CHAPITRE DEUXIÈME

DE L’INFLUENCE DES TRAVAUX MICROGRAPHIQUES SUR LE PRONOSTIC DES MALADIES CHIRURGICALES.

La question du diagnostic et celle du pronostic sont intimement liées dans le sujet qui nous occupe. Ici, plus encore que partout ailleurs , il est impossible de porter un pronostic certain, si l’on n’a pas des données assurées sur la nature de la maladie. La plupart des circonstances que nous avons examinées dans le précédent chapitre , devront donc être étudiées de nouveau dans celui-ci. En effet, la question de labénignité ou de la malignité des tumeurs, dont on a fait .à tort une question de diagnostic , n’est en réalité qu’une question de pronostic.

La forme , la disposition matérielle et la texture de ces produits morbides, quelque importantes qu’elles soient pour

l’établissement du pronostic, ne peuvent cependant suffire au praticien; d’autres circonstances sont encore nécessaires, et parmi elles la connaissance de la cause prochaine de ces maladies. Cela se réduit à cette question : Les productions nouvelles qui constituent la classe des tumeurs, sont-elles des maladies locales ou des maladies développées sous l’influence d’une cause générale?

La réponse à faire est difficile , car elle entraîne cette autre question : Existe-t-il des maladies locales ? Pour mon compte, je n’hésite pas îi répondre par l’affirmative. Tout en admettant l’unité du système vivant et le consensus qui préside à tous ses actes , je suis porté à croire que dans certains cas l’organisme reste , dans son ensemble, comme étranger à ce qui se passe dans quelques-unes de ses parties ; c’est ce qui a lieu , de l’avis de tout le monde , après diverses lésions réactives où toute la maladie se passe dans la partie lésée, sans que le reste du système paraisse s’en ressentir. Pourquoi quelque chose d’analogue n’aurait-il pas lieu dans la formation de certaines lésions organiques?

Cette question, sur laquelle je ne crois pas devoir émettre une opinion tranchée, est cependant très-importante au point de vue du pronostic. En effet, si l’on admet, avec certains chirurgiens et M. Yelpeau en particulier, que le cancer est primitivement une maladie locale, on pourra fonder des espérances de guérison sur l’emploi des moyens propres à faire disparaître de bonne heure la tumeur ; au lieu que , si on le considère comme étant toujours le produit d’un état morbide général ou d’une diathèse , on sera conduit à le regarder comme incurable.

L’hérédité du cancer, condition malheureusement si fréquente dans ce genre de maladies, contrarie un peu l’hypothèse qui regarde ces tumeurs comme locales au début ; cependant on dit avec raison que les loupes, les lipomes, sont héréditaires , ce qui ne les empêche pas de rester des maladies locales. Mais je ne dois pas insister davantage sur cette question , qui ne peut être résolue par l’observation directe; je dois passer à d’autres sujets ayant avec celui qui m’occupe des relations plus immédiates.

La composition histologique des tumeurs doit-elle être considérée comme pouvant influer sur le pronostic ? Cela ne saurait être douteux Nous n’avons pas hésité à admettre avec les micrographes que certaines tumeurs, composées d’éléments semblables à ceux qui existent normalement dans le corps, peuvent rester inoffensives pendant toute la durée de leur existence. De ce nombre sont les lipomes et les kystes. Si ces tumeurs entraînent parfois des accidents, ils sont toujours locaux et tiennent uniquement aux obstacles que leur présence apporte à l’exercice des fonctions.

D’autres tumeurs, également déclarées homœomorphes par les micrographes et admises par nous comme telles , sont d’un pronostic moins favorable, soit qu’elles récidivent facilement, comme les tumeurs fibreuses; soit que, développées dans des cavités muqueuses, telles que l’utérus, les fosses nasales, etc., ces mêmes tumeurs entraînent, par l’irritation incessante que provoque leur présence, des suppurations abondantes et même la consomption.

Le pronostic devient grave quand le microscope fait reconnaître l’existence de tumeurs épithéliales, fibro-plasti-

ques , mélaniques ou colloïdes. Ces tumeurs peuvent sans doute , dans quelques cas , rester absolument locales ; mais ce n'est pas sans raison que les praticiens les rangent parmi les maladies cancéreuses. Leur pronostic doit varier, comme pour le cancer à cellules, suivant diverses circonstances qui seront indiquées tout à l’heure. Il faut reconnaître toutefois que les travaux des micrographes n’ont pas été stériles pour le pronostic de ces tumeurs , qui sont généralement moins graves que le cancer à cellules et qui diffèrent même entre elles de gravité.

Ainsi, il paraît démontré que si le pronostic local de l’épithélioma est plus grave que celui des tumeurs fibro-plastiques, en ce que le premier récidive plus souvent sur place, les exemples de repullulation éloignée et d’infection générale sont plus communs pour les dernières. Quant à la mélanose , même non cancéreuse , c’est-à-dire ne présentant pas la cellule , il est des cas où elle repullule et se généralise avec une rapidité extraordinaire. On trouvera un grand nombre de faits de ce genre dans le savant ouvrage de M. Gintrac 1 .

Le cancer à cellules constitue certainement celle de toutes les tumeurs dont le pronostic est le plus fâcheux. Cependant ce pronostic varie suivant les diverses formes que prend la tumeur; c’est ainsi que le squirrhe est considéré, avec raison, comme moins grave que l’encéphaloïde, qui mérite d’être regardé comme le type des maladies cancéreuses , aussi bien pour les symptômes que pour la gravité du pronostic.

1 E. Gintrac; Cours thêor. et clin, de pathol . interne, etc. Paris, 1853, lom. III , pag. 367.

Il existe donc, dans la grande classe des tumeurs, un certain nombre de ces maladies qui , au point de vue du pronostic, méritent l’épithète de bénignes, qui leur a été attribuée; de môme qu’il y en a d’autres qui justifient de tous points la dénomination de malignes , qu’on leur donne habituellement. Mais où finit la bénignité, où commence la malignité? C’est ce qu’il est absolument impossible de dire , attendu que des tumeurs d’une môme composition histologique sont tour à tour bénignes ou malignes.

Le microscope , il faut en convenir , se trouve ici complètement en défaut : il ne nous a pas fourni de lumières sur ce que nous avions le plus d’intérêt à savoir; car, qu’importe qu’il nous dise que le squirhe et l’encéphaloïde sont formés de cellules cancéreuses? On savait très-bien avant lui qu’ils étaient de fort mauvaise nature, et leur pronostic n’était que trop bien établi .

C’est dans les cas douteux , alors que les signes cliniques font défaut ou sont insuffisants , que le microscope devrait intervenir pour éclairer le pronostic ; mais c’est lui demander plus qu’il ne peut donner , car, dans un grand nombre de cas , une tumeur est ou devient maligne , non pas tant à cause de sa composition histologique, qu’à cause de l’existence d’un état morbide général qui vient se localiser sur la lésion organique existante et la pousser dans une voie fatale de destruction.

Cette malignité d’origine constitutionnelle, que je n’hésite pas à admettre dans un grand nombre de cas, ne s’oppose pas à ce que l’on considère d’autres tumeurs comme des maladies locales. Ces deux choses n’impliquent pas

contradiction ; car il peut très-bien se faire qu’une tumeur qui s’est formée originairement sous l’influence d’un état morbide local, devienne, par suite de circonstances inconnues ou inappréciables , l’occasion , pour l’organisme , de manifester une tendance à la malignité restée latente jusqu’à ce moment.

Il faut donc reconnaître qu’il y a là une inconnue qui nous échappe , et que le microscope est incapable de nous fournir le plus souvent.

La période de leur évolution à laquelle sont arrivées les tumeurs , doit exercer une grande influence sur le pronostic. A une époque rapprochée de leur début , alors que leurs éléments n’ont pas encore commencé à se détruire et n’ont pas eu le temps d’exercer sur les parties voisines et sur le reste de l’organisme cette influence nuisible , constatée mais non expliquée par la loi d'analogie de formation , le pronostic offre une gravité relativement moindre. Mais ce pronostic devient d’autant plus sérieux que la maladie a fait de plus grands progrès , et que la décomposition de ses éléments est plus avancée.

Ce ramollissement des tumeurs de mauvaise nature ressemble , quant au fond , à celui qu’éprouvent les tubercules ; il a pour point de départ les formations nouvelles qui entraînent dans leur destruction les tissus au milieu desquels elles sont logées. Nous ignorons les causes qui amènent cette fonte des éléments morbides; elle paraît tenir à la nature même de la maladie; car si les causes extérieures peuvent la hâter ou la retarder, elles ne peuvent s’opposer à sa manifestation.

Sa marche est en général lente et chronique , de sorte que la durée de la maladie arrivée à la période de destruction peut être très-longue dans certains cas , durer des mois et des années , au lieu qu’elle est plus rapide dans d’autres. Ces différences peuvent reconnaître plusieurs causes : une des principales, c’est l’état de la constitution; mais, cette cause étant réservée , le microscope montre que ce sont les cancers à cellules qui subissent la destruction la plus rapide ; les cancers à fibres , et surtout ceux qui sont formés de lamelles , ont une marche beaucoup plus lente.

Lorsqu’une tumeur est composée de plusieurs éléments de nature diverse, cette circonstance peut également avoir de l’influence sur la durée de la maladie et sur la gravité du pronostic. Ainsi., l’association de cellules et de vaisseaux en grand nombre , dans une tumeur, lui donne une malignité toute particulière ; c’est ce qui a lieu pour certains cancers encéphaloïdes désignés par les Anglais sous le nom de fongus ]iematoclcs.k.w contraire, l’existence du tissu fibreux au sein d’une tumeur contenant des cellules , retarde beaucoup sa destruction ; c’est ce qui explique la marche lente du squirrhe. L’association des cellules et de la matière mélanique rend les cancers très-graves et sujets à récidiver, etc. C’est en fournissant des renseignements de ce genre , que le microscope peut efficacement éclairer le pronostic des tumeurs.

Avant d’aller plus loin , nous devons vider une question des plus importantes, au point de vue du pronostic des tumeurs malignes: il s’agit de savoir si la nature peut, à elle seule, faire les frais de la guérison, dans quelques-unes

de ces maladies. Je ne parle pas des cas où la tumeur étant frappée de gangrène, elle est éliminée comme une escarre ordinaire suivie ou non de cicatrice; je veux examiner si le produit morbide de nouvelle formation peut être résorbé ou expulsé par un travail de suppuration, de manière à ce que la partie revienne à son état normal. Je ne crois pas que les choses puissent jamais se passer de cette manière. On sait cependant que certaines ulcérations , évidemment cancéreuses , peuvent s’arrêter sur un ou plusieurs points de leur circonférence, de façon à ce qu’il s’établisse un travail de réparation locale dont les produits ne tardent pas, il est vrai , à être détruits par le mal. Pour ce qui me concerne, je crois qu’il est des circonstances où la lésion peut véritablement rétrograder, mais pour un certain temps.

J’en ai observé un exemple remarquable chez une vieille femme qui portait, depuis longues années , un cancroïde de l’aile du nez. Une tumeur que je supposais, avec raison je crois, de nature cancéreuse, s’étant formée dans l’abdomen de cette femme, la maladie du nez rétrograda, l’ulcère se rétrécit et se ferma presque, pendant que la tumeur de l’abdomen faisait des progrès , qui ont entraîné la mort de la malade. Très-certainement, on ne peut considérer ce cas comme une guérison , puisqu’une localisation bénigne a été remplacée par une autre beaucoup plus grave ; cependant ce fait m’a paru assez intéressant pour mériter d’être consigné ici.

Un autre m,ode de guérison pourrait, d’après M. Vogel , avoir lieu dans quelques cas où la tumeur avait déjà commencé à se ramollir. «Je ne regarde pas (comme impossible,

dit-il, que, quand ces points de ramollissement sont trèspetits et très-rares , ils disparaissent graduellement par résorption ; que la perte de substance , alors peu étendue , soit réparée par une formation de cicatrice , et qu’ainsi les funestes conséquences du cancer se trouvent prévenues. Mais ce mode de terminaison , en supposant qu’il arrive jamais, n’a certainement lieu que dans les tumeurs cancéreuses dont la majeure partie consiste en fibres , et qui ne contiennent que peu de cellules ' . »

Malheureusement, ce mode de terminaison est fort rare, et l’on peut dire que lorsqu’une tumeur maligne est arrivée à la période de ramollissement, son pronostic est des plus fâcheux, en ce que le mal ne s’arrête plus dans sa marche envahissante. La masse morbide augmente alors de plus en plus de grosseur, au point d’acquérir souvent un volume considérable et d’envahir un organe tout entier, ou même plusieurs organes. Le microscope donne la raison de cet accroissement, en montrant que, dans le cancer à cellules surtout, celles-ci se reproduisent par le développement des nombreux cytoblastes qui se trouvent dans chaque cellule. De là résulte, dit-on , la possibilité d’une multiplication à l’infini des cellules cancéreuses, sans qu’on ait besoin de les considérer comme des organismes distincts, analogues aux champignons inférieurs et aux algues. (Yogel). La multiplication des fibres et des vaisseaux ne peut avoir lieu par ce procédé ; on explique cette multiplication incontestable par l’influence des fibres déjà existantes, comme cela arrive dans les tumeurs de nature purement fibreuse.

1 Vogel; Traité d’anat. palh. (jênèr., pag. 276.

Ces phénomènes de multiplication et d’accroissement appartiennent en propre aux produits morbides jouissant d’un degré d’organisation avancé ; on ne les observe pas dans les tumeurs formées de tubercules qui , lorsqu’elles sont arrivées à la période de ramollissement, cessent de s’accroître, entraînent, l’inflammation et la suppuration des tissus normaux qui les entourent, d’où peuvent résulter leur élimination et une guérison consécutive par oblitération de la cavité qui les contenait.

Le pronostic des maladies qui nous occupent devient encore plus grave lorsque d’autres tumeurs, distinctes de la première, se sont développées, soit dans les ganglions voisins, soit dans d’autres partiesdu corps. Nous avons vu que les renseignements fournis par le microscope, dans l’examen de ces productions morbides secondaires, ne sont pas toujours bien propres à éclairer le pronostic, puisque les éléments anatomiques qui les constituent ont quelquefois été reconnus fort différents dans la tumeur récidivée, de ce qu’ils étaient dans la tumeur primitive. En pareil cas, on ne peut raisonnablement supposer que la maladie ait changé de nature dans l’intervalle d’une tumeur à l’autre.

Les micrographes ont cherché à saisir les modes suivant lesquels s’effectue la propagation du canceF dans les diverses parties du corps. D’après Langenbeck, «lorsque, ce qui n’est pas rare, des cellules cancéreuses pénètrent dans les veines et les lymphatiques ouverts par le fait du ramollissement de la tumeur , et qu’entraînées par le contenu de ces vaisseaux, elles arrivent dans le torrent delà circulation, leur volume fait qu’elles s’arrêtent dans les petits canaux, où

elles se développent et peuvent ainsi donner naissance à des tumeurs secondaires. En prenant des cellules fraîches provenant d’un cancer encore chaud , qui avait été enlevé deux heures et demie auparavant de l’humérus d’un homme, et les introduisant dans les vaisseaux sanguins d’un chien, Langenbeck est parvenu à provoquer des tumeurs cancéreuses secondaires dans les poumons de cet animal. Sans doute , il n’est pas invraisemblable que la maladie puisse se propager ainsi d’une partie du corps de l’homme à d’autres, mais elle n’est certainement pas la seule; d’ailleurs, il s’élève contre elle des objections qui n’ont point encore été réfutées 1 . » Pour ce qui nous concerne , nous ne croyons pas que ce transport des cellules cancéreuses puisse être pour quelque chose dans la propagation du mal ; nous nous fondons sur ce que les cellules entraînées par accident dans la circulation sont promptement détruites , puisqu’on ne les retrouve pas dans le sang artériel, et sur ce que les cancers secondaires ne sont pas plus communs dans les poumons que dans les autres viscères.

La question du pronostic des tumeurs malignes embrasse celle de la curabilité du cancer , que je ne dois envisager ici, comme les précédentes, qu’au point de vue des lumières qu’elle a pu recevoir des travaux micrographiques.

On sait que Boyer et son école considéraient le cancer comme étant absolument incurable; dans leur opinion, toute tumeur qui ne récidivait pas après l’opération n’était pas un cancer ; la récidive seule était la preuve certaine de la

1 Vogel; Traité d’anat. path. gêner., pag. 280.

nature cancéreuse de la maladie. Il n’est pas besoin de faire remarquer combien cette manière de raisonner est vicieuse ; aussi ne l’ai-je mentionnée que pour la rapprocher de celle des micrographes qui, considérant la cellule comme le signe pathognomonique du cancer , et regardant celui-ci comme incapable de guérir, déclarent non cancéreuses toutes les tumeurs guéries sans récidive.

Cette question de la curabilité doit , comme celle du diacrnostic être divisée en deux. Il faut se demander d’abord si

le cancer en général, tel que nous le comprenons, est susceptible de guérir ; et en second lieu si le cancer à cellules , le seul auquel les micrographes donnent ce nom, est curable.

Pour la première partie du problème , il n’y a point de doute : tous les praticiens admettent aujourd’hui que le cancer épithélial, le fîbro-plastique , etc., guérissent assez fréquemment , bien qu’ils puissent récidiver et se généraliser. Les micrographes sont, de tous, ceux qui soutiennent le plus vivement cette curabilité des tumeurs épithéliales et fibro-plastiques, sur laquelle repose leur distinction des tumeurs en bénignes et malignes. Cette question peut donc être considérée comme résolue, et nous pouvons nous dispenser d’y insister.

Il n’en est plus de même pour ce qui concerne la curabilité du cancer à cellules. Ici, les micrographes opposent aux cliniciens des dénégations formelles, et on ne peut leur répondre que par des faits. Ce serait sortir des limites que je me suis tracées, que d’entreprendre ce genre de démonstration. Dans la discussion académique de 1854 que j’ai déjà citée , plusieurs chirurgiens des plus distingués , MM.

Velpeau, J. Cloquet , Amussat, Gerdy, etc., ont rapporte des faits où la guérison, sans récidives , de tumeurs dont la nature cancéreuse avait été constatée par le microscope, a été vérifiée au bout de plusieurs années. Un des plus habiles chirurgiens de Montpellier, M. Bouisson, possède des faits du même genre remontant à cinq , dix et quinze ans, de sorte que la curabilité du vrai cancer ne me semble plus pouvoir être mise en doute. Quant aux conditions les plus favorables pour obtenir ces succès , il n’est pas de mon sujet de les exposer.