaucoup de tumeurs qui ne présentent pas la cellule. Et ici les observations abondent et les autorités sont des plus considérables , car, dans la mémorable

1 Académie de Médecine, séance du 7 novembre 1854.

discussion qui eut lieu à l’Académie de Médecine, en 1 854, plusieurs des orateurs, MM. Leblanc, Barth, Velpeau, Larrey , Amussat et autres , tout en reconnaissant l’existence de la cellule, dans un grand nombi'e de circonstances , se prononcèrent contre l’opinion qui la présente comme le signe pathognomonique du cancer.

Que conclure de là , si ce n’est que la cellule cancéreuse n’est pas le cancer et n’en constitue pas le caractère essentiel? A notre avis, elle doit être considérée comme une manifestation éventuelle de cette maladie , fréquente dans une certaine forme , mais dont la présence ou l’absence ne saurait avoir l’importance qu’on lui a attribuée.

Si la cellule ne constitue pas tout le cancer , si même elle ne peut servir à le caractériser d’une manière certaine, ce n’est pas à dire pour cela que le microscope soit complètement en défaut et qu’il ne faille tenir aucun compte des données qu’il fournit. Les faits qui vont nous occuper montreront le contraire; mais il prouveront aussi, comme nous avons eu soin de l’établir en commençant , que cet ins- * trument n’est qu’un moyen de vérification, destiné à compléter les renseignements fournis par l’examen clinique et anatomique ordinaire.

Si l’opinion que nous venons d’exprimer, relativement au rôle de la cellule dite cancéreuse, est exacte, il faut nécessairement admettre que d’autres éléments histologiques, considérés comme homœomorphes, doivent exister dans les tumeurs auxquelles l’examen clinique fait reconnaître le caractère cancéreux. Ces éléments sont principalement le tissu épithélial et le tissu fibro-plastique, dont la signification