CHAPITRE TROISIÈME

DE L’INFLUENCE DES TRAVAUX MICROGRAPHIQUES SUR LE TRAITEMENT DES MALADIES CHIRURGICALES.

Ce chapitre sera certainement le plus court de tout mon travail , car il ne peut être qu’une déduction de tout ce qui précède. En effet, si les travaux micrographiques ont fait faire quelques progrès à la thérapeutique chirurgicale , ce ne peut être qu’en éclairant le diagnostic et le pronostic.

La microscopie a rempli à l’égard de certaines maladies chirurgicales, le même rôle que l’auscultation et la percussion pour la connaissance clés maladies de poitrine ; c’està-dire qu’elle a contribué à faire mieux connaître certains symptômes de ces maladies, sans faire connaître ces maladies elles-mêmes.

Les données microscopiques ne sont donc, en dernière analyse, qu’un moyen propre à faciliter l’établissement du diagnostic, lequel, pour être complet, demande que le médecin possède la notion de la maladie tout entière. Les indications du traitement se tirent de ce dernier.

La considération de l’état anatomique ou microscopique d’une partie peut et doit, sans doute, avoir du poids dans les déterminations à prendre; mais elle ne peut y contribuer que pour sa part.

Dans l’ordre des maladies chirurgicales où j’ai volontairement limité la discussion de l’influence exercée par les travaux micrographiques, ces travaux ne me paraissent avoir contribué au traitement, qu’en aidant à l’établissement des indications suivantes :

L’intervention chirurgicale est-elle utile ou dangereuse?

A quelle époque peut-on opérer avec le plus de chances de succès ?

Existe-t-il des moyens chirurgicaux de prévenir les récidives?

Il est rare que les chirurgiens invoquent les secours du microscope, avant de se décider à pratiquer l’extirpation de lipomes, de kystes ou de tumeurs analogues; les signes fournis par l’examen clinique suffisent presque toujours pour établir le diagnostic et entraîner une détermination thérapeutique.

Quand une tumeur ulcérée se trouve à découvert dans une plus ou moins grande partie de son étendue , les signes cliniques suffisent le plus souvent pour établir sa malignité ; le microscope , s’il intervient , a surtout pour but d’éclairer

le pronostic. Sans attacher une importance exagérée aux résultats que fournit cet instrument, il peut se faire cependant que le chirurgien, trouvant dans la tumeur des éléments anatomiques d’une nature supposée bénigne , se décide à opérer, alors qu’il se serait abstenu dans le cas contraire. Mais il faut ne pas oublier, en pareille circonstance, combien sont incertaines les données fournies par le microscope.

Le doute doit être encore plus grand lorsque , la tumeur n’étant pas ulcérée , sa nature véritable ne peut être reconnue par le seul examen clinique. L’exploration sous-cutanée delà tumeur, suivie de l’examen microscopique des fragments retirés, peut, il est vrai, fournir des données utiles sur la nature des tissus qui la composent ; mais, je le demande, quel est le praticien qui se décidera à opérer d’après les seuls renseignements qu’il aura obtenus de cette manière? Lorsque l’on a recours à ce genre d’examen, c’est presque toujours dans un but diagnostique ou pronostique : on a déjà pris son parti sur l’opération, dans les cas où elle est exécutable. Néanmoins, je reconnais que, dans certains cas, les renseignements de cet ordre peuvent et doivent avoir de l’influence sur la détermination du chirurgien.

Le microscope nous a appris bien peu de chose sur le moment où il convient d’opérer les tumeurs de mauvaise nature. Depuis fort longtemps on savait que les chances de succès sont d’autant plus grandes , que l’on est plus rapproché du début delà maladie. Les travaux des micrographes nous ont donné , jusqu’à un certain point, l’explication de ce fait, en nous montrant que la multiplication des éléments nuisibles était beaucoup plus active quand le ramol-

lissement avait commencé, qu’à une autre époque; mais ils n’ont aucunement modifié la pratique suivie jusque-là par tous les chirurgiens.

Nous n’avions pas non plus besoin de cetinstrument-pour savoir que les opérations sont inutiles et dangereuses quand le chirurgien n’est pas sûr de pouvoir enlever tout le mal, et lorsqu’il existe, en même temps qu’une tumeur externe, des tumeurs dans les viscères, ou les signes d’une cachexie.

Mais cet instrument nous a été véritablement utile en montrant, par l’examen des parties, à la suite d’opérations de cancer, que fort souvent le chirurgien, tout en dépassant les limites apparentes du mal, laissait cependant dans la plaie des germes qui ne pouvaient manquer de le reproduire. Ce sujet intéressant étant peut-être le seul sur lequel le microscope nous ait appris quelque chose de positif ayant rapport au traitement, je vais donner un résumé des recherches publiées par M. L. Ollier dans sa thèse pour le doctorat ' .

Un premier fait établi par M. Ollier, c’est que les limites du cancer sont plus apparentes que réelles. Après avoir fait un grand nombre d’autopsies et étudié avec soin les plaies résultant de l’ablation des tumeurs, il est arrivé à cette conviction que, dans beaucoup de cas, malgré les précautions les plus minutieuses, les limites du mal ne sont pas dépassées. Tantôt il a trouvé une infiltration des éléments cellulaires morbides dans les interstices des tissus voisins, sans que le toucher et l’aspect de la plaie eussent indiqué rien

1 L. Ollier; Recherches sur la structure intime des tumeurs cancéreuses aux diverses périodes de leur développement. Montpellier, 1856, p. 105 et suiv.

de particulier. Tantôt de petits ganglions, àpeine plus volumineux qu’à l’état normal, étaient déjà remplis de matière cancéreuse et contenaient ainsi, non pas seulement en puissance, mais en réalité, le germe d’une récidive précoce. Dans tous ces cas, on ne pouvait alléguer un développement postérieur à l’opération, puisque toujours la mort était survenue avant le dixième jour.

Un deuxième fait, qui résulte naturellement du précédent, c’est que, dans la majorité des cas, le cancer ne récidiveras, il se continue. En effet, les diverses lésions que nous venons d’indiquer sont autant de foyers , de racines du cancer qui suffiront pour le reproduire; bien plus, les troubles inséparables de l’opération lui donneront une nouvelle activité. Quand la lésion est encore limitée à la région primitivement atteinte, la récidive, en cas d’ablation incomplète, se fera au niveau de la cicatrice , ou bien même au fond de la plaie, avant que celle-ci soit fermée. Si le cancer en est à la deuxième période, c’est-à-dire, s’il a déjà envahi les ganglions, la récidive se fera seulement dans ceux-ci, si l’ablation de la tumeur primitive a été radicale, ou à la fois dans les ganglions et dans la plaie, si l’extirpation a été incomplète.

Mais, se demande M. Ollier, sont-ce là de vraies récidives ? Nullement ; c’est le même cancer qui repousse et qui se continue ; dans les cas les plus favorables, il poursuit sa marche sans interruption. On a cru déraciner l’arbre, on n’a coupé que le tronc.

Les conséquences pratiques de ces faits sont importantes. L’ablation d’un cancer ne nous assure pas sa guérison ; mais elle peut nous permettre de l’espérer, si on dépasse

complètement les bornes du mal. Pour cela, il ne faut pas seulement s’en rapporter à la vue et au toucher, il faut faire largement la part du mal et dépasser ses limites d’autant plus que les tissus voisins seront mous et susceptibles d’infiltration. S’il existe des ganglions engorgés que l’on nepuisse pas enlever, il vaut mieux ne pas entreprendre l’opération , car la récidive serait plus grave que le mal lui-même.

Je terminerai ici ce que j’avais à dire de l’influence des travaux micrographiques sur le traitement des maladies chirurgicales. On voit que les progrès que nous devons à cet instrument ne sont pas de ceux qui frappent par leur nombre et leur haut degré d’utilité.